急性缺血性脑卒中治疗进展

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1、急 性 缺 血 性 脑 卒 中 治 疗 进 展 脑 血 管 病 ： 全 球 第 二 位 死 因 （ 1990）0 5 10总 死 亡 或 寿 命 损 失 年 (YLLs)的 百 分 比病 因缺 血 性 心 脏 病脑 血 管 病下 呼 吸 道 感 染腹 泻 性 疾 病新 生 儿 期 疾 病慢 性 阻 塞 性 肺 部 疾 病结 核 麻 疹交 通 事 故气 管 、 支 气 管 和 肺 部 肿 瘤疟 疾先 天 性 疾 病 寿 命 损 失 年死 亡1990年 世 界 卫 生 组 织 报 告 在 我 国 ， 卒 中 是 极 其 严 重 的 问 题缺 血 性 卒 中 (85%)w 发 病 率 : 120 1

2、80/10万 人 口每 年 新 发 病 例 : 200万w 死 亡 率 : 80 130/10万 人 口每 年 死 亡 病 例 : 150万w 患 病 率 : 400 700/10万 人 口w 全 国 脑 卒 中 存 活 者 : 600 700万w 无 症 状 脑 卒 中 是 有 症 状 的 5倍 脑 血 管 病 造 成 的 死 亡 日 益 攀 升 重 要 性 -流 行 病 学w 目 前 现 状 ： 缺 血 性 卒 中 的 发 生 率 逐 年 上升 （ 占 卒 中 的 85%） ， 且 有 年 轻 化 趋 势w 危 害 大 ： 高 发 病 率 、 高 患 病 率 、 高 死 亡率 、 高 致

3、残 率 。 抑 郁 症 与 血 管 性 痴 呆w 缺 血 性 卒 中 防 治 的 综 合 效 益 大 ： 针 对 缺血 性 卒 中 危 险 因 素 ， 如 高 血 压 病 、 糖 尿病 、 心 脏 病 、 高 血 脂 、 吸 烟 等 的 综 合 防治 ， 为 改 善 患 者 生 活 质 量 也 大 有 益 处 识 别 脑 卒 中 的 症 状 多 为 突 发 的 下 列 症 状 ：w 肢 体 麻 木 或 无 力 、 瘫 痪 者w 不 能 讲 话 或 吐 字 不 清w 视 物 成 双 、 行 走 不 稳w 头 晕 、 剧 烈 的 头 痛 、 恶 心 、 呕 吐w 尤 其 是 伴 有 肢 体 感 觉

4、 和 或 功 能 障 碍 者w 口 角 歪 斜w 尤 其 是 伴 有 肢 体 感 觉 和 或 功 能 障 碍 者w 意 识 障 碍w 中 老 年 人 无 诱 因 的 突 发 精 神 异 常 卒 中 的 分 类1、 缺 血 性 （ “ 缺 血 性 卒 中 ” ）（ 1） 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 （ TIA） ： 24小 时 内 症 状 、体 征 完 全 恢 复 正 常（ 2） 可 逆 性 缺 血 性 神 经 功 能 缺 损 （ RIND） ： 1-3周后 症 状 、 体 征 完 全 恢 复 正 常 ， 也 称 小 卒 中（ 3） 完 全 性 卒 中 （ plete stroke ， CS

5、） ， 症 状 、体 征 持 续 时 间 大 于 24小 时 ， 留 有 持 久 的 后 遗 症2、 出 血 性w 脑 出 血w 蛛 网 膜 下 腔 出 血 缺 血 性 卒 中 定 义 与 分 类定 义 ： 因 为 血 液 循 环 障 碍 （ 脑 灌 注 不 够 或 脑动 脉 梗 阻 ） 导 致 的 神 经 功 能 突 然 受 损 。（ 1） 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 （ TIA） ： 症 状 与 体征 持 续 时 间 小 于 24小 时 （ 2） 可 逆 性 缺 血 性 神 经 功 能 缺 损 （ RIND） ：1-3周 后 ， 症 状 、 体 征 恢 复 正 常（ 3） 完 全 性

6、卒 中 （ CS） ： 症 状 与 体 征 持 续时 间 大 于 24小 时 缺 血 性 卒 中 的 治 疗 进 展 在 循 证 医 学 的 最 高 证 据 分 析 评 价 中目 前 有 四 种 疗 法 对 卒 中 有 肯 定 的 疗 效抗 血 小 板 治 疗抗 凝 治 疗卒 中 单 元溶 栓 治 疗 w 目 前 认 为 对 急 性 缺 血 性 卒 中 最 为 有 效 的治 疗 方 法 ， 首 先 是 卒 中 单 元 （ Stroke Unit） 其 次 是 溶 栓 治 疗 。 但 是 ， 绝 大 多数 患 者 就 诊 时 间 已 超 过 6h。 因 此 ， 预 防卒 中 比 治 疗 更 重

7、要 。 Stroke Unit Stroke Unit工 作 人 员 包 括 ： 临 床 医 生 、 专 业护 士 、 物 理 治 疗 师 、 职 业 治 疗 师 、 语 言 训 练师 和 社 会 工 作 者 。 院 前 处 理w 突 然 发 作w 症 状 ： 既 往 少 见 的 严 重 头 痛 、 呕 吐 ； 老 年 人突 然 发 生 的 头 晕 、 眩 晕w 神 经 功 能 缺 损- 高 级 皮 层 功 能- 运 动 功 能- 感 觉 功 能 院 前 处 理w 缺 血 性 卒 中 治 疗 时 间 窗静 脉 溶 栓 ： 3小 时 内 ， 约 11%到 达动 脉 /静 脉 溶 栓 ： 6小 时

8、 内 ， 约 21%到 达w 院 前 处 理 的 关 键 ： 缩 短 到 院 时 间w 及 时 送 至 有 条 件 的 医 院 （ 有 急 诊 CT、 神经 专 业 人 员 、 DSA） 急 诊 处 理 住 院 期 间 治 疗 溶 栓 治 疗 溶 栓 治 疗w 我 国 陈 清 棠 教 授 牵 头 所 做 国 产 UK静 脉 溶 栓治 疗 急 性 脑 梗 死 1027例 ， 结 论 提 出 6小 时以 内 应 用 UK100-150万 单 位 静 脉 溶 栓 治 疗急 性 脑 梗 死 效 果 满 意 ， 相 对 安 全 ， 在 严 格掌 握 适 应 症 的 情 况 下 值 得 推 广 应 用 。

9、 w 溶 栓 治 疗 时 间 窗 及 用 药w 美 国 及 欧 洲 时 间 ： 3小 时 以 内 药 物 ： 重 组 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 物 0.9mg/kg （ r-tPA）w 中 国 : 时 间 : 6小 时 以 内 药 物 : UK 100-150万 单 位 r-tPA 0.9mg/kg 溶 栓 治 疗 建 议w 对 经 过 严 格 选 择 的 发 病 3h内 的 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 患者 应 积 极 采 用 静 脉 溶 栓 治 疗 首 选 rtPA 无 条 件 采 用 rtPA时 ， 可 用 尿 激 酶 替 代 发 病 36h可 用 静 脉 尿 激 酶 溶

10、栓 治 疗 ， 但 选 择 应更 严 格 对 发 病 6h以 内 的 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 患 者 ， 在 有经 验 和 有 条 件 的 单 位 ， 可 以 考 虑 进 行 动 脉 内 溶 栓 治疗 研 究 溶 栓 适 应 证w 年 龄 18 75岁w 发 病 在 6h以 内w 脑 功 能 损 害 的 体 征 持 续 存 在 超 过 1小 时 ，且 比 较 严 重 （ NIHSS 7 22分 ）w 脑 CT已 排 除 颅 内 出 血 ， 且 无 早 期 脑 梗 死低 密 度 改 变 及 其 他 明 显 早 期 脑 梗 死 改 变w 患 者 或 家 属 签 署 知 情 同 意 书 绝

11、对 禁 忌 症l TIA或 迅 速 好 转 的 卒 中 以 及 症 状 轻 微 者l 病 史 和 体 检 符 合 蛛 网 膜 下 腔 出 血l 两 次 降 压 治 疗 后 血 压 仍 高 于 185/110mmHgl 治 疗 前 CT检 查 发 现 有 出 血 、 占 位 效 应 、 水 肿 、 肿 瘤 、 AVMl 在 过 去 14天 内 有 大 手 术 和 创 伤l 活 动 性 内 出 血l 7天 内 进 行 过 动 脉 穿 刺l 病 史 中 有 血 液 学 异 常 以 及 任 何 原 因 的 凝 血 、 抗 凝 血 疾 病（ PT15sec， INR1.4， PTT40sec， 血 小

12、板 230mmHg或 舒 张 压140mmHg， 可 静 滴 硝 普 钠 w 静 脉 溶 栓 后 ， 继 续 综 合 治 疗 ， 根 据 病 情 选 择 个 体 化方 案w 溶 栓 治 疗 后 24小 时 内 一 般 不 用 抗 凝 、 抗 血 小 板 药 ，24小 时 后 无 禁 忌 证 者 可 用 阿 司 匹 林 300mg/d， 共 10天 ，以 后 改 为 维 持 量 50 150mg/dw 不 要 太 早 放 置 鼻 胃 管 、 导 尿 管 或 动 脉 内 测 压 导 管 基 底 动 脉 血 栓 形 成 溶 栓 治 疗 时 间 窗 和适 应 证 可 适 当 放 宽 超 过 时 间 窗

13、 溶 栓 多 不 会 增 加 治 疗 效 果 ，且 会 增 加 再 灌 注 损 伤 和 出 血 并 发 症 ， 不 宜 溶栓 ， 恢 复 期 患 者 应 禁 用 溶 栓 治 疗 溶 栓 治 疗 距 发 病 时 间 超 过 6 12小 时 溶 栓 治 疗 前 CT已 经 明 显 大 片 脑 梗 塞 未 控 制 的 高 血 压 （ BP180200/100mmHg） 溶 栓 药 剂 量 过 大 临 床 病 情 太 重 ， NIH卒 中 评 分 37分 （ 范 围 0 13分 ， 正 常 0分 ） 溶 栓 治 疗 关 键1. 时 间 窗 的 掌 握 可 靠 末 次 TIA发 作 时 间 或 首 次

14、定 位 体 征 出 现 时 间 年 龄 ？ 溶 栓 治 疗 关 键2. 血 管 条 件 的 判 断 有 无 高 血 压 ， 有 多 少 年 ？ 有 无 糖 尿 病 ？ 年 龄 ？ 溶 栓 治 疗 关 键3. 溶 栓 后 再 灌 流 组 织 条 件 的 判 断 体 征 提 示 的 阻 塞 血 管 大 、 小 ？ 有 无 TIA间 期 ？ 两 次 发 作 间 恢 复 是 否 完 全 ？ 溶 栓 治 疗 关 键4. 栓 子 的 结 构 判 断 有 没 有 房 颤 ？ TCD和 超 声 颈 动 脉 情 况 有 无 肺 栓 塞 或 静 脉 血 栓 病 史 ？ 有 无 高 凝 状 态 等 。 溶 栓 治

15、疗 关 键5. 药 物 剂 量 的 选 择 年 龄 ？ 体 重 和 体 形 时 间 窗 内 的 时 间 早 晚 UK、 SK、 tPA？ 溶 栓 治 疗 关 键 - 掌 握 适 应 症时 间 窗 ： 3 6 小 时 内 发 病 患 者年 龄 ： 70岁 以 下 (原 则 上 )血 压 ： 收 缩 压 180 mmHg 舒 张 压 100 mmHg 平 均 压 180/100mmHg） 时 ， 可 考 虑 选择 性 使 用 抗 凝 剂 ： 缺 血 性 卒 中 伴 有 蛋 白 C缺 乏 、 蛋 白 S缺 乏 、 活 性蛋 白 C抵 抗 等 易 栓 症 患 者 ；症 状 性 颅 外 夹 层 动 脉

16、瘤 患 者 ； 颅 内 外 动 脉 狭 窄患 者卧 床 者 可 使 用 低 剂 量 肝 素 或 相 应 剂 量 的 LMW预 防 深 静 脉 血 栓 形 成 和 肺 栓 塞心 源 性 梗 死 （ 如 人 工 瓣 膜 、 心 房 纤 颤 ， 心 肌 梗死 伴 附 壁 血 栓 、 左 心 房 血 栓 形 成 等 ） 患 者 ， 容 易复 发 卒 中 w 脑 梗 死 出 血 性 转 化 并 不 少 见 ， 其 病 因 和病 程 不 同 于 原 发 性 脑 出 血 ， 通 常 无 症 状或 症 状 较 轻 ， 可 继 续 使 用 抗 凝 药 ， 但 需要 权 衡 利 弊 住 院 期 间 治 疗 w 降

17、 纤 酶 的 药 理 作 用w 降 低 血 纤 维 蛋 白 质 浓 度w 降 低 血 粘 度w 增 加 红 细 胞 变 形 能 力w 刺 激 血 管 内 皮 细 胞 分 泌 t-PA 降 纤 药 物 的 治 疗 建 议 TIA患 者 有 时 存 在 血 液 成 分 的 改 变 ， 如 纤维 蛋 白 原 含 量 明 显 增 高 ， 或 频 繁 发 作 患 者 可 考虑 选 用 巴 曲 酶 或 降 纤 酶 治 疗 w时 间 窗 使 用 建 议 ： 降 纤 制 剂 于 发 病 早 期 使 用 ，包 括 类 蛇 毒 制 剂 ， 隔 日 一 次 ， 共 3次 ， 剂量 为 10u、 5u、 5u， 需

18、在 用 药 前 后 监 测FIB(血 浆 纤 维 蛋 白 原 ) 住 院 期 间 治 疗神 经 保 护 治 疗 神 经 保 护 治 疗 60-70 年 代 ， 神 经 保 护 主 要 是 低 温 、 亚 冬 眠 、巴 比 妥 类 药 物 和 能 量 合 剂 等 。80-90 年 代 ， 更 多 注 意 清 理 自 由 基 、 钙 离 子 和兴 奋 性 氨 基 酸 拮 抗 剂 。 谷 氨 酸 受 体 兴 奋 性 毒性 引 起 神 经 元 死 亡 过 程 ， 需 要 线 粒 体 摄 取 大量 的 钙 。 临 床 研 究 ： 血 小 板 膜 糖 蛋 白 IIb/IIIa拮 抗 剂 MK-801等NM

19、DA受 体 拮 抗 剂 的 大 样 本 研 究 得 出 阴 性 结 果 。 碱性 成 纤 维 细 胞 生 长 因 子 （ bFGF） 和 各 类 单 克 隆 抗体 的 临 床 效 果 甚 微 。 近 来 完 成 的 甘 氨 酸 拮 抗 剂 、 钾通 道 协 同 剂 和 GABA拮 抗 剂 的 研 究 ， 均 未 得 出 理 想的 结 果 。 w 对 于 神 经 保 护 剂 的 研 究 ， 国 际 上 提 出 问 题 ：是 否 还 继 续 研 究 单 一 的 神 经 保 护 剂 ？ 结 论 -应该 研 究 多 种 保 护 的 联 合 作 用 。 单 一 保 护 剂 的研 究 一 去 不 复 返

20、了 。 神 经 保 护 治 疗w 溶 栓 复 流 是 治 疗 成 功的 前 提 和 基 础w 确 切 的 脑 保 护 是 治 疗成 功 的 基 本 保 证w 相 互 相 成 ,缺 一 不 可 使 用 神 经 保 护 剂 可 能减 少 细 胞 损 伤 、 加 强溶 栓 效 果 ， 或 者 改 善脑 血 流但 是 尚 没 有 成 功 的 临床 研 究 急 性 卒 中 的 并 行 治 疗 主 要 是 ：w 控 制 血 压w 治 疗 脑 水 肿w 注 意 体 温 与 卒 中 的 关 系w 神 经 保 护 剂 和 抗 拴 联 合 治 疗 这 样 有 可 能 延 长 时 间 窗 ， 为 挽 救 脑细 胞

21、活 性 争 取 时 间 。 急 性 缺 血 性 脑 血 管 病的 血 压 调 控 急 性 期 血 压w 缺 血 性 卒 中 的 急 性 期 ， 为 了 保 证 脑 的 灌 注 压 ，原 则 上 不 主 张 降 血 压 治 疗 ， 在 发 病 后 第 一 个 24小 时 ， 维 持 血 压 在 较 高 水 平 尤 其 重 要 w 控 制 血 压 的 原 则 大 致 如 下 既 往 有 高 血 压 的 患 者 血 压 维 持 在 160-180/100-105mmHg水 平 ； 既 往 无 高 血 压 的 患 者 ，血 压 维 持 在 130-150/90-100mmHg水 平 。 血 压在 18

22、0-200/90-105mmHg水 平 时 ， 不 用 药 严 密观 察 血 压 高 于 200/105mmHg时 ， 可 给 予 降 压 药 ,药 物 以 ACEI和 受 体 阻 滞 剂 为 主 w 血 压 高 于 220/120mmHg时 ， 可 选 用 卡托 普 利 (开 博 通 )或 拉 贝 洛 尔 。 舒 张 压 高 于140mmHg也 可 慎 重 静 滴 硝 普 钠 或 硝 酸 甘 油 w 为 什 麽 急 性 缺 血 性 卒 中 的 血 压 不 主 张 快速 积 极 降 至 平 时 理 想 的 水 平 ， 而 希 望 维持 在 一 个 相 对 较 高 的 水 平 ？w 介 绍 最

23、近 西 班 牙 一 项 临 床 研 究 结 果 ： w 研 究 对 250例 半 球 缺 血 性 卒 中 患 者 发 病 后 24小 时 内 的 血 压 波 动 情 况 、 神 经 功 能 缺 损 评分 （ CSS） 、 CT容 积 及 死 亡 率 进 行 研 究 ， 并与 三 个 月 后 的 结 果 做 对 照 。w 研 究 发 现 发 病 当 日 收 缩 压 最 低 组 及 最 高 组和 舒 张 压 最 低 组 及 最 高 组 患 者 病 后 3个 月 神经 功 能 损 失 最 重 ， CT所 示 梗 死 体 积 最 大 。 w 该 研 究 还 发 现 ：发 病 早 期 （ 7-8h） 收

24、 缩 压 最 低 组 和 舒 张 压最 低 组 患 者 神 经 功 能 损 失 最 严 重 且 死 亡 率 最高 。 w 研 究 提 出 ， 住 院 后 24小 时 内 迅 速 降 压 者 ，倘 若 收 缩 压 降 低 超 过 30mmHg， 舒 张 压 降低 超 过 20mmHg， 同 样 早 期 出 现 严 重 神 经功 能 损 失 且 梗 死 体 积 大 。 w 该 研 究 还 提 示 ：血 压 过 高 或 过 低 ， 以 及 迅 速 降 压 ， 都 加 重半 球 的 缺 血 损 伤 。 有 颅 压 增 高 症 状 者 采 取 下 述 措 施 ： 控 制 液 体 入 量 ， 原 则 上

25、维 持 每 日 300-500ml液 体 负平 衡 ， 保 持 轻 度 脱 水 状 态 。 渗 透 性 脱 水 ， 20%甘 露 醇 或 10%甘 油 果 糖 静 滴 ， 剂 量视 症 状 轻 重 酌 定 严 重 高 颅 压 ， 有 发 生 脑 疝 可 能 者 应 急 做 减 压 手 术降 颅 压 治 疗 血 糖 、 电 解 质 及 其 他 控 制 血 糖 在 正 常 水 平 ， 200mg/dl或 10mmol/L时 应 使 用 胰 岛 素 ， 但 要 防 止 发 生 低 血 糖 控 制 体 温 在 正 常 水 平 ， 体 温 38 应 给 予 物 理或 药 物 降 温 有 吞 咽 困 难

26、患 者 应 在 病 后 2 3天 插 胃 管 ， 以 维持 营 养 和 避 免 吸 入 性 肺 炎 尽 量 用 生 理 盐 水 来 维 持 水 和 电 解 质 平 衡 缺 血 卒 中 不 同 时 期 治 疗w 正 常 人 动 脉 压 降 低 1.3Kpa(10mmHg)， 则 CBF减 少2-7%。 局 部 脑 缺 血 后 ， 缺 血 中 心 区 的 脑 细 胞 在 5-8分 钟 内 发 生 不 可 逆 性 坏 死 。 此 时 周 边 半 暗 带 区 尚 有大 量 休 眠 神 经 元 ， 这 些 神 经 细 胞 虽 然 丧 失 了 功 能 ，但 他 们 的 损 伤 是 可 逆 性 的 ， 倘

27、若 能 在 3-6小 时 内 获得 再 灌 流 ， 大 部 分 神 经 元 可 获 修 复 。 缺 血 卒 中 不 同 时 期 治 疗w 发 病 6-24h的 治 疗 ： 由 于 组 织 破 坏 已 达到 细 胞 水 平 ， 血 管 再 通 会 造 成 再 灌 流 出血 ， 因 此 不 选 择 溶 栓 。 用 脱 水 药 同 时 可应 用 神 经 保 护 剂 （ 胞 二 磷 胆 碱 、 尼 莫 地平 等 ） 。 缺 血 卒 中 不 同 时 期 治 疗w 超 过 6小 时 ， 周 边 组 织 和 侧 枝 循 环 仍 需足 够 的 血 压 来 维 持 灌 流 ， 这 样 可 以 尽 可能 地 使

28、梗 死 面 积 达 到 最 小 限 度 。w 18小 时 后 血 栓 开 始 自 溶 ； w 发 病 24-72h: 此 期 脑 水 肿 是 主 要 矛 盾 ， 脱 水 应加 强 。 甘 露 醇 、 甘 油 果 糖 （ 固 力 压 ） 交 替 使 用 。倘 若 患 者 在 此 期 间 来 就 医 ， 建 议 暂 时 不 用 强 扩容 剂 ， 防 止 出 血 。w 此 期 间 是 溶 栓 和 抗 凝 后 的 出 血 好 发 时 间 ， 临 床应 该 引 起 重 视 。 病 人 的 体 位 平 卧 有 助 脑 灌 注 。 如 无 基 底 动 脉 、颈 内 动 脉 等 大 动 脉 主 干 闭 塞 所 引 起 的血 液 动 力 学 性 梗 塞 ， 病 人 的 头 部 可 抬高 15 30度 ,维 持 气 道 通 畅 ， 严 重 缺氧 病 人 可 经 鼻 吸 氧 ， 2 4ml/min为 宜 随 访 和 二 级 预 防w定 期 随 访 ， 做 好 二 级 预 防 ， 牢 记 脑卒 中 预 防 比 治 疗 更 重 要w让 我 们 共 同 努 力 ， 战 胜 脑 卒 中 Thank you！