从最新高血压指南看CCB治疗地位

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1、从最新高血压指南看 CCB治疗地位 大连医科大学附属一院 姜一农 2010指南及 CCB的地位 选择 CCB治疗的证据 5月 15日正式发布 2010版 中国高血压防治指南 2010版 中国高血压防治指南 高血压新定义： 高血压是心血管综合征 高血压是一种以动脉血压 持续升高为特征的进行性 “心血管综合征” ，常伴 有其他危险因素、靶器官 损害或临床疾患，需要进 行综合干预 “达标” 首先是血压达到控制目标 在此基础上，还应尽早干预血管风险 适应症 CCB 左室肥厚 肾功能不全 颈动脉增厚 心绞痛 心肌梗死后 - 心力衰竭 - 慢性脑血管病 糖尿病 心房颤动预防 - 蛋白尿 /微蛋白尿 - 老

2、年人 血脂异常 +：适用； -：证据不足或不适用； ：可能适用； ：对伴心肌梗死病史者可用长效 CCB控制高血压； CCB新适应症： 左室肥厚，冠状动脉粥样硬化，慢性脑血管病 分类 适应症 钙通道阻滞剂 （二氢吡啶类） 老年高血压 周围血管病 单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛 颈动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化 表 11 常用降压药的适应症 表 12 常用降压药种类的临床选择 2010版 中国高血压防治指南 C+D+A C+A+B C+A+ 确诊高血压 血压 160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病） 对象 第一步 第二步 加其它降压药，如可乐定等 第三步 注： A： ACEI或

3、 ARB； B： 受体阻滞剂； C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂； D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素 受体阻滞剂； F：低剂量固定复方制剂。 联合治疗 单药治疗 F C+A A+D C+B C+D C+D+A C+A+B D+A+ C A D B 血压 3mg/dl，或肾小球滤过率 2mg/dl，用袢利尿剂 2010版 2005版 VS 高血压合并 ESRD：首选 CCB 透析患者应密切监测血钾和肌酐水平，血肌酐 水平 3mg/dl时首选 CCB ESRD未透析者一般不用 ACEI或 ARB，以及噻 嗪类利尿剂；可用 CCB、袢利尿剂等降压

4、治疗 2010指南及 CCB的地位 选择 CCB治疗的证据 高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预 防脑卒中的关键 高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的 主要危险因素之一 CCB符合中国高血压人群的特点的选择 2010版 中国高血压防治指南 我国高血压人群特点 饮食方式差异：总体高盐低钾 流行病学差异：脑卒中发病率和死亡率居高不下 我国高血压患者多为盐敏感型 Journal of Hypertension 2008, 26:381391 正常 盐抵抗 盐敏感 正常盐摄入 低盐摄入 血压 (mmHg) 钠摄入量 我国盐敏型高血压占高血压总人群的 50%-60% 高血压杂志 1999 7

5、(3):251-253 盐敏感：在正常血压个体接受限制盐摄入饮食后，平均动脉压有 3mmHg的下降， 盐敏感型高血压患者血压随钠的摄入量的增加 (或减少 )有显著的增加 (或减少 ) Hypertension. 1996;27:481-490 血压随盐摄入量增加显著升高 CCB用于盐敏感性高血压的机制 可对抗盐介导的细胞离子改 变及升压效应； 扩张入球小动脉的能力强于 扩张出球小动脉，可增加肾 血流量及肾小球滤过率，降 低肾血管阻力，产生利钠、 利尿作用。 收缩压 舒张压 试验数 事件数 利尿剂 vs 其他药物 -1.4 0.2 15 2255 -阻滞剂 vs 其他药物 1.4 0.6 13

6、2004 ACEI vs其他药物 0.9 0.4 17 2951 ARB vs其他药物 -0.4 0.1 7 1643 CCB vs其他药物 -0.4 -0.9 25 4981 卒中事件 血压下降 (mmHg) 支持特定药物 Law et al 2009 相对危险 (95% CI) 0.7 1.0 1.4 支持其他药物 2009年最新荟萃分析 CCB减少卒中优于其他类别降压药物 0.94(0.82,1.09) 1.18(1.03,1.36) 1.06(0.94,1.20) 0.90(0.71,1.13) 0.91(0.84,0.98) 力推以二氢吡啶类 CCB为基础的降压治疗方案 2010版

7、中国高血压防治指南 我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢 吡啶类 CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类 CCB为 基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险 为什么 CCB在指南中具有如此重要地位？ 一致认为： 中国高血压联盟 2010年 中国高血压防治指南 欧洲心脏病学会 2007年 ESC/ESH高血压防治指南 降压治疗的主要获益源自降低血压本身 新指南再次强调： 降压是减少事件的最主要原因 不论诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、 冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关 降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因 国内外指南均推荐糖尿病患者 降压达

8、标值低于一般高血压人群 指南 糖尿病降压达标值 普通人群血压达标值 ADA 2011 130/80mmHg 140/90mmHg JNC 7 130/80mmHg 140/90mmHg ESC 2009 130/80mmHg 140/90mmHg 中国高血压指南 2010 130/80mmHg（一般糖尿病） 140/90mmHg 多项研究一致显示糖尿病高血压患者收缩压 控制在 130mmHg获益更多 Journal of Hypertension.2009;27:21212158 148 155 154 143 162 138 137 144 145 143 140 145 145 144 1

9、39 153 132 128 140 143 134 134 长 期 随 访 单 药 治 疗 患 者 比 例 INSIGHT研究：拜新同 长期达标率更高 拜新同 4年单药达标率保持在 60%以上 MJ Brown, et al. Lancet 2000; 356:366 Hansson et al. Lancet 1998; 351:1756 Mancia 23: 445-453. 降压治疗的根本目的是减少事件和死亡风险 STONE 安全与有效性 INSIGHT 高血压人群获益 PRESERVE 逆转左室肥厚 J-MIND 减缓糖尿病肾病进展 ENCORE 血管内皮保护 JMIC-B 冠心病人

10、群获益 ACTION 冠心病人群获益 NICE-combi 保护肾功能， 减少蛋白尿 ADVANCE-combi 优化的联合方案 i-TECHO 晨峰血压控制 TALENT 优化的降压方案 ADVISE 亚洲降压研究 2011 拜新同的研究为指南的修订提供依据 明显减少 致残性卒中 显著减少 致残性卒中 显著减少 任何卒中 /TIA 所有冠心病患者 （ n=3825） 冠心病伴高血压患者 （ n=1975） 33 28 22 J Hypertens. 2005;23:641-8. Lancet. 2004;365:849-57. 拜新同的独特优势 唯一被证实减少冠心病卒中的 CCB 合并 稳定

11、性心绞痛 硝苯地平控释片降低冠心病心衰和冠脉重建风险 致残性 卒中 心衰 顽固性 心绞痛 冠脉造影 CABG PTCA 变化百分比 (% ) *P0.05 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 -14 -21% -8 22 * - 29 -18 - 8 -14 * * Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan B-A, et al. Lancet 2004;364:84957. 拜新同是最适合冠心病合并 ISH治疗的 CCB 冠心病合并 ISH： 拜新同显著减少事件发生 单纯 收缩期高血压 Henry L.Elliott.ESH2009 Congress.

12、 顽固性 心绞痛 冠脉造影 致残性卒中 心血管事件 死亡和操作 新发心衰 一级主要终点 23% 17% 16% 16% 40% 18% * * * * * * *p0.05 *P0.01 n=2343 0 -10 -20 -30 -40 终点时间减少（ %） 伴心梗病史者可用长效 CCB控制高血压 2010版 中国高血压防治指南 INSIGHT研究心梗亚组分析证实： 硝苯地平控释片对有心梗病史的高血压患者安全有效 拜新同 安全用于有心梗病史的高血压患者 INSIGHT亚组分析（ n=383） 14.9 14.9 27.2 31.9 P=NS P=NS Mancia G, et al. Br J

13、 Cardiol 2002, 9(7):401-405 主要终点：心血管病死亡 /中风 /心肌梗死 /心力衰竭 二级终点：主要终点 /非心血管病死亡 /肾衰竭 /心绞痛 /TIA 硝苯地平控释片逆转动脉粥硬化进展 治疗后冠脉管腔最小直径变化（ mm ） 0 0.02 -0.02 -0.04 -0.06 -0.08 -0.10 -0.12 0.02 0.27 mm P 0.543 冠脉直径增宽 组间 P 0.002 0.12 0.27 mm P 0.001 冠脉直径缩窄 硝苯地平控释片 ACEI Hypertension. 2005 Jun;45:1153-8. 0.04 -0.14 合并 动脉

14、粥样硬化 JMIC-B试验 : INSIGHT研究 IMT亚组： 硝苯地平控释片有效延缓颈动脉内膜中层的增厚 P值：对所有基线数据和舒张压变化进行校正后； * 0.01 IMT 增厚速度（ mm/ 年） -0.0020 0 0.0020 0.0040 0.0060 0.0080 * 拜新同 组 (n=115) 利尿剂联合组 (n=127) 0.0077 0.0018 -0.0007 0.0020 P=0.003 血管保护 长效硝苯地平改善 PWV更优 20 -40 P=0.0433 试验前后臂踝脉搏波速度变化 Hypertension Res.2009;32:392398 ACEI（ n 10

15、4） 硝苯地平控释片 （ n 118） Circulation. 2001;104:1248-1254 室间隔厚度 左心室重量指数 -0.14 -0.12 -0.1 -0.08 -0.06 -0.04 -0.02 0 治疗前后的改变（ cm） 24周 48周 -18 -16 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 治疗前后的改变（ g/cm2） 24周 48周 PRESERVE研究： 硝苯地平控释片逆转左室肥厚与 ACEI相当 此研究：入选 330例原发性高血压患者，且超声心电图监测确认 LVMI升高。硝苯地平控释 片组 113例 30-60mg/d,AECI组 122例 10-2

16、0mg/d ；在第 6和 12月时，对受试者进行超声检 测评估硝苯地平控释片与 AECI的疗效 心脏保护 de Leeuw et al 2004 INSIGHT研究证实： 长效 CCB（拜新同）延缓 GFR下降优于利尿剂 肾小球滤过率 ( mL /m in ) 75 70 65 基线 1年 2 年 3 年 研究结束 利尿剂 拜新同 肾脏保护 长效硝苯地平有效减少蛋白尿，与 ACEI相当 250 200 150 100 50 0 尿蛋白 (mg/24h) 治疗前 治疗后 37%* 治疗前 治疗后 37%* 硝苯地平组 依那普利组 *P 0.01 Equivalent reduction of p

17、roteinuria in hypertensives by either nifedipine GITS or enalapril: disparate effects on neurohormones and ambulatory blood pressure and the influence of salt. De Quattro V, Lee DP. Cardiology. 1997;88 Suppl 13:38-42 小 结 CCB在最新高血压指南中的治疗地位进一步提升 适应证更加广泛 单药 /联合治疗首选 以拜新同为基础的治疗方案 早期强效达标 平稳降压 更多血管与器官保护 老年

18、人有更多 ISH收缩期高血压 CCB降低收缩期高血压最有效 0 5 10 15 ACEI 阻滞剂 钙拮抗剂 利尿剂 - - - NS NS P0.005 Am J Hypentens 2001,14:241 SBP mmHg 为什么 CCB在指南中具有如此重要地位？ 患者的获益来自血压的降低 CCB具有卓越的降压效果 血压的降低带来全面的器官保护 (n=704) (n=245) (n=87) (n=121) (n=183) (n=797) (n=2137) 门诊血压达标率：保守还是乐观？ 60%我国医生认为患者收缩压达标率高于 40% Chi J Hypertension, Jun 2005,

19、 Vol. 13 N0 6. 医生主观认为患者收缩压达标的比例 65 .5% 55 .1% 56 .3% 57 .1% 62 .3% 58 .3% 60 .4% 34 .5% 44 .9% 43 .7% 42 .9% 37 .7% 41 .7% 39 .6% 0 20% 40% 60% 80% 100% 心内科 内分泌科 肾内科 神经科 老干科 其他科室 总计 认 为 达 标 率 低 于40% 的 医 生 认 为 达 标 率 高 于40% 的 医 生 理想与现实的差距： 40% Vs 6.1% BP BP BP BP 代谢综合征 血脂异常 高血压 LVH IMT 微量蛋白尿 轻度肾病 近期糖尿

20、病 MI 卒中 CHF ESRD 心绞痛 TIA 跛行 蛋白尿 中度肾病 糖尿病 亚临床 器官损害 危险因素 临床疾病 心血管事件 死亡 Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113 早期控制血压达标，阻断血管重塑，临床获益最大化 在高血压整个疾病进程中 越早达标，越多获益 拜新同 联合 ARB血压达标率显著优于 氨氯地平联合 ARB 提高舒张压达标率 提高收缩压达标率 76.9 50.2 43.9 提高整体达标率 69.8 48.5 75.1 50.0 61.2 34.6 P值均 0.001 硝苯地平控释片联合治疗组 氨氯地平联合治疗组 Hyper

21、tension Research. 2006.29: 789-796. 拜新同 独特的控释技术 高科技激光打孔技术 拜新同胃肠道控释系统 使药物恒速恒量释放，血药浓度 24小时平稳持久 Meredith & Elliott Journal of Hypertension 2004:1641-8 控释技术带来的优势 硝苯地平缓释剂 (20mg) 硝苯地平控释剂 (60mg) 硝苯地平胶囊 (20mg) 200 150 100 50 0 4 8 12 16 20 24 时间 (h) 血浆浓度 (n g/m l) 24小时血药浓度比较 不同剂型硝苯地平 拜新同平稳降压，有效控制晨峰 硝苯地平控释片组 氨氯地平组 *P0.05 Vs. 氨氯地平 * * 60 80 100 120 140 160 133 81 131 80 收缩压 舒张压 Journal of Hypertension 2007, 25:23522358 血压（ mmHg ） i-TECHO试验证实 : 硝苯地平控释片控制晨峰血压优于氨氯地平