淋巴瘤培训课XXXX798

《淋巴瘤培训课XXXX798》由会员分享，可在线阅读，更多相关《淋巴瘤培训课XXXX798（144页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、淋巴瘤的诊治规范和放疗进展淋巴瘤的诊治规范和放疗进展复旦大学附属肿瘤医院放疗科马 学 军2012-08-23淋巴瘤治疗策略淋巴瘤治疗策略放疗的规范放疗的规范诊治进展诊治进展霍奇金淋巴瘤的诊治策略霍奇金淋巴瘤的诊断病史病史：局部症状 全身症状体格检查体格检查实验室检查实验室检查常规血液学检查及血沉、LDH、骨穿/骨髓活检影像学检查影像学检查CT、PET/CT病理学检查病理学检查 淋巴结或组织活检淋巴结或组织活检（可粗针穿刺，细针穿刺病理不可靠）其他检查其他检查剖腹探查 HL的组织学亚型结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）结节硬化型（NS）混合细胞型（MC）淋

2、巴细胞为主型（LR）淋巴细胞消减型（LD）HL治疗模式的演变19301950 淋巴引流区分割放疗 KV X线1940 氮芥1960 LINAC 大面积不规则野1960 III期随机临床对照试验1971 Ann Arbor 分期确立1970 联合化疗出现1980 放射野的缩小，剂量降低1990 降低治疗强度的综合治疗临床研究 2007 “State of Art”Risk Adapted Treatment淋巴瘤放射治疗的发展RT是唯一的根治性手段CMT+靶向治疗，进一步提高疗效CMT提高疗效，降低毒性其他学科的参与大面积，较高剂量的放疗放疗范围缩小放疗剂量降低结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（

3、NLPHL）的治疗约占HL 的5%，单克隆源性 B 细胞肿瘤临床特点:多为早期（75-90%），累及浅表淋巴 结，B症状少见预后：早期好，3-5%转化为弥漫大B细胞淋巴瘤治疗选择：等待观察，单纯放疗，放化疗综合治 疗，单纯化疗，利妥昔单抗 放疗：IFRT 和 EFRT 30-36 Gy（40Gy）化疗：ABVD 和 Stanford VNLPHL的疗效NLPHL的治疗研究CHL的治疗策略决定“Risk Adapted Treatment”分期预后因素患者情况治疗的毒副作用HL的预后因素CHL的治疗策略I-II期CHLFavorable:2-4 cycles of ABVD+IFRT 20-30

4、 Gy;8 wks of Stanford V+IFRT 30 Gy;Unfavorable:46 cycles of ABVD+IFRT 30-36 Gy；12 wks of Stanford V+IFRT 30-36 Gy;Bulky disease：6 cycles of ABVD+IFRT 30-36 GyCHL的治疗策略III、IV期CHL的治疗原则化疗是其主要的治疗方法6-8 cycles of ABVD 12 wks of Stanford V+IFRT 30-36 Gy8 cycles of dose-escalated BEACOPP+IFRT 30GyHDT/ASCT放疗：

5、对于化疗前的大病灶化疗后孤立的残留病灶或残留病灶影响生活质量辅助放疗的地位？非霍奇金淋巴瘤的诊治策略淋巴瘤分类原则淋巴瘤分类原则l独立病种(disease entity)定义独立病种依据形态学、免疫表型、遗传 学特征和临床表现l NHL分为前体细胞和成熟细胞（B细胞、T细胞）l成熟细胞NHL按临床表现分为 播散性为主淋巴瘤/白血病 原发的结外淋巴瘤 淋巴结为主淋巴瘤（可累及结外）Survival of non-Hodgkin lymphoma subtypes according to the REAL classification(Blood 1997;89:3909-18)00001234

6、5678010203040506070809010203040506070809010010010010203040506070801009090807060504030201000123456781122334455667788Overall Survival(%)Overall Survival(%)Overall Survival(%)Overall Survival(%)ABCDYearsYearsALCLMZL,MALTFLMZL,NodalLPLCLL/SLLMed LBCLDLBCLHG,BLBurkittT-LBPTCLMCL0USGermanySouth AfricaUAEI

7、ndiaHong KongTaiwanSmall lymphocytic lymphoma/CLL71181531Follicular lymphoma31183371586Mantle cell lymphoma7810532Marginal zone lymphoma694441021Diffuse large B cell lymphoma28302859334647Burkitt and Burkitt-like lymphoma23213422Precursor T cell leukemia/lymphoma2124641Peripheral T cell lymphoma,NOS

8、34825109Anaplastic large cell lymphoma2137434Extra-nodal NK/T cell,nasal type00000.584Geographic Variation of Major NHL Subtypes弥漫大B细胞淋巴瘤DLBCL的预后亚群的预后亚群DNA 微阵列分析能用于化疗后预测生存率微阵列分析能用于化疗后预测生存率ActivatedB-celllikeType 3Germinal-centerB-celllikeOverall survival(years)Probability02468101.00.50.0HighLevel of

9、 geneexpressionLowGerminal-centerB-celllikeType 3ActivatedB-celllikeGenesRosenwald A et al.N Engl J Med.2002;346:1937-1947.5 Year OS(Pre-R)GCnon-GC76%34%Germinal CenterCD10+orBCL6+and MUM1-Non-Germinal CenterCD10-and MUM1+orCD10-and BCL6-+-CD10BCL6MUM1+or-+or-+or-+-+or-IHC确定DLBCL细胞起源（Hans分类）Factor A

10、dverseAge 60 yearsPS 2LDH NormalExtranodal sites 2Stage III-IVRisk GroupNumber of Factors Present5-year DFS(%)5-year OS(%)Low0-17073Low/Intermediate25051High/Intermediate34943High4-54026Factor AdversePS 2LDH NormalStage III-IVRisk GroupNumber of Factors Present5-year OSAge60(%)5-year OS Age60(%)Low0

11、5683Low/Intermediate14469High/Intermediate23746High32132Age-AdjustedInternational Prognostic Index(IPI)The International Non-Hodgkins Lymphoma Prognostic Factors Project.N Engl J Med.1993;329IPI vs.mIPI:3y OSStandard IPIModified IPIDLBCL的化疗方案NHI/HREFS5 YOS5 YOvercome IPIOvercome Ki67NotesR-CHOP-2120

12、2160%52%53%NoNRAge 60-80,randomizedDA-EPOCH-R7240%82%79%NoYesAll agesCHOEP-1417733%62%79%NoNRAge 18-59,randomizedCHOP-1417843%44%53%NoNRAge 60-80,randomizedR-CHOP-1461042%260%70%NoNRAge 60-80,randomizedR-CHOPICE9879%82%78%YesNo3Age 18-65SWOG 0014:R-CHOP-RT for Limited Disease Aggressive HistologySWO

13、G 0014:Limited Disease Aggressive Histology:Historical ComparisonSWOG 0014SWOG 8763 Measure 2 Years CHOP(3)+RT+Rituximab(n=62)CHOP(3)+RT(n=68)PFS94%85%OS95%93%No.Relapses 410No.Deaths35Radiotherapy for DLBCL in Rituximab eraDLBCL的治疗策略滤泡淋巴瘤滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤病理报告应包括 肿瘤性滤泡的比例肿瘤性滤泡的比例 滤泡为主滤泡为主 滤泡滤泡75%滤泡滤泡-弥漫混

14、合弥漫混合 滤泡滤泡 25%75%弥漫为主性弥漫为主性 滤泡滤泡25%分级（以据肿瘤性滤泡内分级（以据肿瘤性滤泡内CB数）数）1 5CB/HPF 2 6-15CB/HPF 3a 15CB/HPF，混有一些，混有一些CC 3b 只有只有CB 如有弥漫大如有弥漫大B细胞淋巴瘤区域，应注明比例细胞淋巴瘤区域，应注明比例早期早期FLFL的治疗的治疗放疗仍是早期FL的主要治疗手段 照射野:累及野 照射剂量:30-40 Gy 10年无进展生存率:33-73%,大部分为40-50%10年总生存率:43-82%放疗加化疗未延长缓解期和生存率Eur J Cancer,38:1167-1172,2002Acta

15、Oncol,40:155-165,2001NK/T细胞淋巴瘤NK/T细胞淋巴瘤p鼻型NK/T细胞淋巴瘤是在2001年的WHO淋巴瘤分类中正式确立为一种新的淋巴瘤类型p我国发病率约占非霍奇金淋巴瘤6-10%p既往名称 恶性肉芽肿 多形网状细胞增生症 致死性中线肉芽肿 血管中心性T细胞淋巴瘤 等等鼻型NK/T细胞淋巴瘤特点初诊时多为早期（80-90%），淋巴结侵犯约10-20%组织学诊断应做CD56、细胞毒颗粒相关蛋白和EB病毒的RNA检查缺乏有效合理的分期标准对CHOP样化疗敏感性差，对放疗高度敏感，早期患者可单纯放疗小部分晚期患者并发噬血综合症，预后极差尚未确立明确的预后因素NK/T细胞淋巴瘤

16、的临床研究亚硝脲类药物加入化疗的结果Guo Y,Oral Oncol.2007Guo Y,Oral Oncol.2007Ma X，Rad Oncol 93，2009预后因素的研究Lee JY（多中心回顾性研究）4个独立不良预后因素：B症状、分期III-IV，LN+、LDH1倍 不良预后因素 n%5y OS 0 60 27 80.9 1 68 31 64.2 2 44 20 34.4 3-4 47 22 6.6局部累及范围的研究IE期的分期 IE期 5yOS P 5yDFS Li YQ 1998*局限 89 超腔 54 Li YQ 2006 局限 82%80%超腔 75%NS 45%Hu HM

17、2002*局限 56.7%超腔 35.6%靶区范围的研究07 ASTROIsobe et al,Cancer,106:609-61507 ASTRO放疗剂量的研究Cheung et al,Int J Oncol Phys Biol 2002;54:182-190鼻NK/T细胞淋巴瘤的治疗推荐对于IE期的局限期，无全身症状者推荐单纯放疗 对于IE期的超腔期和IIE期，推荐放化疗综合治疗。如采用诱导化疗，疗程数不宜超过4个。如诱导化疗失败，宜尽快实施放疗。对于III/IV期患者，以化疗为主，放疗可作为姑息性治疗手段 放疗靶区应包括肿瘤及周围的副鼻窦，推荐剂量50Gy化疗不推荐含蒽环类的方案，推荐含

18、烷化剂，铂类、足叶乙苷、地塞米松的方案或左旋门冬酰胺酶结外边缘区B细胞淋巴瘤边缘区B细胞淋巴瘤的一种（67-80%），属惰性淋巴瘤常见于胃、小肠等消化道（80%）常与免疫缺陷、微生物感染有关就诊时多为早期早期病变CHOP样化疗疗效不佳，局部治疗疗效好Pinotti G,Leuk Lymphoma 1997,Zucca E,Blood 2003 Pinotti G,Leuk Lymphoma 1997,Zucca E,Blood 2003 不同部位不同部位MALT淋巴瘤的特点淋巴瘤的特点胃MALT淋巴瘤的治疗小结IE/IIE期HP+者：HP的根除治疗+/-RT 30-36Gy（全胃+胃周 淋巴结

19、）HP-者：RT 30-36Gy（或利妥昔单抗）IIIE/IVE期化疗单药：环磷酰胺、苯丁酸氮芥、利妥昔单抗联合化疗：含苯丁酸氮芥/强的松的方案，CHOP等局部放疗 30-36Gy临床试验观察淋巴瘤放疗面临的挑战淋巴瘤放疗面临的挑战早期CHL治疗中放疗的问题放化疗综合治疗放化疗综合治疗 vs 单纯放疗单纯放疗放疗的射野：全淋巴放疗的射野：全淋巴/次全淋巴照射次全淋巴照射 vs 累及野累及野放射野的进一步缩小、剂量降低?放疗是否会被化疗替代?放疗的长期毒性是否能进一步降低?早期CHL的RCT的荟萃分析total/subtotal LN RT vs regional/involved LN RT

20、(8 trials)Overall survivalLocal controlRT alone vs combined modality (13 trials)Overall survivalLocal controlSpecht,et al.JCO 16:830-843,1998Extensive radiation versus less extensive radiation in stage I-II HLtreatment failureOverall survivalSpecht,et al.JCO 16:830-843,1998Radiotherapy alone or with

21、 chemotherapy in stage I-II HLtreatment failureOverall survivalSpecht,et al.JCO 16:830-843,1998荟萃分析的小结大面积照射野降低复发率，但无生存率的获益单纯放疗失败后化疗的挽救治疗是十分有效局限野照射导致肿瘤复发增加而引起的肿瘤死亡 vs 大面积照射组患者非肿瘤性死亡数目的增加综合治疗较单纯放疗显著提高了无病生存率，但无总生存率的获益单纯放疗失败通过挽救化疗得到良好的肿瘤控制从而降低了肿瘤复发的死亡率综合治疗组非肿瘤性死亡数目的增加在一定程度上抵消了因肿瘤控制率提高带来的潜在的生存获益 早期CHL治疗中

22、放疗面临的问题放化疗综合治疗放化疗综合治疗 vs 单纯放疗单纯放疗放疗的射野：全淋巴放疗的射野：全淋巴/次全淋巴照射次全淋巴照射 vs 累及野累及野放射野的进一步缩小、剂量降低放射野的进一步缩小、剂量降低?放疗是否会被化疗替代放疗是否会被化疗替代?放疗的长期毒性是否能进一步降低放疗的长期毒性是否能进一步降低?放射野的变化放射野的变化Involved node radiotherapy(INRT)EORTC H10Patterns of failure for INRT in early stage DLBCL放射剂量的考虑放射剂量的考虑Dose considerations for combi

23、ned modality in HLGHSG HD1 randomized PS I-II with bulky or extranodal disease to either 20+20Gy to bulky sites(5cm)or 40Gy to all sitesGHSG HD5 CS I-II with bulky or EN irradiated 30Gy to EF or IF+10Gy to bulky sitesAll patients received COPP/ABVD2 prior to RTNo difference between three dose levels

24、Free From Treatment FailureGHSG HD10(CS I/IIA,favorable,n=1191)HD10,final result-chemotherapyEngert A et al,NEJM 2010;363:640-52Engert A et al,NEJM 2010;363:640-52HD10,final result-radiotherapyEngert A et al,NEJM 2010;363:640-52HD10,final result combined modalityHD10 conclusions for early stage,favo

25、rable HLCombined modality is standardNo significant difference between treatment arms(2 vs 4ABVD and 20Gy vs 30Gy IFRT)2ABVD+20Gy IFRT is standard in early favorable groupDose reduction in NHL Aggressive NHL能否省略放疗？能否省略放疗？Chemotherapy vs.Radiotherapy(NCIC HD.6)Jan.1994 to Apr.2002405 patients with CS

26、 IA-IIA HL,non bulkyplanned 450 pts,prematured closure due to outmoded RTMedian follow-up 11.3 yearsMeyer，et al，NEJM 2012;336Survival of NCIC HD.6 Cause of DeathMeyer，et al，NEJM 2012;336Tata cancer centre randomized study ABVD6 vs.ABVD 6+RT(n=179)8y EFS8y OSJCO,January,2004MSKCC randomized study in

27、early stageABVD6 vs.ABVD 6+RT152 pts randomized(76:76);65/76 received RT5 year PFS86%with ABVD+RT81%with ABVD aloneP=0.6:confidence interval-8%to 18%5 year OS97%with ABVD+RT90%with ABVD aloneP=0.08:confidence interval-4%to 12%放化疗的长期毒性放疗：部位相关心血管疾病（血管内皮、心肌细胞、心瓣膜、心包）第二原发肿瘤（实体瘤，淋巴造血系统肿瘤）其他：甲减，口干，不孕不育等化疗

28、：药物相关骨髓再生障碍，第二原发肿瘤：急性髓性白血病，实体瘤（肺癌）心肌细胞损害致充血性心衰肺纤维化不孕不育治疗的长期毒性利妥昔单抗时代下弥漫大B细胞淋巴瘤的放疗Radiotherapy for DLBCL in Rituximab eraRadiotherapy for DLBCL in Rituximab eraJCO,2010;28(27):4170-76ResultsN=469,190(stage I/II),279(stage III/IV)Chemo：327 pts 6R-CHOPRT：142pts(30.2%)IFRT(30-39.6Gy)after CR to chemoMat

29、ched pair analysis(6-8 R-CHOP)Stage I/II:44 pairs All stage：74pairsJCO,2010;28(27):4170-76Radiotherapy for DLBCL in Rituximab eraRICOVER-60 trial subgroup analysisBulky disease 7.5cm6R-CHOP-14 306 RT,166 no RTRT dose:36GyPfreundschuh，Blood 2008，112:Abstract 584小结老年患者在6疗程R-CHOP-14化疗后达到CR或CRu者，再行放疗并无获

30、益在化疗后达PR且有大肿块（bulky disease）者，放疗提高了EFS(+25%)，PFS(+10%)和OS(+4%)加入放疗并未增加治疗的毒性及治疗相关死亡率利妥昔单抗时代的淋巴瘤放疗早期弥漫大B细胞淋巴瘤，放疗仍有地位，但获益人群仍有待前瞻性大样本临床研究III-IV期弥漫大B细胞淋巴瘤的放疗目前仍为姑息性，但肿瘤放疗医生仍未放弃探索淋巴瘤放疗的靶区淋巴瘤的放疗靶区及剂量霍奇金淋巴瘤累及野 20-36Gy非霍奇金淋巴瘤累及野 36-40Gy特殊类型NK/T 50Gy累及野设计的原则04 ASTRO共识l照射一个淋巴区，不是个别的淋巴结；l累及野包括化疗前受累所有淋巴区及部位；l锁骨上

31、淋巴结是颈淋巴结的一部分,单独受侵 或伴有颈淋巴结受累，照射单侧全颈;如锁骨上 淋巴结受累是纵隔病变扩展，颈部其他区域无受 侵时同侧上颈部可不照射；累及野设计的原则04 ASTRO共识l照射野的边界应以骨性标志为准；l纵隔及腹主动脉旁淋巴结区域宽度按化疗 后病变的大小来设计照射野但长度仍按化疗 前病变。双侧肺门包括在纵隔照射野内；l设计照射野时应有化疗前、后受侵淋巴结部 位及大小的资料。PET在淋巴瘤诊治中的应用PET/CT在淋巴瘤的应用诊断分期治疗疗效的评价治疗中和治疗后的评价治疗方案调整？预后及随访预后判断FDG-PET用于淋巴瘤的分期和疗效评价的原则强烈推荐用于治疗前FDG强吸收的淋巴瘤（如HL,DLBCL）疗效评价在化疗后6-8周，放疗后6周如要根据治疗后FDG-PET的阳性结果改变治疗方案，应先行活检证实SUV定量和其变化的比较是不必要的中期的PET可能可以预测PFS，但尚需进一步证实PET/CT在放疗中的应用放疗技术的进步放疗技术的进步AP/PAIMRTprotonRT with different technique for lymphoma RT for mediastinal mass with ABC(呼吸门控技术)Thank You For Your Attention