同舟共济 同心济川

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1、同 舟 共 济 守 望 生 命同 舟 共 济 同 心 济 川同 济 大 学 附 属 同 济 医 院 刘 光 辉 同 舟 共 济 守 望 生 命 讲 座 之 前 的 几 句 话 没 有 复 杂 的 图 标 ， 简 单 即 美 ； 没 有 高 深 的 理 论 ， 看 了 就 明 白 ； 没 有 繁 琐 的 操 作 ， 用 了 就 有 效 ； 没 有 苍 白 的 说 教 ， 都 是 真 实 例 子 ； 同 舟 共 济 守 望 生 命交 流 内 容 目 录 常 见 药 物 合 理 应 用 输 液 安 全 问 题 农 村 医 疗 急 救 常 见 疾 病 健 康 教 育 转 诊 病 人 注 意 事 项 社

2、 区 医 师 首 诊 技 能 同 舟 共 济 守 望 生 命（ 一 ） 常 见 药 物 合 理 应 用药 物 治 疗 疾 病 的 有 利 武 器 ！ 同 舟 共 济 守 望 生 命熟 悉 需 要 皮 试 的 药 物 ： 例 如 青 霉 素 、 破 伤 风 抗 毒 素 、 抗 狂 犬 病 血 清 注 射 液 等 ； 关 键 在 于 询 问 过 敏 药 物 病 史 ， 是 否 过 敏 体 质 ；紧 急 处 理 ： 1.立 即 停 用 可 疑 过 敏 原 或 过 敏 药 物 ； 2. 立 即 注 射 肾 上 腺 素 ， 皮 下 或 肌 内 0.5 1m g， NS或 5 GS静 滴 以 维 持静 脉

3、 通 路 。 根 据 需 要 可 于 5-10分 钟 后 重 复 应 用 肾 上 腺 素 。 3. 一 般 经 过 1-2次 肾 上 腺 素 注 射 ， 多 数 病 人 休 克 症 状 在 半 小 时 内 可 逐 渐 缓 解 ； 常 见 药 物 合 理 应 用 安 全 性 同 舟 共 济 守 望 生 命 常 见 药 物 合 理 应 用 针 对 某 种 疾 病 ， 进 行 必 要 的 分 析 、 研 究 ， 选 择 最 安 全 、最 有 效 的 药 物 组 合 ； 掌 握 药 物 的 配 伍 禁 忌 。 头 孢 菌 素 类 抗 菌 药 物 与 戒 酒 硫 样 反 应 （ 双 硫 仑 样 反 应

4、） 没 有 阳 性 指 征 需 要 处 理 时 ， 就 不 开 药 物 同 舟 共 济 守 望 生 命 常 见 药 物 合 理 应 用 基 本 原 则 病 因 治 疗 优 于 症 状 处 理 ， 预 防 性 治 疗 优 于 对 症 治 疗 选 择 对 人 体 危 害 最 小 的 药 物 ， 少 用 毒 副 作 用 不 明 确 的药 物 向 病 人 解 释 ： 用 药 的 理 由 、 作 用 、 用 法 、 注 意 事 项 、毒 副 作 用 （ 有 利 于 医 患 沟 通 ， 构 建 和 谐 医 患 关 系 ） 同 舟 共 济 守 望 生 命 常 见 药 物 合 理 应 用 流 感 普 通 感

5、冒 由 病 毒 引 起 ； 传 播 途 径 相 似 ； 临 床 表 现 也 有 惊 人 相 似 之 处 ； 流 感 就 是 普 通 感 冒 ， 只 不 过 是 更 为 “ 流 行 ” ？ 事 实 上 二 者 有 许 多 不 同 之 处 ， 临 床 需 加 以 鉴 别 ： 1、 病 原 体 的 区 别 ： 流 感 是 由 流 感 病 毒 引 起 的 ， 普 通 感 冒的 致 病 原 为 多 达 数 百 种 不 同 病 原 体 ， 包 括 病 毒 、 细 菌 等 。常 为 鼻 病 毒 。 2、 流 行 情 况 ： 流 感 常 发 生 局 部 甚 至 大 范 围 暴 发 流 行 ， 周期 性 和 季

6、 节 性 也 是 它 的 特 点 。 而 普 通 感 冒 一 般 不 会 引 起 大流 行 。 同 舟 共 济 守 望 生 命 实 战 问 题 临 床 思 路问 题 ： 感 冒 药 属 OTC用 药 ， 根 据 各 自 喜 好 选 购 ； 感 冒 是 小 病 ， 完 全 可 以 自 行 医 疗 ？ 到 医 院 看 病 要 挑 选 医 生 ， 因 为 那 与 生 命 相 关 ； 到 药 店 买 感冒 药 不 需 要 挑 选 药 店 ， 更 不 需 要 挑 选 店 员 。 怎 样 选 择 感 冒 药 ？ 同 舟 共 济 守 望 生 命 同 舟 共 济 守 望 生 命如 何 选 择 ？ 感 冒 时

7、的 主 要 症 状 ： 发 热 、 鼻 塞 、 打 喷 嚏 、 流 鼻 涕 、 咳 嗽 、头 痛 、 全 身 不 适 、 咽 痛 等 主 要 症 状 。 感 冒 药 物 为 多 组 分 的 复 方 制 剂 ， 在 治 疗 感 冒 的 上 百 种 感 冒药 中 ， 主 要 靠 不 到 20种 成 分 的 互 相 组 合 ：1、 解 热 止 痛 的 ： 对 乙 酰 氨 基 酚 、 双 氯 芬 酸 钠 、 氨 基 比 林 、阿 司 匹 林 、 布 洛 芬 ；2、 缓 解 鼻 塞 的 ： 盐 酸 伪 麻 黄 碱 、 盐 酸 麻 黄 碱 ；3、 止 咳 的 ： 氢 溴 酸 右 美 沙 芬 、 盐 酸 二

8、 氧 异 丙 嗪 ；4、 减 轻 卡 他 症 状 的 ： 扑 尔 敏 、 盐 酸 苯 海 拉 明 ；5、 抗 病 毒 的 ： 金 刚 烷 胺 、 吗 啉 胍 、 板 蓝 根 浸 膏 ； 同 舟 共 济 守 望 生 命 实 战 解 答 使 用 含 有 双 氯 芬 酸 钠 成 分 的 感 冒 药 时 需 要 注 意 ：1、 可 经 血 液 透 入 胎 盘 ， 动 物 试 验 对 胎 鼠 有 毒 性 ， 但 不 致 畸2、 有 肝 肾 功 能 损 害 慎 用 。3、 胃 及 十 二 指 肠 溃 疡 者 慎 用 ，4、 老 年 人 慎 用 。5、 本 品 含 有 钠 ， 对 于 限 制 钠 盐 摄 入

9、 量 者 应 慎 用 含 有 双 氯 芬 酸 钠 的 感 冒 药 ： 感 冒 通 同 舟 共 济 守 望 生 命案 例 ： 患 者 ， 62岁 女 性 ， 自 身 抵 抗 力 比 较 低 ， 十 分 容 易 患 感 冒 。因 经 济 问 题 ， 每 次 感 冒 后 都 自 行 到 药 店 购 买 感 冒 通 ， 每 次只 需 要 服 用 2天 （ 3#， bid） 感 冒 症 状 就 消 除 。 2008年 9月 ，患 者 晨 起 后 感 觉 头 晕 、 乏 力 ， 自 认 为 又 感 冒 了 ， 便 拿 出 家中 剩 余 的 感 冒 通 3片 ， 服 药 2小 时 后 ， 感 觉 耳 鸣 、

10、 视 物 不 清 ，同 时 发 现 血 尿 ， 而 前 往 医 院 就 医 。 诊 断 ： 肾 功 能 不 全 、 全 血 细 胞 减 少 （ 不 除 外 再 生 障 碍 性 贫血 ） 思 考 ： 什 么 时 候 得 的 ？ 怎 么 得 的 ？ 社 区 卫 生 服 务 站 需 要注 意 什 么 ？ 应 当 提 高 哪 些 服 务 ？ 同 舟 共 济 守 望 生 命案 例 ： 76岁 男 性 ， 退 休 职 工 ， 冠 心 病 多 年 ， 长 期 服 用 消心 痛 。 一 周 前 ， 患 者 感 冒 了 ， 到 诊 所 医 生 给 其 开了 新 康 泰 克 ， 第 2天 患 者 感 到 症 状

11、缓 解 不 理 想 ， 又加 服 感 康 （ 含 扑 尔 敏 ） ， 第 3天 感 冒 症 状 好 多 了 ，但 排 尿 困 难 ， 紧 急 送 医 院 急 诊 科 插 导 尿 管 。 问 题 ：1、 患 者 为 什 么 排 尿 困 难 ？ 与 药 物 有 关 系 吗 ？2、 是 什 么 药 物 所 致 ？3、 针 对 这 个 患 者 治 疗 中 的 问 题 是 什 么 ？4、 恰 当 的 治 疗 应 当 是 怎 样 ？ 同 舟 共 济 守 望 生 命 高 血 压 、 感 冒 和 前 列 腺 肥 大 三 者 风 马 牛 不 相 及 ，高 血 压 和 前 列 腺 肥 大 都 是 老 年 人 的

12、常 见 病 ， 感 冒是 所 有 人 的 高 发 病 ， 但 是 有 些 心 血 管 药 物 和 感 冒药 会 加 重 前 列 腺 肥 大 ， 引 起 排 尿 更 加 困 难 ， 因 此 ，在 选 择 心 血 管 药 物 前 ， 要 详 细 了 解 患 者 前 列 腺 有无 肥 大 ， 以 便 更 科 学 、 合 理 地 用 药 。 前 列 腺 是 一 个 血 管 非 常 丰 富 、 血 流 多 的 器 官 ， 增生 后 的 前 列 腺 血 管 逐 渐 肥 大 ， 当 前 列 腺 增 生 达 到一 定 程 度 ， 压 迫 尿 道 时 ， 就 会 引 起 尿 急 、 尿 频 、排 尿 困 难 等

13、 症 状 。 同 舟 共 济 守 望 生 命3类 心 血 管 病 药 物 ： 一 类 药 物 是 扩 张 血 管 药 ， 这 类 药 可 以 加 重 前 列 腺 充 血 ， 使前 列 腺 肥 大 更 严 重 。 如 硝 酸 甘 油 、 消 心 痛 就 属 于 这 类 药 物 。 第 二 类 药 物 是 使 尿 道 平 滑 肌 收 缩 的 心 血 管 药 物 ， 这 类 药 物可 以 加 重 尿 道 狭 窄 ， 排 尿 困 难 。 主 要 是 二 氢 吡 啶 类 药 ， 如人 们 较 为 熟 悉 的 心 痛 定 。 第 三 类 药 物 是 阿 托 品 。 阿 托 品 对 内 脏 平 滑 肌 有

14、较 强 的 松 弛作 用 ， 可 使 膀 胱 逼 尿 肌 张 力 下 降 ， 引 起 排 尿 困 难 。 老 年 人往 往 腹 壁 松 弛 ， 膀 胱 逼 尿 肌 收 缩 力 减 弱 ， 如 再 用 阿 托 品 则很 可 能 引 起 或 加 重 尿 潴 留 。 因 此 ， 有 前 列 腺 肥 大 的 老 年 人最 好 不 用 阿 托 品 。 同 舟 共 济 守 望 生 命 同 舟 共 济 守 望 生 命 （ 二 ） 输 液 安 全 问 题 皮 肤 消 毒 目 前 社 区 一 般 采 用 0.5%活 力 碘 消 毒 ； 思 考 ： 1.浓 度 是 否 足 够 ？ 2.消 毒 时 间 是 否 充

15、足 ？ 同 舟 共 济 守 望 生 命 输 液 安 全 问 题 建 议 应 用 碘 酒 和 酒 精 进 行 皮 肤 消 毒 ； 依 据 ： 碘 酒 的 灭 菌 效 果 比 酒 精 强 ， 故 临 床 上 主 要 用 来 消 毒 。由 于 碘 酒 留 在 皮 肤 上 会 对 皮 肤 造 成 伤 害 ， 所 以 等 消 毒效 果 达 到 后 用 酒 精 来 脱 碘 。 实 践 ： 用 碘 酒 时 -先 用 碘 酒 再 用 酒 精 ； 同 舟 共 济 守 望 生 命 输 液 安 全 问 题 警 惕 输 液 反 应常 见 输 液 反 应 原 因 1.液 体 及 药 品 质 量 因 素 ； 2.配 制

16、程 序 不 严 格 ； 3.液 体 与 体 温 温 差 大 ； 4.输 液 速 度 过 快 ； 5.液 体 配 伍 较 杂 。 同 舟 共 济 守 望 生 命 输 液 安 全 问 题 预 防 输 液 反 应防 范 措 施 ： 1.把 好 药 品 质 量 关 2.把 好 液 体 配 制 关 3.缩 小 液 体 与 体 温 的 温 差 4.输 液 速 度 要 慢 5.液 体 配 伍 应 避 繁 就 简 同 舟 共 济 守 望 生 命 如 何 处 理 输 液 反 应1.立 即 停 止 输 液 ， 但 保 留 静 脉 通 道 ；2.应 用 非 那 根 、 氢 化 可 的 松 ；3.严 重 者 给 予

17、吸 氧 ， 抗 休 克 治 疗 ；4.密 切 注 意 生 命 体 征 情 况 。 同 舟 共 济 守 望 生 命 （ 三 ） 农 村 医 疗 急 救 现 代 救 护 相 关 概 念 农 村 常 见 急 症 农 村 常 用 急 救 措 施 同 舟 共 济 守 望 生 命 农 村 医 疗 急 救 救 护 新 概 念 针 对 生 产 、 生 活 环 境 下 发 生 的 危 重 急 症 、 意 外 伤害 ， 向 公 众 普 及 救 护 知 识 ， 使 其 掌 握 先 进 的 基 本 救 护理 念 与 技 能 ， 成 为 “ 第 一 目 击 者 ” 。 以 便 能 在 现 场 及时 、 有 效 地 开

18、展 救 护 ， 从 而 达 到 挽 救 生 命 ， 减 轻 伤 残的 目 的 。 同 舟 共 济 守 望 生 命 农 村 医 疗 急 救现 代 救 护 的 特 点 ： 立 足 现 场 依 靠 第 一 目 击 者 抓 住 “ 黄 金 时 刻 ” 启 动 EMS系 统 同 舟 共 济 守 望 生 命 农 村 医 疗 急 救农 村 常 见 急 症 ： 常 见 急 性 病 症 ： 昏 迷 、 休 克 、 误 咽 、 呼 吸 困 难 等 意 外 损 伤 ： 机 械 性 损 伤 、 烫 伤 、 烧 伤 、 冻 伤 、 毒 虫 蜇伤 等 中 毒 ： 食 物 、 一 氧 化 碳 、 安 眠 药 、 鼠 药 等

19、 同 舟 共 济 守 望 生 命 农 村 医 疗 急 救农 村 常 用 急 救 措 施 现 场 心 肺 复 苏 技 术 外 伤 止 血 技 术 催 吐 和 导 泻 海 姆 立 克 手 法 抢 救 气 道 异 物 正 确 搬 运 同 舟 共 济 守 望 生 命海 姆 立 克 Heimlich手 法 (成 人 ）1.抢 救 者 站 在 病 人 背 后， 用 两 手 臂 环 绕 病 人的 腰 部 ;2.一 手 握 拳 ， 拳 头 的 拇指 一 侧 放 在 病 人 胸 廓和 脐 上 的 腹 部3.用 另 一 手 抓 住 拳 头 ,快速 向 上 重 击 压 迫 病 人的 腹 部 。4.重 复 以 上 手

20、 法 直 到 异物 排 出 。 同 舟 共 济 守 望 生 命海 姆 立 克 Heimlich手 法 (婴 幼 儿 ）1.使 患 儿 平 卧 ， 面 向 上 ， 躺 在 坚 硬 的 地 面 或 床 板 上 ；2.抢 救 者 立 于 其 足 侧 ,或 取 坐 位 ， 并 使 患 儿 骑 在 抢 救 者的 两 大 腿 上 ， 面 朝 前 。3.抢 救 者 以 两 手 的 中 指 或 食 指 ， 放 在 患 儿 胸 廓 下 和 脐上 的 腹 部 ， 快 速 向 上 重 击 压 迫 ；4.重 复 之 ， 直 至 异 物 排 出 。注 意 ： 千 万 不 要 叩 击 病 人 的 背 部 ！ 同 舟 共

21、济 守 望 生 命海 姆 立 克 Heimlich手 法 （ 自 救 ） 可 采 用 上 述 用 于 成 人 4个 步骤 的 2、 3、 4三 点 ； 或 稍 稍 弯 下 腰 去 ， 靠 在 一 固定 的 水 平 物 体 上 (如 桌 子 边缘 、 椅 背 、 扶 手 栏 杆 )， 以物 体 边 缘 压 迫 上 腹 部 ， 快 速向 上 冲 击 。 重 复 之 ， 直 至 异物 排 出 。 同 舟 共 济 守 望 生 命 农 村 医 疗 急 救生存链尽早呼救、心肺复苏尽早联系上级医院 同 舟 共 济 守 望 生 命 （ 四 ） 常 见 疾 病 健 康 宣 教上 呼 吸 道 感 染 病 人 宣

22、教 1.上 感 的 病 因 有 哪 些 ， 怎 样 预 防 上 感 ； 2.患 上 感 之 后 要 及 时 治 疗 ， 正 规 用 药 ， 药 物 可 能 的 副作 用 有 哪 些 ， 怎 样 避 免 和 早 期 发 现 。 3.怎 样 识 别 并 发 症 。 如 中 耳 炎 、 关 节 炎 、 心 肌 炎 、 急件 肾 炎 等 ； 4.教 育 病 人 在 上 感 流 行 期 间 不 去 或 少 去 公 共 场 所 病人 与 其 他 人 接 触 时 戴 口 罩 ， 以 免 传 染 他 人 。 同 舟 共 济 守 望 生 命 常 见 疾 病 健 康 宣 教冠 心 病 患 者 宣 教 ：药 物 指

23、 导1.口 服 硝 酸 酯 类 （ 消 心 痛 ） 等 ； 副 作 用 ： 头 晕 ， 头 胀 痛 ， 面红 及 心 悸 ， 可 自 行 消 失 ；2.正 确 保 存 药 物 ， 如 抗 心 绞 痛 药 物 保 存 在 深 色 瓶 中 ；3.注 意 定 期 复 查 心 电 图 等 ；4.心 绞 痛 发 作 频 繁 ， 疼 痛 持 续 时 间 延 长 ， 含 服 消 心 痛 无 效 者 ，应 及 时 就 诊 。 同 舟 共 济 守 望 生 命 常 见 疾 病 健 康 宣 教冠 心 病 患 者 宣 教 ：饮 食 指 导 ： 饮 食 宜 清 淡 ， 尽 量 用 植 物 油 ； 食 盐 宜 少 ； 每

24、 天 6克 以 下 为 宜 ； 少 量 多 餐 ， 素 食 和 豆 制 品 为 主 ， 严 禁 暴 饮 暴 食 ； 饮 食 均 衡 ； 保 持 情 绪 稳 定 ， 避 免 过 度 劳 累 、 紧 张 。 同 舟 共 济 守 望 生 命 常 见 疾 病 健 康 宣 教重 点 强 调 ：戒 烟 是 降 低 心 血 管 风 险 的 最 经 济 有 效 的 干 预 措 施 ！我 们 应 该 做 戒 烟 先 锋 ， 控 烟 表 率 ！ 同 舟 共 济 守 望 生 命 （ 五 ） 转 诊 病 人 注 意 事 项 转 诊 是 根 据 病 人 病 情 的 需 求 ， 在 分 工 不 同 的 卫 生服 务 机

25、构 之 间 或 不 同 专 业 之 间 建 立 的 一 种 医 务 交流 机 制 。 在 农 村 卫 生 服 务 机 构 提 出 急 诊 转 诊 请 求 后 ， 医 院急 诊 科 医 护 人 员 有 义 务 协 助 完 成 转 诊 程 序 。 同 舟 共 济 守 望 生 命转 诊 技 能 目 的 ： 以 高 技 术 医 学 弥 补 社 区 医 疗 手 段 的 不 足 ； 与 专科 医 生 共 同 管 好 病 人 准 备 做 好 社 区 条 件 下 能 够 提 供 的 一 切 * 基 础 病 史 资 料 * 基 本 诊 断 * 疑 点 /特 别 需 要 解 决 的 问 题 同 舟 共 济 守 望

26、 生 命 转 诊 病 人 注 意 事 项危 重 病 员 临 床 标 准 ： （ 1） 各 种 原 因 导 致 的 急 性 脏 器 功 能 衰 竭 。（ 2） 慢 性 病 急 性 加 重 ， 生 命 体 征 不 稳 定 者 （ 如 高 血 压 、 糖尿 病 、 慢 性 阻 塞 性 肺 病 等 ） 。（ 3） 骨 折 及 大 面 积 创 伤 。（ 4） 较 重 的 酸 碱 平 衡 失 常 及 电 解 质 紊 乱 。（ 5） 急 性 中 毒 。（ 6） 急 性 内 脏 出 血 。（ 7） 其 他 生 命 体 征 不 稳 定 的 情 况 。 同 舟 共 济 守 望 生 命 转 诊 病 人 注 意 事

27、项 掌 握 转 诊 的 适 应 症 ； 严 格 按 照 转 诊 程 序 ， 避 免 法 律 纠 纷 ； 同 舟 共 济 守 望 生 命 （ 六 ） 做 一 名 临 床 医 生 ， 诊 断 的 基 本 功 、实 事 求 是 的 态 度 、 逻 辑 思 维 能 力 都 是非 常 重 要 的 。 -邓 家 栋 同 舟 共 济 守 望 生 命 1.如 何 提 高 临 床 思 维 能 力 社 区 医 生 工 作 条 件 ： 社 区 /家 庭 环 境 缺 乏 先 进 仪 器 设 备 缺 乏 上 级 医 师 及 时 指 导 要 充 分 利 用 与 患 者 密 切 接 触 的 优 势 临 床 水 平 如 何

28、衡 量 /提 高 ？ 认 真 收 集 病 史 ， 仔 细 查 体 ， 掌 握 病 情 深 入 分 析 思 考 ， 提 高 临 床 思 维 水 平 同 舟 共 济 守 望 生 命 根 据 社 区 （ 人 群 ） 概 率 考 虑 最 常 见 疾 病 必 须 排 除 威 胁 生 命 的 重 大 问 题 注 意 有 无 全 身 性 疾 患 （ 贫 血 /甲 亢 /免 疫 病等 ） 考 虑 未 分 化 （ 亚 健 康 ） 问 题 /心 身 问 题 同 舟 共 济 守 望 生 命 如 何 进 行 “ 猜 ” 运 用 自 己 已 有 的 知 识 、 经 验 ， 通 过 收 集 材 料 ， 对 疾 病现 象

29、进 行 分 析 、 综 合 、 比 较 、 辨 别 、 推 理 、 判 断 “ 去 粗 取 精 ， 去 伪 存 真 由 此 及 彼 ， 由 表 及 里 ” 应 该 贯 彻 在 诊 断 治 疗 的 全 过 程 中 同 舟 共 济 守 望 生 命 临 床 思 维 的 过 程 收 集 /分 析 信 息 同 步 进 行 主 诉 想 到 许 多 假 设 /可 能 性 （ 开 放 性 ） 询 问 病 史 排 除 和 /或 增 加 新 的 可 能 性形 成 某 种 倾 向 （ 逐 渐 集 中 ， 缩 小 包 围 圈 ） 查 体 证 实 或 排 除 某 种 可 能 性修 正 和 强 化 某 种 倾 向 （ 形

30、 成 诊 断 印 象 ） 有 目 的 地 选 用 特 殊 检 查 （ 鉴 别 诊 断 ） 治 疗 试 探 性 治 疗 同 舟 共 济 守 望 生 命 诊 断 的 切 入 点 主 诉 主 诉 多 数 是 某 种 主 导 症 状 （ 如 头 痛 、 咳 嗽 、 腹 泻 ） 也 可 能 是 客 观 表 现 （ 体 征 ） （ 如 黄 疸 紫 绀 、 消 瘦 ） 或 某 种 检 查 发 现 的 问 题 （ 如 胸 片 见 右 肺 团 块 影 ） 主 诉 大 多 数 与 本 病 有 密 切 关 系 ， 但也 可 能 关 系 不 大 ， 甚 至 是 假 象 ！ 同 舟 共 济 守 望 生 命例 ： 腹 痛

31、 病 程 ： 急 性 、 慢 性 部 位 ： 左 、 中 、 右 ； 上 、 中 、 下 ； 深 、 浅 程 度 ： 轻 、 中 、 重 性 质 ： 胀 痛 、 绞 痛 、 隐 痛 伴 发 症 ： 恶 心 、 呕 吐 、 返 酸 、 腹 泻 规 律 ： 空 腹 痛 、 餐 后 痛 ， 与 油 腻 、 冷 食 、 寒 冷 、劳 累 、 激 动 有 关 治 疗 反 应 同 舟 共 济 守 望 生 命 -望 触 叩 听 同 舟 共 济 守 望 生 命望 诊 ： 善 于 观 察 第 一 眼 -性 别 、 体 型 、 大 致 年 龄 穿 着 -生 活 水 平 、 职 业 特 点 口 音 -哪 里 人 、

32、 生 活 饮 食 习 惯 谈 吐 、 语 汇 -文 化 程 度 表 情 、 神 态 、 语 调 -情 绪 、 心 理 动 作 、 语 音 、 语 速 -病 情 轻 重 表 达 方 式 -性 格 面 色 -什 么 病 陪 同 人 -家 庭 是 否 幸 福 同 舟 共 济 守 望 生 命触 诊 ： 赢 在 细 节 肝 脾 胆 囊 皮 肤 包 块 /水 肿 骨 关 节 腹 部 ： 压 痛 与 反 跳 痛 等 同 舟 共 济 守 望 生 命还 能 触 诊 什 么 ？ 大 腿 深 部 静 脉 why ? 同 舟 共 济 守 望 生 命案 例 分 析 男 ， 65岁 ， 因 肺 炎 后 低 热 长 期 卧

33、 床 。 经 治 疗 约 2月 后 始 逐 渐 好 转 。 病 人 开 始 下 床 活 动 时 ， 突 发 憋 气 、紫 绀 ， 随 即 昏 迷 ， 经 抢 救 无 效 死 亡 。 尸 解 在 左 右 肺 动 脉 分 叉 处 有 一 大 的 血 栓 堵 塞 “骑 跨 型 肺 动 脉 栓 塞 ”问 题 ： 血 栓 来 自 何 处 ？ 左 侧 ？ 右 侧 ？ 同 舟 共 济 守 望 生 命 同 舟 共 济 守 望 生 命分 析 ： 因 左 髂 总 静 脉 经 腰 椎 前 和 后 侧 髂 总 动 脉 之 后 ， 最 易 受压 迫 而 致 下 肢 静 脉 回 流 受 到 限 制 ， 血 流 淤 滞 血

34、 栓 形成 下 肢 静 脉 血 栓 形 成 可 无 明 显 症 状 ， 但 却常 潜 伏 着 重 大 的 、 甚 至 致 死 性 危 险 ！ 病 在 腿 上 ， 险 在 心 上 ！ 同 舟 共 济 守 望 生 命叩 诊 心 、 肺 、 肝 、 胆 、 肾 医 院 ： 影 象 学 诊 断 前 的 准 备 社 区 ： 无 设 备 检 查 条 件 时 的 必 查 同 舟 共 济 守 望 生 命听 诊 听 诊 器 的 用 途 听 心 肺 量 血 压 听 肠 鸣 音 不 止 ！ 同 舟 共 济 守 望 生 命听 什 么 -会 发 声 的 脏 器 /部 位 ： 心 脏 ： 跳 动 速 度 、 节 律 、

35、力 量 /音 调 、 血 流 杂 音 （ 动力 学 /瓣 膜 /异 常 结 构 ） 、 心 包 肺 脏 ： 呼 吸 速 度 、 节 律 、 力 量 、 气 流 啰 音 （ 气 管 、 支气 管 、 肺 泡 /异 常 结 构 ） 、 胸 膜 胃 肠 ： 蠕 动 、 气 流 （ 肠 鸣 音 ） 血 管 杂 音 ： 大 血 管 （ 血 流 受 阻 ） 、 小 血 管 （ 血 流 增 加 ） 关 节 活 动 、 骨 折 面 摩 擦 同 舟 共 济 守 望 生 命我 们 还 能 做 什 么 听 血 管 杂 音 不 受 一 般 医 生 重 视 ，但 在 疾 病 的 诊 断 和 长 期 管 理 中 可 以起

36、 到 重 要 作 用 ！ 同 舟 共 济 守 望 生 命案 例 ： 42岁 女 性 ， 阵 发 性 心 房 纤 颤 已 10年 ， 曾 在 某 专 科医 院 住 院 做 过 详 细 的 心 脏 科 检 查 ， 未 找 出 病 因 ， 出 院诊 断 为 特 发 性 /孤 立 性 房 颤 。 其 后 病 人 入 我 科 ， 当 时 未 发 房 颤 ， 心 律 齐 ， 无 杂音 ， 心 率 110/分 。 问 她 是 否 觉 心 慌 ？ 答 ： 不 心 慌 。 我查 ： 无 突 眼 ， 甲 状 腺 无 肿 大 ， 手 无 震 颤 ， 但 让 病 人 屏气 时 仔 细 听 诊 甲 状 腺 ， 发 现

37、左 叶 有 轻 微 杂 音 。 遂 拟 诊甲 亢 。 查 T3、 T4、 TSH， 得 到 证 实 。 同 舟 共 济 守 望 生 命 甲 亢 患 者 的甲 状 腺 上 下 极有 时 可 闻 及 血管 杂 音（ 胸 锁 乳 突 肌 内侧 ） 同 舟 共 济 守 望 生 命具 体 思 路 ： 有 人 问 我 ： “ 为 什 么 一 开 始 就 怀 疑 甲 亢 ？ ” 道 理 很 简 单 ， 首 先 是 ， 心 房 纤 颤 最 常 见 的 病 因 是 甲 亢 、 风湿 性 心 脏 瓣 膜 病 、 冠 心 病 或 心 肌 退 行 性 变 。 患 者 年 轻 ， 初 次 发 房 颤 时 才 32岁 ，

38、 可 除 外 老 年 性 病 变 ； 心 脏 无 杂 音 ， 可 除 外 风 心 病 ， 因 此 必 须 考 虑 甲 亢 （ 原 因 不明 的 房 颤 患 者 中 ， 10%由 甲 亢 引 起 ） 。 虽 然 初 步 查 体 没 发 现 甲 亢 体 征 ， 心 率 110/分 提 示 平 日 心 率就 快 ， 已 经 习 惯 了 。 从 这 点 也 强 力 提 示 甲 亢 。 带 着 高 度 怀疑 认 真 检 查 ， 终 于 查 出 了 甲 状 腺 杂 音 ， 再 选 择 特 异 性 的 T3、T4、 TSH检 查 ， 从 而 得 到 确 诊 。 说 明 用 临 床 思 维 来 指 导 查体

39、是 很 重 要 的 。 同 舟 共 济 守 望 生 命甲 状 腺 激 素 +儿 茶 酚 胺 （ 协 同 效 应 ） ：儿 茶 酚 胺 作 用 ， 心 脏 -肾 上 腺 素 能 受 体 数 目 同 舟 共 济 守 望 生 命 医 生 应 有 能 力 首 先 使 用 物 理 诊 断 技 能 ， 充 分 依 靠 望 、触 、 叩 、 听 的 基 本 功 ， 做 出 初 步 判 断 ， 而 把 特 殊 检 查手 段 作 为 诊 断 的 客 观 证 据 。 一 个 合 格 的 医 生 应 能 依 靠 询 问 病 史 、 查 体 和 必 要 的 常规 检 查 对 60%-70%的 病 做 出 诊 断 同

40、舟 共 济 守 望 生 命 对 各 种 高 技 术 检 查 结 果 ， 应 结 合 临 床 实 际 情 况 来 衡 量 其可 信 程 度 同 舟 共 济 守 望 生 命 胎 甲 蛋 白 肝 癌 抗 DNA抗 体 红 斑 狼 疮 癌 胚 抗 原 肠 癌 CA-125 卵 巢 癌 CA-199 胰 腺 癌 PSA 前 列 腺 癌 CK 急 性 心 肌 梗 死 同 舟 共 济 守 望 生 命CK的 故 事 男 性 ， 59岁 ， 职 员 ， 工 作 紧 张 ， 脾 气 急 ， “ 口 重 ” 。5年 前 在 某 心 脏 病 专 科 医 院 诊 断 冠 心 病 （ 未 做 冠 造 ） 。连 续 3年

41、健 康 检 查 均 有 肌 酸 激 酶 高 ， 此 次 体 检 仍 高 ，医 生 怀 疑 心 梗 。 病 人 第 二 天 到 心 内 科 要 求 住 院 诊 治 ，由 我 接 诊 。 查 体 ： 一 般 好 ， 体 重 80kg， BP150/100， 心 率 80/分 ，律 齐 ， 无 杂 音 。 带 来 的 ECG示 不 完 全 性 左 前 半 束 支 阻滞 ， 几 次 化 验 单 中 肌 酸 激 酶 256369u， 同 工 酶 均 正 常 。复 查 ECG所 见 与 以 往 相 同 。 心 肌 梗 死 ？ 同 舟 共 济 守 望 生 命如 何 解 释 ？ 首 先 解 释 ： 1。 从

42、无 心 梗 症 状 ； 2， 历 次 EKG均 无 心 梗图 形 ； 3， 肌 酸 激 酶 高 均 不 超 过 正 常 高 限 1倍 ； 4， 酶高 历 时 很 久 ， 无 动 态 改 变 ； 5， 曾 做 过 平 板 运 动 试 验阴 性 ； 6， 此 次 EKG也 不 支 持 。 然 后 告 之 ： 很 多 心 外 原 因 可 致 肌 酸 激 酶 高 。 详 细 讲 解了 包 括 肌 病 、 剧 烈 运 动 、 肌 肉 注 射 、 肌 肉 挫 伤 等 引 起肌 酸 激 酶 增 高 的 道 理 。 病 人 恍 然 大 悟 ： “ 啊 ！ 原 来 是 这 样 。 ” 他 有 腰间 盘 突 出

43、， 多 年 来 每 天 按 摩 ， 按 摩 师 操 作 手 法 特 别 重 。 同 舟 共 济 守 望 生 命 刀 、 矛 、 枪 炮 、 导 弹 是 战 士 的 拳 头 和 牙 齿 的 延 伸 ；马 匹 、 车 辆 、 飞 机 是 腿 的 延 伸 ； 望 远 镜 、 雷 达 、 侦 察卫 星 是 眼 的 延 伸 ； 各 种 通 讯 设 备 是 耳 的 延 伸 各 种 诊 断 仪 器 设 备 ， 无 论 是 实 验 诊 断 仪 器 还 是 内 窥 镜 、X线 、 超 声 、 核 素 、 CT、 MRI、 PET/CT等 影 象 诊 断 手 段 ，它 们 所 提 供 的 数 据 或 图 象 ，

44、本 质 上 也 属 于 病 史 和 查 体的 延 伸 同 舟 共 济 守 望 生 命路 在 何 方 ？ 首 先 靠 病 史 、 查 体 和 常 规 化 验 掌 握 病 情 分 析 思 考 ， 提 出 诊 断 印 象 还 存 在 什 么 疑 点 或 不 能 确 定 的 问 题 证 实 或 排 除 的 关 键 在 哪 里 ？ 有 哪 些 高 新 设 备 可 以 帮 助 解 决 ？ 它 们 各 自 的 机 理 、 准 确 性 、 误 差 率 从 经 济 /有 效 两 方 面 考 虑 同 舟 共 济 守 望 生 命 刚 才 举 出 一 些 案 例 来 证 明 高 科 技 带 来 的 某 些 负 面 结

45、 果 ，并 不 是 想 否 定 现 代 化 的 优 越 性 今 天 要 强 调 的 是 ， 不 能 认 为 先 进 检 查 一 定 是 100%的 正确 ， 不 能 对 它 迷 信 ， 不 能 对 它 产 生 依 赖 思 想 ， 不 能 用它 来 代 替 医 生 的 思 考 医 学 前 辈 陶 桓 乐 教 授 说 ： “ 医 生 应 该 善 于 应 用 各 种 先进 的 诊 疗 手 段 ， 但 是 医 生 永 远 不 能 成 为 它 们 的 奴 隶 ！ ” 同 舟 共 济 守 望 生 命 理 论 知 识 很 重 要 -教 科 书 、 专 著 上 级 医 师 的 教 导 和 指 示 也 很 重 要 但 都 不 可 能 概 括 各 种 情 况 关 键 是 ： 自 己 通 过 病 史 、 查 体 努 力 掌 握 第 一 手 资 料 同 舟 共 济 守 望 生 命靠 “ 两 条 腿 ” 走 路 辅 助 检 查 和 临 床 基 本 功 大 医 院 医 生 主 要 依 靠 辅 助 检 查 社 区 医 生 必 须 努 力 磨 练 临 床 基 本 功 同 舟 共 济 守 望 生 命 同 舟 共 济 守 望 生 命