危重患者病情观察与护理抢救

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1、 病 情 观 察 和 危 重 患 者 的抢 救 和 护 理 什 么 是 危 重 病 ？ 学 习 内 容 通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅觉、询问、思考。 1 一 般 情 况 表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势、步态与体位呕吐物与排泄物睡眠 （1）常见的典型面容v急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。v慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。v病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍

2、白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。v二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。v贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫 乏力，见于各种类型血病人。 皮肤与粘膜 贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病 人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差； 心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面 水肿。 呕吐物与排泄物(1)时间：清晨妊娠呕吐； 夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见

3、脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻宿食； 高位小肠梗阻者伴胆汁； 霍乱，、副霍乱米泔。(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或常情况。 (5)颜色：鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色胆汁反流入胃； 暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。(6)气味：普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味； 含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味； 肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹

4、泻急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。 体 温 低 于 35或 突 然 升 高 达 40 以 上脉 搏 60次 /min 或 140次 /min 出 现 间 歇 脉 、 脉 搏 短 绌 等出 现 点 头 样 呼 吸 或 潮 式 呼 吸成 人 40次 /min或 8次 /min舒 张 压 持 续 95mmHg 以 上或 收 缩 压 持 续 90mmHg 以 下或 血 压 时 高 时 低2 生 命 体 征 v 意 识 是 大 脑 功 能 活 动 的 综 合 表 现v 正 常 人 意 识 清 楚 凡 能 影 响 大 脑 功 能 的 疾 病 ， 均

5、 会引 起 不 同 程 度 的 意 识 改 变 ， 这 种 状态 称 为 意 识 障 碍 。 意 识 障 碍 的 患 者 表 现 为 兴 奋 不 安、 思 维 混 乱 、 语 言 表 达 能 力 减 退 等 一 般 可 分 为 ： 嗜 睡意 识 模 糊昏 睡 昏 迷 :浅 昏 迷 、 深 昏 迷3 意 识 4 瞳 孔 正 常 瞳 孔 :异常瞳孔散 大缩 小单 侧 缩 小 不 等 大(3)对 光 反 应 5. 心 理 状 态 有焦虑、恐惧与忧郁等心理反应。 v 抢救室的管理 抢救器械 供氧装置 吸痰器 急救药品 v常用的急救药品有：中枢兴奋药、升压药、降压药、强心剂、抗心律失常药、血管扩张药、止

6、血药、止痛镇静药、解毒药、抗过敏药、激素类药、抗惊厥药、脱水利尿药、碱性药、及其它药液等。 v 抢救技术 （一）心肺复苏v指对心跳和（或）呼吸骤停者在开放气道下行人工呼吸和胸外心脏按压，将带有新鲜空气的血液运送到全身各部，尽快恢复自主呼吸和循环功能。v1、基本生命支持。v2、进一步生命支持。v3、持续生命支持。 心肺复苏 二、常用抢救技术1v基础生命支持BLS：又称为现场急救，是心肺脑复苏（CPR）中的初始急救技术。 1、BLS内容2、如何判断呼吸、心跳停止3、BLS实施步骤4、BLS有效指征5、复苏过程中的并发症 BLS技术的内容 1、 BLS内容vA：airway 开放气道 托颈压额法 仰

7、头抬颏法 托颌法vB：breathing 人工呼吸 频率：成人14一16次min；儿童18 20次min；婴幼儿30-40次minvC：circulation 胸外心脏按压按压频率：80100次min 如何判断呼吸、心跳停止 2、如何判断呼吸、心跳停止v突然面色死灰、意识丧失 v大动脉搏动消失：颈动脉v呼吸停止 v瞳孔散大 v皮肤苍白或发绀 v心尖搏动及心音消失 v伤口不出血 意识丧失 呼吸停止v拍摇患者并大声询问，如无反应表示意识丧失。这时应使患者水平仰卧，解开颈部钮扣，注意清除口腔异物，使患者仰头抬颏，用耳贴近口鼻，如未感到有气流或胸部无起伏，则表示已无呼吸。 大动脉搏动消失v检查心脏是否

8、跳动，最简易、最可靠的是颈动脉。抢救者用2-3个手指放在患者气管与颈部肌肉间轻轻按压，时间不超过10秒。 3、实施v一、基本生命支持（ BLS）。v1、开放气道：仰面抬颌法，仰面抬颈法， 抬举下颌法，。v2、人工呼吸：口对口人工呼吸，口对鼻人工呼吸，口对口鼻人工呼吸，气管插管。v3、胸外心脏按压：部位，手法，深度，频率 v二、进一步生命支持（ALS）。应用辅助设备建立和维持有效呼吸和循环。v三、持续生命支持（PLS）。脑复苏，防治脑水肿。 BLS有效指征 4、BLS有效指征v病人呼吸、心跳恢复，在复苏过程中无并发症发生 v能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压大60mmHgv面色、口唇、甲床、皮肤等处

9、色泽转为红润v散大的瞳孔缩小v吹气时可听到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善v意识逐渐恢复，昏迷变浅，可出现反射或挣扎v有尿v心电图检查，波形有改变 复苏过程中的并发症 5、复苏过程中的并发症v颈或脊柱损伤 v胃膨胀 v肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、肺挫伤、肝脾脏撕裂、脂肪栓塞等 （二）人工呼吸器的使用v 人工呼吸器是抢救危重病人不可缺少的设备，它是用机械的方法维持和辅助病人呼吸的一种装置，目前，临床使用人工呼吸器比较普遍，常用于各种病因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间呼吸管理。 v目的：维持和增加机体通气量。纠正威胁生命的低氧血症。 使用人工呼吸机的病人 危重患者的护理 1.保 持 呼

10、吸 道 通 畅 ：2.患 者 清 洁 卫 生 及 生 活 护 理(1)眼 的 保 护(2)做 好 口 腔 护 理(3)做 好 皮 肤 护 理 (4)维 持 肢 体 功 能 3 补 充 营 养 和 水 分4 排 便 异 常 的 护 理5 注 意 安 全6 保 持 引 流 管 通 畅7 监 测 生 命 体 征8 心 理 护 理 危重病人案例分析v陈诗正，男，77岁，汉族，居民，已婚，高淳县阳江镇北固杭村。因：”反复咳痰喘20余年，加重半发力、纳差半月入院。患者二十余年前开始出现反复出现咳嗽、咳痰、喘息，尤其气候变化或受凉后为甚。半月余前受凉后出现咳嗽咳痰加重，咳黄色痰，易咳出，胸闷气喘明显，伴乏力

11、、纳差，无胸痛，无盗汗、咯血，无畏寒发热，无鼻塞流涕，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，在当地医院输液治疗十天后患者症状略有好转，具体治疗不详，患者今晨突然出现症状加重伴气急、胸闷，遂来我院就诊，门诊拟”COPD伴感染“收入院。患者自发病以来饮食、睡眠欠佳，小便正常，时有便秘，近来体重略有减轻。体格检查：体温37.5，脉搏110次/分,呼吸26次/分,血压110/50mmHg ，脉氧78%，神志清楚，精神萎靡，重度贫血貌。平车推入病房，睑结膜苍白，巩膜无黄染及出血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇苍白、紫绀，咽无充血，双肺叩诊呈过清音，听诊呼吸音粗，可闻及广泛干湿性罗音，四肢末端紫绀，关节活动自如， 双

12、下肢无浮肿。既往有咳痰喘病史二十余年，未予重视，否认肺结核、血吸虫、伤寒等病史。否认青霉素药物及食物过敏史。于2013-10-07转上级医院进一步治疗。 初步诊断及辅助检查vCOPD伴感染、型呼吸衰竭v、重度贫血v予抗感染、化痰、解痉平喘等支持治疗v辅助检查：血气分析，血常规、电解质，大小便常规，肝功能、肾功能、肺炎支原体、痰培养、心电图、胸部CT、心脏彩超等 阳性体征v阳性体征：中性粒细胞百分比85.4%，淋巴细胞百分比8.5%，RBC1.29*1012/L,HGB60g/Lv血气分析pH：7.410，PCO2：45mmHg，PO2：46.00mmHg，AB：28.0mmol/L，BE：3.

13、6mmol/L，SPO2：78%。vN-端脑钠肽前体：757.99pg/mlv尿素17.52mmol/L 入院治疗v1、来立信、先舒（抗感染）v2、奥克（护胃）v3、氨茶碱（解痉平喘）v4、甲强龙（控制炎症急性发作）v5、速尿及安体舒通（利尿）v6、成分输血（营养支持） 护理诊断v(1)气体交换受损 与肺换气功能障碍有关。v(2)清理呼吸道低效 与呼吸道感染，分泌物黏稠积聚、咳嗽无力、有关。v(3)营养失调，低于机体需要量 与低热、食欲差、呼吸困难及机体的消耗增加有关。v（4）自理缺陷 与病人体力及耐力下降有关。v(5) 舒适度的改变 与呼吸困难，长期卧床有关。v(6)活动无耐力 与呼吸困难、

14、氧供、贫血及耗氧有关。v(7)焦虑 与呼吸困难、病情危重及对预后不确定有关v(7)有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、消瘦有关v(8)睡眠型态紊乱 与呼吸困难、住院环境有关。 v（9）潜在并发症：心衰 v目标：患者呼吸困难得到缓解。v护理措施：1、提供安静、舒适的环境，保持合适的温湿度。注意保暖、避免直接吸入冷空气。v 2、协助患者取舒适卧位，常为半卧位， 借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量扩大，改善呼吸困难。v 3、观察病人呼吸困难的程度及全身症状，有无皮肤、口唇紫绀等缺氧的症状。v 4、指导患者缩唇式呼吸，从而改善呼吸困难。v 5、遵医嘱予以面罩吸氧6-8L/分，以快速提高氧分压，纠正呼

15、衰。v 护理评价 患者呼吸困难得到缓解。 v目标：患者能有通过效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅。v护理措施：1、提供安静、舒适的病区环境，保持病室温湿度适宜。v2、协助患者取半卧位，翻身拍背q2h，指导患者多饮水约2000ml/d，提供痰杯，稀释痰液利于排出。v3、指导患者有效的咳嗽、咳痰，及时观察病人咳出痰液的颜色、性状、量，并记录，发现异常及时通知医生进行处理。v4、必要时遵医嘱应用抗生素、 祛痰药及做雾化吸入，予以雾化知识宣教，告知其药物的副作用，并观察用药后的疗效和不良反应。v护理评价 患者能有通过效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅。 营养失调，低于机体需要量 v目标：患者营养得到改善。v护

16、理措施：1、评估病人的营养状况及饮食习惯，向患者及家属讲解营养对疾病治疗的重要性。v2、饮食指导：高热量、高蛋白（优质蛋白）、高维生素饮食，补充适宜的水份、防止便秘、腹泻；少食多餐。v3、增进食欲：保持口腔清洁；进餐前适当休息，避免不良刺激；经常变换食谱，提供色、香、味、形俱全的饮食；提供舒适的进餐环境；餐后避免平卧。v4、必要时静脉补充营养。v护理评价 患者营养得到改善。 自理缺陷 v目标:患者生活能及时得到满足。v护理措施：1、 将病人经常使用的日常生活用品(如：卫生纸、茶杯等)放在病人容易拿取的地方。v 2、指导患者学会使用呼叫器，如有需要，及时按铃，护士应经常巡视病房，与患者沟通，帮助

17、患者解决生活需要。v3、留家属陪护，使病人身心需求能得到基本满足。护理目标 患者生活及时得到满足。 舒适度的改变 v目标：患者的舒适感增强。v护理措施：1、嘱患者卧床休息，协助患者取舒适的体位。以半卧位为宜，利于改善呼吸困难。v2、保持床单元的清洁、干燥、平整，避免排泄物的刺激造成不舒适。v3、提供安静舒适的病区环境，促进舒适。v护理评价 患者的舒适感增强。 活动无耐力 v目标：患者活动耐力增强。v护理措施：1.鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。v2.根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。v3.将便器放在床旁，以方便病人拿取。v4.鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生

18、活自理v5.指导病人使用床栏、扶手等辅助设施，以节省体力和避免摔伤。v护理评价 患者活动耐力增强。 焦虑 目标：患者焦虑感减轻或消除，情绪稳定。护理措施：1、心理护理：医护人员应给病人关心体贴，向病人及陪患解释清楚呼吸衰竭的特点，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。v2、多与患者及家属沟通交流，让其转移注意力，减轻焦虑。v3、家庭支持：指导病人家属了解康复治疗的重要性。v护理评价 患者焦虑感减轻，情绪稳定。 有皮肤完整性受损的危险 v目标：患者住院期间未发生压疮。v护理措施： 1、护士在工作中勤观察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更换。一般2h翻身一次，协助翻身时应避免拖、拉、推等动作

19、，以防擦伤皮肤。v2、保护骨隆突处和支持身体空隙处。v3、避免局部皮肤受刺激，保持床单位清洁干燥。v4、促进局部血液循环，温水擦浴或擦背，受压部位按摩。v5、改善机体营养状况。v护理评价 患者住院期间皮肤完整，未发生压疮。 睡眠型态紊乱 v目标：患者睡眠质量改善。v护理措施：1、尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素 ，为患者安排合理的活动及减少白天睡眠，协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间 ，帮助其适应生活方式或环境的改变。v2、夜间患者睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰患者睡眠。v3、通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠

20、 。v护理评价 患者睡眠质量有所改善。 潜在并发症：感染、心衰v目标：患者住院期间未发生并发症。v护理措施：1、密切观察患者的生命体征，及时监测体温的变化，做好记录，发现异常及时通知医生。v2、遵医嘱予以心电监护，及时监测心率的变化，发现异常及时通知医生进行处理。v3、经常巡视患者，及时发现各种并发症，并进行及时处理。v护理评价 患者住院期间未发生并发症。 健康指导 1. 绝对卧床休息，病情恢复后，应按照医务人员的指导进行活动，避免因活动所造成呼吸困难等不良后果。v2. 配合氧疗，了解氧疗在疾病治疗中的作用，同时注意不要自行调整氧流量（4-6升/分）。v3. 饮食上以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。呼吸困难严重时，宜少食多餐。v4. 尽可能地将痰液咳出，并在护士指导下，进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。v5. 预防感冒、戒烟，戒酒。v6. 出院后，继续避免诱因，可按出院指导进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，加强营养，尽量避免与呼吸道感染患者接触，减少感染的机会。v7. 若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气急加重等变 化，应尽早就医。