急性心肌梗死的心电图诊断ppt课件

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1、急 性 心 肌 梗 死 心 电 图急 诊 科 梁 军 一 、 AMI的 心 电 图 形 态 学 1.急 性 期 心 电 图 形 态 学 ST 段抬高的形态 ST段 抬 高n 水 平 的 ST段 于 前 壁 急 性 心 梗 死 最 为 常 见 凹面 向 上 其 次 ， 但 在 非 病 理 晴 况 下 也 是 最 常见 的 心 电 图 改 变 。 ST段 抬 高 呈 凸 面 向 上 很可 能 为 ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死 的 表 现 但 较 水平 型 或 凹 面 向 上 型 。n 下 壁 和 侧 壁 尝 性 心 肌 梗 死 时 。 ST段 水 平 、凸 面 向 上 的 (非 凹 面 型

2、)抬 高 对 诊 断 ST段 抬高 型 心 肌 梗 死 高 度 特 异 。 AMI的 ST段 抬 高 形 态 临 界 性 ST段 抬 高n ST段 抬 高 凸 而 向 上 强 烈 支 持 诊 断 急 性 心 肌 梗 死 ； 凹 面 向 上可 能 为 急 性 心 肌 梗 死 。n QRS低 电 压 时 ， ST段 抬 高 1mm具 有 诊 断 意 义 。 n 侧 壁 ST段 抬 高 常 被 遗 漏 ， 因 此 侧 壁 AMI常 效 漏 诊 。 对 应 性 ST段 压 低n 如 ST段 抬 高 伴 有 劝 对 应 性 ST段 压 低 提 示 急 性 心 肌梗 死 可 能 性 更 大 。n 对 应

3、性 5T段 压 低 的 范 围 与 预 后 及 溶 栓 疗 效 相 关 。n 对 应 性 ST段 压 低 可 能 是 最 明 显 的 急 性 心 肌 梗 死 证据 。n 镜 像 改 变 抑 或 是 梗 死 扩 展 ， 目 前 认 为 在 心 梗 数 小时 内 出 现 的 ST段 下 移 并 持 续 24小 以 上 ， 振 幅 0.5 mV， 则 常 为 梗 死 扩 展 。 反 之 ， 则 为 镜 像 改 变 。 超 急 性 期 T波n 两 分 钟 即 可 出 现 。n 首 发 表 现 可 能 仅 仅 为 ST段 变 得 斜 直n 轻 度 T波 变 大 ， 与 QRS比 例 失 阔 ； 如 QR

4、S低 电 压 时 ，一 个 小 的 T波 也 可 能 为 超 急 期 变 化 。n 通 常 超 急 性 期 T波 宽 大 ， 无 明 显 向 上 的 凹 面 ， 并 可定 位 梗 死 区 。n QT间 期 通 常 延 长 。n 可 出 现 J点 下 移 及 ST段 斜 型 上 移 ， 伴 有 T波 从 等 电位 线 上 移 。 超 急 性 期 T波 Q波n Q波 不 身 对 急 件 心 肌 梗 死 发 生 时 限 缺 乏 预 测 性 ， 急性 心 肌 梗 死 时 ， O波 可 能 出 现 很 早 ， 仍 应 再 灌 注 治疗 。n R波 异 常 或 反 向 性 进 展 是 急 性 或 陈 旧

5、性 心 肌 梗 死 的信 号 。n 在 ST段 抬 高 的 导 联 上 出 现 Q波 ， 增 加 了 这 种 ST段 抬高 由 急 性 心 肌 梗 死 所 致 的 可 能 性 。n 有 QS波 的 导 联 上 伴 有 ST段 抬 高 ， 可 能 代 表 伴 ST段持 续 抬 高 的 陈 旧 性 心 肌 梗 死 (窒 壁 瘤 )。 ST段 压 低 与 T波 倒 置n ST段 压 低 和 T波 倒 置 ， 特 别 是 短 暂 变 化 ， 常 为 不 稳定 性 心 绞 痛 非 ST段 抬 高 心 肌 梗 死 表 现 ， 非 溶 栓治 疗 适 应 证 。n V1-V4导 联 ST段 压 低 ， 并 V

6、2、 V3最 显 著 常 表 明 后壁 损 伤 (ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死 )， 为 再 灌 注 适 应 证 。n 终 未 T波 倒 置 常 表 明 ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死 再 灌 注 ，可 进 一 步 演 变 为 深 的 、 对 称 的 T波 倒 置 。 2.等 位 性 Q波 等 位 性 Q波 概 念n 由 于 梗 死 面 积 较 小 ， 或 局 限 于 基 底 部 或 心 尖 部 或在 心 梗 极 早 期 ， 梗 死 尚 未 充 分 发 展 ， 在 体 表 心 电图 上 都 不 形 成 典 型 的 病 理 性 Q波 。 而 产 生 各 种 特 征性 QRS波 群 形

7、态 改 变 ， 这 种 QRS波 群 形 态 改 变 和 病理 性 Q波 一 样 ， 可 作 为 诊 断 心 梗 的 指 标 。n 为 认 识 这 些 不 典 型 的 心 电 图 改 变 ， 我 们 应 用 一 个新 的 术 语 ， 即 “ 等 位 性 Q波 ” 的 概 念 ， 来 形 容 这 些不 典 型 的 心 梗 心 电 图 改 变 。 小 Q波n 当 梗 死 面 积 小 时 虽 位 于 左 室 去 极 化 起 始40ms处 。 但 不 能 形 成 典 型 的 病 理 Q波 ， 仅 引起 小 Q波 。n Takaten等 对 小 Q波 的 定 义 是 ： 胸 前 导 联 q波不 够 病

8、理 性 Q波 标 准 ， 但 宽 于 和 深 于 下 一 个胸 前 导 联 Q波 ：即 QV3QV4， QV4QV5， QV5QV6或 V1 V3均 出 现 q波 。 进 展 性 Q波n 是 指 同 一 病 人 在 相 同 体 位 下 动 态 观 察 ， 原有 Q波 导 联 上 Q波 进 行 性 增 宽 和 加 深 ， 或 无 Q波 导 联 出 现 新 的 小 q波 ， 并 能 除 外 间 歇 性 束支 阻 滞 或 预 激 。 Q波 区n Q波 区 是 指 面 向 梗 死 区 的 导 联 周 围 （ 上 下 或左 右 ） 均 可 录 得 Q波 。n 对 某 导 联 的 可 疑 Q波 可 了 解

9、 是 否 有 Q波 区存 在 。 如 有 Q波 区 ， 则 较 单 一 导 联 Q波 更 支持 心 梗 的 诊 断 。n 这 是 在 体 表 等 电 位 图 的 基 础 上 ， 发 展 形 成的 新 概 念 。 QRS波 群 起 始 部 的 切 迹 、 顿 挫n 在 QRS波 群 起 始 40ms内 ， V4 V6导 联 上 R波 出现 0.05mV负 向 波 ， 和 小 面 积 心 梗 有 关 。 QRS波 群 起 始 部 的 切 迹 、 顿 挫 R波 丢 失n R波 丢 失 是 指 由 于 使 梗 死 使 相 关 导 联 R波 振幅 降 低 。 R波 丢 失 的 诊 断 标 准 尚 不 统

10、 一 ， 我们 认 为 以 下 标 准 在 临 床 上 较 为 实 用 和 可 靠 ：1.V1 V4。 导 联 R波 递 增 顺 序 改 变 。2.两 个 连 续 的 胸 前 导 联 R波 振 幅 相 差 50 。3.动 态 观 察 同 一 导 联 R波 进 行 性 丢 失 。 等 位 性 Q波 的 鉴 别n 等 位 性 Q波 概 念 有 助 于 提 高 心 电 图 对 心 梗 的 诊 断 符合 率 以 及 极 早 期 诊 断 心 梗 ， 但 需 注 意 鉴 别 诊 断 .n 心 前 导 联 R波 顺 序 改 变 ， 需 注 意 除 外n 肺 气 肿n 右 室 肥 大n A型 预 激n 束 支

11、 传 导 阻 滞 等 3.AMI的 心 电 图 鉴 别 早 期 复 极n 早 期 复 极 可 能 酷 似 ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死 ， 反 之 亦然 。n 呈 直 立 、 凹 面 向 上 的 ST段 抬 高 ， V2 、 V3最 明 显 ，T波 高 尖 不 对 称 ， 侧 面 导 联 极 少 见 。n 凸 面 向 上 是 前 壁 ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死 最 常 见 的 表现 。n 如 果 在 V2导 联 上 T波 高 耸 ， 超 过 R波 ， 早 期 复 极 可能 性 很 小 ， 应 优 先 考 虑 ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死 。n 45岁 以 上 病 人 诊 断

12、 早 期 复 极 要 慎 重 。 早 期 复 极 左 室 肥 厚n 左 室 肥 厚 所 致 ST段 抬 高 可 以 酷 似 ST段 抬 高 型 心 肌梗 死 ， 或 者 可 掩 盖 并 发 急 性 心 肌 梗 死 的 ST段 抬 高 。n 左 心 窒 肥 厚 所 致 ST段 抬 高 一 般 与 QRS主 波 呈 反 向 性(对 立 )。n 除 非 电 压 符 合 左 心 室 肥 厚 指 标 ， 否 则 不 要 轻 易 把ST段 抬 高 归 属 为 左 心 室 肥 厚 。n 心 电 图 形 态 学 可 能 受 到 严 重 高 血 压 负 荷 条 件 的 影响 。 左 室 肥 厚 心 包 炎n 心

13、 包 炎 通 常 表 现 为 弥 漫 性 ST段 抬 高 ， 不 伴对 应 性 ST段 压 低 。n 心 前 导 联 ST段 抬 高 在 V 5-V6上 最 高 ， 依 次是 V4V3V2V1。n 肢 体 导 联 ST段 抬 高 、 和 aVF。n PR段 压 低 0.5-0.8mm， 高 度 提 示 心 包 炎 。 心 包 炎 高 血 钾n 高 血 钾 可 以 出 现 ST段 抬 高 。n 广 泛 、 高 尖 的 T波 在 胸 前 导 联 V2-V5最 为 典型 。n 注 意 寻 找 QRS延 时 和 尖 的 帐 篷 样 T波 。n QRS无 延 时 而 出 现 ST段 抬 高 ， 其 原

14、因 不 是 高钾 血 症 。 高 血 钾 左 束 支 阻 滞 时 AMI的 诊 断n MILIS标 准 ：1.在 I, aVL, V5, V6,导 有 病 理 性 Q波 ；2.心 前 导 联 R波 递 减 顺 序 改 变 ；3.V1-V4导 S波 降 支 上 存 在 0.05s切 迹 (Cabera信号 )；4.V4-V6导 R波 升 支 上 出 现 0.05s的 切 迹 (Chapman信 号 )；5.原 发 性 ST-T改 变 （ 和 R波 方 向 一 致 ） ；6.TV5及 /或 TV6 而 V6有 Q波 ； 左 束 支 阻 滞 时 AMI的 诊 断n Sgarbossa标 准 ：1.在

15、 S波 为 主 的 导 联 ， ST段 抬 高 1mm(5分 )2.在 V1-V3导 联 ， ST压 低 1mm(3分 )3.在 R波 为 主 的 导 联 ， ST抬 高 5mm(2分 )4.计 分 3者 诊 断 AMI的 特 异 性 为 90%,计 分 2者 为 80%。 左 束 支 阻 滞 时 AMI的 诊 断 RBBB与 下 壁 心 肌 梗 死n RBBB时 可 在 、 aVF出 现 QR(或 Qr)波 ， 而 非原 来 的 rSR 波 。n 机 制 ： 此 与 右 室 负 荷 增 加 ， 心 脏 顺 钟 向 转位 有 关 。n 鉴 别 要 点 ：1. 导 联 上 出 现 QR波2.单

16、纯 的 RBBB虽 偶 尔 可 在 、 aVF导 联 呈 现 QR波 ，但 不 应 在 导 联 上 出 现 QR波 。 故 、 、 aVF导 联均 呈 现 QR波 时 ， 支 持 下 壁 心 肌 梗 死 。 3.ACS的 心 电 图 类 型n 1型 心 电 图 ： 符 合 推 荐 的 再 灌 注 治 疗 标 准 。1a型 心 电 图 ： 可 明 确 的 冠 脉 急 性 血 栓 闭 塞 。1b型 心 电 图 ： 可 诊 断 急 性 心 肌 梗 死 ， 但 变 化 轻 微 ， 判 读 困 难 。1c型 心 电 图 ： 不 明 确 变 化 心 电 图 。1d型 心 电 图 ： ST段 抬 高 伴 T

17、波 倒 置 QS波 。 ACS的 心 电 图 类 型 ： 1a ACS的 心 电 图 类 型 ： 1b ACS的 心 电 图 类 型 ： 1c ACS的 心 电 图 类 型 ： 1d ACS的 心 电 图 类 型 ： 2型n 对 不 稳 定 性 心 绞 痛 非 ST段 抬 高 型 心 肌 梗死 有 诊 断 意 义 的 心 电 图 变 化 ：1.新 的 、 有 进 展 的 ST段 压 低 1mm， 对 非 后壁 急 陆 心 肌 梗 死 而 言 。2.新 的 、 有 进 展 的 mm的 T波 倒 置 。 ACS的 心 电 图 类 型 ： 2型 ACS的 心 电 图 类 型 ： 3型n 3型 心 电

18、 图 ： 非 特 异 性 异 常 心 电 图 。 可 具 有 下 列 一个 以 上 特 征 ：1.Q， LVH， 不 能 提 示 缺 血 或 梗 死 的 小 的 、 非 动 态变 比 的 ST段 或 T波 异 常 ， 如 ST段 压 低 1mm、 T波 低平 或 ST2. STn 近 端 RCAV4RST +T波 直 立n LCX(左 旋 支 )1. ST ST2. ST 或 等 电 位 线3. V 4RST 或 等 电 位 线 伴 T波 倒 置 下 壁 心 肌 梗 死 下 壁 心 肌 梗 死 判 定 IRA闭 塞 部 位n 前 壁 心 肌 梗 死 ：n 近 端 左 前 降 支 (LAD)闭

19、塞 (第 一 对 角 支 与 第 一 间 隔 支 近 端1.新 出 现 右 束 支 传 导 阻 滞2.aVR ST3. 、 、 aVF STn LAD闭 塞 (第 一 对 角 支 近 端 与 第 一 间 隔 支 远 端 ）1. ST ST2.aVL出 现 Q波n LAD闭 塞 (第 一 对 角 支 远 端 与 第 一 间 隔 支 近 端 ）1.出 现 第 一 间 隔 支 闭 塞 的 特 征2.aVL ST n 远 端 LAD闭 塞1.V4-V6 Q波2. 、 、 aVF ST段 无 压 低 前 壁 心 肌 梗 死 三 、 再 灌 注 心 电 图 1.STEMI心 电 图 演 变n 无 再 灌

20、注 的 冠 脉 （ 完 全 闭 塞 ， 并 且 无 侧 支 循 环 ） ：n T波 高 度 、 宽 度 增 大 ， 有 时 伴 ST段 抬 高 ；n 出 现 Q波 或 R波 振 幅 消 失 ， Q波 1小 时 内 即 可 形 成 ， 6小 时 内为 可 逆 性 ， 12小 时 完 全 形 成 15 -30 的 病 例 数 日 、 数 周或 数 月 Q波 可 消 失 ； n 12小 时 内 一 般 ST段 稳 定 ， 通 常 为 持 续 抬 高 。 12-72小 时 内可 能 出 现 ST段 恢 复 ；n ST段 恢 复 前 出 现 T波 倒 置 ， 72小 时 内 出 现 T波 倒 置 ， 通

21、 常3mm。 数 日 、 数 周 或 数 月 T波 可 正 常 化 ； 再灌注心电图 2.心 肌 再 灌 注 有 效 性 心 电 图n ST段 的 变 化n T波 的 变 化n QRS波 的 变 化n 心 律 失 常 的 变 化 ST段 的 变 化 ST段 的 变 化 ST段 的 变 化 ST段 的 变 化 ST段 的 变 化 T波 改 变 T波 改 变 T波 改 变n Wellens综 合 征 为 心 绞 捅 伴 V2-V3导 联 T波 倒置 ， 这 种 心 电 图 表 现 提 示 记 录 心 电 图 前 发生 自 发 性 再 瞳 注 的 左 前 降 支 闭 塞 ； 并 与 左前 降 支 近

22、 瑞 严 重 狭 窄 高 发 有 关 ， 还 提 示 左前 降 支 病 变 容 易 发 生 再 闭 塞 。 T波 改 变 Q波 R波 四 、 AMI的 心 电 图 预 测 因 子 QRS波 终 末 变 形 n ST 段 变 化 导 致 QRS终 末 形 态 改 变 ， 正 常 状态 罕 见 或 无 ST段 抬 高 的 导 联 ， 见 到 等 于 R波振 幅 50 或 更 高 的 J点 ；n 在 RS为 主 的 导 联 S波 消 失 。 QRS 波终末变形 墓 碑 形 ST段 抬 高n 急 性 心 肌 梗 死 早 期 可 见 一 种 特 殊 心 电 图 表 现 ， 其 ST段 向 上凸 起 并

23、快 速 上 升 高 达 8mm-16mm之 间 ， 凸 起 ST段 顶 峰 高 于 其前 的 R波 ， R波 矮 小 。 时 限 狭 窄 通 常 0.04s， 抬 高 ST段 与 其后 T的 升 肢 相 融 合 ， 因 此 难 以 辨 认 单 独 T波 ， 且 T波 常 无 倒置 。n 墓 碑 形 ST段 抬 高 是 AMI早 期 或 超 急 性 期 严 重 心 肌 损 伤 的 表现 形 式 ， 以 老 年 人 发 生 率 高 。 经 临 床 观 察 呈 墓 碑 形 ST段 抬高 者 均 发 生 透 壁 性 心 肌 梗 死 ， 入 院 1周 内 并 发 症 多 、 泵 衰竭 、 严 重 心 律

24、 失 常 、 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞 /束 支 阻 滞 、 心梗 后 心 绞 痛 及 心 肌 梗 死 扩 展 明 显 增 多 ， 死 亡 率 显 著 增 高 。可 作 为 判 断 AMI预 后 的 一 个 独 立 指 标 。 墓 碑 形 ST段 抬 高 巨 R波n QRS波 与 ST-T融 合 在 一 起 ， ST段 呈 尖 峰 状 抬 高 或 下 斜 ， J点消 失 ， R波 下 降 支 与 ST-T融 合 浑 然 成 一 斜 线 下 降 ， 致 使 QRS波 、 ST段 与 T波 形 成 单 个 三 角 形 ， 呈 峰 尖 边 直 底 宽 的 宽 波 ，难 以 辨 认 各 波

25、段 的 交 界 ， 酷 似 “ 巨 R波 形 ” 。n 常 出 现 在 ST段 抬 高 最 明 显 的 导 联 。n 急 性 心 肌 缺 血 损 伤 时 ， R波 增 高 的 幅 度 变 化 范 围 很 大 ， 可以 是 轻 中 度 增 高 ， 亦 可 形 成 巨 R波 形 ， 需 有 缺 血 发 作 前 心电 图 对 照 分 析 ， 才 能 准 确 判 断 增 高 幅 度 。n 出 现 巨 R波 形 时 ， S波 减 小 ， 且 ST段 抬 高 与 S波 减 小 呈 正 比 ，凡 ST段 抬 高 最 显 著 导 联 S波 减 小 也 最 明 显 甚 或 消 失 ， 但 在一 系 列 心 电

26、图 改 变 中 ， QRS波 起 始 向 量 不 变 ， 振 幅 变 化 不大 。 n QRS波 本 身 时 限 可 略 增 宽 ， QT间 期 亦 可 相 应 轻 微 延 长 。 巨 R波 巨R 波 缺 血 性 J波n 缺 血 性 J波 是 指 发 生 严 重 的 急 性 心 肌 缺 血 如 急 性 心 梗 、 冠状 动 脉 痉 挛 、 冠 脉 介 入 手 术 等 时 ， 心 电 图 出 现 明 显 J波 。 n 缺 血 性 J波 提 示 心 肌 出 现 明 显 而 严 重 的 复 极 离 散 度 ， 从 而出 现 临 床 心 电 极 不 稳 定 的 情 况 而 易 发 生 恶 性 室 性 心 律 失 常 。 n 急 性 心 梗 患 者 心 电 图 新 出 现 缺 血 性 J波 高 度 提 示 发 生 了 严重 心 肌 缺 血 ， 心 电 极 不 稳 定 ， 应 紧 急 采 取 措 施 预 防 恶 性 事件 发 生 。n 急 性 心 肌 缺 血 患 者 初 期 仅 出 现 缺 血 性 J波 ， 数 小 时 后 才 出现 典 型 心 梗 的 其 他 心 电 图 表 现 。 缺 血 性 J波 缺 血 性 J波 缺 血 性 J波 缺 血 性 J波 缺 血 性 J波 缺 血 性 J波 缺 血 性 J波 缺血性J 波 希 望 与 大 家 共 同 探 讨 谢 谢 ！