正确理解风险管控与隐患整改双重预防机制

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1、为进一步加强安全生产管理，国务院安委会下发了关于实施遏制重特大事故工作指南构建双重预防机制的意见，要求建立风险管控管控与隐患整改患整改双重预防机制，实行风险的分级防控。本文通过对有关隐患与风险等基本概念的梳理、事故致因等基本理论的分析，澄清有关隐患、危险源与风险等基本概念模糊认识，厘清风险管控与隐患整改之间的相互关系，以期更好通过双重预防机制做好事故防控工作。能量意外能量意外释放放论解解释了事故了事故发生的内因，奶酪模型理生的内因，奶酪模型理论说明了事故明了事故发生的外因。生的外因。01 能量意外能量意外释放放论该理论认为，能量或有害物质是导致事故发生的根源所在，能量或有害物质失去控制而意外释

2、放是导致事故发生的根本原因。各种能量或有害物质是导致事故发生的根本致害物，如机械能可能导致撞击伤、夹伤等机械伤害，热能可能导致灼烧、中暑等，电能可能会干扰神经，或电击伤亡，等等。能量意外释放论说明了事故发生的根本原因，至于能量或有害物质为什么会失去控制而意外释放，奶酪模型理论则给出了科学合理的解释。02 奶酪模型理奶酪模型理论奶酪模型理论认为，防止能量意外释放的屏障（措施）都不是完美无缺的，而是像“瑞士奶酪”那样，不同程度地存在着这样、那样的缺陷或漏洞。正是由于缺陷或漏洞的存在，导致防控屏障这些屏障（措施）不能够很好发挥作用，如果屏蔽某一能量或有害物质的所有屏障在某一时刻同时失去作用，就会导致

3、该能量或有害物质失控，进而造成事故发生。因此，为了有效防止事故的发生，既要辨识出诸如能量或有害物质这样的根本致害物，以便设置相应屏障进行防控，同时还要辨识出防控屏障上的缺陷或漏洞并进行修补，以使其发挥应有的防控作用。01 危危险源源危险源是英文Hazard一词的汉译，也译作危害因素。职业健康安全管理体系 要求GB/T 28001-2011中，把其定义为：可能可能导致人身致人身伤害和（或）健康害和（或）健康损害的根源、状害的根源、状态或行或行为，或其，或其组合。合。危险源一般分可为两类：一类是能量或有害物质所构成的第一类危险源，如，像快速行驶车辆具有的动能、高处重物具有的势能，以及声、光、电能，

4、等等，都属于第一类危险源，它是导致事故的根源、源头，是“罪魁祸首”。另一类是包括人的不安全行为或物的不安全状态以及监管缺陷等在内的第二类危险源，也即危险源定义中的不安全的状态、行为。它就是防控屏障上那些影响其作用发挥的缺陷或漏洞，正是这些缺陷或漏洞致使约束能量或有害物质的屏障失效，导致能量或有害物质的失控，从而造成事故发生。例如，煤气罐中的煤气就是第一类危险源，它的失控可能会导致火灾、爆炸或煤气中毒；煤气的罐体及其附件的缺陷以及使用者的违章操作等则为第二类危险源，因为正是这些问题导致了煤气罐中的煤气失控泄露而引发事故。02隐 患患与安全生产有关系的隐患称为“事故隐患”，一般也称为“隐患”。现代

5、劳动关系词典把“事故隐患”定义为：企企业的的设备、设施、厂房、施、厂房、环境等方面存在的能境等方面存在的能够造成人身造成人身伤害的各种潜在的危害的各种潜在的危险因素。因素。职业安全卫生术语（GB/T15236-1994）把“事故隐患”定义为：可可导致事故致事故发生的人的不安全行生的人的不安全行为、物的不安全状、物的不安全状态及管理上的缺陷。及管理上的缺陷。1995年，劳动部出台的重大事故隐患管理规定，定义“事故隐患”为：劳动场所、所、设备及及设施的不安全状施的不安全状态，人的不安全行，人的不安全行为和管理上的缺陷。和管理上的缺陷。2008年，国家安监总局颁布的安全生产事故隐患排查治理暂行规定，

6、对“事故隐患”进行了重新定义：生生产经营单位位违反安全生反安全生产法律、法法律、法规、规章、章、标准、准、规程和安全生程和安全生产管理制度的管理制度的规定，或者因其他因素在生定，或者因其他因素在生产经营活活动中存在可能中存在可能导致事故致事故发生的物的危生的物的危险状状态、人的不安全行、人的不安全行为和管理上的缺和管理上的缺陷。陷。综上所述，“隐患”一词最初的含义就是隐藏的祸患，而安全生产领域所指的“隐患”，并非是隐藏的祸患，而是指的人的人的不安全行不安全行为、物的不安全状、物的不安全状态，或管理上的缺陷。，或管理上的缺陷。之所以把人的不安全行为、物的不安全状态，或管理上的缺陷称为“隐患”，是

7、因为“隐”字体现了潜藏、隐蔽，“患”即祸患、不好的状况，而无论是人的不安全行为，还是物的不安全状态，都是导致事故发生的小概率事件，因此，相对于事故而言，它们都是藏而不露、不易为人们所重视，但如果得不到治理就会导致事故灾难。如上例中，煤气的罐体及其附件的缺陷以及使用者的违章操作等就属于隐患范畴。03危危险源与源与隐患之关系患之关系有学者认为，隐患就是危险源，更多的学者采用了隐患的本意，认为隐患就是隐藏的祸患，也即，隐藏的危险源，因此，在对外交流时，他们就用Hidden Hazard或Hidden Peril来表示。但国外学者对此并不认可，认为Hazard是否需要管控，决定于其风险程度的高低，与隐

8、藏与否没有任何关系。无奈之下，地质大学樊运晓教授在一次国际学术研讨会上，只得用“隐患”的汉语拼音“YINHUAN”去表示。国外的确没有与“隐患”相对应词语，但这绝非意味着他们没有我们所定义的“隐患”存在，他们根据风险管理原理，通过对危险源进行辨识与评估，实现了对需要管控危险源的控制，并最终达到事故防控的目的，由此可见，隐患其实就是危险源的一种形式。那么，危那么，危险源是否就是源是否就是隐患？它患？它们之之间究竟有什么关系？究竟有什么关系？第一，第一，隐患是患是“现实型型”危危险源。源。按照危险源的存在状态，可把危险源分为“现实型危险源（the actual hazard）”与“潜在型危险源（t

9、he potential hazard）”两种类型。如在一项活动、项目开始前，进行危险源辨识时所辨识出的危险源，就属于这种的“潜在型”危险源。如采用螺栓固定的部件，可能会出现螺帽的松动、脱落，这就是辨识出的“潜在型”危险源。通过对辨识出“潜在型”危险源的风险评估，视情况采取相应的预防措施，如针对螺帽的松动、脱落，采取加强对螺栓的检查维护等措施，就能够防止因此而导致事故发生。与之相反，在已开始的活动、项目中，进行安全检查或隐患排查时，发现了螺栓的松动或脱落，则属于已经客观存在的“现实型”危险源，也就是所谓的“隐患”，隐患就是“潜在型”危险源没有得到有效控制的结果，是已经客观存在的物的不安全状态，

10、当然“现实型”危险源也可以是人的不安全行为或管理上的缺陷。由于“现实型”危险源是“潜在型”危险源失控的结果，其较之“潜在型”危险源，距离引发事故就更进一步，从这个意义上讲，如果系统内危险源都处于潜在状态，说明事故预防工作得力，该系统应是比较安全的；反之，如果大多数“潜在型”危险源没有得到有效控制而转化为“现实型”危险源隐患，则表明该系统风险程度大为增加，或已濒于将要发生事故的危险阶段。当前，国务院安委会标本兼治遏制重特大事故工作指南要求，“把安全风险管控挺在隐患前面，把隐患排查治理挺在事故前面”，就体现了这种风险管理的思路。第二，第二，隐患是第二患是第二类危危险源。源。首先，由危险源的定义可知

11、，危险源既包括能量或有害物质之类的第一类危险源，也包括人的不安全行为或物的不安全状态以及监管缺陷等第二类危险源，其中，人的不安全行为或物的不安全状态以及监管缺陷等第二类危险源，恰与隐患定义相吻合，因此，（事故）隐患就是危险源中的第二类危险源，也即，危险源包括隐患，隐患是危险源中的一种类型，表现为防止能量或有害物质失控的屏障上的缺陷或漏洞，它是诱发能量或有害物质失控的外部因素，是事故发生的外因。其次，隐患定义中“违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定”，该定义所指危险源的也是第二类危险源，因为第一类是危险源表现为各种能量或有害物质，它们本身不会违反相关规定，而只有对它们

12、的管理不当，如出现人的不安全行为或物的不安全状态，才会违反相关规定，而对它们的管理不当及其造成的问题就是第二类危险源。另外，因为凡是隐患都违反了相关规定或要求，所以，只要是隐患就已经达到了需要管控的标准，毋需再进行风险评估，都可以直接对其进行管控-隐患治理，凡是隐患都需要进行治理、整改，因此，隐患是一种毋需评估即可直接进行管控的危险源。由上述分析可知，危险源是个大概念，它是包括隐患在内的可能导致人身伤害和（或）健康损害的根源、状态或行为，或其组合。如果危险源按照存在状态分为“潜在型”与“现实型”两种，那么，隐患就是“现实型”的危险源；如果危险源按照两类危险源划分，那么，隐患就属于第二类（行为、

13、状态类）危险源，总之，隐患就是危险源中的一种类型，危险源包括隐患，它完全能够把隐患囊括在内。04 风 险风险就是不确定性对目标的影响，安全风险被定义为“某一特定危害事件发生的可能性和后果的组合”。安全风险强调的是损失的不确定性，其中包括发生与否的不确定、发生时间的不确定和导致结果的不确定，等等。无论是事件发生的可能性还是所发生事件后果的严重性，都是人们在其发生之前做出的主观预测或判断，具有主观性。因为一旦事件已经发生，成为了现实，就成了确定性的东西，自然就不再是风险了。由于安全风险都是指“危害事件发生的可能性和后果严重程度的组合”，也即，风险为可能性与严重程度之乘积。第一类危险源（能量或有害物

14、质量值的大小）决定着后果严重程度，第二类危险源决定着发生的可能性，两类危险源一起决定了风险的大小。如果某一危险源具有的能量或有害物质量值很高（后果严重），同时对其管控也比较宽松（失控可能性高），那么，该危险源的风险程度就会很高，反之亦然。如前例，如果是小罐煤气或者在人烟稀少的偏僻之处使用（失控泄露的后果有限），同时，如果从罐体及其附件的检查维护到对使用者的培训监管都很规范、到位（发生失控泄露的可能性小），那么，其具有的风险程度就很低。相反，如果是大罐煤气且在繁华闹市区使用（失控泄露的后果严重），同时，如果对其检查维护及使用者培训监管等都形同虚设（发生失控泄露的可能性大），那么，其具有的风险程度

15、就会很高。05危危险源（源（隐患）与患）与风险之关系之关系 如前所述，风险与危与危险源源最大的区别就在于，危险源是不以人的意志转移的客观存在，而风险则是人们对危险源导致事故发生的可能性及其后果严重程度的主观评价，因此，对于危险源而言，关键在于能否发现、找到它，因为只有找到它，才能有的放矢地对其进行防控，所以要发动全员参与危险源的辨识；相反，风险是对事故发生可能性及其后果严重性的主观评价，需要尽可能客观、公正评价其危险程度，以便决定是否防控及如何防控，因此，对于风险的评价并不需要全员参与，而是要求有一定经验、训练有素的专业人士进行客观、公正地评价。危险源与风险，一个为客观存在，一个是主观判断，差

16、别之大，一目了然。寓言故事“小马过河”就很好地反映了危险源（客观存在）与风险（主观判断）的关系：小马赶路时一条小河拦住了去路，小马能过去吗？老牛说河水很浅没关系，小松鼠却说水很深不能过，能否过河老牛与松鼠从各自角度给出了截然不同的评判。在该例中，“河水”就是客观存在的“（第一类）危险源”，而“河水对过河者的影响”则是通过主观判断得出的“风险”程度。但另一方面，危险源与风险又有着密不可分的相互联系，如，风险是对危险源危险程度的评价，是基于对危险源评价的基础上而建立起来的概念，只要是危险源都具有不同程度的风险。实际上，风险与危险源之间的关系，一定程度上可理解为主体与属性之间的关系，其中，危险源是主

17、体，风险则是附属于危险源这个主体的一种属性。就如同水与水温、水与水深的关系。水温或水深都是水的属性，没有水就无所谓水温与水深。同时，如果水温正常或水深很浅，即便是有水存在，也可能不构成常规所言的风险，或者说其风险程度就会很低。但需注意的是，即便是水温很高或水深很深，其风险程度也未必一定就很高。因为风险的高低由两个因素所决定：事件发生的可能性与后果严重程度。第一类危险源自身所具有的能量大小或有害物质含量的高低（如，水温的高低或水深的深浅），决定了事故的后果严重程度，另外，后果严重程度还与第一类危险源所处周边环境等有关。至于发生的可能性，由对该（第一类）危险源的防控屏障情况（第二类危险源）所决定，

18、或者说，决定于外界对其干预（管理）水平。如果管理到位，使得能量或有害物质（第一类危险源）几乎没有失控的可能，那么，即使第一类危险源具有的能量再大，其风险程度也未必很高。如，虽然水温很高或水深很深，但由于管理到位，高水温并不会失控而影响到人与物（包括财产、环境），或者人们根本不去那么深的水域，那么其风险就很低。相反，即便是第一类危险源具有的能量并不太大，但如果管理不善，失控时有发生，其风险程度也会很高。例如，目前机动车交通事故造成的伤亡人数居各类事故之首，而乘坐飞机却十分安全，就反映了这一现象。据统计，乘坐飞机的风险是乘坐机动车风险的1/2200，其实，与机动车行驶相比，飞机飞行具有的能量要高得

19、多，因为它不仅有比机动车高得多的动能（速度高、质量大），还有机动车所没有的更高的势能（在万米高空飞行）。为什么会出现如此反差？原因就在于外界干预的差别，因为正是由于飞机飞行比机动车行驶具有的能量高得多，一旦发生事故后果不堪设想，因此，从飞机的设计、制造，到日常的运行、维护，都极其规范、严格，相反，机动车则走向了另一个极端，也正是因为管理的差别，使得飞机飞行发生能量失控（飞机失事）的可能性，要比机动车能量失控（发生交通事故）的可能性更低。这就是管理在安全生产中所起到的作用。因此，存在能量或有害物质不可怕，可怕的是监管不到位，只要管理规范、监督到位，不使能量或有害物质失控，就能够避免事故的发生。如

20、前所述，由于所有隐患都需要防控，因此，对单一一隐患的防控不需患的防控不需要要进行行风险评估，可直接估，可直接进行治理，只有当行治理，只有当隐患数量众多患数量众多时，才需要通，才需要通过风险评估，根据其估，根据其风险的高低合理分配的高低合理分配资源源进行治理。行治理。另外，隐患（第二类危险源）所具有的风险，需根据其所在的屏障所防控的第一类危险源进行评判。01 风 险 管管 理理事实上，风险管理，就是对危险源所具有风险的管理。风险意味着不确定性，因此，风险管理也就是对不确定性的管理。“管理”一词一般被定义为由计划、组织、指挥、协调及控制等职能为要素组成的活动过程，因此，风险管理可被定义为针对不确定

21、性所采取的由计划、组织、指挥、协调及控制等职能为要素组成的活动过程。风险管理包括管理包括风险管理的原管理的原则、框架与流程，其核心内容就是、框架与流程，其核心内容就是风险管理流程中管理流程中的危的危险源辨源辨识、风险评估以及估以及风险的防控等。的防控等。具体而言，进行风险管理就是在一项工作（活动）开始之前，首先通过对该项工作（活动）中人、机、料、法、环各个方面（环节）的危险源进行全面辨识，辨识出工作（活动）中可能存在的各种类型的危险源，既包括能量或有害物质等第一类危险源，也包括对能量或有害物质防控屏障上的漏洞第二类危险源；在此基础上，对所辨识出的危险源进行分析、评价，从中筛选出需要防控的危险源

22、，必要时还应根据其风险程度高低，进行风险分级；然后，对这些需要防控的危险源，按照风险分级情况，并根据轻重缓急，制定出相应的风险防控措施并予以落实，最终达到事故防控的目的。当然，这些只是风险管理的关键环节，除此之外，还要有前期的交流、沟通，对各阶段的评审，实施过程的监控，以及结束后的总结回顾等。另外，要真正做好风险管理工作，还要根据风险管理的原则，构建风险管理框架（体系），通过管理体系的有效运行，把风险管理流程各环节工作做实、做好，从而真正能够达到通过风险管理防控事故的发生效果。02隐 患患 排排 查 治治 理理 对隐患排查治理就是指对日常生产经营活动中存在的隐患进行排查并治理。事故隐患分为一般

23、事故隐患和重大事故隐患。最初的隐患排查治理是由安全部门负责，目前，按照“谁主管、谁负责”、“管业务、管安全”的原则，各级组织、各职能部门负责所管理业务范围内的隐患排查治理。一般地，安全管理部门负责对隐患排查治理工作的综合事务性管理，如对查出的事故隐患进行登记并分类建档，以及监督、检查、考核等；财务部门落实隐患治理资金；生产技术部门负责对隐患整改措施的可行性和合理性审查，等等。由于能量或有害物质是事故发生的根源所在，为防控事故的发生，必须把其辨识出来并设置相应屏障进行防控，同时，由于防控屏障都不同程度存在着缺陷、漏洞，为使防控屏障有效发挥防控作用，还应对防控屏障上的缺陷、漏洞进行辨识与弥补。上述

24、过程就是风险管理的全过程，其中，对防控屏障上的缺陷、漏洞进行辨识与弥补就是隐患的排查治理。由此可见，风险管理也包括隐患的排查与治理，这是因为危险源包括隐患，而风险管理就是对危险源的管理，因此，风险管理自然也就包括管理自然也就包括对隐患的排患的排查与与治理。治理。由于隐患就是第二类危险源，也即防控屏障上的漏洞，对隐患的排查与治理也就是对防控屏障上漏洞辨识与弥补，因此，单纯依靠隐患排查治理，可能会出现因某些能量或有害物质（第一类危险源）得不到辨识，从而导致防控屏障缺失所造成的“想不到”事故的发生，因此，为有效遏制有效遏制“想不到想不到”事事故的故的发生，需生，需扩大危大危险源辨源辨识、防控范、防控

25、范围，为此引入了此引入了风险管理。管理。如上所述，风险管理既包括对第一类的危险源（如能量或有害物质）辨识与控制，也包括对第二类危险源（隐患）辨识与控制，因此，通过风险管理，能够实现对风险的全面防控，从而有效解决因辨识范围所限而造成的“想不到”的问题。在这种情况下，是否还需要隐患的排查与治理，或者说，相对于全面管控的风险管理而言，隐患的排查与治理是否显得多此一举？如，西方国家并没有隐患排查与治理，而是通过实施风险管理，有效防止各类事故的发生。那么，相那么，相对于西方国家，于西方国家，为什么我什么我们防控措施有效性差、防控措施有效性差、问题多？或者多？或者说为什么我什么我们所所设置防控屏障上的缺陷

26、、漏洞太多？置防控屏障上的缺陷、漏洞太多？首先首先，由于国人安全意识不高，对事故预防存在侥幸心理，在制定防控措施（设置屏障）时，不认真对待，敷衍了事、得过且过，加之技术手段等方面问题，造成防控措施（屏障）质量不高，屏障出台时所带的缺陷、漏洞（隐患）就已很多，先天不足。其次其次，由于上述原因，不仅是屏障出台时所带的缺陷、漏洞（隐患）就已很多，而且正是由于国人安全意识不高，对屏障上的这些缺陷、漏洞（隐患），如，人的不安全行为或物的不安全状态等，熟视无睹、见怪不怪，对现存的隐患排查治理不力，导致隐患的存量更大，从而造成因防控屏障（措施）无效、低效，形同虚设，而导致事故高发。重点整治人的不安全行为、物

27、的不安全状态以及管理缺陷等，堵塞屏障上的这些缺陷、漏洞，使防控屏障（措施）能够发挥应有作用，有效遏制因防控屏障（措施）无效、低效而导致的事故高发，因此，在现阶段国家推出风险管控与隐患整改双重预防机制，通通过风险管理解管理解决决“想不到想不到”的的问题，通，通过隐患整改患整改解决解决“管不住管不住”的的问题，对于有效防于有效防控各控各类事故的事故的发生具有很好的生具有很好的现实意意义。针对上述情况，为有效防控事故的发生，首先应通过风险管理全面辨识并管控需要管控的各类危险源，从而解决“想不到”的问题；在此基础上，针对我国事故防控在的主要矛盾屏障（措施）漏洞多、有效性差屏障（措施）漏洞多、有效性差，采取专项措施开展开展隐患排患排查治理治理，另外，需要注意的是，随着隐患整改的深入以及国人安全意识的提升，隐患的数量将会大为降低，屏障（措施）的防控有效性将不再是事故防控的主要矛盾，因此，适时调整、整合双重预防机制为风险管理，对于有效进行事故防控不失一种明智之举。因为危险源包括隐患，风险管理包含隐患排查治理，如果人为把它们割裂开来，设置两本台账、建立两套体系，不仅浪费人财物力，而且对同一类事物不当区分，将影响对它们的查找、辨识与管理，不仅会事倍功半、徒劳无益，而且也可能会因处理不当而得不偿失。