急性腹痛的诊断思路

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1、急 性 腹 痛 的 诊 断 思 路 急 诊 学 中 医 急 症 教 研 室 罗 燕 概 述 重 症 急 性 腹 痛 的 临 床 特 点 急 性 腹 痛 的 分 类 及 诊 治主 要 教 学 内 容 一 、 概 述 （ 一 ） 发 病 机 制 （ 二 ） 临 床 特 点 （ 三 ） 诊 断 思 路 （ 四 ） 急 诊 处 理 发 病 机 制 体 性 痛内 脏 痛 牵 涉 痛发 病 机 制 临 床 特 点 轻 、 中 、 重 三 种起 始 和 最 明 显处 往 往 是 病 变所 在 部 位持 续 性阵 发 性持 续 性 伴 有阵 发 性 加 重某 些 急 性 腹 痛有 特 征 性 的 转移 痛 与

2、 放 射 痛 临 床 特 点 诊 断 思 路原 发 病 变性 质确 定 急 性腹 膜 炎鉴 别 腹 痛 急 诊 处 理 检 查 生 命 体 征1 对 症 支 持 治 疗2 慎 用 止 痛 剂 、 泻 药 及 灌 肠3 有 指 征 及 时 剖 腹 探 查4 急 性 腹 痛 的 处 理 流 程 二 、 重 症 急 性 腹 痛 的 临 床 特 点临 床 特 点精 神 紧 张 、 脉 速 、 面 色苍 白 、 冷 汗 、 肢 端 湿 冷末 梢 循 环 障 碍 ； 少 尿脉 搏 细 速 、 血 压 下 降 ；中 心 静 脉 压 和 心 排 出 量 降 低 ；血 红 蛋 白 降 低 治 疗 原 则 积 极

3、 抗 休 克 紧 急 剖 腹 手 术 控 制 出 血 急 性 腹 痛 伴 失 血 性 休 克 二 、 重 症 急 性 腹 痛 的 临 床 特 点 临 床 特 点 中 毒 表 现 面 色 苍 白 ， 血 压下 降 、 少 尿 ， 脉 搏细 速 ， 末 梢 循 环 障碍 等 白 细 胞 明 显 升 高或 降 低 ， 出 现 异 形 核 细 胞 治 疗 原 则 静 脉 补 液 抗 生 素 经 验 性 初始 治 疗 物 理 降 温 清 除 感 染 灶TextText急 性 腹 痛 伴 感 染 性 休 克 二 、 重 症 急 性 腹 痛 的 临 床 特 点继 发 性 急 性 腹 膜 炎临 床 特 点 治

4、 疗 原 则 腹 痛 恶 心 、 呕 吐 、 食 欲 不 振 等 腹 膜 刺 激 征 体 温 升 高 ， 甚 至 出 现 中 毒 性 休 克 空 腔 脏 器 穿 孔 可 出 现 气 腹 征 腹 部 穿 刺 ， 常 可 以 判 断出 病 因 动 态 监 测 病 情 变 化 ， 胃 肠 减 压 ， 留 置 导 尿 管 补 充 血 容 量 ， 应 用 抗 生 素 积 极 处 理 原 发 病 灶 ， 及 时 手 术 处 理 急 性 腹 痛 的 分 类 及 诊 治脏 器 穿 孔 性 腹 痛梗 阻 性 腹 痛 出 血 性 腹 痛 损 伤 性 腹 痛急 性 腹 痛的 分 类 功 能 紊 乱 性 或 其 他

5、疾 病 所 致 腹 痛炎 症 性 腹 痛 缺 血 性 腹 痛 炎 症 性 腹 痛急 性 阑 尾 炎 急 性 胆 囊 炎 急 性 胰 腺 炎急 性 盆 腔 炎急 性 坏 死 性 肠 炎 腹 痛 发 热 压 痛 或 腹 肌 紧 张 临 床 基 本 特 点突 发 持 续 性 腹 痛腹 膜 刺 激 征气 腹 脏 器 穿 孔 性 腹 痛 病 种 及 诊 治胃 十 二 指 肠 溃 疡 穿 孔伤 寒 肠 穿 孔脏 器 穿 孔 性 腹 痛 急 性 腹 痛 的 分 类 及 诊 治梗 阻 性 腹 痛痛 、 呕 、 胀 、 闭 胆 绞 痛胆 道 蛔 虫 病 肠 梗 阻 嵌 顿 性 疝 肾 、 输 尿 管 结 石肝

6、内 、 外 胆 管 结 石 肠 套 叠 出 血 性 腹 痛腹 痛 隐 性 出血 或 显 性 出 血（ 呕 血 、 便 血 或 血 尿 ） 失血 性 休 克 （ 1） 胆 道 出 血（ 2） 肝 癌 破 裂 出血（ 3） 腹 主 动 脉 瘤破 裂 出 血（ 4） 异 位 妊 娠 破裂临 床特 点 常 见病 种 临 床 基 本 特 点 持 续 腹 痛 随 缺 血坏 死 而 出 现 的 腹 膜刺 激 征 缺 血 性 腹 痛 常 见 病 及 诊 治（ 1） 肠 系 膜 动 脉 栓 塞 症（ 2） 缺 血 性 肠 病（ 3） 卵 巢 囊 肿 蒂扭 转缺 血 性 腹 痛 困 难 诊 断临 床 基 本 特

7、点 ： 外 伤 腹 痛 腹膜 炎 或 内 出 血 症候 群处 理 原 则 多 脏 器 受 损多 发 性 损 伤判 断 内 脏 损 伤 损 伤 性 腹 痛损 伤 性 腹 痛 功 能 紊 乱 性 或 其 他 疾 病 所 致 腹 痛功 能 紊 乱 性 或 其他 疾 病 所 致 腹 痛腹 痛 无明 确 定 位全 身 性疾 病 史精 神 因 素 病 人 表 现 ： 急 性 腹 痛急 诊 进 一 步 评 价系 统 回 顾 病 史 和 查 体 ， 查 血 尿 便 常 规 、 肝 肾 功 能 、电 解 质 、 淀 粉 酶 、 血 糖 、 动 脉 血 气 、 胸 片 、 腹 平片 、 腹 部 B超 ， 必 要

8、时 查 肠 系 膜 血 管 、 门 静 脉 彩 超生 命 体 征评 价 全 身 表 现详 细 腹 部 查 体肛 诊 、 大 便 潜 血老 年 病 查 心 电 图 低 血 压 、 休 克 、 腹 部 波 动 包块 、 板 装 腹 ？收 入 急 诊 抢 救 室心 电 监 护建 立 2条 静 脉 通 路查 全 血 细 胞 分 析 、 肾 功电 解 质查 淀 粉 酶 、 动 脉 血 气 血 型 、 交 叉 配 血导 尿 、 尿 常 规记 每 小 时 尿 量植 鼻 胃 管 ， 接 袋 引 流通 知 外 科 医 师做 好 术 前 准 备 紧 急 处 理 低 血 容 量 问 题静 脉 补 充 3L以 上 晶

9、 体 液 后 仍 然 持 续 低 血 压 、 酸 中 毒 ？查 胸 片 、 心 电 图如 有 腹 膜 炎 （ 粪 便 相 关 ） 体 征 予 抗 感 染 治 疗只 要 有 可 能 予 剖 腹 探 查无有 否 是 根 据 疼 痛 的 部 位 和 特 点对 疼 痛 病 因 作 初 步 判 断右 上 腹 部考 虑 可 能 病 因 ：胆 囊 炎 ， 胆 石 症急 性 肝 炎肝 肿 瘤 、 肝 脓 肿 左 上 腹 部剑 突 下 弥 漫 性 持 续 性 疼 痛绞 痛 、 游 走 性 痛下 腹 部胁 肋 部考 虑 可 能 病 因 ：脾 梗 塞 、 脾 破 裂胃 穿 孔 、 胃 扩 张急 性 胰 腺 炎考 虑

10、 可 能 病 因 ：胃 、 十 二 指 肠 溃 疡急 性 胰 腺 炎主 动 脉 夹 层急 性 心 肌 梗 死 考 虑 可 能 病 因 ：急 性 腹 膜 炎非 外 科 性 腹 痛 考 虑 可 能 病 因 ：腹 主 动 脉 瘤急 性 胰 腺 炎憩 室 炎肠 梗 阻 、 肠 穿 孔女 性 生 殖 系 统 疾 病 考 虑 可 能 病 因 ：肾 盂 肾 炎 、 肾 结 石后 位 阑 尾 炎腹 膜 后 出 血考 虑 可 能 病 因 ： 急 性 胃 肠 炎肠 梗 阻 、 内 脏 绞 痛炎 性 肠 病缺 血 性 肠 病 急 腹 症 的 中 医 诊 断v一 、 诊 断 程 序 由 于 急 腹 症 病 人 发 病

11、 急 、 变 化 快 ， 又 受 到 时间 及 其 他 因 素 的 限 制 ， 不 可 能 像 腹 部 慢 性 疾 病 那样 进 行 较 从 容 的 检 查 ， 必 须 抓 住 重 点 ， 分 清 层 次 。临 床 上 可 将 诊 断 分 为 三 个 层 次 或 步 骤 。 v二 、 辨 证 与 分 型 分 期 对 于 拟 采 用 中 西 医 结 合 非 手 术 治 疗 的 病 人 ，可 根 据 中 医 四 诊 取 得 资 料 ， 再 参 照 西 医 检 查 结 果 ，进 行 辨 证 与 分 型 分 期 。 常 用 的 辨 证 方 法 有 八 纲 辨证 、 病 因 辨 证 及 脏 腑 辨 证

12、。 只 有 把 三 者 有 机 地 结合 起 来 ， 才 能 取 得 较 全 面 的 认 识 。 1、 八 纲 辨 证v 八 纲 辨 证 是 中 医 最 基 本 的 辨 证 方 法 ， 也 是 临 床 辨 证的 第 一 步 。v 中 医 借 用 阴 阳 、 表 里 、 寒 热 、 虚 实 八 个 概 念 ， 对 疾 病的 性 质 、 部 位 、 人 体 抗 病 能 力 及 病 势 的 盛 衰 作 出 概 括 ， 为进 一 步 辨 证 打 下 基 础 。v 急 腹 症 病 人 表 现 为 里 、 实 、 热 证 者 居 多 ， 寒 、 实 证 者较 少 ， 有 一 部 分 病 人 表 现 为 虚

13、 中 挟 实 。 2、 病 因 辨 证 最 实 用 的 辨 证 方 法 ， 中 医 的 病 因 辨 证 既 有 辨证 求 因 的 含 意 ， 根 据 临 床 表 现 来 推 断 病 因 ， 也 有症 侯 归 类 的 含 意 ， 把 一 定 的 综 合 征 归 类 为 某 种 病因 。 根 据 中 医 病 因 辨 证 的 描 述 ， 结 合 大 量 临 床 病例 的 分 析 ， 可 把 急 腹 症 的 病 因 辨 证 分 为 气 、 血 、寒 、 热 、 湿 、 食 、 虫 七 类 。 3、 脏 腑 辨 证v 脏 腑 辨 证 是 在 中 医 脏 腑 学 说 的 指 导 下 ， 根 据病 人 的

14、临 床 表 现 来 判 断 涉 及 的 脏 腑 ， 实 质 上 是 一种 病 位 辨 证 。v 在 急 腹 症 中 肝 、 胆 、 脾 、 胃 、 大 、 小 肠 的 见证 最 为 多 见 ， 而 且 往 往 涉 及 到 两 个 以 上 的 脏 腑 。v 在 脏 腑 辨 证 中 ， 中 医 “ 六 腑 以 通 为 用 ” 的 学说 作 为 认 识 急 腹 症 发 生 、 发 展 及 指 导 临 床 治 疗 的枢 纽 。 中 医 认 为 ： 六 腑 的 生 理 功 能 特 点 是 “ 传 化 物 而 不 藏 ” ，实 而 不 满 ， 动 而 不 静 ， 降 而 不 升 。 以 通 降 下 行 为

15、 顺 ， 滞 塞上 逆 为 病 。 任 何 病 因 引 起 其 通 降 失 常 ， 就 会 出 现 以 痛 （ 腹 痛 ） 、呕 （ 恶 心 呕 吐 ） 、 胀 （ 腹 胀 ） 、 闭 （ 大 便 秘 结 ） 及 烧 （ 体温 升 高 ） 为 主 要 表 现 的 六 腑 功 能 失 常 的 症 状 ， 简 言 之 即 为“ 不 通 则 痛 ” 。 在 分 清 其 病 因 并 辨 明 其 主 要 发 病 部 位 后 ， 采 用 与 病因 病 机 相 适 应 的 通 降 治 法 ， 解 其 郁 ， 通 其 结 ， 寒 者 热 之 ，热 者 寒 之 ， 就 会 恢 复 其 “ 以 通 为 用 ” 的

16、 功 能 ， 达 到 “ 通 则不 痛 ” 的 目 的 。 二 、 医 疗 法 和 药 物 的 应 用v1、 通 里 攻 下 法 v 简 称 “ 下 法 ” 、 “ 攻 下 法 ” 或 “ 泻 下 法 ” ， 是 急 腹 症常 用 治 则 之 一 。 根 据 “ 六 腑 以 通 为 用 ” 及 “ 不 通 则 痛 ” 的学 说 ， 通 里 攻 下 法 主 要 主 要 用 于 具 有 里 、 实 、 热 证 见 证 的腹 痛 、 腹 胀 及 大 便 秘 结 等 临 床 病 象 的 病 人 。 采 用 不 同 的 方剂 与 药 物 ， 可 分 别 达 到 下 实 、 下 热 、 下 瘀 、 逐 水

17、 、 排 石 及驱 虫 等 治 疗 目 的 。v在 临 床 应 用 上 ， 可 分 为 以 下 四 类 ：（ 1） 寒 下 法 （ 2） 温 下 法 （ 3） 峻 下 逐 水 法 （ 4） 润 下 法 2、 清 热 解 毒 法 ： 简 称 “ 清 法 ” ， 是 治 疗 里 热 证 的 治 法 。由 于 药 物 作 用 的 不 同 ， 又 可 分 为 清 热 解 毒 、清 热 泻 火 、 清 营 凉 血 及 清 热 燥 湿 等 四 类 。 v3、 理 气 开 郁 法 ： 是 针 对 气 机 失 常 所 采 取 的 治 法 ， 凡 疏 肝 理 气 、行 气 止 痛 、 理 气 消 胀 及 降 逆

18、 止 呕 等 都 属 于 此 类 。 v4、 活 血 化 瘀 法v 5、 清 热 利 湿 与 渗 湿 利 水 法v 6、 温 中 散 寒 法v 7、 健 脾 和 胃 法v 8、 补 气 养 血 法 v 在 八 法 中 ， 通 里 攻 下 、 清 热 解 毒 、 理 气 开 郁 、活 血 化 瘀 及 清 热 利 湿 等 法 是 祛 邪 的 主 法 ， 在 急 腹症 的 治 疗 中 起 主 要 作 用 ；v 渗 湿 利 水 、 温 中 散 寒 、 健 脾 和 胃 及 补 气 养 血等 法 ， 主 要 用 于 急 腹 症 的 恢 复 期 ， 通 过 调 整 生 理功 能 ， 促 进 病 人 的 恢 复 。