心律失常临床医学概论

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1、循 环 系 统 疾 病 心 律 失 常（ Arrhythmia） 心 脏 传 导 系 统 由 特 殊 的 心 肌 细 胞 组成 ， 包 括 窦 房 结 ， 结 间 束 与 房 间 束 、 房室 结 、 希 氏 束 、 左 、 右 束 支 以 及 末 鞘 浦肯 野 纤 维 网 心 脏 传 导 系 统 心 脏 的 冲 动 有 固 定 的 起 源 点 和 特 殊 的 传 导系 统 。 所 谓 心 律 失 常 是 指 心 脏 冲 动 的 频 率 、 节律 、 起 源 部 位 、 传 导 速 度 与 激 动 顺 序 的 异 常 ，几 乎 见 于 所 有 人 。 有 心 脏 疾 病 者 更 易 出 现 期

2、 前 收 缩 （ premature beats） 是 最 常 见 的 心 律 失 常 ， 可 以 起 源 于 窦 房 结以 外 的 任 何 部 位 。 分 为 房 性 、 交 界 性 和 室 性 期前 收 缩 。 以 室 性 期 前 收 缩 最 常 见 。 可 见 于 正 常人 和 心 脏 病 患 者 。 病 因 包 括 心 脏 外 疾 病 及 各 种原 因 的 心 脏 病 ， 临 床 表 现 有 心 悸 不 适 特 征 ： 1.于 导 联 可 见 一 提 前 出 现 的 P波 ,P-R间 期0.12秒2.P后 QRS波 群 正 常3.其 后 代 偿 间 歇 不 完 全房 性 前 期 收 缩

3、（atrial premature beats） 特 征 ： 1.提 前 出 现 的 正 常 的 QRS波 群 ,其 前 面 有 逆 行 P波 ,P-R 间 期 100次 /分 ,多 为 100 180次 /分n 一 般 针 对 原 发 病 及 诱 因 治 疗 特 征 ： 窦 性 P波 规 律 出 现 ，频 率 为 101 160次 /分窦 性 心 动 过 速 （sinus tachycardia） 房 性 心 动 过 速 （ atrial tachycardia）n 心 房 内 折 返 性 心 动 过 速 和 自 律 性 增 高 性 房 性 心 动 过 速 ，可 呈 阵 发 性 或 持 续

4、性n 常 见 于 心 肌 梗 死 、 心 肌 炎 、 心 肌 病 、 慢 性 肺 部 疾 病 及各 种 代 谢 障 碍n 自 律 性 增 高 性 房 性 心 动 过 速 常 见 于 洋 地 黄 中 毒 n 心 电 图 上 P波 与 窦 性 P波 形 态 不 同 ， 心 房 率 为 150 200次 /分 ， 可 伴 有 房 室 传 导 阻 滞 房 性 心 动 过 速 特 征 ： 短 阵 房 性 心 动 过 速发 作 前 或 发 作 结 束后 可 见 窦 性 P波 。提 早 出 现 的 P波 ，连 续 三 次 以 上 。P -P 不 等 ， 部分 未 不 下 传 房 速 的 治 疗n 洋 地 黄

5、 中 毒 者 ： 停 用 洋 地 黄 ； 补 充 钾盐 ； 应 用 受 体 阻 滞 剂 及 IA、 IC和 类 抗 心 律 失 常 药 物n 非 洋 地 黄 中 毒 ： 洋 地 黄 、 受 体 阻 滞剂 ， 钙 拮 抗 剂 可 控 制 心 室 率 。 抗 心 律失 常 药 可 转 复 为 窦 性 心 律 。 药 物 无 效可 选 用 导 管 射 频 消 融 治 疗 阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速（ paroxysmal supraventricular tachycardia）n 是 一 类 以 折 返 为 发 生 机 制 的 心 律 失 常 的 总 称n 根 据 折 返 的 部 位

6、分 为 4种 ， 其 中 后 二 者 占 90%以 上 窦 房 结 折 返 性 心 动 过 速 心 房 内 折 返 性 心 动 过 速 房 室 结 内 折 返 性 心 动 过 速 （ AVNRT） 房 室 折 返 性 内 心 动 过 速 （ AVRT） 房 室 结 内 折 返 性 心 动 过 速（ AVN reentry tachycardia）n 本 型 心 动 过 速 的 发 生 机 制 是 房 室 结 双 径 路 折 返n 多 数 患 者 无 器 质 性 心 脏 病 室 上 性 心 动 过 速 的 治 疗1. 兴 奋 迷 走 神 经 的 手 法2. 药 物 ： ATP、 心 律 平 、

7、异 搏 定 、 洋 地 黄3. 超 速 抑 制4. 电 复 律5. 药 物 预 防 发 作6. 治 愈 ： RFCA 阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速 的 心 电 图特 征 ： 1.P 波 不 能 明 视2.快 速 整 齐 的 QRS波 群 为 室 上 性 ， 频 率 160 220次 /分 房 扑 和 房 颤 病 因n 阵 发 性 ： 可 见 于 无 器 质 性 心 脏 病n 持 续 性 ： 风 湿 性 心 脏 病 、 冠 心 病 、高 血 压 心 脏 病 、 心 肌 病 、 心 包 炎 、酒 精 中 毒 、 甲 亢 、 肺 栓 塞 、 心 衰 、心 脏 手 术 心 房 扑 动 （ a

8、trial flutter） 特 征 ： 1.P波 消 失 ,代 之 以 大 小 、 间 隔 相 等 的 F波 (或 称 锯 齿 波 ).频 率 为 250 400次 /分2.房 室 比 例 为 2:1 4:1， 心 室 律 不 整 齐 心 房 纤 颤 （ atrial fibrillation）心 房 纤 颤 伴 室 内 传 导 差 异特 征 ： 1.P波 消 失 ,代 之 以 大 小 不一 、 形 态 不 同 、 间 隔 不 等的 F波 ， 频 率 为 350 600次 /分2.R-R间 期 绝 对 不 等 ， 心室 率 快3.部 分 短 R-R QRS有 变 形 ，无 类 代 偿 期 心

9、 房 扑 动 的 治 疗n 为 右 心 房 内 大 折 返 环 所 致n 控 制 心 室 率 ： 洋 地 黄 、 、 类 药 物n 终 止 ： 超 速 抑 制 、 电 转 复 、 奎 尼 丁 、 心 律 平n 预 防 ： 奎 尼 丁 、 心 律 平 、 胺 碘 酮n 治 愈 ： RFCA 房 颤 的 治 疗n 病 因 治 疗n 控 制 心 室 率 ： 洋 地 黄 、 、 类n 预 防 复 发n 复 律 ： 奎 尼 丁 、 心 律 平 、 胺 碘 酮 、 电 复 律n 抗 凝 ： 预 防 栓 塞 n 治 愈 ： RFCA 室 性 心 动 过 速（ ventricular tachycardia）

10、n 自 发 的 连 续 三 个 室 性 期 前 收 缩 称 为 室 速n 分 非 持 续 室 速 （ 发 作 时 间 30秒 ） 和 持 续 性室 速n 室 速 属 恶 性 心 律 失 常 ， 常 引 起 血 液 动 力 学障 碍 或 致 死 ， 需 处 理 室 速 病 因n 各 种 器 质 性 心 脏 病 ， 最 常 见 于 冠 心 病 、 心 肌 病n 电 解 质 紊 乱 、 药 物 中 毒 、 QT间 期 延 长 综 合 征n 少 数 为 特 发 性 室 速 ， 见 于 无 器 质 性 心 脏 病 患 者 室 速 心 电 图 特 征n 连 续 三 个 以 上 的 室 早n QRS宽 大

11、畸 形 ， 常 超 过 0.12秒n 心 室 率 为 100 250次 /分 ， 节 律 规 则n P波 与 QRS无 关 系 （ 室 房 分 离 ）n 心 室 夺 获 与 室 性 融 合 波 （ 确 诊 室 速 的重 要 依 据 ） 室 性 心 动 过 速（ ventricular tachycardia）特 征 ： 1.为 一 系 列 快 速 、 基 本 整齐 的 QRS波 群 （ 频 率 150200次 /分 ）QRS波 群 时 间 0.12秒2.如 见 到 与 QRS波 群 无 关的 P波 、 或 心 室 夺 获 或室 性 融 合 波 ， 则 诊 断 明 确图 中 箭 头 所 示 为

12、心 室 夺 获 室 性 心 动 过 速 的 治 疗n 补 钾 ， 补 MgSO4n 利 多 卡 因 、 胺 碘 酮 、 异 搏 定 、 -Bn 电 复 律n 手 术n RFCAn ICD 室 扑 室 颤（ ventricular flutter and ventricular fibrillation）n 为 致 命 性 心 律 失 常n 临 床 表 现 为 突 然 意 识 丧 失 ， 抽 搐 ， 呼 吸 停止 甚 至 死 亡 ， 无 血 压 、 脉 搏 ， 无 心 音n 病 因 同 室 速 n 除 颤 ， ICD置 入 缓 慢 性 心 律 失 常 窦 性 心 动 过 缓 病 因n 常 见 于

13、 健 康 的 青 年 人 ， 运 动 员 及 睡 眠 状 态n 心 外 因 素 ： 颅 内 病 变 、 严 重 缺 氧 、 低 温 、 甲 减 ，阻 塞 性 黄 疸n 心 脏 因 素 ： 窦 房 结 病 变 ， 急 性 下 壁 心 肌 梗 死n 药 物 因 素 ： 受 体 阻 滞 剂 ， 钙 通 道 拮 抗 剂 ， 胺碘 酮 及 心 律 平 特 征 ：窦 性 P波频 率 60次 /分 .常 伴 有 窦性 心 律 不齐窦 性 心 动 过 缓（sinus bradycardia） 病 态 窦 房 结 综 合 征 病 态 窦 房 结 综 合 征 （ sick sinus syndrome,SSS）是

14、 由 窦 房 结 及 其 周 围 组 织 病 变 所 导 致 的 窦 房 结 功 能减 退 ， 产 生 多 种 心 律 失 常 的 综 合 病 症 。 临 床 上 可 出现 一 系 列 与 心 动 过 缓 有 关 的 心 、 脑 等 重 要 脏 器 供 血不 足 的 症 状 SSS 原 因n 冠 心 病 、 心 肌 病 及 窦 房 结 退 行 性 变 及 其周 围 组 织 发 生 缺 血 、 纤 维 化 、 退 行 性 变及 炎 症n 迷 走 神 经 张 力 增 高 、 甲 减 及 抗 心 律 失 常药 物 SSS心 电 图 特 征n 持 续 而 显 著 的 窦 性 心 动 过 缓 （ 50次

15、 /分 ）n 窦 性 停 搏 、 窦 房 阻 滞n 常 同 时 合 并 房 室 传 导 阻 滞n 心 动 过 缓 心 动 过 速 综 合 征 ： 慢 快综 合 征 SSS 诊 断n 典 型 心 电 图 结 合 临 床 症 状n Holtern 阿 托 品 试 验 （ 2mg iv, 15min2000ms 房 室 传 导 阻 滞（A-V block）n 房 室 传 导 阻 滞 （ AVB） 是 指 房 室 之 间 的 传 导 障碍 。 可 发 生 于 房 室 结 、 希 氏 束 或 左 右 束 支n 按 严 重 程 度 分 ： 度 AVB： 房 室 传 导 延 缓 但 无脱 落 ； 度 AVB

16、:有 部 分 心 房 激 动 不 能 传 入 心 室 ； 度 AVB:又 称 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞 ， 所 有 心 房激 动 均 不 以 传 入 心 室 房 室 传 导 阻 滞 病 因 AMI、 严 重 心 肌 缺 血 、 心 肌 炎 、心 肌 病 、 急 性 风 湿 热 、 先 天 性 心 脏病 、 心 脏 手 术 、 药 物 中 毒 、 电 解 质紊 乱 特 征 :P-R间 期 超 过 正 常 最 高 值 (正 常 P-R间 期 的 长 短 与 心 率 年龄 有 关 ),一 般 0.20秒 度 AVB 型 房 室 传 导 阻 滞特 征 : P-R间 期 逐 渐 延 长 ， 直 至 脱 落 一 个 QRS波 群 后 ， P-R间 期 缩 短 ， 继 之 又 延 长 ， 周 而 复 始 型房室传导阻滞特 征 : P-R间 期 固 定 ， P波 呈 比 例 脱 落 ， 下 传 的 QRS波 群正 常 特 征 ：1.P-P间 期 相 等 ,R-R间 期 相 等2.P波 与 QRS波 群 无 固 定 时 间关 系 (P-R间 期 不 等 )3.心 房 率 快 于 心 室 率 (P-P间期 R-R间 期 )4.QRS波 群 正 常 (提 示 心 室 起搏 点 在 房 室 交 界 区 ) 房 室 传 导 阻 滞 （ 交 界 性 心 律 ）