妇科疾病超声诊断讲课刘秀梅湘雅

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1、 中南大学湘雅二医院 刘秀梅 （ 一 ） 组 成 ： 指 生 殖 器 的 内 脏 部 分 。 包 括 ： 阴 道 、 子 宫 、 输 卵 管 、 卵 巢 后 二 者 称 子 宫 附 件 。 1、 阴 道 ： 阴 道 穹 隆 2、 子 宫 ： （ 1） 分 三 部 分 ： 子 宫 底 子 宫 体 子 宫 颈 子 宫 体 与 子 宫 颈 之 间 为 子 宫 峡 部 。 长 约 1cm . 3、 输 卵 管 ： 为 一 对 细 长 、 弯 曲 管 道 ， 长约 8 14cm 。 分 为 四 部 分 ：间 质 部 ： 狭 窄 而 短 长 约 1cm 。峡 部 ： 管 腔 略 大 长 约 5 8cm 。

2、壶 腹 部 ： 管 腔 较 宽 大 长 约 5 8cm 。漏 斗 部 或 伞 部 ： 开 口 于 腹 腔 长 短 不 一 多 为 1 1.5cm 。4、 卵 巢 （ 一 ） 仪 器 ： 常 用 的 是 凸 弧 型 式 线 阵 探 头 型 实 时 灰 阶 超 声 仪 。 近 十 多 年 来 ， 多 普 勒 血 显 像 仪 （ CDFI） 不 仅 在 二 维 图 象 质 量 上 有 了 显 著 提 高 ， 而 且 同 时 检 测 血 流 、 提 高 血 流 动 力 学 信 息 。 三 维 图 象 重 建 及 高 分 辨 力 的 阴 道 探 头 、 宫 腔 内 超 声 是 对 经 腹 壁 超 声 检

3、 查 的 重 要 补 充 。 （ 二 ） 探 查 途 径 及 方 法 ： 1、 经 腹 壁 探 查 ： 探 头 频 率 多 为 3.5-5.5MHz。 2、 经 阴 道 超 声 ： （ 1） 探 头 频 率 有 5MHz、 6.5MHz， 7.5MHz等 ， 也 可 变 频 5-9MHz 、 5-7.5MHz、 扫 查 角 度 有 60 、 90 、 120 、 150 等 （ 2） 优 点 ： ： 图 像 清 晰 分 辨 率 高 。 ： 不 必 充 盈 膀 胱 及 不 受 肥 胖 限 制 。 ： 子 宫 动 脉 及 卵 巢 动 脉 血 流 显 示 率 高 。 （ 3） 局 限 性 ： 视 野

4、 有 限 、 解 剖 方 位 不 清 、 远 处 较 大 肿 块 不 能显 示 全 貌 、 需 经 腹 超 声 检 查 补 充 。 对 高 位 卵 巢 、 绝 经 后 阴 道 萎 缩 、 盆 腔 内 炎 症 粘连 、 结 构 变 形 识 别 困 难 。 定 位 较 难 、 尤 其 是 活 动 度 大 的 子 宫 及 肿 块 ， 必须 经 腹 超 声 配 合 。 未 婚 妇 女 、 月 经 期 不 宜 做 。 3、 宫 腔 内 超 声 检 查 ： 主 要 观 察 子 宫 内 膜 及 肌 层 回 声 、 厚 度 、 宫 腔 内 及 周 围 回 声 情 况 、 宫 腔 内 病 变 。4、 经 直 肠

5、 超 声5、 经 会 阴 超 声 （ 三 ） 正 常 女 性 生 殖 器 声 像 图 及 正 常 值 ： 1、 子 宫 ： 不 同 发 育 阶 段 的 子 宫 正 常 测 值 不 同 纵 径 横 径 厚 径 内 膜 厚 度 随 月 经 周 期 变 化 ： 分 泌 期 可 7 12m m ， 正 常 15m m ， 绝 经 期 内 膜 厚 度 5m m 。 纵 径 (cm ) 前 后 径 (cm ) 横 径 (cm ) 宫 体 : 宫 颈青 春 前 期 2-3.3 0.5-1.0 0.5-1.0 1 : 2 （ 幼 稚 型 ）青 春 期 1 : 1成 年 人 5-7 3-4 4 2 : 1（ 未

6、 产 型 ）成 年 人 各 径 线 未 产 型 增 加 1.2cm 2 : 1 （ 经 产 型 ）绝 经 期 3.5-6.5 1.2-1.8 1.2-1.8 1 : 1 2.输 卵 管 、 卵 巢 ： 输 卵 管 一 般 难 显 示 ， 其 内 径 小 于 5m m 卵 巢 大 小 ： 成 年 妇 女 4x3x1cm 园 形 ， 回 声 略 高 于 子 宫 ，可 见 细 小 暗 区 ， 体 积 6cm 3 2岁 以 前 小 于 1cm 3 , 12岁 以 前 为 2cm 3， 8岁 半 以后 到 青 春 期 前 卵 巢 发 育 呈 “ 多 囊 状 ” ， 至 少 可含 有 6个 卵 泡 ， 卵

7、 泡 直 径 大 于 或 等 于 4m m . 绝 经 后 卵 巢 体 积 2.5cm 3 3.卵 泡 发 育 的 监 测 与 意 义 ：（ 1） 成 熟 卵 泡 的 特 点 ： 卵 泡 最 大 直 径 超 过 20m m ， 其 范 围 多 为 17 24m m ， 17m m 为 不 成 熟 卵 泡 ， 不 能 排 卵 。 外 形 饱 满 、 园 形 、 椭 园 形 ， 壁 纤 薄 ， 有 时 可 见 卵 丘 。 卵 巢 位 置 移 向 卵 巢 表 面 ， 一 侧 无 卵 巢 组 织 覆 盖 ， 向 外 突 出 。 （ 2） 已 排 卵 的 指 征 ： 卵 泡 外 形 消 失 或 缩 小

8、， 可 同 时 伴 内 壁 塌 陷 。 缩 小 的 卵 泡 腔 有 细 弱 光 点 及 厚 壁 无 回 声 区 扩 大 ， 有 较 多 的 高 回 声 ， 提 示 有 早 期 黄 体 形 成 。 50%以 上 有 陶 氏 腔 少 量 液 暗 区 。 （ 3） 监 测 卵 泡 时 间 ， 应 在 月 经 10-11天 开 始 ， 若直 径 14m m ， 提 示 发 育 不 佳 ， 取 三 个 径 线 相 加除 以 3得 平 均 值 。（ 4） 卵 泡 增 长 速 度 ： 一 般 为 1-3m m /d ， 接 近 排卵 时 可 为 3-4m m /d， 排 卵 前 5小 时 可 增 长 达7m

9、 m 。 （ 四 ） CDFI显 示 子 宫 、 卵 巢 血 流 的 意 义 ： 、 子 宫 和 卵 巢 血 供 状 态 随 年 龄 、 生 殖 状 况 （ 绝 经 前 、 绝 经 期 或 绝 经 后 ） 和 月 经 周 期 而 变 化 。 子 宫 血 流 灌 注 与 雌 激 素 与 孕 激 素 有 关 。 a 绝 经 前 ： 子 宫 动 脉 数 量 丰 富 。 b 绝 经 期 ： 子 宫 动 脉 数 量 减 少 。 c 绝 经 后 ： 子 宫 动 脉 数 量 明 显 减 少 。 子 宫 动 脉 的 频 谱 形 态 在 非 妊 娠 期 显 示 收 缩 期 尖 锐 峰 ， 舒 张 期 速 度 减

10、 慢 ， 并 形 成 舒 张 早 期 “ 切 迹 ” ， 在 各 种 血 流 参 数 中 ， RI与 PI测 值 有 较 大 的 临 床 意 义 ， 并 随 月 经 周 期 发 生 改 变 。 分 泌 晚 期 和 月 经 期 RI与 PI值 （ RI = 0.88 0.1 PI =1.8 0.4） 增 殖 期 为 中 间 值 ， 分 泌 早 、 中 期 RI、 PI值 减 低 。 妊 娠 期 子 宫 动 脉 RI、 PI值 减 低 。 由 于 血 流 低 阻 力使 子 宫 肌 层 和 粘 膜 层 有 丰 富 的 血 流 灌 注 。 卵 巢 动 脉 经 腹 难 测 ， 多 经 阴 道 超 声 测

11、 到 ， 与 卵 巢 功 能 状 态 有 关 。 2、 CDFI在 妇 科 肿 瘤 的 表 现 ， 以 观 察 血 管 分 布 、走 行 、 管 腔 形 态 和 丰 富 程 度 判 断 。 恶 性 肿 瘤 血 管 网 丰 富 ， 走 行 紊 乱 ， 管 腔 形 态 不 规 则 、 血 流 频 谱 测 量 多 呈 高 速 低 阻 、 即 RI0.4 PI0.4 PI 1.0 一 、 子 宫 肌 瘤 ：1、 病 理 ： 组 成 形 态 血 液 供 应2、 肌 瘤 分 布 ：l 肌 壁 间 肌 瘤 ： 60%l 粘 膜 下 肌 瘤 ： 21%l 浆 膜 下 肌 瘤 ： 15%， 若 较 大 时 ，

12、形 成 蒂 ，l 蒂 扭 转 后 若 蒂 破 裂 ， 瘤 体 寄 生 在 腹 膜上l 叫 寄 生 瘤 。 l 阔 韧 带 肌 瘤 ：l 宫 颈 肌 瘤 ： 4-8%3、 肌 瘤 变 性 ： 肿 瘤 超 过 4cm 以 上 中 央 易 发 生 变 性 。 良 性 变 ： 萎 缩 玻 璃 样 变 囊 性 变 脂 肪 变 性 钙 化 红 色 样 变 坏 死 、 感 染 。 恶 性 变 ： 肉 瘤 样 变 4、 临 床 表 现 ： 无 任 何 症 状 。 月 经 改 变 。 压 迫 症 状 。 疼 痛 多 见 于 红 色 变 性 、 肌 瘤 并 感 染 、 肉 瘤 样 变 。 不 孕 。5、 子 宫

13、肌 瘤 的 超 声 图（ 1） 子 宫 增 大 、 轮 廓 形 态 异 常 ： 浆 膜 下 肌 瘤 肌 间 肌 瘤 粘 膜 下 肌 瘤 宫 颈肌 瘤 阔 韧 带 肌 瘤 （ 2） 回 声 ： 子 宫 内 回 声 很 复 杂 ， 根 据 肌 瘤 内 结缔 组 织 纤 维 多 少 及 有 无 变 性 而 定 。 漩 涡 状 高 回 声 结 节 低 回 声 栅 栏 状 衰 减 或 周 边 声 形 混 和 性 回 声 多 见 于 中 央 有 变 性 （ 3） 肌 瘤 的 特 殊 声 像 ： 玻 璃 样 变 或 囊 样 变 ： 注 意 与 葡 萄 胎 和 卵 巢 囊 肿 鉴 别 。 脂 肪 变 性 钙

14、化 红 色 样 变 肉 瘤 样 变 6、 鉴 别 诊 断 ： 子 宫 腺 肌 瘤 子 宫 肥 大 症 卵 巢 肿 瘤 盆 腔 炎 性 包 块 表 2 炎 性 包 块 肌 瘤 （ 浆 膜 下 ）位 置 ： 多 双 侧 或 盆 腔 后 部 多 单 侧性 质 ： 实 质 不 均 或 混 和 性 多 均 匀 低 回 声外 形 、 包 膜 ： 外 形 不 规 则 、 无 包 膜 规 则 、 有 包 膜子 宫 图 像 ： 正 常 多 不 正 常 二 、 子 宫 内 膜 异 位 症 ：1、 定 义 ：2、 病 理 ： 内 在 性 弥 漫 型 病 灶 型 外 在 性 卵 巢 直 肠 子 宫 凹 肠 道 膀 胱

15、 壁 腹 壁 伤 口 处3、 临 床 症 状 ： 痛 经 月 经 量 多 不 孕 症 子 宫 增 大 附 件区 可 扪 及 囊 性 包 块 、 触 痛 4、 声 像 图 ：（ 1） 子 宫 肌 腺 病 ： 子 宫 增 大 、 失 去 正 常 形 态 、 子 宫 粗 短 饱 满 、 宫 底 园 顿 。 宫 壁 回 声 光 点 增 粗 、 增 强 ， 间 有 小 暗 区 ， 与 正 常 肌 层 无 分 界 。 宫 腔 线 前 移 。 多 侵 犯 子 宫 后 壁 。 月 经 前 后 仔 细 观 察 、 图 像 有 变 化 ， 月 经 前 ： 子 宫 小 些 光 点 细 小 、 暗 区 变 小 。 月

16、 经 后 ， 光 点 增 粗 、 暗 区 稍 大 。 （ 2） 卵 巢 内 膜 血 肿 （ 巧 克 力 囊 肿 ） 子 宫 后 方 圆 形 或 不 规 则 性 无 回 声 包 块 、 壁 厚 毛 糙 、 透 声 差 。（ 3） 腹 壁 伤 口 疤 痕 异 位 病 灶 ： 特 点 ： 随 月 经 周 期 而 周 期 性 肿 大 、 疼 痛 。 5、 鉴 别 诊 断 子 宫 肌 瘤 子 宫 腺 肌 瘤子 宫 大 小 可 很 大 一 般 不 大 于 三 月表 面 凹 凸 不 平 可 有 、 但 不 明 显回 声 一 个 或 多 个 结 节 边 界 清 肌 层 光 点 粗 增 厚 有 液 暗 区边 界

17、 清 晰 不 清 无 分 界包 膜 假 包 膜 无液 暗 区 变 性 才 有 有 大 小 不 一月 经 前 增 大 （ 充 血 引 起 ） 变 小月 经 后 变 小 变 大妊 娠 期 变 大 （ 充 血 引 起 ） 变 小 三 、 子 宫 内 膜 疾 病 ：（ 一 ） 子 宫 内 膜 增 殖 症 ：1、 病 理2、 病 变 特 点 囊 腺 型 （ 单 纯 型 ） -常 见 ， 良 性 病 变 腺 瘤 样 增 生 ： 常 发 生 于 绝 经 期 妇 女 ， 非 典 型 增 生 ： 是 内 膜 Ca的 癌 前 病 变 。 3、 声 像 特 点 ： 内 膜 均 匀 性 增 厚 ， 可 达 10-20

18、m m （ 包 括 前 后 壁 内 膜 ） ， 与 肌 层 分 界 清 内 膜 内 可 见 细 小 的 无 声 区 ， 提 示 囊 腺 型 内 膜 增 生 。（ 二 ） 子 宫 内 膜 增 生 过 长 ： 内 膜 可 厚 达 20- 40m m , 呈 梭 形 ， 双 侧 卵 巢 可 见 多 个 小 卵 泡 ， 呈 多 囊 样 。 （ 三 ） 子 宫 内 膜 Ca ： 1、 病 理 特 点 ： 发 生 在 子 宫 体 内 膜 层 ， 以 腺 癌 为 主 ， 病 变 开 始 发 生 于 宫 体 上 段 ， 子 宫 两 角 多 见 。 80%发 生 在 50岁 以 上 绝 经 期 前 后 妇 女

19、， 40岁 以 前 少 见 病 理 肉 眼 观 可 分 三 型 ： a 弥 漫 型 b 局 限 型 c 息 肉 型 2、 声 像 图 ： (1) 早 期 无 特 殊 声 像 ， 与 子 宫 内 膜 增 生 、 息 肉 、 增 长 期 内 膜 声 像 难 以 区 别 。 中 、 晚 期 声 像 特 点 ： 子 宫 增 大 ， 轮 廓 欠 清 子 宫 内 膜 呈 不 规 则 增 厚 达 6m m 以 上 可 蔓 延 至 宫 颈 管 ， 边 缘 毛 糙 ， 并 可 见 团 块 状 或 息 肉 样 ， 肿 块 大 时 可 伸 入 到 宫 颈 管 ， 如 有 坏 死 、 出 血 ， 宫 腔 内 可 见

20、不 规 则 回 声 区 ， 并 可 侵 犯 肌 层 ， 无 包 膜 ， 无 声 衰 减 。 Tvs对 内 膜 Ca诊 断 有 很 大 帮 助 ， 绝 经 期 妇 女 内 膜 厚 度 10m m ， 并 内 膜 非 均 质 增 厚 ， 呈 不 规 则 息 肉 样 . : 宫 腔 内 组 织 坏 死 出 现 无 回 声 区 ， 并 不 规 则 或 稍 高 回 声 夹 杂 . : 内 膜 与 肌 层 分 界 不 清 彩 色 多 普 勒 显 示 内 膜 Ca 为 舒 张 期 血 流 丰 富 ，呈 低 阻 特 征 ， 肿 瘤 区 血 流 阻 力 指 数 （ RI0.45） CDFI对 增 厚 内 膜 的

21、 血 流 评 价 ， 对 区 别 内 膜 良 恶 性 病 变 有 帮 助 。 （ 四 ） 鉴 别 诊 断 子 宫 体 ca 子 宫 内 膜 增 殖 症 胎 盘 组 织 残 留 临 床 ： 绝 经 前 后 不 规 则 阴 道 功 能 性 子 宫 出 血 、 有 停 经 、 流 产 、 出 血 及 阴 道 异 常 排 液 、 子 宫 增 大 、 出 血 分 娩 史 臭 、 子 宫 大 可 伴 腹 水 子 宫 声 像 ： 子 宫 增 大 、 不 规 则 正 常 或 稍 大 子 宫 增 大 、 外 型 规 则 内 膜 回 声 ： 内 膜 形 态 不 规 则 ， 明 显 内 膜 规 则 、 明 显 增

22、厚 内 膜 欠 清 ， 增 厚 不 明 显 、 增 厚 ， 回 声 不 均 ， 紊 乱 ， 回 声 相 对 均 匀 、 边 缘 宫 腔 内 可 见 散 在 强 回 声 点 状 团 状 和 散 在 积 液 ， 稍 毛 糙 ， 无 积 液 暗 区 及 液 性 暗 区 ， 与 肌 层 分 可 侵 润 肌 层 ， 回 声 不 均 ， 界 不 清 内 膜 与 肌 层 分 界 不 清 表 5 子 宫 内 膜 增 殖 症 急 性 子 宫 内 膜 炎 粘 膜 下 肌 瘤 不 全 流 产 临 床 特 征 月 经 紊 乱 、 功 能 性 发 热 、 入 腹 痛 、 血 不 规 则 阴 道 出 有 停 经 史 、

23、早 子 宫 出 血 、 月 经 后 性 臭 味 分 泌 物 血 、 月 经 延 长 孕 反 应 及 HLG (+) 增 厚 不 规 则 阴 道 流 血声 像 特 点 子 宫 正 常 或 均 匀 子 宫 增 大 ， 但 小 于 子 宫 增 大 、 经 内 膜 线 消 失 增 大 孕 2月 大 小 前 经 后 明 显 、 内 边 缘 不 清 内 膜 厚 可 达 20mm 内 膜 增 厚 边 缘 不 膜 线 中 断 或 断 续 宫 腔 内 可 见 边 缘 完 整 、 内 部 回 光 滑 、 内 部 回 声 增 不 规 整 团 状 高 回 声 分 声 场 、 可 以 细 小 无 强 、 外 形 不 规

24、 则 可 肌 层 呈 球 状 布 不 均 匀 或 可 回 声 见 散 在 液 暗 区 及 点 回 声 流 均 匀 、 有 见 散 在 液 暗 区 子 宫 肌 层 回 声 均 匀 状 强 回 声 宫 腔 分 离 及 局 部 隐 约 可 见 胚 囊 肌 层 增 厚 ， 炎 性 浸 隆 起 、 有 时 宫 颈 结 构 润 呈 低 回 声 及 阴 道 内 可 见 实 性 高 回 声 团 块 肌 层 回 声 均 匀 无 变 化随 月 经 周 可 随 月 经 周 期 变 化 无 变 化 无 变 化 变 化 不 明 显 、期 变 化 诊 刮 后 宫 腔 异 常 回 声 消 失 临 床 特 点 ： 可 发 生

25、 于 任 何 年 龄 组 织 学 形 态 复 杂 至 今 无 早 期 诊 断 方 法 、 晚 期 疗 效 差 、 死 亡 率 高 。 一 、 分 类 ：（ 一 ） 按 卵 巢 组 织 发 生 学 制 定 的 国 际 统 一 分 类 法分 为 九 大 类 ：（ 1） 体 腔 上 皮 来 源 肿 瘤（ 2） 性 索 间 质 肿 瘤（ 3） 脂 质 （ 类 脂 质 ） 细 胞 瘤（ 4） 生 殖 细 胞 肿 瘤（ 5） 性 腺 母 细 胞 瘤（ 6） 非 卵 巢 特 异 性 软 组 织 肿 瘤（ 7） 未 分 类 肿 瘤（ 8） 转 移 性 肿 瘤（ 9） 瘤 样 病 变 （ 二 ） 根 据 病 变

26、 在 声 像 图 的 改 变 可 分 为 ： 囊 性 、 混 合 性 、 实 质 性 肿 块二 、 卵 巢 囊 肿 的 临 床 表 现 ： 1、 下 腹 不 适 感 2、 盆 腔 肿 物 3、 月 经 紊 乱 4、 腹 痛 5、 压 迫 症 状 6、 恶 病 质 三 、 常 见 各 种 卵 巢 肿 瘤 的 超 声 诊 断 （ 赘 生 性 肿 瘤 ） 1、 浆 液 性 囊 腺 瘤 及 囊 腺 Ca 浆 液 性 囊 腺 瘤 ， 为 最 常 见 肿 瘤 ， 约 占 卵 巢 所 有 肿 瘤 的 20-30%， 多 为 良 性 ， 但 具 有 较 高 的 恶 变 倾 向 ， 约 45-50%变 为 恶

27、性 ， 常 为 双 侧 。 表 5 浆 液 性 囊 腺 瘤 浆 液 性 囊 性 Ca 单 纯 性 乳 头 状 形 态 轮 廓 规 则 、 园 形 多 、 清 晰 、 同 左 不 规 则 、 轮 廓 不 清 、 壁 不 完 整 大 小 中 等 大 小 （ 5-10m m ） 同 左 中 等 内 部 回 声 单 房 多 见 ， 囊 内 液 体 透 单 房 、 有 少 量 膈 常 为 实 性 、 壁 较 声 可 或 略 有 光 点 、 壁 光 可 见 乳 头 状 物 突 厚 、 回 声 杂 乱 、 滑 、 纤 薄 向 囊 腔 、 形 态 规 囊 内 壁 或 膈 上 突 则 、 轮 廓 清 出 较 大

28、 实 性 块 物 腹 水 （ 一 ） （ 一 ） （ 十 ） 后 壁 衰 减 无 无 有 2、 粘 液 性 囊 腺 瘤 及 囊 腺 Ca 多 见 ， 约 占 卵 巢 肿 瘤 15-25%， 生 长 缓 慢 ， 恶 变 率 5%， 多 为 单 侧 。 特 点 ： 以 膈 为 主 ， 少 到 多 ， 多 房 状 内 容 物 浓 稠 ， 胶 冻 或 藕 粉 样 粘 液 囊 内 襞 光 滑 良 性 瘤 很 大 ， 但 内 部 结 构 却 简 单 ， 恶 性 瘤 内 部结 构 复 杂 囊 内 膈 相 交 处 出 现 实 质 性 结 节 ， 囊 壁 与 膈 厚 薄 不均 ， 腺 上 皮 突 出 形 成 析

29、 多 微 小 囊 腔 ， 切 面 表 现 海绵 状 或 蜂 窝 状 ， 有 乳 头 增 生 。 多 属 恶 性 。 表 6 粘 液 性 囊 腺 瘤 粘 液 性 囊 腺 Ca 单 纯 性 多 膈 性形 态 大 小 小 或 中 等 ， 园 形 壁 同 左 不 规 则 、 轮 廓 不 清 光 滑 较 厚 ， 均 匀 壁 不 完 整 、 囊 厚 薄 不 匀 ， 出 现 多 个 实大 小 不 一 ， 多 在 5-10cm 左 右 ， 大 者 占 驻 盆 腹 腔 量 质 性 结 节内 部 回 声 单 房 或 少 量 膈 、 膈 多 膈 多 房 但 回 声 复 杂 ， 膈 厚 纤 细 、 光 滑 、 液 暗

30、 膈 纤 薄 光 滑 、 不 均 增 厚 ， 可 见 区 内 有 细 小 光 点 、 液 体 回 声 可 有 多 个 光 团 光 点 漂 浮 密 集 光 点 或 浮 增 厚 囊 壁 可 向 清 亮 液 体 围 浸 润 后 壁 衰 减 无 无 有腹 水 （ 一 ） （ 一 ） （ 十 ） 3、 良 性 囊 性 畸 胎 瘤 ： 又 称 皮 样 囊 肿 是 卵 巢 良 性 肿 瘤 常 见 的 一 种 ， 发 生 率 约 占 16.4%， 少 女 多 见 ， 一 般 无 特 殊 症 状 ， 多 为 单 侧 。（ 1） 超 声 表 现 ： 肿 瘤 直 径 一 般 在 5-10cm ， 园 形 ， 表 面

31、 光 滑 ， 常 为 单 房 内 容 物 ： 主 要 含 外 胚 层 组 织 ， 包 括 皮 肤 、 皮 脂 腺 、 汗 腺 、 毛 发 ， 部 分 有 牙 齿 及 神 经 组 织 ， 此 外 可 见 中 胚 层 组 织 ， 如 脂 肪 、 软 骨 等 ， 内 胚 层 组 织 少 。 声 像 图 表 现 错 综 复 杂 ， 除 一 般 卵 巢 囊 肿 特 征 外 ，具 有 一 些 特 殊 声 像A、 脂 液 分 层 征 ： 肿 物 中 有 一 强 回 声 水 平 分 界 线 ，在 线 上 方 为 脂 质 成 分 ， 呈 均 质 密 集 细 小 光 点 ，水 平 线 下 为 液 性 无 回 声

32、区 。B、 面 团 征 ： 囊 内 有 光 团 回 声 ， 边 缘 较 清 ， 附 于囊 肿 壁 一 侧 ， 为 发 脂 裹 成 团 块 所 致 ， 周 围 为液 性 无 回 声 区 。C、 瀑 布 征 或 垂 柳 征 ： 肿 块 中 毛 发 和 油 脂 物 呈 松散 结 合 未 构 成 团 块 时 ， 声 像 图 上 呈 表 面 回 声 强 ，后 方 回 声 衰 减 ， 并 且 反 射 活 跃 ， 似 瀑 布 状 。 D、 星 花 征 ： 肿 块 内 粘 稠 的 油 脂 物 质 呈 现 昀 质 密集 的 细 小 光 点 并 伴 有 强 回 声 光 点 ， 浮 游 于 液 区中 ， 推 动 和

33、 加 压 时 弥 漫 型 分 布 的 光 点 可 随 之 移动 ， 囊 壁 可 见 隆 起 的 结 节 强 回 声 。E、 杂 乱 结 构 征 ： 复 杂 型 中 ， 可 含 有 牙 齿 、 骨 组织 钙 化 及 油 脂 样 物 质 ， 因 此 ， 液 暗 区 可 见 回 声增 强 光 团 、 光 点 、 并 伴 有 声 衰 减 或 声 影 ， 但 仍有 见 包 膜 回 声 。 （ 2） 注 意 点 ： 当 肿 瘤 内 部 全 为 毛 发 所 充 满 、 且 油 脂 少 时 ，声 像 图 上 仅 表 现 增 强 回 声 或 弧 形 光 带 ， 后 方 伴声 影 ， 未 见 油 脂 回 声 ，

34、肿 瘤 形 态 轮 廓 不 清 ， 如果 临 床 上 触 诊 附 件 区 有 肿 块 ， 超 声 探 测 未 显 示时 ， 应 考 虑 有 此 种 可 能 。 囊 性 畸 胎 瘤 多 位 于 子 宫 底 部 ， 易 发 生 蒂 扭转 ， 引 起 急 腹 症 。 l 表 6 浆 液 性 囊 腺 瘤 粘 液 性 囊 腺 瘤 皮 样 囊 肿大 小 ： 中 等 偏 大 大 或 巨 大 中 等 大内 部 回 声 ： 单 纯 液 性 暗 区 液 暗 区 内 有 细 小 光 点 回 声 复 杂 脂 液 分 层单 （ 多 ） 房 ： 单 房 多 、 偶 有 多 房 多 房 、 多 隔 单 房 性壁 回 声 ：

35、 薄 厚 厚单 双 侧 ： 双 侧 单 侧 单 侧 4、 卵 巢 实 性 或 偏 实 性 肿 瘤 的 超 声 诊 断 ： 良 性 ： 卵 巢 纤 维 瘤 、 布 伦 纳 瘤 （ 卵 巢 纤 维 上 皮 瘤 ） 、 卵 泡 膜 细 胞 瘤 恶 性 ： 颗 粒 细 胞 瘤 、 内 胚 窦 瘤 、 无 性 细 胞 瘤 、 未 成 熟 畸 胎 瘤 、 卵 巢 透 明 细 胞 癌 （ 1） 卵 巢 纤 维 瘤 ： 多 为 单 侧 、 中 等 大 小 、 内 回 声 为 实 性 、 均 质 、 可 有 钙 化 斑 伴 声 影 约 1-5%合 并 胸 腹 水 -麦 格 氏 综 合 征 （ 2） 颗 粒 细

36、胞 瘤 及 卵 泡 膜 细 胞 瘤 具 有 内 分 泌 功 能 ， 多 见 于 绝 经 后 妇 女 临 床 上 可 见 雌 激 素 引 起 症 状 ： a年 幼 者 ： 性 早 熟 b年 老 者 ： 子 宫 出 血 （ 绝 经 后 出 血 ） c生 育 年 龄 ： 月 经 紊 乱 、 子 宫 增 大 、 内 膜 呈 腺 瘤 样 增 殖 声 像 图 ： 园 形 、 轮 廓 清 晰 、 边 缘 回 声 强 度 与内 部 回 声 一 致 、 多 呈 均 匀 低 回 声 、 透 声 可 、 当肿 瘤 囊 性 变 或 出 血 、 可 呈 现 混 和 型 回 声 。 总 结 ：（ 1） 内 胚 窦 瘤 能

37、 产 生 大 量 的 甲 胎 蛋 白 （ AFP） 使 血 清 中 AFP异 常 升 高 。 根 据 图 像 及 结 合 血 清 AFP测 定 阳 性 可 直 接 提 示 病 理 诊 断 。（ 2） 颗 粒 细 胞 瘤 与 卵 泡 膜 细 胞 瘤 都 有 明 显 的 分泌 雌 激 素 的 功 能 、 并 常 混 和 存 在 ， 又 称 女 性 化肿 瘤 ， 是 功 能 性 卵 巢 肿 瘤 较 常 见 的 一 种 。（ 3） 卵 巢 纤 维 瘤 是 最 常 见 的 实 性 良 性 肿 瘤 。 但41%合 并 腹 水 ， 1-5%的 合 并 胸 腹 水 ， 具 有 此 三才 者 称 为 麦 格 氏

38、 综 合 征 ， 肿 瘤 切 除 后 消 失 。 表 7 卵 巢 良 恶 性 肿 块 声 像 特 点 良 性 恶 性 形 态 规 则 、 边 界 清 晰 、 光 滑 ， 多 为 囊 性 形 态 多 不 规 则 ， 以 实 性 多 见 或 以 囊 性 为 主 的 混 合 性 ， 少 数 为 实 性 肿 块 单 房 或 多 房 ， 隔 纤 细 、 规 则 均 匀 、 集 中 内 部 回 声 强 弱 不 均 、 或 融 合 成 团 、 壁 不 规 则 、 有 实 性 区 凸 向 囊 腔 、 膈 厚 薄 不 均 匀 无 浸 润 或 向 外 生 长 多 数 有 浸 润 、 肿 块 轮 廓 不 清 、 边

39、 缘 不 整 齐 无 腹 水 约 70%合 并 腹 水 良 性 肿 瘤 周 围 及 瘤 内 多 无 血 流 显 示 或 仅 可 肿 瘤 内 及 周 围 有 广 泛 血 流 信见 规 则 细 小 血 流 信 号 ， 多 为 高 阻 型 血 流 频 谱 号 及 动 静 脉 瘘 频 谱 、 表 现 为 高 速 低 阻 、 RI0.4或 0.5 5、 卵 巢 转 移 瘤 ： 约 占 全 部 卵 巢 恶 性 肿 瘤 10%， 主 要 来 自 胃 肠 道 、 乳 房 及 子 宫 内 膜 的 原 发 肿 瘤 。 由 胃 肠 道 及 乳 房 转 移 者 称 ： 库 肯 勃 氏 瘤特 点 ： 实 性 、 呈 肾

40、 型 、 大 小 5-15cm不 等 ， 多 为 双 侧 多 保 持 卵 巢 外 型 、 活 动 、 多 伴 有 腹 水 瘤 体 内 多 见 含 液 暗 区 的 园 形 回 声 区 -此 瘤中 存 在 印 戒 细 胞 、 该 细 胞 可 分 泌 粘 液 、 形 成 潴留 性 囊 肿 。 （ 四 ） 卵 巢 非 赘 生 性 囊 肿 的 超 声 诊 断 ： 为 常 见 的 卵 巢 疾 病 ， 是 一 种 特 殊 性 囊 性 结构 ， 来 自 卵 巢 或 黄 体 ， 是 一 种 潴 留 性 囊 肿 ， 多能 自 行 消 失 。1、 卵 泡 囊 肿 ： 成 熟 卵 泡 不 排 卵 或 闭 锁 、 卵

41、巢 持 续 增 大 、 卵 泡液 潴 留 形 成 、 多 发 生 于 生 育 期 。 单 发 、 壁 纤 薄 、 光 滑 、 内 液 体 透 声 好 。 大 小 多 为 1-3cm， 偶 可 达 5-6cm。 无 临 床 症 状 ， 自 然 吸 收 。 2、 黄 体 囊 肿 ： 最 常 见 ， 在 月 经 期 、 妊 娠 期 均 可 见 到 、 正 常 时开 始 直 径 仅 1.2-1.7cm以 后 逐 渐 消 失 。 早 孕 时 ， 一 般 不 超 过 3cm， 少 量 可 增 至 10cm，孕 4-5月 时 自 然 消 失 。3、 黄 素 囊 肿 ： 是 由 滋 养 细 胞 疾 患 合 并

42、 的 一 种 特 殊 卵 巢 囊 肿 、由 大 量 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 刺 激 引 起 。 多 为 双 侧 、 多 囊 、 分 隔 、 壁 纤 薄 、 透 声 可 。 4、 多 囊 卵 巢 综 合 征 ： 与 内 分 泌 有 关 的 疾 病 、 患 者 常 有 月 经 稀 少 或 闭经 、 不 孕 、 多 毛 。 双 侧 卵 巢 增 大 （ 1-4倍 ） 、 包 膜 厚 、 回 声 强 、包 膜 下 有 许 多 小 囊 肿 、 大 小 不 等 、 多 不 超 过1cm。 经 阴 道 超 声 显 示 更 清 晰5、 巧 克 力 囊 肿6、 其 它 ： 可 分 为 急 性 与 慢 性

43、二 种 ：一 、 病 理 与 临 床 ：1、 急 性 期 ： 临 床 表 现 ： 寒 颤 、 高 热 、 腹 痛 、 经 血 量 少 、 脓 性 白 带 。2、 慢 性 期 ： 临 床 表 现 ： 长 期 下 腹 痛 、 腹 胀 、 腹 痛 、 月 经 量 多 。 二 、 声 像 图 表 现 ：1、 早 期 未 形 成 脓 肿 时 ， 无 特 殊 表 现 或 仅 表 现 子 宫 边 界 模 糊 、 子 宫 内 部 回 声 减 低 、 附 件 部 呈 实 质 不 均 性 肿 块 、 光 点 、 光 带 分 布 杂 乱 。2、 有 输 卵 管 积 脓 及 输 卵 管 脓 肿 形 成 时 。 附 件

44、 区 可 探 及 一 形 态 不 规 则 、 厚 壁 的 包 块 、 边缘 模 糊 回 声 无 或 有 细 弱 光 点 ， 有 时 可 脓 液 形 成 液 平 分层 征 、 加 压 振 动 后 光 带 漂 动 有 腹 盆 腹 膜 炎 时 ， 可 在 盆 腔 腹 腔 内 少 量 液 暗 区 ，并 多 见 于 子 宫 直 肠 凹 子 宫 及 邻 近 器 宫 可 因 受 压 或 粘 连 发 生 变 形 及 移位 3、 输 卵 管 积 水 ： 多 在 双 侧 附 件 区 出 现 纺 锤 形 肿 块 声 像 ， 边 缘 清晰 、 壁 薄 内 部 透 声 好 ， 可 多 房 ， 多 隔 。 表 8 鉴 别

45、 诊 断 急 性 盆 腔 炎 块 宫 外 孕 破 裂 子 宫 内 膜 异 位 、 巧 克 力 囊 肿病 史 发 病 急 、 寒 颤 、 高 热 闭 经 史 、 有 早 孕 反 应 经 期 腹 痛 、 经 量 多 下 腹 剧 痛 、 脓 性 白 带 阴 道 不 规 则 流 血 、 腹 不 孕 经 血 量 多 痛 、 晕 厥 、 休 克超 声 图 形 态 多 呈 烧 瓶 样 ， 囊 性 多 为 混 和 性 包 块 、 内 附 件 区 囊 肿 、 多 形 态 壁 厚 、 内 可 见 不 光 滑 分 有 光 团 及 液 暗 区 ， 时 规 则 、 壁 厚 、 表 现 欠 隔 及 不 等 量 沉 积 物

46、 间 久 后 还 可 有 血 块 机 光 滑 、 透 声 欠 佳 、 有 化 ， 可 变 为 实 性 ， 形 光 点 态 多 不 规 则子 宫 变 化 子 宫 稍 大 、 内 膜 肿 胀 增 厚 子 宫 稍 大 、 内 膜 回 声 子 宫 增 大 、 回 声 不 均 回 声 减 低 、 轮 廓 欠 清 增 强 呈 蜕 膜 样 反 应 可 见 细 小 暗 区 直 肠 凹 抽 液 脓 性 液 体 鲜 血 多 无 或 陈 旧 性 血 液 月 经 前 后 变 化 无 无 经 前 缩 小 、 经 后 扩 大妊 免 试 验 （ 一 ） 多 （ 十 ） （ 一 ） 滋 养 叶 细 胞 疾 病 的 诊 断一

47、、 定 义 ： 是 指 一 组 由 绒 毛 膜 滋 养 叶 细 胞 病 理 性 增 殖 引 起 的 疾 患 。二 、 分 类 ：1、 良 性 ； 葡 萄 胎 、 部 分 葡 萄 胎 、 葡 萄 胎 与 胎 儿 共 存2、 恶 性 ： 恶 性 葡 萄 胎 、 绒 癌（ 一 ） 葡 萄 胎 ： 最 常 见（ 二 ） 部 分 葡 萄 胎（ 三 ） 葡 萄 胎 与 胎 儿 共 存（ 四 ） 恶 葡（ 五 ） 绒 癌 三 、 临 床 表 现 及 声 像 图（ 一 ） 良 性 ： 1、 临 床 表 现 ： 闭 经 与 阴 道 流 血 ： 有 闭 经 史 、 早 孕 反 应 、 阴 道流 血 发 生 在 妊

48、 娠 早 期 、 量 多 少 不 一 、 少 数 可 发生 出 血 性 休 克 。 子 宫 大 于 孕 周 ： 特 征 之 一 、 主 要 是 葡 萄 样 胎 块增 大 迅 速 及 子 宫 腔 内 大 量 积 血 引 起 。 妊 娠 反 应 重 2、 声 像 图 ： 子 宫 增 大 、 多 大 于 孕 周 宫 腔 内 充 满 弥 漫 分 布 蜂 窝 样 大 小 不 一 的 暗 区 ，当 宫 腔 内 有 出 血 时 ， 宫 腔 内 夹 杂 有 一 个 或 多 个边 缘 不 规 则 、 境 界 不 清 、 大 小 不 一 的 暗 区 、 暗区 内 有 细 小 强 回 声 子 宫 壁 整 齐 光 滑

49、 宫 腔 内 找 不 到 胎 儿 及 羊 膜 等 附 属 物 约 2/3以 上 的 病 人 一 侧 或 双 侧 卵 巢 黄 体 囊 肿 （ 二 ） 部 分 葡 萄 胎 ： 子 宫 增 大 与 孕 周 相 符 胎 盘 明 显 增 大 、 多 个 囊 性 暗 区 有 空 的 羊 膜 腔 或 羊 膜 内 含 有 不 定 型 胎 儿 回 声 或者 有 存 活 的 或 者 已 死 亡 的 形 态 正 常 、 但 发 育 迟缓 的 胎 儿 回 声 。（ 三 ） 葡 萄 胎 与 胎 儿 共 存 ： 宫 内 可 见 葡 萄 胎 ， 同时 有 一 完 整 胎 盘 和 胎 儿 。（ 四 ） 恶 性 葡 萄 胎 与

50、 绒 癌 ： 1、 临 床 表 现 ： 除 良 性 葡 萄 胎 症 状 外 ， 有 下 列情 况 应 考 虑 恶 葡 可 能 ： 葡 萄 胎 后 、 生 产 及 流 产 后 出 现 不 规 则 阴 道 持续 出 血 者 ； 子 宫 增 大 、 复 旧 不 佳 、 并 且 形 态 不 规 则 、 柔软 者 ； 尿 HCG持 续 高 于 正 常 、 有 上 升 趋 势 或 者 阴 性又 转 阳 性 者 ； 各 种 转 移 灶 症 状 ： 咳 嗽 、 咯 血 、 剧 烈 头 痛 。 2、 声 像 图 ： 恶 葡 与 绒 癌 难 以 区 别 子 宫 增 大 、 晚 期 形 态 不 规 则 子 宫 内

51、回 声 多 种 多 样 、 逐 渐 变 化 、 早 期 子 宫 增大 、 肥 厚 疏 松 、 肌 层 内 可 见 细 小 暗 区 及 列 隙 。病 变 逐 渐 局 限 成 大 小 不 一 的 宫 壁 棉 团 样 光 团 、团 块 及 不 规 则 暗 区 、 呈 现 落 雪 样 或 峰 窝 样 可 引 起 子 宫 穿 孔 出 血 、 及 子 宫 直 肠 凹 不 规 则 暗区 侵 犯 宫 旁 血 管 、 组 织 形 成 不 规 则 低 回 声 包 块 附 件 黄 素 化 囊 肿 （ 五 ） 恶 性 葡 萄 胎 与 绒 癌 的 鉴 别 ： 滋 养 细 胞 肿 瘤 良 恶 性 的 主 要 区 别 是

52、以 子宫 肌 层 有 无 侵 蚀 为 特 征 。 而 绒 癌 与 恶 葡 的 病 理特 点 均 为 侵 蚀 子 宫 肌 层 及 其 它 部 分 ， 临 床 及 超声 影 像 学 均 十 分 相 似 。 两 者 主 要 鉴 别 根 据 妊 娠史 分 析 ： 患 者 具 有 恶 性 滋 养 细 胞 肿 瘤 超 声 表 现 及 临 床 表现 上 述 表 现 发 生 于 产 后 、 流 产 后 、 包 括 宫 外 孕 、稽 留 流 产 和 人 工 流 产 者 、 几 乎 全 部 为 绒 癌 。 上 述 表 现 发 生 于 葡 萄 胎 排 出 5个 月 以 内 ， 多 为恶 葡 ， 排 出 在 6个 月 至 一 年 之 内 者 ： 恶 性 葡 萄胎 与 绒 毛 膜 癌 可 能 性 各 占 一 半 ， 一 年 以 上 者 多为 绒 癌 混 和 型 回 声 型 病 灶 中 ， 绒 癌 的 实 质 性 成 分 较 多 ，CDFI显 示 有 动 -静 脉 瘘 表 现 。 （ 六 ） 鉴 别 诊 断 ：