颅脑损伤的手术治疗省人民医院王坚

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1、颅 脑 损 伤 的 手 术 治 疗省 人 民 医 院 王 坚 一 .头 皮 撕 脱 伤 ： 1 利 用 撕 脱 皮 植 皮 2 供 皮 区 皮 植 皮 3. 颅 骨 钻 孔 长 肉 芽 后 植 皮 二 .闭 合 性 凹 陷 性 骨 折 ： （ 一 ） 手 术 指 征 ： 1.有 颅 内 压 增 高 或 /和 神 经 系统 定 位 征 者 2.深 度 与 部 位 3.年 龄 4.有 游 离 骨 片 嵌 入 脑 组 织 （ 二 ） 手 术 方 法 ：1.复 位 （ 1） 撬 起 复 位 （ 2） 锯 下 整 复 后 复 位 （ 3） 锯 下 翻 转 复 位2.咬 除 用 代 用 品 修 补 三 .

2、颅 内 血 肿 ： 幕 上 血 肿 量 30ml（ 颞 叶 血 肿 量 20ml） ， 血 肿 厚 度 10mm， 中 线 移 位 5mm， 基 底 池 受 压 有 明 显 颅 内 压 增 高 ，幕 下 血 肿 量 10ml， 应 急 诊 手 术 。 血 肿发 展 快 的 ， 手 术 应 分 秒 必 争 ， 应 在 脑 疝发 生 前 或 脑 疝 早 期 清 除 血 肿 。 通 过 CT检查 可 鉴 别 脑 肿 胀 、 脑 水 肿 还 是 血 肿 引 起颅 内 压 增 高 。 对 于 多 发 伤 需 手 术 的 应 以轻 重 缓 急 处 理 。 （ 一 ） 硬 膜 外 血 肿 ：1.手 术 步

3、骤 ：（ 1） 肌 骨 皮 瓣 要 有 足 够 血 供 ， 便于 暴 露 棘 孔 （ 2） 清 除 血 肿 和 彻 底 止 血 （ 3） 骨 边 缘 悬 吊 （ 4） 常 规 关 颅 ， 看 情 况 是 否 去 骨瓣 2.术 中 注 意 点 ： （ 1） 巨 大 血 肿 、 中 线 偏 位 多 者 ， 开颅 要 快 ， 清 除 血 肿 不 能 太 快 。 （ 2） 与 脑 膜 紧 粘 的 薄 层 血 肿 ， 不 勉强 剥 离 。 （ 3） 血 肿 清 除 后 脑 压 仍 高 ， 应 排 除远 隔 部 位 是 否 有 血 肿 。 （ 4） 如 脑 不 回 复 ， 可 腰 穿 注 气 、 轻抬 颞

4、 叶 生 理 盐 水 冲 洗 或 切 开 小 脑 幕 游离 缘 。 （ 二 ） 急 性 硬 膜 下 血 肿 ： 多 为 脑 挫 伤 并 发1.手 术 步 骤 ： 少 数 钻 孔 引 流 ， 多 数 开 颅（ 1) 肌 骨 皮 瓣 （ 2） 清 除 血 肿 及 无 生 机 脑 组 织 （ 3） 看 情 况 行 颞 肌 下 减 压 或 内 外 减 压 ，如 伴 有 脑 干 网 状 结 构 、 兰 斑 血 管 运 动 中 枢及 下 丘 脑 植 物 性 神 经 中 枢 损 伤 引 起 急 性 脑肿 胀 ， 除 内 外 减 压 外 可 试 行 静 脉 窦 放 血 。（ 4） 常 规 关 颅 2.术 中

5、注 意 点 ：（ 1） 做 好 袋 状 减 张 缝 合 准 备 （ 2） 避 免 脑 组 织 从 切 口 膨 出嵌 顿 （ 3） 袋 状 缝 合 要 迅 速 严 密 （ 三 ） 慢 性 硬 膜 下 血 肿 ： 机 理 系 包 膜 外 层 内 微 血 管 不断 破 裂 和 过 度 纤 维 蛋 白 溶 解 促 进出 血 。 所 以 需 生 理 盐 水 反 复 冲 洗除 掉 纤 溶 物 质 和 纤 维 蛋 白 降 解 产物 。 1 开 颅 血 肿 清 除 术 ： 现 已 不 太 做 ， 除 非血 凝 块 较 多 或 纤 维 分 隔 多 。2 钻 孔 冲 洗 引 流 术 ， 有 双 孔 与 单 孔 冲

6、 洗引 流 。3 术 中 注 意 点 ： （ 1） 导 管 不 宜 过 硬 ， 手法 要 轻 柔 （ 2） 防 止 空 气 逸 入 ， 可 用 三 通管 或 生 理 盐 水 填 充 残 腔4. 术 后 ： （ 1） 静 滴 生 理 盐 水 （ 2） 每 天记 流 量 及 颜 色 ， 一 般 3 4天 拔 管 。 如 颜 色鲜 红 ， 则 有 新 出 血 ， 应 及 时 处 理 。 （ 一 ） 脑 内 血 肿 ： 分 浅 部 与 深 部1.手 术 步 骤 ：（ 1） 肌 骨 皮 瓣 ， 尽 量 避 开 功 能 区（ 2） 如 多 发 型 应 先 除 硬 膜 外 后 除 脑 内（ 3） 深 部 血

7、 肿 ， 在 非 功 能 区 切 开 2 3cm逐 渐 分 进 ， 清 除 血 肿（ 4） 去 除 无 生 机 脑 组 织（ 5） 常 规 关 颅 ， 看 情 况 是 否 放 回 骨 瓣 2.术 中 注 意 点 ：（ 1） 切 口 不 宜 过 大 ， 以 免 加 重功 能 区 损 伤（ 2） 近 正 常 脑 组 织 时 避 免 强 力吸 除 ， 与 正 常 脑 组 织 粘 连 较 紧 的少 量 血 肿 不 勉 强 清 除 四 .脑 挫 裂 伤 ： 分 三 个 区 域 坏 死 区 (局 部 缺 血 )、过 渡 区 (血 流 减 少 )、 境 界 区 (血 流 增 多 ) 1.手 术 指 征 ：

8、（ 1） 正 规 脱 水 等 综 合 治 疗 无 效 ， 颅 内压 进 行 性 增 高 （ 2） 水 肿 严 重 ， 占 位 效 应 明 显 ， 中 线偏 位 仍 0.5cm 2.手 术 步 骤 ：（ 1） 开 颅 （ 2） 去 除 无 生 机 脑 组 织 ， 生 理盐 水 冲 洗 ， 如 有 脑 肿 胀 ， 不 要向 颅 底 注 水 冲 洗 （ 3） 关 颅 ， 看 情 况 是 否 去 骨 瓣内 外 减 压 近 年 来 国 外 多 数 神 经 外 科 医 师 对 幕 上 严重 脑 挫 裂 伤 脑 水 肿 采 用 标 准 外 伤 大 骨 瓣 减 压（ 12 14cm） ， 证 明 比 传 统

9、去 骨 瓣 减 压 效 果好 。 但 也 存 在 些 并 发 症 ， 早 期 :（ 1） 间 质 脑 水 肿 （ 2） 脑 在 颅 腔 内 不 稳 定 ， 引 起 再 损 伤 （ 3） 切 口 裂 开 后 期 :（ 1） 癫 痫 （ 2） 颅 内 感 染 （ 3） 脑 软 化 脑 穿 通 畸 形 （ 4） 脑 积 水 术 中 人 工 硬 膜 、 颞 肌 筋 膜 减 张 缝 合 硬 膜或 带 幕 筋 膜 瓣 修 补 硬 膜 可 减 少 上 述 并 发 症 。 附 ： 静 脉 窦 破 裂 出 血 处 理 ： 破 裂 常见 上 矢 状 窦 ， 其 次 横 窦 ， 上 矢 状 窦前 1/3可 结 扎

10、， 小 破 口 用 肌 肉 片 或肉 酱 压 迫 止 血 ， 线 形 裂 口 用 5个 0缝线 缝 合 ， 大 破 口 用 骨 膜 或 筋 膜 片 修补 。 五 .硬 膜 下 积 液 ： 急 性 包 膜 未 形 成 用 钻 孔 引 流 ，如 不 好 开 颅 积 液 清 除 ， 脑 池 打 通 。慢 性 需 开 颅 囊 壁 切 除 ， 脑 池 打 通 ，打 通 口 要 大 些 ， 否 则 易 复 发 。 现在 多 主 张 采 用 内 分 流 术 治 疗 。 六 .开 放 性 颅 脑 损 伤 ： 手 术 目 的 （ 1） 彻 底 止 血 （ 2） 清 除 异 物 （ 3） 去 除 无 生 机 脑

11、组 织 （ 4） 变 开 放 伤 为 闭 合 伤 清 创 越 早 越 好 ， 争 取 24小 时 内 最 好 ，深 部 弹 片 如 无 功 能 影 响 可 以 不 处 理 。 术后 按 脑 挫 伤 处 理 ， 如 有 副 鼻 窦 破 裂 ， 应用 筋 膜 修 补 、 生 物 胶 粘 合 ， 以 防 脑 脊 液漏 。 七 .颅 神 经 损 伤 ： 多 数 保 守 治 疗 痊 愈 ， 仅 少 数 需 手 术治 疗 （ 一 ） 视 神 经 损 伤 ： 视 神 经 管 或 其 附 近骨 折 致 伤 ， 争 取 7 10天 内 行 视 神 经 管 减压 ， 最 迟 不 超 过 2周 。 有 报 道 神

12、经 已 部 分萎 缩 只 要 未 完 全 失 明 ， 3个 月 仍 可 试 行 减压 术 ， 经 额 硬 膜 内 抬 起 额 叶 ， 磨 除 视 神经 管 上 壁 减 压 ， 如 视 神 经 肿 胀 明 显 ， 应切 开 视 神 经 鞘 。 也 可 经 鼻 窦 或 蝶 窦 行 视神 经 减 压 。 （ 二 ） 面 神 经 损 伤 ： 如 伤 后 即全 瘫 ， CT示 岩 骨 骨 折 致 面 神 经 管明 显 不 连 续 ， 应 尽 早 面 神 经 管 磨开 减 压 ， 完 全 面 瘫 时 间 3个 月 以上 可 行 面 副 神 经 或 面 舌 下 神经 吻 合 术 。 八 .外 伤 性 脑 脊

13、 液 漏 ： 多 数 经 保 守 治 疗 痊 愈 ， 脑 脊 液 鼻漏 80 85%可 望 在 1周 内 自 行 停 漏 ， 脑脊 液 耳 漏 几 乎 都 可 在 5 10天 内 停 漏 。延 续 4周 以 上 不 愈 者 ， 可 考 虑 修 补 术 。脑 脊 液 鼻 漏 可 用 带 蒂 的 骨 膜 颞 筋 膜 颞 肌 联 合 修 补 颅 底 。 借 助 内 镜 帮 助经 筛 或 经 蝶 可 修 补 筛 窦 或 蝶 窦 骨 折 造成 的 脑 脊 液 漏 。 谢 谢 大 家 y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9

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