宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用

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1、 l 宫 腔 镜 技 术 是 近 代 妇 科 领 域 里 的 一 门 新科 学 ， 宫 腔 镜 检 查 能 直 接 检 视 子 宫 腔 内的 生 理 与 病 理 变 化 ， 为 妇 科 疾 病 的 诊 治开 拓 了 新 的 方 法 ， 特 别 是 宫 腔 镜 手 术 具有 不 开 腹 、 无 切 口 、 创 伤 小 、 恢 复 快 ，又 有 能 保 留 子 宫 的 优 点 。 这 一 新 的 医 疗技 术 显 示 了 强 大 的 生 命 力 和 广 阔 的 发 展前 景 ， 揭 开 了 妇 科 手 术 划 时 代 的 变 革 。 l 早 在 1869年 ， Pantaleoni应 用 原 始

2、宫 腔 镜 ， 借 助于 烛 光 和 凹 面 反 射 镜 ， 在 人 类 检 查 了 第 一 例 绝经 后 阴 道 流 血 者 发 现 宫 腔 息 肉 以 来 ， 其 后 100余 年 不 少 学 者 致 力 于 探 索 宫 腔 内 的 奥 秘 研 究 ，但 由 于 子 宫 的 解 剖 生 理 特 点 和 器 械 光 电 系 统 的缺 陷 ， 效 果 尚 不 够 理 想 。 直 至 20世 纪 70年 代 ，随 着 纤 维 光 学 、 冷 光 源 的 出 现 以 及 膨 宫 方 法 的改 进 ， 宫 腔 镜 的 检 查 才 比 较 广 泛 地 应 用 于 临 床 。90年 代 电 视 宫 腔

3、镜 以 及 宫 腔 镜 手 术 器 械 的 不 断改 进 ， 使 宫 腔 镜 成 为 妇 科 疾 病 诊 治 中 不 可 缺 少的 手 段 。 l 器 械l 膨 宫 介 质l 宫 腔 镜 检 查 的 适 应 症 l 禁 忌 症 l 合 并 症 l 术 前 准 备 l 器 械 准 备 l 手 术 时 间 ： 月 经 干 净 后 3 7天 。 l 宫 腔 镜 检 查 l 临 床 常 见 的 几 种 疾 病 l 宫 腔 镜 B超 联 合 检 查 l 器 械 ： 目 前 应 用 比 较 广 泛 的 全 景 式 宫 腔 镜有 两 种 即 硬 管 型 宫 腔 镜 和 软 管 型 宫 腔 镜 硬 管 型 ：

4、l显 微 宫 腔 镜 放 大 80倍 放 大 150倍 l全 景 式 宫 腔 镜 由 光 学 视 管 和 鞘 套 组 成l光 学 视 管 ： 有 3mm、 4mm两 种 。 由 一 组 透 像 镜片 组 成 的 窥 镜 ， 视 角 0 30度 ， 视 野 角60 90度 ， 物 镜 与 物 像 间 距 离 越 大 ， 放大 倍 数 越 小 ； 距 离 3cm时 放 大 倍 数 为 1，但 各 种 类 型 的 宫 腔 镜 略 有 不 同 。 光 学 视管 内 含 有 光 导 纤 维 ， 经 连 接 导 光 束 ， 将冷 光 源 的 光 束 导 至 物 镜 端 ， 照 亮 宫 腔 。 l 鞘 套

5、： 外 径 有 4.5mm、 5mm、 5.5mm、6.5mm等 不 同 规 格 ， 膨 宫 介 质 经 鞘 套 与光 学 视 管 间 的 腔 隙 注 入 宫 腔 ， 液 体 灌 流又 分 为 连 续 灌 流 和 间 断 灌 流 两 种 ， 前 者有 注 入 孔 和 出 水 孔 ， 后 者 只 有 注 入 孔 。 l 软 管 型 ： 纤 维 宫 腔 镜 由 日 本 Olympus公 司 生 产 ， 物 镜 位 于尖 端 ， 尖 端 2cm可 以 弯 曲 ， 插 入 管 10cm有 刻 度 ， 近 目 端 手 持 部 分 有 操 作 杆 ， 向上 下 推 动 时 ， 尖 端 向 左 右 弯 曲

6、100 120度 。 l 附 件 冷 光 源 ： 有 卤 素 灯 和 氙 灯 ， 经 反 光 凹面 镜 精 确 聚 集 汇 成 强 光 束 ， 通 过 光 导纤 维 组 成 光 缆 ， 传 到 镜 体 前 方 ， 为 观察 提 供 良 好 照 明 。 l 附 件 膨 宫 装 置 ：l液 体 膨 宫 ： 可 以 用 自 制 闭 式 输 液 装 置 ，靠 加 压 及 液 面 落 差 膨 宫 ， 或 用 自 动 液体 膨 宫 机 膨 宫 ， 设 定 好 压 力 及 流 速 ，使 宫 腔 持 续 保 持 扩 展 状 态 。l气 体 膨 宫 ： 用 自 动 Co2膨 宫 机 ， 可 控制 和 调 节 C

7、o2的 灌 流 压 力 和 流 速 。 压力 40 80mmhg， 流 量 30 60ml/分 。 l 附 件 图 像 转 播 ： 于 目 镜 端 安 装 摄 像 机 镜 头 ，进 行 宫 腔 镜 内 景 的 录 像 和 转 播 。 膨 宫 介 质 应 无 毒 、 透 明 、 高 粘 度 、 不 受血 液 干 扰 、 注 入 后 有 足 够 的 压 力 使 子 宫腔 膨 大 ， 输 卵 管 流 失 量 小 。 l 气 体 ： Co2可 进 行 宫 腔 染 色 ， 需 特 殊 装 置 。Co2折 射 指 数 为 1.00， 与 其 它 介 质 比 较 ，视 野 相 对 较 大 ， 清 晰 度 高

8、 ， 不 如 液 体 膨宫 简 便 。 l 液 体 ：l 5 葡 萄 糖 ： 粘 稠 度 较 高 ， 视 野 清 晰 ， 取 材 方 便 ， 便宜 ， 使 用 时 器 械 、 手 套 表 面 发 粘 ， 产 生 不 适 感 。l 生 理 盐 水 ： 折 射 指 数 为 1.37， 为 等 渗 液 ， 易 于 冲 去宫 内 组 织 碎 片 和 血 块 ， 但 粘 稠 度 差 ， 易 于 血 液 混 合 ，妨 碍 视 线 。l Hyskon： 为 高 粘 稠 度 膨 宫 液 ， 是 32 的 右 旋 糖 酐 70与 10 的 葡 萄 糖 的 混 合 液 。 优 点 为 粘 度 大 ， 用 量少 ，

9、 不 易 与 血 液 、 粘 液 混 合 ， 尤 适 用 于 子 宫 出 血 病人 。 缺 点 为 价 格 昂 贵 ， 易 形 成 结 晶 ， 清 洗 困 难 ， 并有 个 别 发 生 过 敏 者 。 l 异 常 子 宫 出 血 ： 包 括 围 绝 经 期 和 绝 经 后的 异 常 出 血 ， 如 粘 膜 下 肌 瘤 、 子 宫 内 膜息 肉 、 功 血 等 。l 原 发 或 继 发 不 孕 ： 除 其 它 不 孕 原 因 外 寻找 子 宫 腔 内 的 病 变l 习 惯 性 流 产 ： 子 宫 内 口 松 弛 、 子 宫 纵 膈 、子 宫 粘 膜 下 肌 瘤 。l 评 估 B超 异 常 宫 腔

10、 回 声 和 /或 占 位 性 病 变 l 宫 腔 粘 连l 宫 腔 内 异 物l 输 卵 管 堵 塞 ： 化 学 或 机 械 性 绝 育l 评 估 子 宫 内 膜 癌 侵 润 部 位 、 累 及 范 围 ，结 合 病 理 作 出 分 期 。 l 绝 对 禁 忌 症 ： 无l 相 对 禁 忌 症 ： 子 宫 活 动 性 大 出 血 。 宫 颈狭 窄 、 严 重 内 科 合 并 症 、 生 殖 道 急 性 感染 期 、 近 期 子 宫 穿 孔 、 已 妊 娠 且 希 望 继续 者 、 生 殖 道 结 核 ， 未 经 抗 痨 治 疗 者 、血 液 病 无 后 续 治 疗 措 施 者 、 宫 颈 恶

11、 性 肿瘤 疾 患 。 l 病 史 、 查 体 、 常 规 化 验 及 肝 功 能 检 查 、宫 颈 防 癌 图 片 、 阴 道 清 洁 度 检 查 ， 必 要时 检 查 BV、 衣 原 体 、 霉 菌 等 。 l 器 械 消 毒l 器 械 细 菌 培 养l 定 期 更 换 消 毒 液l 检 查 电 源 、 光 源 、 宫 腔 镜 l 月 经 干 净 后 3 7天 l 体 位l 麻 醉l 探 宫 腔 深 度 及 扩 张 宫 颈l 宫 腔 镜 检 查 ： 插 入 宫 腔 镜 时 ， 必 须 液 体充 盈 ， 避 免 宫 腔 内 进 入 气 泡 。 宫 腔 镜 检查 的 标 志 ： 宫 颈 管 内

12、 口 、 输 卵 管 开 口 、子 宫 底 、 宫 颈 管 。 l 子 宫 颈 管 ： 呈 圆 形 或 椭 圆 形 管 筒 状 ， 粘 膜 淡 红或 鲜 红 ， 纵 横 走 向 皱 褶 较 多 。l 子 宫 颈 内 口 ： 呈 圆 形 或 椭 圆 形 ， 边 缘 平 滑 、 整齐 。l 子 宫 腔 ： 子 宫 底 略 成 弧 形 ， 向 腔 内 凸 出 ， 两 侧角 较 深 ， 子 宫 内 膜 的 色 泽 、 厚 度 皱 褶 等 均 随 着月 经 周 期 的 变 化 而 略 有 不 同 。l 子 宫 角 和 输 卵 管 开 口 ： 子 宫 角 呈 漏 斗 状 ， 于 其顶 端 或 顶 端 内

13、侧 可 见 输 卵 管 口 。l 宫 腔 内 的 其 它 景 象 l 萎 缩 性 子 宫 内 膜 ： 内 膜 菲 薄 ， 色 泽 光 亮 呈 浅 黄 色 或 黄白 色 ， 有 点 状 或 片 状 出 血 ， 血 管 清 晰 ，排 列 规 则 ， 有 时 可 见 小 腺 体 囊 肿 ， 子 宫腔 平 滑 ， 易 见 双 输 卵 管 开 口 。 l 子 宫 内 膜 息 肉 ： 呈 指 状 或 舌 状 隆 起 ， 单 个 或 多 个 表面 光 滑 ， 色 泽 光 亮 ， 呈 桃 红 色 或 桔 红 色 ，表 面 有 细 小 血 管 分 布 ， 外 观 质 软 ， 可 随膨 宫 液 浮 动 但 不 脱

14、 落 ， 蒂 有 粗 有 细 。 l 子 宫 内 膜 下 肌 瘤 ： 呈 半 球 型 或 球 形 隆 起 ， 色 泽 呈 黄 色 、白 色 或 桔 红 色 ， 表 面 血 管 清 晰 ， 分 布 及走 形 规 则 ， 分 为 有 蒂 无 蒂 两 种 。 l 子 宫 内 膜 癌 ： 子 宫 内 膜 呈 灰 白 色 、 暗 红 色 ， 缺 乏 光 泽 ，有 污 浊 感 ， 分 为 局 限 型 和 弥 散 型 两 种 。 病灶 表 面 血 管 努 张 ， 走 形 不 规 则 ， 检 查 时 易出 血 。 宫 腔 镜 下 癌 灶 可 呈 结 节 状 、 息 肉 状或 溃 疡 状 。 直 视 病 灶 范

15、 围 结 合 病 理 确 诊 率100 。 为 避 免 或 减 少 癌 细 胞 播 散 至 腹 腔应 控 制 膨 宫 压 力 、 检 查 时 间 、 应 用 粘 度 较大 的 膨 宫 液 。 l 其 它 ： 宫 腔 粘 连 、 宫 腔 内 异 物 、 子 宫 纵 膈 、子 宫 内 膜 结 核 、 幼 女 阴 道 内 异 物 等 。 宫 腔 镜 是 一 项 用 于 诊 断 宫 内 疾 病 的 先 进 技 术 ，但 有 其 局 限 性 ， 即 唯 有 病 变 在 宫 腔 内 显 露 或 改变 了 宫 腔 形 态 时 ， 才 能 为 宫 腔 镜 所 发 现 。 B超 借助 膀 胱 透 声 窗 显 示

16、 盆 腔 及 子 宫 病 变 ， 亦 有 其 局限 性 ， 即 不 能 显 示 宫 腔 内 的 微 小 病 变 ， 不 能 区别 子 宫 占 位 性 病 变 的 性 质 。 将 宫 腔 镜 和 B超 两 项先 进 技 术 联 合 应 用 ， 改 变 了 宫 腔 镜 单 纯 诊 断 宫腔 内 病 变 ， B超 单 纯 诊 断 宫 壁 内 外 病 变 的 限 制 ，扩 大 了 宫 腔 镜 和 B超 检 查 的 适 应 症 ， 为 迅 速 而 准确 地 诊 断 妇 科 疾 患 开 辟 了 新 的 途 径 。 l 凡 有 宫 腔 镜 检 查 指 征 者 。l 盆 腔 包 块 ， 欲 了 解 其 与 子

17、 宫 的 关 系 者 。l 决 定 子 宫 肌 瘤 的 手 术 方 式 。 l 宫 内 病 变 ： 1） 子 宫 畸 形 2） 宫 腔 积 血 3） 宫 内 异 物l 宫 壁 和 宫 外 病 变 1） 壁 间 肌 瘤 2） 子 宫 腺 肌 病1. 3） 子 宫 浆 膜 下 肌 瘤 及 附 件 肿 物 ： 可 清 楚 观察 其 与 子 宫 和 子 宫 腔 的 关 系 。 l 子 宫 穿 孔 、 感 染 、 子 宫 出 血 、 气 体 栓 塞 、过 敏 反 应 。 l 适 应 症 子 宫 粘 膜 下 肌 瘤 小 于 等 于 5厘 米 子 宫 内 膜 息 肉 子 宫 内 膜 剥 除 术 子 宫 纵

18、膈 切 除 分 离 宫 腔 粘 连 取 宫 腔 内 异 物 输 卵 管 化 学 或 机 械 堵 塞 绝 育 术 输 卵 管 插 管 通 液 l 禁 忌 症 ： 同 宫 腔 镜 检 查 禁 忌 症 子 宫 恶 性 疾 病 无 开 腹 思 想 准 备 者 l 手 术 前 准 备 ： 病 史 、 查 体 、 化 验 、 备 皮 、 配 血 。 子 宫 内 膜 剥 除 术 前 服 用 药 物 使 子 宫 内 膜 变 薄或 肌 瘤 缩 小 。 以 及 术 前 机 械 准 备 。 几 种 宫 腔 镜 手 术 方 法 ：l 粘 膜 下 肌 瘤 ： 小 的 带 蒂 粘 膜 下 肌 瘤 直 接 夹 住 蒂 部

19、拧下 。 蒂 粗 者 电 切 肌 瘤 蒂 部 ， 直 到 切 除 干 净 。 无 蒂 粘 膜 下 肌 瘤 ， 手 术 比 较 困 难 ， 需 B超 或 腹 腔 镜 监 视 手 术 。 l 子 宫 内 膜 息 肉 ： 宫 腔 镜 定 位 后 盲 夹 镜 下 直 视 下 切 除 定 位 后 盲 夹 加 刮 宫l 子 宫 纵 膈 切 除 ： 在 腹 腔 镜 监 视 下 进 行l 子 宫 内 膜 剥 除 l 无 蒂 粘 膜 下 肌 瘤 手 术 后 给 予 雌 激 素 ， 维持 一 周 期 ， 停 药 前 一 周 加 孕 酮 。l 子 宫 内 膜 剥 除 术 后 为 提 高 疗 效 给 予 丹 那唑 或 内 美 通 。l 术 后 观 察 出 血 、 腹 疼 、 体 温 、 脉 搏 ， 口服 或 肌 注 抗 生 素 ， 预 防 感 染 。l 两 周 内 禁 性 生 活 。 l 子 宫 穿 孔l 脏 器 损 伤l 感 染l 出 血l 低 钠 综 合 症l 栓 塞 谢 谢 ！