循证医学与临床实践

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1、中华医生网收集编目http:/www.dr- 中华医生网收集编目http:/www.dr- 什 么 是 循 证 医 学n 应 用 最 佳 研 究 证 据 ：n 真 实 的 ， 与 临 床 相 关 研 究 证 实 的 准 确 的 诊断 手 段 ， 可 靠 的 预 测 指 标 ， 安 全 有 效 的 预防 、 治 疗 措 施 等n 结 合 临 床 专 业 知 识n 医 生 应 用 已 有 的 技 术 和 过 去 的 经 验 ， 迅 速判 断 病 人 的 状 况 ， 对 可 选 的 治 疗 的 反 应 和风 险 n 病 人 的 关 心 和 环 境n 病 人 的 倾 向 ， 关 心 和 期 望 ， 病

2、 人 所 处 的 病情 和 医 疗 环 境 Patient Concerns Clinical ExpertiseBest research evidenceEBM 中华医生网收集编目http:/www.dr- n评价结果的指标不同循 证 医 学主 要 观 察 指 标 ： 满 意 的 终 点 指 标满 意 的 终 点 指 标 ： 指 重 要 事 件 的 临床 发 生 率 、 病 死 率 、 致 死 率 、 生 存质 量 等 。 这 些 是 医 生 和 患 者 最 关 心的 治 疗 结 果 ， 更 具 客 观 性 和 可 靠 性经 验 医 学主 要 观 察 指 标 ： 适 度 疗 效 指 标适

3、度 疗 效 指 标 ： 指 对 症 状 的 改 善 、 实验 室 结 果 等 指 标 的 变 化 来 评 价 治 疗 效果 中华医生网收集编目http:/www.dr- n证据来源不同循 证 医 学证 据 来 源 ： RCT加 上 Meta分 析 并 结合 个 人 经 验 。 其 RCT大 多 为 多 中 心 、大 规 模 、 前 瞻 性 、 随 机 、 双 盲 、 需要 对 患 者 随 访 3 5年 甚 至 更 长 时 间经 验 医 学证 据 来 源 ： 个 人 经 验 ， 加 上 高 年资 医 生 的 指 导 ， 以 及 教 科 书 与 医学 杂 志 上 零 星 的 临 床 报 告 中华医

4、生网收集编目http:/www.dr- n对研究方法的要求不同循 证 医 学研 究 方 法 ： 要 求 用 科 学 可 靠 的 方 法尽 可 能 规 范 临 床 研 究 ， 尽 可 能 将 各种 偏 倚 控 制 在 最 小 范 围经 验 医 学研 究 方 法 ： 对 疗 效 的 研 究 多 属 于局 部 小 样 本 ， 不 可 避 免 临 床 变 异性 中华医生网收集编目http:/www.dr- n对样本量的要求不同循 证 医 学样 本 量 ： 要 求 证 据 要 经 过 临 床 实 践的 考 验 ， 样 本 量 经 常 是 成 千 上 万经 验 医 学样 本 量 ： 常 由 一 个 或 少

5、 数 几 个 医院 或 医 生 完 成 ， 样 本 量 较 小 中华医生网收集编目http:/www.dr- 中华医生网收集编目http:/www.dr- Acquire 采 集 最 佳 证 据 Appraise 评 阅 证 据Apply应 用 于 病 人Assess 评 价 病 人 Ask 提 出 临 床 问 题 中华医生网收集编目http:/www.dr- 循证医学证据分级n EBM的临床证据分为5级（级别越低结论越科学可靠）：I级 ： 研 究 结 论 来 自 对 所 有 设 计 良 好 的RCT的 Meta分 析 及 大 样 本 多 中 心 临 床 试 验II级 ： 研 究 结 论 至

6、少 来 自 一 个 设 计 良 好 的 RCTIII级 ： 研 究 结 论 至 少 来 自 一 个 设 计 良 好 的 准 临 床 试 验如 非 随 机 、 单 组 对 照 、 前 后 队 列 、 时 间 序 列 或 配 对 病 例 对 照 系 列IV级 ： 研 究 结 论 来 自 设 计 良 好 的 非 临 床 试 验如 比 较 和 相 关 描 述 及 病 例 分 析 V级 ： 病 例 报 告 和 临 床 总 结 及 专 家 意 见 中华医生网收集编目http:/www.dr- Cochrane中 心 80年 代 末 出 现 了 跨 国 合 作 ， 对 某 些 常 见 重 要 疾 病(心 血

7、 管 疾 病 、 癌 症 、 消 化 道 疾 病 ) 的 某 些 疗 法 作 了 系 统 综 述 ， 它 们 对 改 变 世 界临 床 实 践 和 指 导 临 床 研 究 课 题 的 方 向 产 生 了 划时 代 的 影 响 ， 被 认 为 是 临 床 医 学 发 展 史 上 的 一个 重 要 里 程 碑 。 于 1992年 首 先 在 英 国 成 立Cochrane中 心 中华医生网收集编目http:/www.dr- Cochrane图 书 馆 ：n 自 1993年 由 Cochrane协 作 网 志 愿 者 提 供 的 电 子数 据 得 到 迅 猛 发 展 ， 并 取 名 为 Cochra

8、ne图 书 馆被 出 版 。 目 前 Cochrane的 文 献 被 临 床 医 生 、 研究 人 员 及 公 众 所 广 泛 应 用 ， 使 循 证 医 学 的 开 展 、证 据 的 获 得 有 了 条 件 。http:/www.cochrane.org/ 中华医生网收集编目http:/www.dr- 中华医生网收集编目http:/www.dr- 中华医生网收集编目http:/www.dr- 临 床 实 践 指 南n 是 针 对 某 一 特 定 的 临 床 问 题 ， 系 统 制 定 出 的 帮助 临 床 医 师 和 病 人 作 出 恰 当 处 理 的 指 导 性 意 见 ，其 目 的 是

9、为 了 提 高 医 疗 质 量 和 控 制 医 疗 费 用 的不 断 上 涨 。n 指 南 主 要 包 括 两 方 面 内 容 ： 一 是 证 据 的 综 合 和概 括 ， 对 证 据 进 行 分 级 ， 二 是 如 何 将 这 一 证 据应 用 于 具 体 病 人 ， 提 出 建 议 ， 并 注 明 建 议 的 级别 ， 让 读 者 应 用 时 可 以 权 衡 建 议 的 可 靠 性 。 临床实践指南n 以 循 证 医 学 为 基 础 的 指 南n 专 家 共 识 式 指 南 以循证医学为基础的实践指南F定 义 ： 官 方 政 府 机 构 或 学 术 组 织 形 成 的 医 疗 文 件F目

10、的 ： 提 高 医 疗 质 量 和 控 制 医 疗 费 用 的 不 断 上 涨F检 索 ： 1993年 年 起 在 Index Medicus可 用 “ 实 践 指 南 ” 作 为 关 键 词 检 索 ， 网 址 ：http:/www.guideline.gov/index/asp 临 床 实 践 指 南 的 意 义 提 高 医 疗 质 量 ， 合 理 诊 断 和 治 疗 减 少 由 于 素 质 不 同 造 成 医 疗 水 平 的 差 异 经 成 本 -效 果 分 析 ， 减 少 医 疗 费 用 继 续 教 育 教 材 医 疗 质 量 检 查 依 据 医 疗 保 险 政 策 凭 证 具 有 具

11、 体 指 导 意 义 (并 非 所 有 临 床 问 题 均 可 收 集 到 系统 综 述 ， 临 床 情 况 复 杂 性 、 可 行 性 和 政 府 政 策 ) 中华医生网收集编目http:/www.dr- 实 践 指 南 质 量n 科 学 性 ： 充 分 的 科 学 依 据 ， 真 实 、 可 靠 、可 以 重 复n 实 用 性 ： 在 临 床 上 应 用 应 具 有 实 用 性 ，适 应 临 床 实 际 情 况 中华医生网收集编目http:/www.dr- 科 学 性n 一 项 科 学 性 强 的 指 南 应 包 括 所 有 相 关 人 群 、 干预 措 施 和 临 床 结 果 。 n 临

12、 床 结 果 不 只 是 治 愈 率 、 病 死 率 等 硬 指 标 ， 还指 生 活 质 量 等 患 者 关 心 的 问 题 ， 检 查 费 用 、 药物 价 格 等 经 济 学 分 析 也 应 包 括 在 内 。 n 指 南 中 收 集 的 文 献 应 非 常 全 面 、 系 统 ， 应 详 细交 待 文 献 检 索 的 方 法 ， 检 索 词 、 检 索 的 数 据 库都 应 一 一 列 出 ， 最 好 包 括 手 工 检 索 这 一 步 骤 ，以 免 遗 漏 文 献 。 中华医生网收集编目http:/www.dr- 科 学 性n 应 用 的 系 统 综 述 应 有 病 例 入 选 标

13、准 、 排除 标 准 、 数 据 合 并 的 合 理 性 等 介 绍 。n 随 机 对 照 试 验 （ RCT） 文 献 要 注 意 随 机 方法 是 否 正 确 、 有 无 随 机 隐 藏 、 样 本 量 大小 、 失 访 率 、 疗 程 是 否 足 够 长 等 问 题 。 中华医生网收集编目http:/www.dr- 实 用 性n 把 指 南 中 的 结 果 应 用 于 临 床 时 还 要 进 一步 考 虑 实 用 性 ， 即 结 果 能 否 用 于 临 床 。n 患 者 的 临 床 情 况 与 指 南 中 所 述 的 情 况 是否 相 同 ， 患 者 的 价 值 观 、 经 济 条 件

14、、 当地 可 得 到 的 卫 生 资 源 等 均 影 响 了 医 疗 决策n 遵 循 实 践 指 南 并 非 排 斥 个 体 化 治 疗 ， 应用 时 还 是 需 要 灵 活 性 中华医生网收集编目http:/www.dr- 指南编制过程(1)-成立工作组n 工 作 组 成 员n 临 床 专 家 ， 有 关 临 床 科 研 工 作 人 员 ， 基 础 研 究 者 ，统 计 学 家 ， 临 床 流 行 病 学 家 ， 临 床 经 济 学 家 ， 医学 决 策 专 家 等 。n 工 作 组 任 务 ： n 讨 论 疾 病 诊 断 标 准 ， 制 定 指 南 适 用 范 围 ， 指 南 地编 写 步

15、 骤 ， 文 献 检 索 标 准 。 中华医生网收集编目http:/www.dr- 指南编制过程(2)-收集文献和评价推荐分级证据类别病因、治疗、预防证据A 1a RCTs，系统综述1b单项RCT，95%可信限较窄1c全或无(传统治疗全部无效)B 2a队列研究的系统综述2b单项队列研究及质量差的RCT2c结局研究3a病例对照研究的系统综述3b单项病例对照研究C 4病例分析或质量差的病例对照研究 D 5没有分析评价的专家意见 中华医生网收集编目http:/www.dr- 指南编制过程(3)-征求专家意见n 并 非 所 有 临 床 问 题 均 有 设 计 良 好 的 RCT研 究或 者 系 统 综

16、 述 ， 很 多 问 题 存 在 争 议 ， 指 南的 产 生 需 要 借 助 专 家 意 见 ；n 通 过 独 立 评 分 进 行 评 价 中华医生网收集编目http:/www.dr- 指南编制过程(4)-政策与指南实施n 考 虑 地 方 政 策 、 医 疗 保 险 政 策 问 题 ；n 伦 理 道 德 因 素 ；n 病 人 和 社 会 反 应 和 接 受 能 力 ；n 成 本 效 益 ； n 各 种 医 疗 机 构 条 件 ；n 病 人 依 从 性 中华医生网收集编目http:/www.dr- 指南编制过程(5)-专家机构意见再征求n 草 稿 反 馈 ， 取 得 最 大 多 数 专 家 意

17、 见 ；n 报 请 有 关 学 会 批 准 ；n 有 关 药 厂 回 避 中华医生网收集编目http:/www.dr- 指南编制过程(6)-指南发表和更新n发表形式n全文，包括详细证据来源和评价n推荐意见n更新 n定期或不定期，根据新文献、新证据修订 中华医生网收集编目http:/www.dr- 幽门螺杆菌感染处理的新观念-Maastricht2-2000共识报告Aliment Pharmacol Ther 2002;16:167-180 中华医生网收集编目http:/www.dr- Maastricht2-2000研讨会的目的n 欧 洲 关 于 幽 门 螺 杆 菌 感 染 处 理 的 指 南

18、 由 欧 洲 幽 门 螺 杆菌 研 究 组 （ EHPSG） 于 1996年 在 Maastricht举 行 的 共 识在 第 一 次 Maastricht会 议 后 的 4年 中 ， 取 得 了 显 著 进 展和 新 认 识 ， 包 括 为 回 答 会 议 中 提 出 问 题 而 努 力 进 行 研究 的 结 果 n 这 些 新 资 料 对 更 新 原 先 的 幽 门 螺 杆 菌 感 染 处 理 指 南 是必 需 的 。 为 了 达 到 此 目 的 ， EHPSG组 织 了 多 学 科 领 域 的专 家 会 议 ， 本 会 议 再 次 在 荷 兰 Maastricht举 行 中华医生网收集编

19、目http:/www.dr- 会议结构n 来 自 28个 国 家 的 76名 学 者 参 加n 包 括 来 自 世 界 各 地 的 专 科 医 生 和 专 家n 包 括 胃 肠 病 学 会 的 代 表 以 及 来 自 欧 洲 的 基 层 医 疗单 位 的 医 生 n 来 自 非 洲 、 亚 洲 /澳 洲 、 日 本 和 南 北 美 洲 的 代 表 中华医生网收集编目http:/www.dr- 四个工作组n 基 层 医 疗 中 幽 门 螺 杆 菌 感 染 的 诊 断 和 根 除 ；n 根 除 治 疗 的 指 征 ；n 耐 药 的 治 疗 和 处 理 ；n 预 防 癌 症 和 其 它 幽 门 螺

20、杆 菌 相 关 的 胃 十 二 指肠 疾 病 。 中华医生网收集编目http:/www.dr- 推荐强度与证据等级n 推 荐 的 强 度 有 三 个 水 平 ：n 1， 极 力 推 荐 ； 2， 建 议 ； 3， 不 确 定 。n 这 些 支 持 推 荐 的 证 据 强 度 依 5个 水 平 进 行 分 级 ：n 1： 设 计 完 善 有 适 当 对 照 的 研 究 ； n 2： 设 计 完 善 的 队 列 或 病 例 对 照 研 究 ， 有 一 些 缺 陷 的 研 究 或 有说 服 力 的 间 接 证 据 ；n 3： 病 例 报 道 ， 有 严 重 有 缺 陷 的 研 究 或 提 示 性 的

21、 间 接 证 据 ；n 4： 临 床 经 验 ；n 5： 无 充 分 证 据 可 形 成 意 见 。 中华医生网收集编目http:/www.dr- 共识的产生n 研 讨 会 小 组 向 大 会 报 告 他 们 的 推 荐 ， 并 给 出 推 荐 或 陈述 的 理 由 ， 最 终 通 过 大 会 讨 论 后 投 票 达 成 共 识 。n 陈 述 或 推 荐 得 到 70%以 上 参 加 者 的 同 意 才 作 为 共 识 。 n 在 一 些 情 况 下 ， 当 同 意 率 不 足 70%时 ， 陈 述 需 进 行 改 写 ，以 达 到 共 识 。 中华医生网收集编目http:/www.dr- 基

22、层医疗机构中幽门螺杆菌感染处理策略要点(1)n 对 年 龄 小 于 45岁 （ 可 根 据 当 地 情 况 确 定 年 龄界 限 ） 的 持 续 性 消 化 不 良 者 ， 在 排 除 以 GERD症 状 为 主 、 服 用 NSAID、 有 报 警 症 状 或 胃 癌 家族 史 者 后 ， 可 采 取 检 测 和 治 疗 策 略 。 中华医生网收集编目http:/www.dr- 基层医疗机构中幽门螺杆菌感染处理策略要点(2) 感 染 的 诊 断 应 当 用 尿 素 呼 气 试 验 或 粪 便 幽门 螺 杆 菌 抗 原 试 验 成 功 根 除 的 判 定 应 该 根 据 尿 素 呼 气 试 验

23、 或临 床 上 有 内 镜 指 征 时 基 于 内 镜 的 试 验 来 确 定 。如 果 不 能 实 施 尿 素 呼 气 试 验 ， 可 用 粪 便 幽 门螺 杆 菌 抗 原 （ HpSA） 试 验 替 代 中华医生网收集编目http:/www.dr- 基层医疗机构中幽门螺杆菌感染处理策略要点(3) 对 无 并 发 症 的 十 二 指 肠 溃 疡 ， 根 除 幽 门 螺 杆菌 治 疗 后 ， 无 必 要 进 一 步 抗 酸 分 泌 治 疗 对 长 期 或 间 断 抗 酸 分 泌 治 疗 中 的 消 化 性 溃 疡病 人 ， 推 荐 用 “ 调 查 和 治 疗 ” 策 略 中华医生网收集编目ht

24、tp:/www.dr- 极力推荐的根除幽门螺杆菌治疗指征以及支持推荐证据的强度指 征 (幽 门 螺 杆 菌 阳 性 ) 支 持 证 据 的 强 度消 化 性 溃 疡 (活 动 或 不 活 动 ， 包 括 有 并 发 症 的 溃 疡 ) 1MALT淋 巴 瘤 2萎 缩 性 胃 炎 2胃 癌 切 除 后 3胃 癌 病 人 的 一 级 亲 属 病 人 3 病 人 希 望 治 疗 (与 病 人 的 内 科 医 师 详 细 讨 论 后 ) 4 中华医生网收集编目http:/www.dr- 功能性消化不良疾 病 区 域 推 荐 或 陈 述 的 水 平 支 持 证 据 的 强 度 根 除 幽 门 螺 杆 菌

25、 ： 是 一 种 合 适 的 选 择 。 建 议 2 可 使 部 分 病 人 有 长期 症 状 改 善 。 极 力 2 中华医生网收集编目http:/www.dr- 功能性消化不良与GERD疾 病 区 域 推 荐 的 水 平 证 据 的 强 度功 能 性 消 化 不 良根 除 幽 门 螺 杆 菌 ： 是 一 种 合 适 的 选 择 。 建 议 2 可 使 部 分 病 人 有 长 期 症 状 改 善 。 极 力 2胃 食 管 反 流 病 (GERD)： 根 除 幽 门 螺 杆 菌 ： 与 多 数 GERD发 生 无 关 。 3 不 加 重 存 在 的 GERD。 建 议 3 Hp应 当 被 根

26、除 ， 长 期 深 度 抑 酸 治 疗 。 建 议 3 中华医生网收集编目http:/www.dr- 非甾体类抗炎药(NSAID)根 除 幽 门 螺 杆 菌 ： 服 用 NSAID前 减 少 溃 疡 发 生 率 。 建 议 2 单 独 应 用 对 服 用 NSAID 的 高 危 者 不 足 以 预 防 溃 疡 复 发 出 血 。极 力 2 不 能 增 强 继 续 服 用 NSAID、 接 受 抗 酸 分 泌 治 疗 中 病 人 GU或 DU的愈 合 。 极 力 1Hp和 NSAID/阿 斯 匹 林 是 消 化 性 溃 疡 发 生 的 两 个 独 立 危 险 因 素 。建 议 2 中华医生网收集

27、编目http:/www.dr- 儿童幽门螺杆菌感染问题(1) 除 了 罕 见 的 胃 或 十 二 指 肠 溃 疡 存 在 时 ， 迄 今 尚 无 有力 的 证 据 证 明 幽 门 螺 杆 菌 感 染 与 儿 童 的 腹 痛 或 消 化不 良 症 状 相 关 联 有 幽 门 螺 杆 菌 感 染 的 非 溃 疡 性 胃 炎 儿 童 ， 根 除 幽 门螺 杆 菌 对 症 状 的 改 善 未 证 明 有 益 。 因 此 ， 有 消 化 不良 症 状 的 儿 童 无 指 征 也 不 推 荐 用 非 侵 入 性 试 验 检 测幽 门 螺 杆 菌 中华医生网收集编目http:/www.dr- 儿童幽门螺杆菌

28、感染问题(2) 仅 在 存 在 提 示 器 质 性 疾 病 的 症 状 和 体 征 ， 并 足 以 严 重至 影 响 治 疗 判 断 时 ， 推 荐 检 测 幽 门 螺 杆 菌 在 有 提 示 器 质 性 疾 病 的 上 消 化 道 症 状 的 儿 童 中 ， 排 除其 它 原 因 (如 乳 糖 消 化 不 良 、 乳 糜 泻 、 便 秘 、 肝 胆 疾病 )后 ， 胃 镜 检 查 加 多 点 活 检 是 最 佳 的 检 查 方 法 中华医生网收集编目http:/www.dr- 儿童幽门螺杆菌感染问题(3) 尿 素 呼 气 试 验 和 粪 便 抗 原 试 验 在 年 龄 较 大 的 儿 童 中

29、 是可 靠 的 方 法 ， 但 对 年 幼 儿 童 ， 特 别 是 小 于 2岁 者 ， 需 作进 一 步 评 估 在 儿 童 中 ， 血 清 学 方 法 检 测 幽 门 螺 杆 菌 感 染 不 可 靠 中华医生网收集编目http:/www.dr- 儿童幽门螺杆菌感染问题(4) 三 联 疗 法 (PPI加 两 种 抗 生 素 ) 疗 程 7-14天是 可 选 择 的 治 疗 方 法 ， 儿 童 中 克 拉 霉 素 的 高耐 药 率 影 响 了 治 疗 效 果 。 儿 童 根 除 幽 门 螺 杆 菌 治 疗 后 应 该 用 可 靠 的 非侵 入 性 试 验 进 行 复 查 。 中华医生网收集编目

30、http:/www.dr- 儿童幽门螺杆菌感染问题(5) 在 儿 童 中 根 除 幽 门 螺 杆 菌 治 疗 的 主 要 目 的 是 愈 合 消化 性 溃 疡 和 缓 解 症 状 对 无 症 状 或 仅 有 非 特 异 性 轻 微 症 状 的 儿 童 ， 出 于 预防 人 生 后 期 并 发 症 （ 消 化 性 溃 疡 或 恶 性 肿 瘤 ） 目 的进 行 的 根 除 治 疗 可 延 迟 至 今 后 有 更 安 全 的 治 疗 选 择时 进 行 中华医生网收集编目http:/www.dr- 我国存在的困难（ 1） 普 及 循 证 医 学 的 原 理 和 方 法 ， 培 训 系 统 综述 和 实

31、 践 指 南 人 员 。 制 定 实 践 指 南 要 求 广 泛 全面 收 集 文 献 ， 对 临 床 证 据 进 行 分 类 和 分 级 。 我国 极 缺 乏 这 方 面 的 人 才（ 2） 进 行 高 质 量 的 随 机 对 照 研 究 （ RCT） 是 开 展以 循 证 医 学 为 基 础 的 临 床 实 践 指 南 工 作 的 基 础 。但 国 内 RCT数 量 很 少 ， 从 数 量 上 、 质 量 上 均 不能 满 足 制 定 实 践 指 南 的 需 求 中华医生网收集编目http:/www.dr- 我国存在的困难（ 3） 学 会 团 体 和 政 府 的 重 视 和 支 持 。 需 要 在 学会 团 体 或 政 府 领 导 下 成 立 一 个 专 门 工 作 组 ， 同时 需 要 相 当 的 经 费（ 4） 参 考 国 外 现 有 的 实 践 指 南 时 ， 要 注 意 其 质量 高 低 ， 要 判 断 其 真 实 性 、 可 靠 性 、 合 理 性 ，要 结 合 中 国 实 际 情 况 ， 如 需 要 考 虑 政 府 政 策 、医 疗 保 险 政 策 、 病 人 接 受 能 力 、 医 疗 机 构 条 件等 中华医生网收集编目http:/www.dr- 中华医生网收集编目http:/www.dr-