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1、医 嘱 执 行 制 度 及 流 程 医 嘱 执 行 制 度 及 流 程 一 、 医 嘱 执 行 制 度 ： 1.医 嘱 必 须 由 在 本 院 拥 有 两 证 （ 医 师 资 格 证 和 执业 证 ） 和 处 方 权 的 医 师 开 具 方 可 执 行 ， 医 生 将医 嘱 直 接 写 在 医 嘱 本 上 或 电 脑 上 ， 为 避 免 错 误 ，护 士 不 行 代 录 医 嘱 。 2.执 行 医 嘱 的 人 员 ， 必 须 是 本 院 具 备 注 册 护 士 资格 的 人 员 ， 其 它 人 员 不 得 执 行 医 嘱 。 3.医 生 在 计 算 机 上 下 达 医 嘱 后 ， 护 士 应
2、查 对医 嘱 内 容 的 正 确 性 及 开 始 的 执 行 时 间 ， 严格 执 行 医 嘱 ， 不 得 擅 自 更 改 。 如 发 现 医 嘱中 有 疑 问 或 不 明 确 之 处 ， 应 及 时 向 医 师 提出 ， 明 确 后 方 可 执 行 。 必 要 时 护 士 有 权 向上 级 医 师 及 护 士 长 报 告 ,不 得 盲 目 执 行 。 因故 不 能 执 行 医 嘱 时 ， 应 当 及 时 报 告 医 师 并处 理 。 医 嘱 执 行 制 度 及 流 程 4.主 班 护 士 负 责 打 印 医 嘱 执 行 单 ， 并 交 由 责任 护 士 核 对 执 行 ， 责 任 护 士 执
3、 行 医 嘱 后 ，在 医 嘱 执 行 单 上 签 署 执 行 时 间 和 姓 名 。 5.在 执 行 医 嘱 的 过 程 中 ， 必 须 严 格 遵 守 查 对制 度 ， 遵 守 操 作 规 程 和 给 药 原 则 ， 执 行 特殊 用 药 、 急 救 、 输 血 等 医 嘱 时 须 严 格 执 行床 边 双 人 查 对 。医 嘱 执 行 制 度 及 流 程 6.一 般 情 况 下 ， 护 士 不 行 执 行 医 师 的 口 头 医 嘱 。因 抢 救 急 危 患 者 需 要 执 行 口 头 医 嘱 时 ， 护 士 应 当复 诵 一 遍 无 误 后 方 可 执 行 ,并 保 留 安 瓿 以 便
4、 再 次 确认 。 抢 救 结 束 后 及 时 补 开 医 嘱 （ 不 超 过 6小 时 ） ，执 行 者 签 全 名 ， 执 行 时 间 为 抢 救 当 时 时 间 。 7.凡 需 下 一 班 执 行 的 临 时 医 嘱 ， 应 向 有 关 人 员 交待 清 楚 ， 做 好 标 本 容 器 、 特 殊 检 查 要 求 （ 如 禁 食 、术 前 用 药 等 ） 各 项 准 备 ， 并 在 交 班 报 告 中 详 细 交班 。 医 嘱 执 行 制 度 及 流 程 8.病 人 手 术 、 转 科 、 分 娩 、 出 院 或 死 亡 后 ，应 及 时 停 止 以 前 医 嘱 ， 重 新 执 行 术
5、后 或 转科 后 医 嘱 。 9.护 士 每 班 应 查 对 医 嘱 ， 接 班 后 应 检 查 上 一班 医 嘱 是 否 处 理 完 善 ， 值 班 期 间 应 随 时 进入 工 作 站 查 看 有 无 新 开 医 嘱 。 护 士 长 对 所有 的 医 嘱 每 周 总 核 对 两 次 。 并 在 医 嘱 核对 登 记 本 上 签 名 ， 发 现 错 误 应 立 即 更 正 。护 理 部 应 定 期 抽 查 各 科 室 医 嘱 核 对 情 况 。 10.无 医 师 医 嘱 时 ， 护 士 一 般 不 得 给 患 者 进行 对 症 处 理 。 但 遇 抢 救 危 重 患 者 的 紧 急 情况 下
6、 ， 医 师 不 在 现 场 ， 护 士 可 以 针 对 病 情临 时 给 予 必 要 处 理 ， 但 应 当 做 好 记 录 并 及时 向 经 治 医 师 报 告 。医 嘱 执 行 制 度 及 流 程 二 、 执 行 医 嘱 流 程 ： 1.医 嘱 处 理 护 士 接 医 生 下 达 的 医 嘱 后 ， 认 真 阅 读及 查 对 。 2.查 对 医 嘱 无 质 疑 后 确 认 医 嘱 。 3.医 嘱 处 理 护 士 按 医 嘱 执 行 要 求 的 缓 急 分 配 给 护士 执 行 。 4.医 嘱 执 行 护 士 接 医 嘱 执 行 单 后 ， 认 真 查 对 ， 严格 按 照 医 嘱 的 内
7、 容 、 时 间 等 要 求 准 确 执 行 ， 不 得擅 自 更 改 。 5.医 嘱 执 行 后 ， 应 认 真 观 察 疗 效 与 不 良 反 应 ， 必要 时 进 行 记 录 并 及 时 与 医 生 反 馈 。 口 头 医 嘱 制 度 与 流 程 1、 在 非 抢 救 情 况 下 ， 护 士 不 执 行 抢 救 医 嘱 及 电 话通 知 的 医 嘱 。 2、 危 重 抢 救 过 程 中 ， 医 生 下 达 口 头 医 嘱 后 ， 护 士需 复 诵 一 遍 ， 得 到 医 生 确 认 后 方 可 执 行 。 3、 在 执 行 口 头 医 嘱 给 药 时 ， 需 请 下 达 医 嘱 者 再
8、次核 对 药 物 名 称 ， 剂 量 及 给 药 途 径 ， 以 确 保 用 药 安全 。 4、 抢 救 结 束 医 生 应 及 时 补 记 所 下 达 的 口 头医 嘱 ， 保 留 用 过 的 空 安 瓶 ， 须 经 两 人 核 对记 录 后 方 可 弃 去 。 5、 在 接 获 电 话 医 嘱 或 重 要 检 验 结 果 时 ， 接听 护 士 需 对 医 嘱 内 容 或 检 验 结 果 进 行 复 述 ，确 认 无 误 后 方 能 记 录 和 执 行 。口 头 医 嘱 制 度 与 流 程 6、 流 程 ：患 者 发 生 急 危 重 症 需 立 即 抢 救医 生 下 达 口 头 医 嘱护 士
9、 复 述医 师 确 认 无 误执 行 医 嘱 、 记 录 抢 救 结 束 ， 补 记 书 面 医 嘱 处 理 医 嘱 流 程 新 医 嘱 提 示主 班 护 士 点 击 待 处 理 医 嘱 ， 打 开 “ 医 嘱 审 核 ” 页 面确 认 医 嘱 无 误 ， 校 对 医 嘱选 择 医 嘱 单 类 型 临 时 医 嘱 长 期 医 嘱打 印 执 行 卡 ， 交 与 治 疗 或 责 任 护 士 执 行 执 行 者 在 临 时 医 嘱 单 上 签 名 ， 注 明 执 行 时 间打 印 并 核 对 次 日 长 期 医 嘱 执 行 卡 每 周 大 对 医 嘱核 对 内 容 ： 电 子 医 嘱 打 印 的 医
10、 嘱 单 护 士 签 字 落 实 情况每 班 核 对 医 嘱下 一 班 核 对 上 一 班 医嘱 白 班 核 对 夜 班 医 嘱核 对 医 嘱 是 否 打 印 、 医 嘱 单 上 护 士 是否 签 名 ， 医 嘱 是 否 规 范 等有 疑 问 医 嘱 按 有 疑义 医 嘱 处 理 流 程 执行 核 对 者 签 名 核 对 医 嘱核 对 医 嘱 流 程 抢 救 危 重 患 者 或 紧 急 情 况 下 ， 医 师 下 达 口 头 医 嘱护 士 复 诵 医 嘱 、 与 医 师 确 认 无 误 后 执行 ， 并 及 时 记 录保 留 空 安 瓿 ， 抢 救 结 束 ， 医 师 须 在 6小时 以 内
11、及 时 补 开 口 头 医 嘱护 士 与 医 师 核 对 空 安 瓿 ， 无 误 后 弃 去护 士 核 对 医 嘱 ， 无 误 后 签 名口 头 医 嘱 执 行 流 程 护 士 发 现 疑 义 医 嘱立 即 向 下 达 医 嘱 医 师 确 认 护 士 做 好 三 查 八 对 后 再 执 行确 认 有 疑 义医 师 取 消 疑 义 医 嘱 ， 须重 新 下 达 规 范 医 嘱 确 认 无 疑 义 有 疑 义 医 嘱 处 理 流 程 医 师 下 达 药 物 医 嘱主 班 护 士 复 核 医 嘱责 任 护 士 打 印 临 时 医 嘱 的 治 疗 护 理 项 目 执 行 单 、 输 液 贴 或 执 行
12、卡 交 与 同 组 护 士 并 核 对主 班 护 士 提 交 医 嘱 ， 发 “ 取 药 申 请 ” 至 药 房 支 持 系 统 领 取 药 物 主 班 护 士 打 印 次 日 输 液 贴 、 长 期 医 嘱 静 滴 卡 、 注 射 卡 、口 服 卡 ， 责 任 护 士 摆 药 并 核 对 ， 备 次 日 用责 任 护 士 核 对 ， 经 病 人 或 家 属 确 认 在 治 疗 护理 项 目 单 上 签 字 后 给 予 执 行 ， 责 任 护 士 执 行后 在 治 疗 护 理 项 目 单 和 临 时 医 嘱 单 上 签 字责 任 护 士 摆 临 时 医 嘱 用药 执 行 前 由 病 人 或 家 属 确 认 ， 并 在 治 疗 护 理 项 目 单 上 签 字 后 ，责 任 护 士 执 行 并 在 治 疗 护 理 项 目 单 上 签 字 、 注 明 执 行 时 间 药物医嘱执行流程
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