2017DPN糖尿病周围神经病变

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1、糖尿病性周围神经病变 DPN的 临床表现 和 危害及早发现DPN诊断和筛查DPN 规范治疗病例探讨1234 DPN的 临床表现 和 危害及早发现DPN诊断和筛查DPN 规范治疗病例探讨1234 病 例 患 者 张 桂 芳 ， 女 ， 6 4 岁 ； 主 诉 ： 发 现 血 糖 升 高 30年 ， 双 手 麻 木 半 月 余 。 现 病 史 ： 患 者 诉 30余 年 医 院 体 检 时 发 现 血 糖 升 高 ， 随 机 血 糖20mmol/L， 间 断 使 用 口 服 降 糖 药 物 ， 但 血 糖 控 制 不 佳 ， 07年 改 为 诺和 锐 +来 得 时 皮 下 注 射 ， 平 素 空

2、腹 血 糖 20mmol/L， 餐 后 2小 时11mmol/L， 半 月 前 无 明 显 诱 因 出 现 双 手 指 尖 麻 木 感 ， 无 疼 痛 ， 逐 渐加 重 至 双 腕 部 麻 木 ， 不 能 抓 握 ， 双 足 底 有 不 适 感 ， 为 进 一 步 明 确 诊 治收 入 我 科 ； 病 程 中 患 者 有 口 渴 、 多 饮 ， 多 尿 症 状 ， 偶 有 头 昏 、 饮 食 呛咳 ， 无 头 痛 ， 无 胸 闷 气 短 ， 无 发 热 ， 无 咳 嗽 咳 痰 ， 无 明 显 体 重 下 降 。 既 往 史 ： “ 脑 梗 死 ” 病 史 10余 年 ， “ 冠 心 病 支 架

3、 术 后 ” 8年 余 ，“ 双 侧 眼 球 晶 体 术 后 ” 10余 年 ， 长 期 “ 尿 蛋 白 阳 性 ” ， 外 院 诊 断 “ 糖尿 病 肾 病 ” ， 长 期 中 药 治 疗 （ 具 体 不 详 ） ； 否 认 “ 高 血 压 ” 病 史 ， 否 认 “ 肝 炎 、 肺 结 核 ” 等 传 染 病 史 ， 否 认 重 大 手 术 外 伤 史 ， 否 认 药 物 及食 物 过 敏 史 。 家 族 史 ： 弟 弟 妹 妹 有 “ 2型 糖 尿 病 ” 病 史 。 入院查体 T 36.3 P 88次 /分 R 18次 /分 BP 106/71mmHg BMI 23.31Kg/m2。神

4、 经 系 统 检 查 ： 神 清 ， 精 神 可 ， 口 齿 尚 清 ， 对 答 切 题 ， 查 体 合 作 。双 瞳 孔 等 大 等 圆 ， 直 径 3.0mm， 对 光 反 射 存 在 ， 各 方 向 运 动 可 ， 未 见 眼震 ， 双 侧 视 力 无 异 常 ， 视 野 无 明 显 缺 损 ， 眼 底 检 查 无 异 常 。 面 纹 对 称 ，伸 舌 居 中 。 鼓 气 露 齿 闭 眼 皱 额 无 异 常 。 软 腭 运 动 无 异 常 。 咽 反 射 存 在 。四 肢 肌 力 正 常 ， 四 肢 肌 张 力 正 常 。 颈 软 ， 布 氏 征 克 氏 征 （ -） ， 深 浅 感觉

5、无 异 常 ， 指 鼻 试 验 无 异 常 ， 跟 膝 胫 试 验 无 异 常 ， 快 复 动 作 正 常 ， 难立 征 （ -） ， 两 侧 腱 反 射 （ +） ， 病 理 征 （ -） 。 辅助检查1 三 大 常 规 ： 血 常 规 未 见 明 显 异 常 ； 尿 常 规 ： 尿 微 量 白 蛋白 :0.08g/L;尿 蛋 白 :2+； 粪 常 规 ： 未 见 明 显 异 常 。 心 梗 组 合 3 项 ： MYO 肌 红 蛋 白 :87.1 ng/ml（ 2016-09-30） 急 诊 生化 ： 肌 酐 :112.6umol/L;尿 素 :8.23mmol/L;葡 萄 糖 :16.46

6、mmol/L。 肌 酐 :95.4mol/L。 肌 酐 测 定 ,2 微 球 蛋 白 测 定 ,尿 蛋 白 定 量 ,尿 微量 白 蛋 白 测 定 ： 24小 时 尿 肌 酐 :10648.00umol/24h;24小 时 尿 微量 白 蛋 白 :1244.00mg/24h。 急 诊 生 化 ： 肌 酐 :93.6umol/L； 凝 血 检 测 未 见 明 显 异 常 。 辅助检查2 免 疫 组 合 ： 免 疫 球 蛋 白 M:3.29g/L。 甲 状 腺 激 素 组 合 (9 项 )： 甲 状 腺 过 氧 化 物 酶 抗 体 :239.6IU/ml;甲 状 腺球 蛋 白 :1.86ng/ml

7、;T3三 碘 甲 状 腺 素 :1.18nmol/L;T4甲 状 腺 素 :61.4 nmol/L;甲 状 腺 球 蛋 白 抗 体 :259.7IU/ml。 2 5 -羟 基 维 生 素 D:16.12ng/ml。 糖 化 血 红 蛋 白 :9.8%。 血 脂 分 析 （ 组 合 ） ,肝 功 能 ,生 化 组 合 ： 腺 苷 脱 氨 酶 :17U/L;脂 蛋白 (a) :338mg/L。 心 电 图 ： 窦 性 心 律 ， T波 低 平 。 影 像 学 ： 头 颅 CT平 扫 ： 可 疑 多 发 腔 隙 性 脑 梗 死 。 辅助检查3 CTA： 1、 右 侧 颈 总 动 脉 远 段 中 度

8、狭 窄 2、 两 侧 颈 动 脉 分 叉 部 斑 块 形成 3、 右 侧 椎 动 脉 起 始 部 轻 度 狭 窄 4、 左 侧 椎 动 脉 走 行 变 异 5、 头 颈 部血 管 动 脉 硬 化 性 改 变 。 彩 超 ： 双 侧 颈 动 脉 内 中 膜 非 均 匀 性 增 厚 ； 右 侧 颈 总 动 脉 血 管 局 部 狭窄 （ 50%） ； 右 侧 颈 动 脉 分 叉 处 斑 块 形 成 ； 左 侧 椎 动 脉 全 程 狭 窄 并椎 前 段 走 行 变 异 （ 绕 行 ） ； 右 侧 椎 动 脉 开 口 处 血 流 速 度 局 部 增 快 （ 血管 狭 窄 可 能 ） 。 甲 状 腺 未

9、见 明 显 异 常 。 DSA： 右 颈 总 动 脉 远 段 狭 窄 80-90%。 诊 断 定 位 ： 周 围 神 经 病 变 ； 定 性 ： 代 谢 性 疾 病 ；诊 断 ： 糖 尿 病 周 围 神 经 病 变 ； 2型 糖 尿 病 多 发 腔 隙 性 脑 梗 死 冠 心 病 支 架 术 后 糖 尿 病 肾 病 诊 疗 计 划 治 疗 上 予 以 波 立 维 抗 血 小 板 ， 可 定 稳 定 斑 块 ， 丹参 酮 改 善 循 环 ， 神 经 节 苷 酯 营 养 神 经 ， 前 列 地 尔改 善 微 循 环 ， 硫 辛 酸 营 养 周 围 神 经 ， 神 经 生 长 因子 修 复 神 经

10、系 统 损 伤 ， 三 餐 前 诺 和 锐 +睡 前 来 得 时皮 下 注 射 降 糖 。 DPN的 临床表现 和 危害DPN及早发现DPN规范治疗病例探讨1234 是指在排除其他原因的情况下糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征 其中最为多见的是远端对称性多发性神经病变 (Distal Symmetric Polyneuropathy，DPN), 也就是狭义的DPNDPN 糖尿病神经病变分型 DPN: 多因素共同作用DPN 氧化应激代谢紊乱血管因素 神经营养因子 遗传免疫等 DPN主要病理改变神经损伤节段性脱髓鞘（常见） ： 髓鞘发生损害而轴突保持完好，损害仅限于许旺细胞的区域

11、；脱髓鞘性神经病时，长的纤维比短的更易于达到足以使传导发生阻滞的程度， 所以临床上运动和感觉障碍也以四肢远端明显轴突变性（常见）： 中毒或代谢障碍，使细胞体合成蛋白质等物质发生 障碍或轴浆运输受阻，使最远端的轴突不能得到营养。因此其变性通常从轴突的最远端开始向近端发展，病理变化首先发生于长而直径大的轴突 糖尿病神经病变临床表现特点临床表现多样常为慢性进行性发展末梢神经首先受累下肢神经损害重于上肢 感觉神经和运动神经损害均以轴索损害为主 感觉神经重于运动神经对称性多发神经及植物神经病变较常见 DPN的临床表现感觉神经损伤 1、细纤维受累： 疼痛、感觉异常 2、粗纤维受累： 主要影响足位置觉与振动

12、觉 3、细纤维 + 粗纤维受累的混合型 (最多见)运动神经损伤 1、四肢远端肌力减退： 症状取决于哪根神经或哪些神经受累 2、肌肉萎缩自主神经损伤 1、心血管系统病变 2、消化系统病变 3、泌尿生殖系统病变 Diabetic Neuropathies A statement by the American Diabetes Association. DIABETES CARE,2005,28,(4):956-9624、泌汗功能障碍5、瞳孔异常6、影响代谢 DPN是非常常见的糖尿病并发症1. 糖尿病人群中DPN的发病率为60.3%2. 2型糖尿病患者发病率更高达61.8%患者 % 中国2型糖尿病

13、防治指南（2013年版） 高发病发病率高达60.3% 高危害致残：降低生活质量致死：危及患者生存起病隐匿：30-40%DPN患者早期无症状易漏诊：50%轻中度DPN患者被漏诊诊断率低 DPN的“高难”现状 1、糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常见的原因，占所有下肢截肢中的 40-70%，这意味着每30秒就有一个肢体因糖尿病而被截肢5,62、85%的糖尿病足最终截肢13、糖尿病累积再截肢率逐年增高：1年26.7%,3年48.3%，5年60.7%2 4、70% 糖尿病病人截肢5年内死亡35、自主神经病变5年内死亡率约50% 4 1. 2007中国2型糖尿病防治指南2。Diabetes Care

14、29:566570, 2006 3。Schofield CJ, et al. Diabetes Care 2006 29: 2252-2256.4，Toyty JP,et al.Diabetes,1996,4(5):308-315. . 5. Lancet. 2005 Nov 12;366(9498):1719-24.6. IDF (International diabetes federation). Position statement: The diabetic foot: amputations are preventable DPN 的 危害 随病程延长：DPN患者面临严重生存危机

15、Schofield CJ, et al. Diabetes Care 2006 29: 2252-2256.截肢后至死亡或研究结束（年） 累积 生存率 42.8%P=0.0468.1%的DPN患者于截肢后5年内死亡 非糖尿病患者糖尿病患者31.9% 0 1 2 3 4 5 6 7 81.00.90.80.70.60.5 时间（年）无事件生存率% 无事件生存率： 既定治疗预防或延缓患者出现预设终点事件的存活率。 CADN： 糖尿病心脏自主神经病变 CADN非CADN 糖尿病自主神经病变降低患者无事件生存率 Valensi P, et al. Diabetes Care. 2 0 0 1 ;2 4

16、 :3 3 9 -3 4 3 . 随病程延长：DPN患者面临严重生存危机 综合干预遏制DPN进展: 疗效有限 强化治疗组（n=80）标准治疗组（n=80）STENO-2研究 ，尽管进行强化综合干预*治疗随访13.3年仍有55%外周神经病变和49%自主神经病变进展*综合干预包括降糖、降压、降脂和生活方式干预等 Gaede P, et al. N Engl J Med 2 0 0 8 ;3 5 8 (6 ):5 8 0 5 9 1 . 发生率 DPN的 临床表现 和 危害及早发现DPN诊断和筛查DPN 规范治疗病例探讨1234 DPN的筛查： 包含3个重要部分 神经病变症状（远端、对称的症状，排除

17、其他需鉴别诊断的病史） 体征（踝反射、压力觉、振动觉、刺痛觉、温度觉）1. 神经传导功能DPN：筛查和诊断标准 须鉴别诊断的既往病史1、腰/颈椎间盘突出症：多表现为单侧病变2、骨关节、肌腱病变：如老年性骨关节炎、肌腱炎等，多表现为单侧病变3、外周血管病变所致的缺血性神经病：如血栓闭塞性脉管炎，可表现为单侧病变4、甲状腺功能亢进/减退5、尿毒症6、中毒性周围神经病变： 如酒精中毒性神经病变，多有长期酗酒史；或抗结核药物引 起的神经病变，多有结核病服药史 7、免疫性周围神经病变： 如慢性吉兰-巴雷综合征8、遗传疾性周围神经病变： 如腓骨肌萎缩症9、副肿瘤综合征： 如恶性肿瘤所伴发的麻木疼痛、肌无力

18、等症状10、维生素B12/叶酸缺乏性周围神经病变 如长期素食、长期服用二甲双胍类药物及胃切 除术引起的周围神经病变 筛查流程糖尿病神经症状既往病史鉴别有无其他类似临床症状和体征的病变 有转神经内科或骨科等相关科室有 踝反射 针刺痛觉温度觉 振动觉压力觉 需完成全部五项检查 踝反射 针刺痛觉温度觉 振动觉压力觉 需完成全部五项检查无 无 是否具有阳性体征临床诊断DSPN神经传导功能检查确诊DSPN一项或一项以上 正常异常 是否具有阳性体征疑似DSPN神经传导功能检查确诊DSPN正常 异常无 一项或一项以上 神经传导功能检查无DSPN亚临床DSPN 无异常 正常 五项简单筛查方法踝 反 射 振 动

19、 觉 压 力 觉 针 刺 痛 觉 温 度 觉需要注意的共性问题： 双侧都要检查（除踝反射要双侧同时减弱或消失才可判断为阳性外，其余四项感觉只要单侧异常或缺失就可判断为阳性） 检查环境安静、舒适，温度适宜（25左右） 注意避开胼胝、溃疡、疤痕和坏死组织等部位 检查前先检查患者的正常感觉/反射部位作为参照1. 不要让患者看到或听到筛查仪器，以免对患者判断造成主观干扰 踝反射：要点 只有单侧反射减弱或缺失，可能是骶髓发生病变，注意排除轻触碰即有屈曲者，为亢进反射，注意和正常相区分重扣不能向跖侧屈曲者，为踝反射缺失；屈曲不明显者，为减弱，注意区分 振动觉：要点 将震动的音叉垂直置于患者拇趾背面的骨隆突

20、处，停留12秒每侧询问3次（包含2次振动，1次不振动）回答错误2次或3次全错，即判断为该侧振动觉缺失 压力觉：要点 每侧足选取大足趾、前足底内侧和前足底共3个部位在每侧3个部位的检查中 只要有1个部位患者未感觉到压力觉，即判断该侧压力觉缺失勿将单丝在皮肤上滑动或在同一部位反复检查 针刺痛觉:要点 用大头针针尖轻触足大趾背皮肤任一部位，1次即可 温度觉：要点 接触足背皮肤任一部位，停留12秒，1次即可接触时先用非金属端（聚酯端），再用金属端 神经传导功能测定（NCS） NCS是本DSPN筛查项目的必要检查： 1、用于亚临床患者的诊断 2、作为标准对照 评估五项筛查方法的特异性和敏感性 DPN的

21、临床表现 和 危害及早发现DPN诊断和筛查DPN 规范治疗病例探讨1234 处 理 预 防预 防 代谢控制控制血糖纠正血脂异常控制高血压 加强足部护理选择合适的鞋袜经常检查并取出鞋内可能存在的异物 正确洗脚和护脚，每日洗脚秋冬季节可用润肤霜涂擦足表面汗脚可 撒些滑石粉定期进行筛查及病情评价 在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次长期使用二甲双胍的患者应重视潜在VitB12的缺乏早期筛查糖尿病程较长或合并有其他微血管并发症的患者应该每隔3-6个月检查早 期 发 现 ， 早 期 干 预 ， 延 缓 进 展 处理 治疗病因治疗早 期 积 极 有 效 神 经 修 复血糖控制 抗氧化应激 -硫辛酸 改善微循环

22、改 善 代 谢 紊 乱其 他神经修复甲钴胺 积极控制血糖是治疗DPN最根本和最重要的手段 早期积极有效的进行神经修复与积极严格地控制血糖同样重要，也是DPN必不可少的干预措施 神 经 纤 维 再 生 ， 神 经 功 能 修 复节 段 性 脱 髓 鞘（ 常 见 ）轴 突 变 性（ 常 见 ）神 经 损 伤 髓 鞘 再 生 由 近 及 远 由 薄 变 厚第 8天 18个 月朗 飞 结结 间 长 度 变 短神经损伤循环反复神经传导速度以1m/s/年的比例减慢神经修复 是个漫长的过程糖 尿 病神 经 病 变Axon degeneration and rescue. Neural Repair and plasticity. Cambridge Press 2006: 293-302;Cell Mol Life Sci. 2003; 0: 11-20; Text book of Neural repair and Rehabilitation vol 1;Diabetologia 2000; 43: 957-973 处理 治疗对症治疗缓 解 患 者 疼 痛 症 状甲钴胺, -硫辛酸第一阶梯用药新 一 代 抗 惊 厥 药加 巴 喷 丁 等 TCAs：阿米替林,SSRIs等阿片类止痛药羟考酮，曲马多等局部止痛治疗传统抗惊厥药卡马西平等通常有以下方法可以治疗DPN患者的疼痛症状