机械通气患者的护理措施

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1、LOGO 机 械 通 气 患 者 气 道 管 理 的 综合 护 理 措 施 呼 吸 内 科银 春 阳 机 械 通 气 的 概 念v机 械 通 气 （ MV） ： 是 在 病 人 自 然 通 气 和 （ 或 ） 氧合 功 能 出 现 障 碍 时 ， 运 用 器 械 （ 主 要 是 呼 吸 机 ）使 病 人 恢 复 有 效 通 气 和 改 善 氧 合 的 方 法 。 机 械 通 气 是 治 疗 各 种 呼 吸 衰 竭 的 重 要 手 段 ， 严谨 、 细 致 的 气 道 管 理 是 MV成 功 的 关 键 。 国 内 护理 人 员 对 机 构 通 气 及 其 护 理 进 行 了 大 量 的 研 究

2、和 讨 论 ， 不 断 提 出 了 一 些 新 观 点 ， 现 就 机 械 通气 患 者 的 气 道 管 理 措 施 进 行 综 述 。 护 理 措 施 气 道 湿 化1 气 道 雾 化2 人 工 气 道 的 固 定3 气 道 的 清 理4 预 防 肺 部 感 染 和 呼 吸 机 相 关 肺 炎5 气 体 湿 化湿 度 绝 对湿 度 相 对湿 度气 体 中 所含 的 水 蒸气 v指 每 升 气 体 所 含 水 蒸 气 的实 际 量 ， 为22mg/L v绝 对 湿 度 /最大 水 蒸 气 容 量（ 单 位 100%）相 关 概 念 体 内湿 度指 在 37 时 ，在 人 体 肺 内 的绝 对

3、湿 度 为44mg/L， 方可 以 使 粘 膜 及肺 泡 维 持 正 常功 能 湿 化 治 疗 的 基 础 与 临 床v吸 入 气 体 湿 度 下 降 的 直 接 结 果 是 气 管 支 气 管 的 粘 液 变 稠 ，当 吸 入 气 体 的 绝 对 湿 度 低 于 30mg/L， 即 可 开 始 使 纤 毛 的 运动 发 生 障 碍 。v 气 管 粘 膜 在 干 燥 、 低 温 的 环 境 中 可 以 直 接 被 刺 激 而 形 成充 血 和 炎 症 反 应 。 粘 液 淤 积 的 分 泌 物 则 可 促 使 细 菌 繁 殖 而进 一 步 引 起 气 管 内 膜 的 细 菌 性 感 染 。 气

4、 道 内 湿 度 不 足 造 成分 泌 物 的 粘 稠 干 结 ， 还 非 常 容 易 在 较 小 支 气 管 分 支 形 成 痰栓 ， 从 而 进 一 步 造 成 肺 泡 或 肺 小 叶 不 张 ， 导 致 肺 顺 应 性 下 降 及 分 流 样 效 应 ， 甚 至 在 此 基 础 上 发 展 成 肺 炎 临 床 湿 化 的 好 处 防 止 气 道 变 干和 支 气 管 收 缩改 善 血 氧 饱 和 度 维 持 鼻 部 气 道 通 畅及 减 少 鼻 部 症 状 改 善 病 人 的 舒适 度 和 顺 应 性清 理 淤 积 痰液 防 止 气 道 变 干和 支 气 管 收 缩防 止 气 道 变 干

5、和 支 气 管 收 缩防 止 气 道 变 干和 支 气 管 收 缩防 止 气 道 变 干和 支 气 管 收 缩 维 持 鼻 部 气 道 通 畅及 减 少 鼻 部 症 状防 止 气 道 变 干和 支 气 管 收 缩 维 持 鼻 部 气 道 通 畅及 减 少 鼻 部 症 状防 止 气 道 变 干和 支 气 管 收 缩 维 持 鼻 部 气 道 通 畅及 减 少 鼻 部 症 状维 持 鼻 部 气 道 通 畅及 减 少 鼻 部 症 状维 持 鼻 部 气 道 通 畅及 减 少 鼻 部 症 状维 持 鼻 部 气 道 通 畅及 减 少 鼻 部 症 状维 持 鼻 部 气 道 通 畅及 减 少 鼻 部 症 状 气

6、 道 湿 化 的 方 法雾 化吸 入湿 化 恒 定 加 温湿 化 器 湿化 气 管 内 直 接滴 注 湿 化 液空 气 湿 化 人 工 鼻 气 体 温 度 达 到 37 ，相 对 湿 度 100%v以 更 好 的 维 持 粘 膜 细 胞 完整 ， 纤 毛 正 常 运 动 及 气 道 分泌 物 的 排 出 ， 降 低 呼 吸 道 感染 的 发 生 恒 定 加 温 湿 化 器 恒 定 加 温 湿 化 器v 加 温 湿 化 吸 入 的 空 气 ， 减 少 寒 冷 、 干 燥 的 气 体 对呼 吸 道 黏 膜 的 刺 激 ， 使 气 体 进 入 呼 吸 道 后 温 度 逐渐 升 至 体 温 水 平 。

7、v 目 前 临 床 上 所 使 用 的 呼 吸 机 均 有 此 装 置 ， 一 般 温度 设 置 在 32 37 ， 气 体 相 对 湿 度 100%。v 使 用 时 应 注 意 加 温 湿 化 器 内 随 时 添 加 灭 菌 注 射 用水 ， 不 能 低 于 其 最 低 水 位 线 ， 以 免 烧 干 ， 不 得 使用 生 理 盐 水 和 药 物 。v 警 惕 恒 温 调 节 失 灵 ， 导 致 水 温 聚 升 ， 引 起 喉 痉 挛 、呼 吸 道 烫 伤 等 。 气 道 内 直 接 滴 注 湿 化 液间 断滴 入 气 管 内 滴 入 持 续滴 入微 量 泵 持 续 滴 入 法 在 预 防

8、肺 部 感 染 、 呼 吸 道 痰 阻 、 气 管 粘 膜 出 血 、 刺 激 性 咳 嗽 等 方 面 明显 优 于 间 断 滴 入 法 ， 值 得 推 广 。研 究表 明 不 建 议 在 吸 痰 前 滴 注 生 理 盐 水 。 湿 化 液 的 选 择0.9%NaCl0.45%NaCl0.9%氯 化 钠 进 入 支 气 管 内 ， 水 分 蒸 化 后 ，盐 分 沉 积 在 肺 泡 内 形 成 高 渗 状 态 ，易 引 起 支 气 管 肺 水 肿 ， 不 利 于 气 体 交 换 。而 0.45% 氯 化 钠 溶 液 吸 收 后 在 气 道 内 再 浓 缩 ，使 之 接 近 生 理 盐 水 ，对

9、气 道 无 刺 激 ， 效 果 满 意 （吸 湿 性 冷 凝 湿 化 器人工鼻） 人 工 鼻v吸 湿 性 冷 凝 湿 化 器 （ HCH） 的 应 用 ： HCH连 于气 管 套 管 外 部 ， 俗 称 人 工 鼻 。v它 模 拟 人 体 解 剖 湿 化 系 统 机 制 ， 循 环 呼 出 气 的 热度 和 水 分 （ 呼 出 气 温 度 通 常 35 ， 湿 度 可 达100%） ， 即 吸 收 人 体 呼 气 阶 段 的 热 和 湿 度 ， 在下 次 吸 气 时 释 放 。v其 以 高 效 的 温 湿 化 作 用 在 欧 美 国 家 得 到 广 泛 应 用 ，代 替 传 统 的 湿 化 系

10、 统 且 具 有 很 大 的 优 势 。 能 量 的 循 环 利 用 空 气 的 加 温 湿 化v病 室 内 可 利 用 加 温 湿 化 器 提 高 空 气 的 相 对 温 度 和湿 度 ， 使 空 气 湿 度 保 持 在 60%以 上 。加 温 湿 化 器 温 湿 度 表 气 道 湿 化 总 结呼 吸 过 程 气 体 的 温 湿 化 是 生 理 需 求生 理 条 件 下 的 湿 化37100%RH(44mg/L) 气 道 雾 化v雾 化 治 疗 ： 就 是 通 过 雾 化 装 置 将 液 体 的 药 物 变 为悬 浮 在 空 气 中 的 微 小 颗 粒 （ 气 溶 胶 ） ， 并 将 这 些

11、微 小 的 颗 粒 通 过 某 种 吸 入 途 径 直 接 送 进 病 患 的 呼吸 道 内 的 治 疗 方 法 气 体 雾 化使 药 物 直 接 到达 气 道 或 者 肺脏 副 作 用 少剂 量 小 .起 效 快深 快小 少雾 化 治 疗的 优 点 气 道 雾 化使 用 支 气 管扩 张 药 雾 化. 呼 吸 音 改 善内 源 性 呼 气 末 正 压 减 少.吸 入 气 道 阻 力 减 少临 床 治 疗 效 果 观 察主 动 呼 气 时 间 减 少 ，呼 气 流 量 峰 值 增 加 气 道 雾 化v雾 化 器 的 位 置 （ 上 机 患 者 ）1、 在 进 行 雾 化 时 不 需 要 对 空

12、 气 进 行 加 温 加 湿2、 雾 化 器 放 置 在 离 病 人 最 远 端 ， 湿 化 效 果 最 好 。3、 雾 化 器 应 垂 直 放 置4、 雾 化 剂 量 要 大 人 工 气 道 的 固 定 人 工 气 道的 固 定妥 善 固 定 人 工 气 道(外 固 定 ) 内 囊 的 管 理（ 内 固 定 ）Contents text 妥 善 固 定 人 工 气 道 人 工 气 道 留 置 好 后 应 用透 气 胶 布 妥 善 固 定经 口 气 管 插 管 深 度 一 般 为 男 性 2224cm， 女 性 2123cm躁 动 患 者 的 气 管 插 管 很 容 易 滑 出 或 吞 入 ，

13、 应 注 意 观 察 ， 及时 纠 正 翻 身 时 最 好 有 两 人 合 作 ，保 持 头 颈 部 与 气 管 导 管 活 动 的 一 致 性 ，且 注 意 将 气 管 导 管 的 压 力 减 小 到 最 低 ，尤 其 是 螺 纹 管 长 度 应 适 宜 ， 辅 以 有 效 支 架 扶 托 ，可 防 止 脱 管 发 生 气 囊 的 固 定充 气 时 最 好 有测 压 装 置 最 小 闭 合 技 术 ：先 抽 空 气 囊 ， 然 后 向 气 囊 内 充 气 直到 听 不 到 漏 气 声 为 止 ，再 用 1ML注 射 器 抽 出 0.5ml气 体 ，此 时 可 闻 到 少 量 的 漏 气 声

14、，再 从 0.1ML开 始 注 气 ，直 到 在 吸 气 时 听 不 到 漏 气 声 为 止监 测 气 囊 压 力 气囊压力表 气 囊 放 气 1、 以 往 为 了 防 止 气 囊 长 时 间 压 迫 气 管 粘 膜 引 起溃 疡 坏 死 ， 每 3 4小 时 对 气 囊 放 气 一 次 ， 放 气时 间 5 10min。 2、 新 观 点 认 为 ， 如 果 没 有 指 征 ， 气 囊 定 期 放 气是 不 需 要 的 。3、 主 要 理 论 依 据 ： 气 囊 放 气 后 1 气 囊 压 迫 区的 粘 膜 毛 细 血 管 血 流 也 难 以 恢 复 ； 而 气 囊 松 解时 对 滞 留 物

15、 清 除 不 利 ， 将 造 成 下 呼 吸 道 感 染 。气 囊 的 固 定 气 囊 的 管 理1 气 管 毛 细 血 管 灌 注压 约 30cmH2O2 充 气 后 囊 内 压 多 不 超 过 25 cmH2O， 不 易 造 成 气 管 黏 膜 损 伤3 充 气 程 度 以 气 囊 有 弹 性 为 宜 如 触 口 唇 ， 一 般 充 气 810ml气 囊 压 力 大 于 此 压 力 则 可 致缺 血 性 损 伤 或 组 织 坏 死 气 管 导 管 均 采 用低 压 高 容 气 囊双 套 囊 的 导 管 ， 交 替 使 用 以减 少 对 气 管 黏 膜 的 局 部 压 迫 。 气 囊 的 固

16、 定套 囊 的 导 管 双 套 管 导 管 气 道 清 洁气 管 内 吸 痰 的 10条 建 议v 气 管 内 吸 痰 仅 仅 是 病 人 有 痰 的 时 候 ， 不 需 要 常 规 吸 痰 。v 如 果 吸 痰 时 ， 临 床 上 有 明 显 的 血 氧 饱 和 度 下 降 的 问 题 ， 建 议 吸 痰 前 提 高 氧浓 度 ， 在 吸 痰 前 的 30-60秒 ， 向 患 儿 和 成 人 提 供 100%的 氧 ， 向 婴 儿 提 供 基 础氧 浓 度 的 10%。v 建 议 给 上 机 患 者 吸 痰 时 ， 不 要 脱 离 呼 吸 机v 基 于 对 婴 儿 和 儿 童 所 做 的 研

17、 究 证 据 ， 建 议 使 用 浅 吸 痰 而 不 是 深 吸 痰 。v 建 议 不 要 在 吸 痰 前 常 规 的 使 用 生 理 盐 水 滴 注 。v 建 议 对 使 用 高 浓 度 的 氧 或 PEEP， 或 具 有 肺 泡 重 新 塌 陷 风 险 的 成 人 和 婴 儿 采用 封 闭 式 的 气 管 内 吸 痰v 建 议 对 婴 儿 采 取 封 闭 式 的 气 管 内 吸 痰v 如 果 有 急 性 肺 损 伤 的 病 患 发 生 由 于 吸 痰 导 致 的 肺 泡 重 新 塌 陷 ， 建 议 避 免 将病 人 与 呼 吸 机 断 开 和 采 用 吸 痰 后 肺 复 张 v 建 议 成

18、 人 和 儿 童 使 用 的 吸 痰 管 直 径 要 小 于 他 们 使 用 的 气 管 插 管 的 直 径 的 50%，婴 儿 则 要 小 于 70%。v 建 议 吸 痰 的 时 间 不 要 超 过 15秒 。 气 管 内 吸 痰 的 建 议 负 压 过 大 会 造 成 肺 不 张气 管 组 织 或 支 气 管 粘 膜 组 织 损 伤支 气 管 收 缩 /支 气 管 痉 挛增 加 下 呼 吸 道 微 生 物 的 聚 居 改 变 脑 血 管 流 量 和 增 加 颅 内 压 ；高 血 压 、 低 血 压组 织 缺 氧 /低 氧 血 症建 议 一 :气 管 内 吸 痰 仅 仅 是 在 病 人 有

19、痰 的 时 候 ， 而 不 是 常 规 性 的心 率 失 常 气 管 内 吸 痰 的 建 议v适 时 吸 痰 目 前 临 床 上 普 遍 认 为 不 必 频 繁 吸 痰 ， 以 免 造 成气 道 损 伤 及 间 断 性 低 氧 血 症 。1.每 1 2h听 诊 呼 吸 音 1次 ， 如 出 现 痰 鸣 音 或 呼 吸 机 气 道 峰 压升 高2.SpO2突 然 降 低 。3.张 会 芝 吸 痰 指 征 分 为 ： 客 观 情 况 、 患 者 、 护 士 三 方 面（ 1） 客 观 情 况 包 括 ： “ 气 道 压 力 报 警 ” 、 “ 脉 博 血 氧 饱 和度 （ SpO2） 下 降 ”

20、等 ；（ 2） 患 者 方 面 包 括 ： “ 患 者 主 动 要 求 ” ；（ 3） 护 士 方 面 ， 无 理 由 、 觉 得 应 该 吸 痰 了 、 遵 医 嘱 等 按 需吸 痰 ， 不 仅 要 护 士 勤 观 察 、 而 且 要 会 观 察 ， 要 观 察 与 患 者有 密 切 意 义 的 项 目 。 如 ： 痰 鸣 音 、 咳 嗽 、 气 道 压 力 等 情 况的 变 化 。 做 到 准 确 、 及 时 吸 痰 。 气 管 内 吸 痰 的 建 议v建 议 二 如 果 病 人 在 吸 痰 时 ， 有 明 显 的 血 氧 饱 和 度 下 降 的问 题 ， 建 议 吸 痰 前 提 高 氧

21、浓 度 ； 建 议 在 吸 痰 前 的30-60秒 ， 向 儿 童 和 成 人 提 供 100%的 氧 ； 向婴 儿 提 供 基 础 氧 浓 度 的 10%。 气 管 内 吸 痰 的 建 议v封 闭 式 吸 痰一 个 很 有 趣 的 问 题 指 南 中 有 4条 建 议 提 到 了 同 一 个 问 题 ：封 闭 式 吸 痰建 议 三 ： 建 议 在 给 上 机 病 人 吸 痰 时 ， 不 要 脱 离 呼 吸 机 。建 议 六 ： 建 议 对 使 用 高 浓 度 氧 或 PEEP,或 具 有 肺 泡 重 新 塌 陷风 险 的 成 人 和 新 生 儿 采 用 封 闭 式 吸 痰建 议 七 ： 建

22、议 对 新 生 儿 采 取 封 闭 式 的 气 管 内 吸 痰建 议 八 ： 为 防 止 吸 痰 后 的 肺 泡 重 新 塌 陷 ， 建 议 对 急 性 肺 损 伤的 病 人 ， 避 免 将 病 人 与 呼 吸 急 断 开 。 密闭式吸痰管 气 管 内 吸 痰 的 建 议v建 议 四基 于 对 婴 儿 和 儿 童 所 做 的 研 究 证 据 ， 建 议 使 用 浅 吸 痰 而 不 是深 吸 痰A、 深 吸 痰 ： 是 指 吸 痰 管 的 插 入 深 度 以 碰 到 阻 力 时 停 止 为 准然 后 在 抽 出 吸 痰 管 1cm后 开 始 提 供 负 压 ： 深 吸 痰 到 目 前为 止 ，

23、并 没 有 显 示 出 优 于 浅 吸 痰 ， 也 许 还 会 伴 随 着 更 多 的负 作 用 。 不 要 试 图 和 不 应 当 直 接 通 过 气 管 内 吸 痰 将 小 气 道内 的 痰 吸 出 。B、 浅 吸 痰 是 指 吸 痰 管 的 插 入 深 度 以 预 设 深 度 为 准 ， 通 常 是以 人 工 气 道 的 长 度 加 上 与 人 工 气 道 相 连 接 的 连 接 管 的 长 度为 准 。建 议 采 用 浅 吸 痰 的 优 点 是 可 以 防 止 气 管 粘 膜 的 损 伤 气 管 内 吸 痰 的 建 议v封 闭 式 吸 痰 管 的 特 点.在 吸 痰 的 过 程 中 ，

24、 便 于 持 续 得 到 机 械 通 气 和 氧 合 的支 持.可 以 防 止 具 有 降 低 血 氧 含 量 高 风 险 的 病 人 （ 如 ： 早产 儿 ） 出 现 在 使 用 开 放 式 吸 痰 时 产 生 的 肺 部 （ 肺泡 或 小 气 道 ） 重 新 闭 陷 的 情 况 发 生 。.封 闭 式 吸 痰 不 会 提 高 也 不 会 降 低 出 现 （ VAP） 的风 险 。 气 管 内 吸 痰 的 建 议v 建 议 五 ：v 建 议 不 要 在 气 管 内 吸 痰 前 常 规 的 使 用 生 理 盐 水 滴注v 过 度 的 咳 嗽v 降 低 氧 饱 和 度v 支 气 管 痉 挛v 将

25、 已 在 气 管 插 管 中 聚 居 的 细 菌 生 物 膜 移 动 到 下 呼道 内v 疼 痛 、 焦 虑 、 呼 吸 困 难v 心 跳 过 快1. 增 加 颅 内 压 气 管 内 吸 痰 的 建 议v建 议 九建 议 成 人 和 儿 童 使 用 的 吸 痰 管 （ 直 径 ） 要 小 于 气 管插 管 直 径 的 50%， 婴 儿 则 要 小 于 70% 气 管 内 吸 痰 的 建 议v建 议 十吸 痰 的 压 力 ： 用 最 小 的 压 力 将 痰 液 吸 干 净建 议 每 次 吸 痰 时 间 不 要 超 过 15秒吸 痰 的 手 法 ： 严 格 遵 守 无 菌 操 作 原 则 ， 代

26、气 管 与 血 管 ， 口 腔 与 气 管 同 时 需 要 吸 痰 时 ， 应 遵 循 先 气 道 再 口 腔 的 原 则 。 预 防 呼 吸 相 关 性 肺 炎 （ VAP）加 强 口 腔 护 理定 时 翻 身 拍 背呼 吸 机 外 回 路 的 管 理 与消 毒 病 室 环 境 要 求 加 强 口 腔 护 理v口 腔 和 咽 部 分 泌 物 是 进 入呼 吸 道 的 重 要 感 染 源 。v早 发 型 VAP与 咽 部 微 生 物在 插 管 和 机 械 通 气 过 程 中反 流 误 吸 有 关 ， 故 应 加 强口 腔 护 理 ， 减 少 口 腔 细 菌的 定 植v 建 议 常 规 选 用

27、口 泰 ， 还 可进 行 涮 牙 。 定 时 翻 身 拍 背 Hunter认 为 有 效 预 防 VAP的措 施 之 一 是 患 者 在 病 情 许 可情 况 下 应 处 于 半 卧 位 ， 床 头抬 高 45 ， 尤 其 鼻 饲 后 应 给予 半 卧 位 30min60min， 防止 误 吸 胃 内 反 流 物 。定 时 翻 身 拍 背 ， 促 进 痰 液 排出 ； Q2h翻 身 叩 背 ， 促 进痰 液 引 流 可 以 有 效 预 防 坠 积性 肺 发 生 呼 吸 机 外 回 路 管 道 的 消 毒v呼 吸 机 外 回 路 管 、 加 温 湿 化 器 应 每 周 更 换 消 毒 1次 。v管 道 中 的 冷 凝 水 及 时 倒 掉 ， 冷 凝 水 收 集 瓶 应 置 于管 路 最 低 位 置 ， 以 免 把 冷 凝 水 引 向 湿 化 器 甚 至 患者 气 道 中 。v空 气 过 滤 网 每 日 除 尘 、 清 洗 1次 。 病 室 环 境 要 求v保 持 室 内 空 气 新 鲜 ， 定 时 通 风 。v保 持 室 温 20 22 ， 湿 度 60% 70%。v严 格 按 照 医 院 感 染 质 控 要 求 定 期 进 行 室 内 空 气 消毒 。 LOGO. 感谢大家的聆听 呼吸内科 银春阳