压疮的预防及护理

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1、压 疮 的 预 防 及 护 理 1234压疮的最新定义压疮发生的原因及好发部位压疮的最新分期压疮危险的评估及预防5 压 疮 误 区压疮的最新定义压疮的最新定义 压 疮 的 最 新 定 义 压 疮 (pressure sores) 由 于 身 体 局 部 组 织 长 期 受 压 ， 血 液 循 环障 碍 ， 导 致 组 织 细 胞 缺 血 、 缺 氧 、 营 养 代谢 障 碍 ， 而 引 起 的 局 部 皮 肤 或 皮 下 组 织 的损 伤 。 主要原因 摩 擦 力剪 切 力 压 疮 压 力 好 发 部 位 （ Sites) 压 疮 多 发 生 在 受 压 和 缺 乏 脂 肪 组织 保 护 、

2、无 肌 肉 包 裹 或 肌 层 较 薄 骨 隆突 处 坐 骨 （ 24%） 、 骶 尾 骨 （ 23%） 、足 跟 （ 11%） 、 外 踝 (7%） 、 髂 前 上 棘（ 4%） 易 发 生 压 疮 的 高 危 人 群1.老 年 人 、 肥 胖 者 、 营 养 不 良 病 人2 昏 迷 、 瘫 痪 及 感 觉 障 碍 病 人 3 水 肿 、 疼 痛 病 人 、 矫 形 器 具 固 定 病 人 4 大 小 便 失 禁 病 人 、 高 热 病 人5 使 用 镇 静 剂 病 人6、 吸 烟 病 人 减 压 的 方 法 1 变 换 体 位 :正 确 的 翻 身 正 确 的 卧 位 2 体 表 支 持

3、 面 的 使 用 以 防 止 的 损 伤 以 减 压用 具 使 用 。 3 建 议 泡 沫 垫 子 应 当 为 10cm厚 。 正 确 的 卧 位 侧 卧 时 ； 应 避 免 直 接 压 迫 股 骨 粗 隆 处 ， 当 侧 卧90度 时 对 大 粗 隆 外 踝 产 生 很 大 压 力 ， 应 采 用 30度 角 卧 位 ， 接 触 压 力 被 转 移 到 压 疮 发 生 风 险 。 平 卧 位 时 ； 除 非 治 疗 需 要 床 头 抬 高 角 度 应 可 能低 因 为 被 抬 高 50度 到 60度 时 会 发 剪 切 力 ， 应 避免 大 于 30度 。 坐 卧 位 偏 瘫 病 人 最 新

4、 压 疮 分 级 可 疑 深 部 组 织 损 伤 由 于 压 力 或 剪 力 造 成 皮 下 软 组 织 损 伤 引 起 的 局 部 皮 肤 颜 色的 改 变 （ 如 变 紫 、 变 红 ） ， 但 皮 肤 完 整 。 I期 皮 肤 完 整 、 发 红 ， 与 周 围 皮 肤 界 限 清 楚 ， 压 之 不 退色 ， 常 局 限 于 骨 凸 处 II 期 部 分 表 皮 缺 损 ， 皮 肤 表 浅 溃 疡 ， 基 底 红 ， 无 结 痂 ，也 可 为 完 整 或 破 溃 的 血 泡 III期 全 层 皮 肤 缺 失 ， 但 肌 肉 、 肌 腱 和 骨 骼 尚 未 暴 露 ， 可有 结 痂 ，

5、皮 下 隧 道 。 IV 期 全 层 皮 肤 缺 失 伴 有 肌 肉 、 肌 腱 和 骨 骼 的 暴 露 ， 常 有结 痂 和 皮 下 隧 道 。 不 能 分 期 全 层 皮 肤 缺 失 但 溃 疡 基 底 部 覆 有 痂 皮 I期 压 疮 皮 肤 是 完 整 的 ， 在 骨 隆 突 的 局 部 区 域 有 红 色 ，压 之 不 退 色 ， 颜 色 与 周 围 组 织 不 同 。 II期 压 疮 表 皮 和 真 皮 缺 失 ， 伤 口 的 底 部 是 粉 红 色 的 ， 在 临床 可 表 现 为 粉 红 色 的 擦 伤 、 完 整 的 或 开 放 /破 裂 的充 血 性 水 泡 或 者 表 浅

6、 的 溃 疡 III期 压 疮 全 层 伤 口 ， 失 去 全 层 皮 肤 组 织 ， 除 了 骨 、 肌 腱 或肌 肉 尚 未 暴 露 外 ， 可 见 皮 下 脂 肪 组 织 ， 有 坏 死 组织 脱 落 ， 但 坏 死 组 织 的 深 度 不 太 明 确 。 可 能 有 潜行 和 窦 道 IV期 压 疮 全 层 伤 口 ， 失 去 全 层 皮 肤 组 织 伴 骨 、 肌 腱 或 肌 肉外 露 。 局 部 可 出 现 坏 死 组 织 脱 落 或 焦 痂 ， 通 常 有潜 行 和 窦 道 。 不 能 分 期 全 层 伤 口 ， 失 去 全 层 皮 肤 组 织 ， 溃 疡 的 底 部 腐 痂(黄

7、 色 、 黄 褐 色 、 灰 色 、 绿 色 和 褐 色 )和 痂 皮 (黄 色 、褐 色 或 黑 色 )覆 盖 压 疮 的 预 防压 疮 的 预 防 措 施 ：有 效 的 预 防 压 疮 ， 护 士 在 工 作 中 做 到“ 七 勤 ” ： 勤 观 察 勤 翻 身 勤 按 摩 勤 擦 洗 勤 整 理 勤 更 换 勤 交 班 走 出 误 区 误 区 一 烤 灯 治 疗 即 干 性 愈 合 疗 法 。 可 使 伤 口 脱 水 、 结 痂 ， 在 痂 皮 中 混 有 一 些 表 皮 细 胞 ， 这 些细 胞 被 迫 移 向 干 燥 痂 皮 下 深 处 ， 从 而 延 长 了 压 疮 的 愈 合 过

8、程 。l 误 区 二 橡 胶 气 圈 的 使 用 避 免 运 用 环 型 气 圈 ， 因 为 充 气 的 气 圈 使 局 部 血 循 环 受 阻 ，造 成 静 脉 充 血 与 水 肿 ,同 时 妨 碍 汗 液 蒸 发 而 刺 激 皮 肤 ， 不 宜使 用 . 误 区 三 消 毒 剂 消 毒 伤 口 研 究 发 现 ,皮 肤 消 毒 剂 在 24h内 使 纤 维 母 细 胞 凋 亡 。 有 报 道 说 ,即 使 是 低 浓 度双 氧 水 仍 会 大 范 围 抑 制 角 质 细 胞 移 行 或 增 生 。 另 外 ， 长 期 使 用 碘 制 剂 易 致 肝功 能 损 害 。 如 紫 药 水 、 红

9、 药 水 等 。 生 理 盐 水 清 洁 压 疮 伤 口 取 代 使 用 消 毒 剂 。 误 区 四 局 部 按 摩 预 防 压 疮 尸 检 证 明 ： 按 摩 部 位 软 组 织 发 生 退 变 和 撕 裂 ， 未 经 按 摩 的 组 织 却 无 撕裂 现 象 。 应 避 免 以 按 摩 作 为 各 级 压 疮 的 处 理 措 施 。 误 区 五 保 持 伤 口 干 燥 伤 口 在 适 度 湿 润 的 环 境 下 ， 细 胞 再 生 能 力 及 游 移 速 度 较 快 ， 其 复 原 速度 比 完 全 干 燥 的 环 境 下 快 一 倍 以 上 。 误 区 六 翻 身 及 卧 位 角 度 侧

10、 卧 位 成 30 角 现 已 被 作 为 一 种 有 效 的 预 防 压 迫 性 溃 疡 的 方 法 广 泛 使 用 。 受 压 部 位 所承 受 的 压 力 是 体 重 的 1/2 (根 据 :压 力 =体 重 *sin30 )。 抬 高 床 头 不 超 过 30 ， 用 膝 枕 、 挡 脚 枕 把 剪 切 力 减 至 最 低 。 误 区 七 1.频 繁 、 过 度 清 洁 皮 肤 2.热 水 或 酒 精 等 消 毒 剂 擦 拭 皮 肤 3.独 自 搬 动 危 重 患 者 误 区 八 涂 抹 凡 士 林 、 氧 化 锌 膏 等 油 性 剂 无 透 气 性 ， 亦 无 呼 吸 功 能 ， 其 水 分蒸 发 量 维 持 在 一 个 较 低 水 平 上 ， 远 低 于 正 常 皮 肤 的 水 分 蒸 发 量 ， 导 致皮 肤 浸 渍 。