基层医院基药培训课件

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1、合 理 使 用 基 本 药 物 提 高 基 层 医 疗 机 构 用 药 水 平基 层 医 师 培 训 - 重 点 抓 好 五 项 改 革 ：一 是 加 快 推 进 基 本 医 疗 保 障 制 度 建 设 ，二 是 初 步 建 立 国 家 基 本 药 物 制 度 ，三 是 健 全 基 层 医 疗 卫 生 服 务 体 系 ，四 是 促 进 基 本 公 共 卫 生 服 务 逐 步 均 等 化 ，五 是 推 进 公 立 医 院 改 革 试 点 。 中 共 中 央 国 务 院 关 于 深 化 医 药 卫 生体 制 改 革 的 意 见 -2009年初 步 建 立 国 家 基 本 药 物 制 度 :建 立

2、国 家 基 本 药 物 目 录 遴 选 调 整 管 理 机 制初 步 建 立 基 本 药 物 供 应 保 障 体 系建 立 基 本 药 物 优 先 选 择 和 合 理 使 用 制 度 我 国 的 基 本 药 物 目 录 国 家 基 本 药 物 目 录 (基 层 医 疗 卫 生 机 构 配 备 使 用 部分 ) (2009版 ） 205+102=307 中 药 饮 片 只 规 定 不 予 支 付 费 用 的 中 药 饮 片 。 国 家 基 本 药 物 目 录 （ 2012年 版 ）317+203=520种 于 2013年 5月 1日 起 实 施 。 中 药 饮 片 只 规 定 不 予 支 付 费

3、 用 的 中 药 饮 片 。新 版 目 录 中 化 学 药 品 和 生 物 制 品 数 量 与 世 界 卫 生 组 织现 行 推 荐 的 基 本 药 物 数 量 相 近 ， 并 坚 持 中 西 药 并 重 。 政 府 举 办 的 基 层 医 疗卫 生 机 构 全 部 配 备 和使 用 基 本 药 物 ， 其 他各 类 医 疗 机 构 也 都 必须 按 规 定 使 用 基 本 药 物 p促 进 患 者 在 药 品 领 域 的 平 等 和 可 持 续 性 获 得p促 使 药 物 的 合 理 遴 选 ： 基 本 药 物 品 种 少 ， 品 种是 按 临 床 路 径 （ 临 床 诊 疗 指 南 ） 遴

4、 选 的 ， 易 于临 床 选 用p有 利 于 用 药 的 经 济 性 ： 基 本 药 物 的 遴 选 是 按 安全 、 有 效 、 经 济 （ 成 本 效 益 比 ） 的 原 则p有 利 于 获 得 正 确 的 药 品 信 息 ： 由 于 基 本 药 物 品种 少 ， 较 易 掌 握 药 品 相 互 作 用 和 其 他 用 药 相 关的 问 题 ， 药 品 信 息 明 确 ， 不 易 受 生 产 厂 家 促 销的 影 响基 本 药 物 制 度 对 合 理 用 药 的 作 用 （ 一 ） 用 药 观 念 存 在 误 区（ 二 ） 迷 信 吊 液 体 。（ 三 ） 给 药 方 案 不 合 理（

5、四 ） 联 合 用 药 不 合 理 。（ 五 ） 无 明 确 适 应 症 用 药（ 六 ） 重 复 用 药（ 七 ） 忽 视 禁 忌 症 和 不 良 反 应 6 基 层 医 疗 机 构 不 合 理 用 药 的 主 要 表 现 有 的 医 生 用 药 求 新 ， 用 量 求 大 ， 总 认 为 新 药疗 效 好 ， 能 用 价 廉 的 却 用 昂 贵 的 ， 认 为 药 量与 疗 效 是 成 正 比 例 关 系 ， “ 用 量 越 大 ， 疗 效越 高 ” 。 这 样 的 观 点 显 然 是 错 误 的 。 一 般 来说 ， 药 物 剂 量 增 大 ， 体 内 药 物 浓 度 升 高 ， 药理

6、作 用 越 强 ， 但 有 一 定 的 界 限 ， 超 过 一 定 的剂 量 ， 即 可 导 致 药 物 中 毒 或 致 使 病 人 死 亡 。 （ 一 ） 用 药 观 念 存 在 误 区 输 液 大 国 的 “ 吊 瓶 森 林 ”（ 二 ） 迷 信 吊 液 体 9某 校 学 生 集 体 打 吊 瓶 备 战 高 考 10 静 滴 具 有 起 效 快 ,血 药 浓 度 易 控 制 的 优 点 ,多用 于 危 重 患 者 和 不 适 宜 其 他 途 经 治 疗 的 患 者 .缺 点 是 易 破 坏 血 管 的 完 整 性 , 造 成 静 脉 炎 , 血 栓 形 成 及 败 血 症 等 ,并 可 出

7、 现 药 物 热 原 反应 ,危 害 患 者 的 身 体 健 康 。 另 外 ,静 滴 也 有 一定 的 局 限 性 ,如 庆 大 霉 素 静 滴 达 有 效 血 药 浓度 时 间 不 如 肌 肉 注 射 快 ,疗 效 也 不 如 肌 肉 注射 高 . 药 物 剂 量 直 接 关 系 到 药 物 在 体 内 发 挥 药 效 ，剂 量 过 小 达 不 到 一 定 的 血 药 浓 度 ， 起 不 到 治疗 作 用 ， 抗 菌 药 还 会 使 细 菌 产 生 耐 药 性 ； 剂量 过 大 ， 不 仅 造 成 浪 费 还 会 给 患 者 带 来 严 重的 毒 副 作 用 .（ 三 ） 给 药 方 案

8、不 合 理 - 药 物 剂量 不 合 理 对 于 一 些 半 衰 期 短 的 药 物 应 一 日 多 次 给 药 ， 而 一些 半 衰 期 长 的 药 物 和 缓 释 制 剂 则 应 相 应 延 长 两 次给 药 的 时 间 距 离 。 如 注 射 用 青 霉 素 钠 ， 临 床 习 惯用 800万 单 位 静 滴 ， 每 日 一 次 ， 由 于 青 霉 素 半 衰期 较 短 ， 在 体 内 达 不 到 恒 定 的 浓 度 ， 应 每 日 两 -三 次 给 药 。 如 吡 罗 昔 康 （ 炎 痛 喜 康 ） 半 衰 期 较 长 ，每 日 两 次 或 三 次 会 导 致 药 物 蓄 积 ， 引

9、起 毒 性 反 应 ，只 需 每 日 一 次 即 可 。（ 三 ） 给 药 方 案 不 合 理 - 给 药 次数 不 合 理 （ 三 ） 给 药 方 案 不 合 理 - 静 滴 速 度 不 合 理临 床 应 用 时 控 制 滴 速 的 药 物 60滴 /min 肠 外 营 养 药 物 氨 基 酸 类 、 脂 肪 乳 35 40滴 /min 易 刺 激 血 管 引 起 静 脉 炎 的 药 物 红 霉 素 、 磷 霉 素 、 万 古霉 素 、 两 性 霉 素 B等 。 适 宜 滴 速 在 40滴 /min左 右 ， 以 免刺 激 周 围 神 经 调 节 水 、 电 解 质 及 酸 碱 平 衡 药

10、物 氯 化 钾 0.75g/hr。 钠 盐 、 镁 、 钙 速 度 控 制 在 50滴 /min内 。 多 巴 胺 、 间 羟 胺 、 异 丙 肾 上 腺 素 等 血 管 活 性 药 物输 注 时 ， 应 密 切 观 察 病 人 血 压 、 心 率 、 脉 搏 、 四 肢温 度 及 尿 量 等 。 根 据 病 情 变 化 ， 调 整 滴 速 ， 使 血 压维 持 在 正 常 水 平 。 内 酰 胺 类 抗 生 素 为 了 提 高 疗 效 ， 以 充 分 发 挥 其繁 殖 期 杀 菌 剂 的 优 势 ， 可 高 浓 度 快 速 输 入 ， 同 时 还可 减 少 药 物 的 降 解 。 甘 露 醇

11、 在 用 于 降 低 颅 内 压 时 ， 需 快 速 滴 入 使 血 浆形 成 高 渗 状 态 ， 输 入 速 度 可 达 250300滴 /min（ 但 为让 患 者 有 一 适 应 过 程 ， 避 免 即 刻 过 度 刺 激 血 管 ， 在输 液 开 始 的 5 min内 仍 应 保 持 一 般 输 液 速 度 ） 。 （ 三 ） 给 药 方 案 不 合 理 - 静 滴 速 度 不 合 理临 床 应 用 时 控 制 滴 速 的 药 物 例 1： 奥 美 拉 唑 加 入 10 葡 萄 糖 注 射 液 中 前 者 偏 碱 性 ， 后 者 偏 酸 性 混 合 易 析 出 红 色 沉 淀例 2：

12、青 霉 素 钠 加 入 5 葡 萄 糖 注 射 液 中 静 滴 青 霉 素 含 不 稳 定 的 -内 酰 胺 环 葡 萄 糖 是 一 种 具 有 还 原 性 的 糖 ， 促 进 -内 酰 胺类 抗 生 素 水 解 15 （ 三 ） 给 药 方 案 不 合 理 - 溶 媒 选 择 不当 宜 选 择 0.9%氯 化 钠 注 射 液 为 溶 媒 中 药 注 射 剂 溶 媒 选 择 不 当 ， 可 能 出 现 PH、 澄明 度 的 变 化 或 不 溶 性 微 粒 超 标 等 危 害 ： 局 部 血 管 堵 塞 ， 产 生 静 脉 炎 和 水 肿 、 肉 芽肿 、 过 敏 反 应 、 热 原 样 反 应

13、 等 清 开 灵 注 射 液 的 PH质 控 在 6.8 7.5； 5%葡 萄 糖 注 射 液 0.9%氯 化 钠 注 射 液 后 者 中 比 在 前 者 中 微 粒 数 明 显 少 . 16 （ 三 ） 给 药 方 案 不 合 理 - 溶 媒 选 择 不当 合 并 用 药 的 目 的 是 提 高 疗 效 ， 扩 大 治 疗 范 围或 减 少 不 良 反 应 ， 如 果 合 并 用 药 不 当 ， 反 而使 药 效 减 弱 ， 毒 性 增 高 或 出 现 严 重 反 应 ， 甚至 引 起 药 源 性 死 亡（ 四 ） 联 合 用 药 不 合 理 （ 五 ） 无 明 确 适 应 症 用 药无 明

14、 确 适 应 症 使 用 抗 菌 药 物无 明 确 适 应 症 使 用 质 子 泵 抑 制 剂 ： 奥 美 拉 唑 、 兰 索 拉 唑 、 泮 托 拉 唑 、 埃 索 美 拉 唑无 明 确 适 应 症 使 用 使 用 中 药 注 射 剂 ： 柴 胡 注 射 液 丹 参 注 射 液 脉 络 宁 注 射 液 清 开 灵 注 射 液 参 麦 注 射 液 生 脉 注 射 液 注 射 用 血 塞 通 、 注 射 用 血 栓 通 不 同 商 品 名 的 同 一 种 药 物 同 时 使 用 ； 炎 琥 宁 喜 炎 平 作 用 机 制 相 同 的 抗 生 素 同 时 使 用 ， 如 阿 奇 霉 素 片 和 克

15、 拉 霉 素胶 囊 合 用 西 咪 替 丁 （ 甲 氰 咪 呱 ） 与 胃 舒 平 合 用 此 类 药 都 属 于 治 疗 消化 性 溃 疡 药 ， 胃 舒 平 含 有 氢 氧 化 铝 成 分 ， 可 使 西 咪 替 丁 的 血药 浓 度 降 低 ， 影 响 疗 效 。 维 C银 翘 片 与 速 效 伤 风 胶 囊 合 用 。 都 含 有 对 乙 酰 氨 基 酚 （ 扑热 息 痛 ） 成 分 ， 合 用 后 剂 量 加 大 ， 容 易 引 起 恶 心 、 呕 吐 、 出汗 、 腹 泻 、 肝 脏 损 害 。1 （ 六 ） 重 复 用 药 只 注 意 药 物 的 药 理 作 用 和 用 途 ,使

16、 一 些有 禁 忌 症 的 药 物 应 用 于 特 殊 的 人 群 ,如 将 毒性 大 的 药 物 用 于 孕 妇 和 儿 童 ,造 成 严 重 的 不良 反 应 . 将 喹 诺 酮 类 药 物 用 于 12 岁 以 下 的儿 童 和 孕 妇 ,可 影 响 骨 骼 的 生 长 发 育 ,造 成 严重 的 药 源 性 疾 病 .（ 七 ） 忽 视 禁 忌 症 和 不 良 反 应 不 合 理 用 药 造 成 的 危 害 导 致 治 疗 失 败 ， 轻 则 无 效 ,重 则 贻 误救 治 患 者 的 时 机 ,危 及 患 者 的 生 命 药 物 的 不 良 反 应 ,对 机 体 造 成 损 害 .甚

17、至 导 致 药 源 性 疾 病 造 成 医 药 资 源 的 浪 费 国 家 体 制和 监 管 基 层 用 药不 合 理 原 因 患 者医 师知 识 不 足 22 卫 生 部 、 国 家 中 医 药 管 理 局 联 合 编 写 目 的 和 意 义 内 容 国 家 基 本 药物 处 方 集 根 据 “ 国 家 基 本 药 物 目 录 ” 编写 的 指 导 性 文 件 。 主 要 用 于 指 导 和规 范 基 层 医 务 人 员 合 理 使 用 基 本 药物 治 疗 基 层 常 见 病 、 多 发 病 ， 也 可供 其 他 医 疗 机 构 医 务 人 员 使 用 时 参考 。建 立 实 施 国 家

18、基 本 药 物 制 度 的 重要 技 术 指 南 。帮 助 基 层 医 务 人 员 了 解 和 形 成 科学 规 范 的 用 药 观 念 ， 有 效 地 服 务 患者 ， 同 时 引 导 广 大 患 者 建 立 良 好 的用 药 习 惯 。 各 类 基 本 药 物 的 药 品 名 称 、药 理 学 、 适 应 证 、 禁 忌 证 、不 良 反 应 、 注 意 事 项 、 药物 相 互 作 用 、 用 法 和 用 量 、制 剂 和 规 格 等 信 息 。 国 家 基 本 药物 临 床 应 用 指南 以 基 层 常 见 病 、 多 发 病 为重 点 ， 突 出 国 家 基 本 药物 目 录 中 收

19、 载 的 药 品 对基 层 常 见 病 多 发 病 的 药 物治 疗 。 u三 者 紧 密 结 合 ， 将 常 见 疾 病 的 诊 断 、 治 疗、 处 理 、 用 药 等 标 准 化 、 规 范 化 ， 使 医 疗机 构 特 别 是 基 层 更 准 确 、 合 理 地 对 常 见 病进 行 诊 断 、 治 疗 ， 能 够 科 学 、 合 理 地 选 择基 本 药 物 。 国 家 基 本 药 物 目 录 国 家 基 本 药 物 处 方 集 国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南 基 层 医 疗 机 构抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 27 目 标 性 治 疗经 验 性 治 疗 28行

20、 经 验 治 疗 时 ， 常 选 用广 谱 抗 生 素 ， 应 该 覆 盖 所有 可 能 的 微 生 物 。 不 是 凭 个 人 经 验 不 是 单 纯 的 用 药 习 惯 更 不 是 个 人 偏 好 在 没 有 获 得 病 原 学诊 断 的 情 况 下 ， 根 据 某类 （ 种 ） 疾 病 感 染 病 原谱 及 其 流 行 病 学 分 布 规律 以 及 临 床 病 情 的 严 重程 度 、 患 者 的 免 疫 状 态， 感 染 所 发 生 的 区 域 ，结 合 当 地 细 菌 耐 药 情 况、 抗 菌 药 物 的 作 用 原 理及 药 代 动 力 学 知 识 、 临床 循 征 医 学 证 据

21、 等 对 患者 所 进 行 的 抗 菌 药 物 治疗 29 抗 感 染 经 验 治 疗 的 基 本 原 则 正 确 判 断 感 染 的 病 原 体（ 细 菌 、 真 菌 、 病 毒 ？ ） 皮 肤 软 组 织 金 黄 色 葡 萄 球 菌 （ G+） 表 皮 葡 萄 球 菌 （ G+） 腐 生 葡 萄 球 菌 （ G+） 30 腹 腔 尿 道大 肠 埃 希 菌 （ G-）变 形 杆 菌 属 （ G-）克 雷 伯 菌 属 （ G-） 肠 球 菌 （ G+） 上 呼 吸 道 金 黄 色 葡 菌 球 菌 (腐 生 ) （ G+） 肺 炎 链 球 菌 （ G+） 流 感 嗜 血 杆 菌 （ G-） 31

22、 下 呼 吸 道肺 炎 克 雷 伯 菌 （ G-）铜 绿 假 单 胞 菌 （ G-）肠 杆 菌 属 （ G-）沙 雷 菌 属 （ G-） 32 正 确 评 价 应 用 的 抗 菌 药 物 ,了 解 所 用 抗 菌 药 物 的 抗 菌 谱 。 组 织 穿 透 性 依 赖 于 抗 菌 药 物 的 药 代 动 力 学 脂 溶 性 /分 子 量 /组 织 分 布 （ 血 运 /炎 症 ） 细 胞 内 病 原 体 体 内 特 殊 生 理 屏 障 耐 药 性 参 考 细 菌 流 行 病 学 资 料 /依 靠 当 地 资 料 抗 菌 药 物 种 类 -内 酰 胺 类 抗 生 素氨 基 糖 苷 类四 环 素

23、类大 环 内 酯 类林 可 霉 素 和 克 林 霉 素 多 肽 类 抗 生 素喹 诺 酮 类 药 物磺 胺 类硝 基 咪 唑 类 药 物抗 真 菌 类 包 括 青 霉 素 类 头 孢 菌 素 类 非 典 型 -内 酰 胺 类一 、 -内 酰 胺 类 抗 菌 药 物 （ 一 ） 青 霉 素 类 ：窄 谱 青 霉 素 、 耐 酸 青 霉 素 、 耐 酶 青 霉 素 类 、 广谱 青 霉 素 类 基 药 品 种 ： 青 霉 素 、 苄 星 青 霉 氨 苄 西 林 、 哌 拉 西 林 、 阿 莫 西 林 对 G+菌 敏 感 、 对 G-菌 作 用 弱 主 要 用 于 金 黄 色 葡 萄 球 菌 感 染

24、 所 致 的 心 内 膜 炎、 肺 炎 、 肝 脓 肿 、 皮 肤 软 组 织 感 染 等 ， 亦 可 用于 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 （ 表 皮 、 腐 生 ） 感 染 变 态 反 应 多 发 ， 用 前 需 做 过 敏 试 验 ， 包 括 口 服用 药 。 (二 )头 孢 菌 素 类 根 据 研 发 时 间 及 药 理 特 点 等 分 第 1、 2、 3、 4代 基 药 品 种 : 唑 啉 、 呋 辛 曲 松 他 啶 抗 菌 谱 广 ， 不 良 反 应 少 ， 与 青 霉 素 有 交 叉 过 敏可 能 2-8原 则 ， 对 青 霉 素 类 过 敏 的 ， 只 有 10%-20%的

25、 机 率 对 头 孢 类 也 过 敏 ， 如 果 对 头 孢 类 过敏 ， 则 对 青 霉 素 类 的 过 敏 率 可 达 80%以 上 。 从 第 一 代 到 第 三 代 ， 抗 G+菌 的 作 用 活 性 逐 渐 减弱 ， 抗 G -菌 的 活 性 逐 渐 增 强 ， 对 -内 酰 胺 酶稳 定 性 亦 逐 渐 增 强 ， 肾 毒 性 逐 渐 减 弱 。 各 代 头 孢 菌 素 特 点G+菌 G-菌 铜 绿 肾 毒 性 酶 稳 定+ + + + + + + + +/+ + + + + 所 有 头 孢 菌 素 口 服 品 种 对 肠 球 菌 、 绿 脓 杆 菌 、 不动 杆 菌 均 无 抗

26、菌 活 性 。 头 孢 氨 苄 、 呋 辛 、 克 洛 、 克 肟 变 态 反 应 是 头 孢 菌 素 中 常 见 的 不 良 反 应 ， 但 明显 比 青 霉 素 所 引 起 者 为 少 ， 可 表 现 为 过 敏 性 休 克、 支 气 管 哮 喘 、 荨 麻 疹 、 斑 丘 疹 ， 可 伴 有 发 热 、嗜 酸 性 粒 细 胞 增 多 。 应 用 任 何 一 种 头 孢 菌 素 ， 可 由 于 抑 制 肠 道 菌 群使 维 生 素 K合 成 减 少 ， 造 成 低 凝 血 酶 原 血 症 而 有 出血 倾 向 。 在 老 年 病 人 、 营 养 不 良 、 不 能 经 消 化 道进 食 者

27、 以 及 原 有 血 液 病 患 者 应 用 时 宜 慎 重 ， 可 予以 维 生 素 K预 防 。 含 有 甲 硫 四 氮 唑 侧 链 的 头 孢 类 药 物 ， 如 头 孢 氨 苄 、唑 林 、 美 唑 、 米 诺 、 孟 多 、 克 洛 、 曲 松 、 头 孢 哌 酮等 ， 使 用 这 些 药 物 前 后 若 饮 酒 或 接 触 含 酒 精 物 质 ，会 发 生 面 部 潮 红 、 眼 结 膜 充 血 、 视 觉 模 糊 、 头 颈 部血 管 剧 烈 搏 动 、 头 晕 、 恶 心 、 呕 吐 、 口 干 、 胸 痛 、心 肌 梗 塞 、 急 性 心 衰 、 呼 吸 困 难 、 急 性

28、肝 损 伤 ， 惊厥 及 死 亡 等 ， 查 体 时 可 有 血 压 下 降 、 心 率 加 速 及 心电 图 部 分 改 变 等 “ 双 硫 仑 样 反 应 ” 。 这 种 反 应 一 般发 生 在 用 药 与 饮 酒 后 10-30分 钟 。 系 抑 制 乙 醛 脱 氢 酶 ， 造 成 血 中 乙 醛 积 聚 的 后 果 。 双 硫 仑 样 反 应 发 生 机 制乙醛乙醛脱氢酶乙醇脱氢酶乙醇肝脏乙酸枸椽酸循环水二氧化碳 头 孢 哌 酮 致 双 硫 仑 样 反 应 的 报 告 最 多 、 最 敏 感 其 他 可 引 起 双 硫 仑 样 反 应 的 药 ： 硝 咪 唑 类 药 物（ 如 甲 硝

29、 唑 、 替 硝 唑 ） 、 呋 喃 唑 酮 （ 痢 特 灵 ）、 氯 霉 素 、 酮 康 唑 、 灰 黄 霉 素 、 胰 岛 素 、 磺 脲类 降 糖 药 （ 如 格 列 本 脲 -优 降 糖 、 格 列 齐 特 -达美 康 ） 、 华 法 令 等 近 1周 内 有 饮 酒 史 特 别 是 12小 时 内 有 饮 酒 史 者 ,宜 暂 缓 使 用 。 用 药 期 间 及 停 药 后 10天 内 避 免 饮 酒 及 含 酒 精 饮料 （ 如 白 酒 、 黄 酒 、 啤 酒 、 酒 芯 巧 克 力 、 藿 香正 气 水 、 氢 化 可 的 松 注 射 液 、 用 酒 精 进 行 皮 肤消 毒 或

30、 擦 洗 降 温 ） ， 以 免 发 生 双 硫 仑 样 反 应 . （ 三 ） 非 典 型 -内 酰 胺 类 -碳 青 霉 烯 类 主 要 品 种 ： 亚 胺 培 南 、 美 罗 培 南 、 比 阿 培 南 等 抗 菌 谱 最 广 ， 抗 菌 活 性 最 强 。 对 大 多 数 革 兰 阳 性 菌 、 革 兰阴 性 菌 、 厌 氧 菌 及 多 重 耐 药 菌 均 有 较 强 的 抗 菌 活 性 ， 但 耐甲 氧 西 林 葡 萄 球 菌 、 屎 肠 球 菌 等 对 本 品 耐 药 。碳 青 霉 烯 类 适 应 证 主 要 用 于 多 重 耐 药 的 G-杆 菌 重 症 感 染 及 厌 氧 菌

31、与 需 氧 菌 混合 感 染 的 重 症 患 者 病 原 未 明 的 免 疫 缺 陷 患 者 中 重 症 感 染 的 经 验 治 疗 美 罗 培 南 及 帕 尼 培 南 要 有 指 征 用 于 敏 感 菌 所 致 的 中 枢 神 经系 统 感 染 ， 亚 胺 培 南 可 引 起 抽 搐 等 中 枢 神 经 系 统 不 良 反 应 ， 不 能 用 于中 枢 神 经 系 统 感 染 基 药 品 种 ： 庆 大 霉 素 、 阿 米 卡 星 、 链 霉 素 等 对 G-杆 菌 有 强 效 ， 对 厌 氧 菌 无 效 庆 大 霉 素 耐 药 率 严 重 阿 米 卡 星 抗 菌 最 广 ， 但 抗 菌 活

32、 性 较 庆 大 弱 ， 由 于 对 多 种 氨基 糖 苷 类 灭 活 酶 稳 定 ， 故 对 庆 大 、 妥 布 耐 药 的 细 菌 有 效 链 霉 素 对 结 核 分 枝 杆 菌 有 强 效 该 类 药 物 具 有 明 显 的 抗 菌 后 效 应 （ PAE） 该 类 药 物 均 有 不 同 程 度 的 肾 、 耳 毒 性 及 神 经 肌 肉 接 头 的 阻滞 作 用 ， 肾 毒 性 大 多 可 逆 ， 耳 毒 性 通 常 不 可 逆 主 要 用 于 治 疗 需 氧 G-杆 菌 严 重 感 染二 、 氨 基 糖 苷 类 氨 基 糖 苷 类 使 用 注 意 事 项 小 儿 不 宜 用 、 老

33、 年 及 肾 功 减 退 者 慎 用 该 类 药 物 不 宜 作 为 一 线 药 应 用 该 类 药 物 不 宜 无 指 征 的 局 部 应 用 碱 性 条 件 下 抗 菌 作 用 强 ， 毒 性 也 增 强 与 强 利 尿 剂 、 一 代 头 孢 菌 素 联 用 可 加 强 肾 毒性 ； 与 其 他 耳 毒 性 药 等 联 用 可 加 强 耳 毒 性 ；与 肌 肉 松 弛 剂 或 具 有 此 种 作 用 的 药 物 （ 如 地西 泮 ） 联 用 可 致 神 经 肌 肉 接 头 阻 滞 作 用 加 强 基 药 品 种 ： 罗 红 霉 素 、 克 拉 霉 素 、 阿 齐 霉 素 窄 谱 抗 菌

34、药 物 ， 主 要 对 G-球 菌 、 G+球 菌 有 抗 菌活 性 ； 对 非 典 型 病 原 体 ， 如 支 原 体 、 衣 原 体 、 军团 菌 有 效 ； 阿 奇 霉 素 对 肺 炎 支 原 体 的 作 用 为 本 类 中 最 强 者,比 红 霉 素 强 10倍 ; 半 衰 期 为 大 环 内 酯 类 最 长 的一 个 ， 为 3548h; 具 有 明 显 的 PAE三 、 大 环 内 酯 类 基 药 品 种 ： 诺 氟 沙 星 、 环 丙 沙 星 、 左 氧 氟 沙 星 广 谱 。 对 G- 杆 菌 有 强 大 的 抗 菌 活 性 ， 对 铜 绿 假单 胞 菌 有 效 ， 其 中 以

35、 环 丙 沙 星 对 铜 绿 假 单 胞 菌 的 抗菌 活 性 最 强 ； 对 G+菌 、 结 核 杆 菌 、 布 什 杆 菌 、 军 团菌 也 有 活 性 ；临 床 应 用 泌 尿 生 殖 系 统 、 呼 吸 系 统 、 消 化 道 感 染 氧 氟 、 左 氧 、 环 丙 、 作 为 治 疗 耐 药 结 核 分 枝 杆 菌 和其 他 分 枝 杆 菌 感 染 的 二 线 用 药 本 类 药 可 作 为 成 人 伤 寒 沙 门 菌 感 染 的 首 选 药四 、 喹 诺 酮 类 药 物 莫 西 沙 星 、 吉 米 沙 星 及 750mg/d剂 量 的 左 氧 氟 沙 星 它 们 有 强 大 的 抗

36、 G+球 菌 和 厌 氧 菌 的 活 性 ， 对不 典 型 病 原 体 有 强 大 的 抗 菌 作 用 ， 同 时 保 持 了 其良 好 的 抗 G- 菌 的 活 性 ， 这 些 优 良 特 性 使 其 成 为 呼吸 道 感 染 的 理 想 治 疗 药 物 ， 可 作 为 社 区 获 得 性 呼吸 道 感 染 的 首 选 药 物 之 一 ， 故 也 称 为 “ 呼 吸 喹 诺酮 类 ” . 对 CAP常 见 致 病 菌 而 言 ， 呼 吸 喹 诺 酮 类 的 抗 菌 谱 和抗 菌 活 性 优 于 青 霉 素 和 大 环 内 酯 类 ； 对 非 典 型 病原 体 而 言 ， 与 大 环 内 酯

37、类 相 似 、 甚 至 还 要 优 于 大环 内 酯 类呼 吸 喹 诺 酮 类 基 药 品 种 ： 克 林 霉 素 （ 氯 洁 霉 素 ） 抗 菌 谱 窄 ， 仅 限 于 G+菌 和 厌 氧 菌 ， 最 主要 特 点 是 对 各 类 厌 氧 菌 有 强 大 抗 菌 作 用， 对 厌 氧 菌 的 作 用 优 于 青 霉 素 ； 对 G-菌几 乎 无 效五 、 林 可 酰 胺 类 常 用 品 种 ： 万 古 、 去 甲 万 古 、 抗 菌 谱 窄 ， 对 各 种 G+球 菌 与 G+杆 菌 均 有 强 大 的 抗 菌作 用 ， 葡 萄 球 菌 包 括 MRSA、 MRSE和 肠 球 菌 等 多 重

38、 耐药 阳 性 菌 均 对 本 品 敏 感 具 耳 、 肾 毒 性 药 物 滴 注 过 快 或 浓 度 过 高 可 以 引 起 红 人 综 合 征 临 床 主 要 用 于 耐 药 菌 所 致 的 严 重 感 染 、 对 青 霉 素 过敏 的 严 重 G+菌 感 染 、 粒 细 胞 缺 乏 症 高 度 怀 疑 G+菌 感染 、 艰 难 梭 菌 引 起 的 假 膜 性 肠 炎 不 宜 作 为 预 防 用 药 ， 以 及 MRSA带 菌 者 、 粒 细 胞 缺 乏伴 发 热 患 者 的 常 规 经 验 用 药七 、 糖 肽 类 抗 生 素 常 见 品 种 ： 四 环 素 、 土 霉 素 、 多 西

39、环 素 （ 基 ） 、 米诺 环 素 属 广 谱 抗 生 素 ， 因 常 见 致 病 菌 对 本 类 耐 药 率高 ， 且 本 类 药 物 对 骨 骼 、 牙 齿 、 肝 、 肾 等 脏 器 可引 起 较 多 不 良 反 应 ， 现 在 仅 用 于 支 原 体 、 衣 原 体、 立 克 次 体 及 军 团 菌 感 染 ， 多 西 环 素 和 米 诺 环 素抗 菌 谱 同 四 环 素 ， 但 抗 菌 作 用 比 四 环 素 强 5倍 ， 米诺 环 素 作 用 更 强 ， 对 多 数 MRSA有 效 。八 、 四 环 素 类 常 用 的 有 复 方 新 诺 明 多 用 于 轻 中 度 细 菌 感

40、染 和 衣 原 体 感 染 是 卡 氏 肺 孢 子 虫 病 的 首 选 药 物 不 良 反 应 ： 皮 疹 、 血 液 系 统 及 肝 脏 毒 性九 、 磺 胺 类 基 药 品 种 有 甲 硝 唑 、 替 硝 唑 、 奥 硝 唑 对 G+ 、 G-厌 氧 菌 均 有 极 强 杀 菌 活 性 ， 对 需 氧 菌 或 兼 性 需氧 菌 则 无 效 在 抗 厌 氧 菌 感 染 方 面 ， 奥 硝 唑 优 于 甲 硝 唑 和 替 硝 唑 甲 硝 唑 及 替 硝 唑 有 抑 制 乙 醛 脱 氢 酶 作 用 ， 可 出 现 双 硫 仑反 应 奥 硝 唑 为 第 3代 硝 基 咪 唑 类 衍 生 物 ， 本

41、 品 对 乙 醛 脱 氢 酶无 抑 制 作 用 不 良 反 应 :奥 硝 唑 替 硝 唑 甲 硝 唑十 、 硝 基 咪 唑 类 不 同 的 抗 菌 药 其 分 布 特 点 不 同 ， 不 同 部 位 的 感 染 应选 择 相 应 部 位 药 物 浓 度 高 的 抗 菌 药 。 脑 膜 炎 青 霉 素 G、 SD、 第 三 代 头 孢 骨 克 林 、 磷 霉 素 、 氧 氟 、 环 丙 前 列 腺 氟 喹 诺 酮 、 红 霉 素 、 SMZ、 、 四 环 胆 汁 大 环 内 酯 、 林 可 、 哌 酮 、 曲 松 、 庆 大 、 氨 苄 、 哌 拉 类 ： “ 浓 度 依 赖 型 ” 抗 生 素

42、 代 表 药 ： 氨 基 糖 苷 类 、 喹 诺 酮 类 、 两 性 霉 素 B等 。 一 日 剂 量 一 次 给 予 可 达 到 很 好 的 抗 菌 效 果 (重 症 感 染 者 例 外 )。 但 因 为 氨 基 糖 苷 类 、 两 性 霉 素 B药 物 毒 性 与 峰 值 浓 度 相 关 ， 应监 测 血 药 浓 度 ， 保 证 其 安 全 性根 据 抗 菌 活 性 及 效 应 持 续 时 间 可 将 抗 菌 药 分 为 两 类 类 “ 时 间 依 赖 型 ” 抗 生 素 代 表 药 ： 大 部 分 -内 酰 胺 类 、 部 分 大 环 内 酯 类 、 林 可 霉 素 类 等 一 日 剂

43、量 分 多 次 给 药 ， 才 能 维 持 较 为 稳 定 的 血 药 浓 度 ， 才 能 获 得最 优 化 的 疗 效 ， 并 且 可 降 低 细 菌 耐 药 性 ）剖 宫 产 术 后 头 孢 唑 啉 5g ivgtt qd ? 给 药 途 径l 轻 症 感 染 应 选 用 口 服 吸 收 完 全 的 抗 菌 药 物 。 重 症 感染 、 全 身 性 感 染 患 者 初 始 治 疗 应 予 静 脉 给 药 ， 病 情好 转 应 及 早 转 为 口 服 给 药 。l 抗 菌 药 物 的 局 部 应 用 宜 尽 量 避 免 ： 皮 肤 黏 膜 局 部 应用 抗 菌 药 物 在 感 染 部 位 不

44、 能 达 到 有 效 浓 度 ， 反 易 引起 过 敏 反 应 或 导 致 耐 药 菌 产 生 ， 因 此 局 部 应 用 只 限于 少 数 情 况 。 用 药 一 段 时 间 内 预 防 特 定 菌 1、 病 毒 性 疾 病 （ 普 通 感 冒 、 麻 疹、 水 痘 ）2、 昏 迷 、 休 克 、 中 毒 、 心 衰 、 肿瘤 、 应 用 肾 上 腺 皮 质 激 素 等 患 者 抗 菌 药 物 的 预 防 性 应 用内 、 儿 科 一 般 不 提 倡 预 防 性 应 用百 日 咳 密 切 接 触 者 、 进 入 疟 疾疫 区 者 等 高 危 人 群 57 人 体 各 部 位 的 正 常 菌

45、群 外 科 预 防 用 药 清 洁 污 染 手 术 污 染 手 术 针 对 性 规 范 用 药 手 术 部 位 感 染 或术 后 全 身 感 染 一 般 的 清 洁 切 口 手 术 ， 如 头 颈 、 躯 干 、 四 肢 的 体 表 手术 、 腹 股 沟 疝 修 补 术 、 甲 状 腺 腺 瘤 切 除 术 、 乳 腺 纤 维腺 瘤 切 除 术 、 脂 肪 瘤 等 ， 一 般 不 使 用 抗 菌 药 物 ， 仅 用于 高 危 人 群 。 糖 尿 病 控 制 不 佳 ； 长 期 使 用 激 素 的 病 人 ； 免 疫缺 陷 或 营 养 不 良 ； 恶 性 肿 瘤 放 、 化 疗 中 ； 身 体 远

46、位 存 在 感 染 病 灶 者 ； 年 龄 70岁 ； 特 殊 肥 胖 的 病人 等 ） 。 给 药 方 法 、 品 种l 接 受 清 洁 手 术 者 术 前 0.5Hr内 给 药 或 麻 醉 开 始给 药 ;l 手 术 时 间 超 过 3Hr或 失 血 量 大 ,术 中 给 予 第 2剂 ;手术 时 间 2Hr,给 1剂 即 可 ， 总 预 防 用 药 时 间 不 超 过24Hr,必 要 时 延 长 48Hrl 用 第 一 代 头 孢 菌 素 孢 唑 啉 1-2g 或 第 二 代 头 孢 菌 素头 孢 呋 辛 1.5g ivgtt+100ml0.9%氯 化 钠 注 射 液， 半 小 时 内

47、静 滴 完 l 不 提 倡 口 服 用 药 ， 不 提 倡 用 青 霉 素 类 基 层 医 疗 机 构糖 皮 质 激 素 的 合 理 应 用 激 素 的 药 理 作 用 1： 抗 炎 作 用 增 加 血 管 张 力 ， 降 低 血 管 通 透 性 ， 拮 抗 组 胺 等 炎 性 介 质 对 血 管的 扩 张 作 用 ， 减 轻 局 部 充 血 ， 减 少 白 细 胞 和 体 液 的 渗 出 。 稳 定 溶 媒 体 膜 ， 减 少因 为 溶 酶 体 破 裂 而 造 成 的 组 织 蛋 白 酶 和 水 解 酶 释 放 减 少 组 织 分 解 和 炎 性 介 质释 放 。 2： 免 疫 抑 制 作

48、用 抑 制 B细 胞 向 浆 细 胞 的 转 化 ， 减 少 抗 体 的 生 成 ； 抑 制 体液 免 疫 ， 减 少 抗 原 抗 体 反 应 之 后 引 起 的 攻 击 性 物 质 的 释 放 。 3： 抗 毒 作 用 糖 皮 质 激 素 虽 然 对 细 菌 外 毒 素 没 有 任 何 作 用 ， 但 有 强 大 的 抗 细菌 内 毒 素 作 用 减 少 内 源 性 热 源 物 质 的 释 放 ， 有 良 好 的 退 热 作 用 和 对 中 毒 症 状的 极 大 改 善 作 用 。 4： 抗 休 克 作 用 这 是 抗 炎 免 疫 抑 制 和 抗 内 毒 素 作 用 的 综 合 的 结 果

49、， 糖 皮 质激 素 能 够 抑 制 肾 上 腺 素 、 去 甲 肾 上 腺 素 、 加 压 素 、 血 管 紧 张 素 、 5一 HT等 递 质 的 缩 血 管 作 用 ， 改 善 微 循 环 其 稳 定 溶 酶 体 的 作 用 可 以 有 效 减 少 心 肌 抑 制 因 子的 释 放 从 而 维 持 正 常 的 心 输 出 量 和 维 持 内 脏 的 血 液 循 环 不 受 血 管 收 缩 的 影 响 。 激 素 的 不 良 反 应 1： 类 皮 质 醇 增 多 症 -库 欣 综 合 征 2： 类 固 醇 性 糖 尿 病 。 3： 蛋 白 质 代 谢 紊 乱 。 4： 诱 发 或 加 重

50、感 染 。 5： 诱 发 或 加 重 溃 疡 病 。 6： 诱 发 精 神 症 状 。 7： 骨 质 疏 松 激 素 的 禁 忌 症 1活 动 性 胃 ， 十 二 脂 肠 溃疡 2新 近 胃 肠 吻 合 手 术 3严 重 精 神 病 史 4肾 上 腺 皮 质 功 能 亢 进 5能 用 抗 感 染 药 物 控 制 的病 毒 ， 细 菌 和 真 菌 严 重感 染 6肥 胖 性 糖 尿 病 7严 重 高 血 压 8骨 质 疏 松 9妊 娠 早 期 和 产 褥 期 10角 膜 溃 疡 、 青 光 眼 、白 内 障 11慢 性 营 养 不 良 合 理 使 用 激 素 的 基 本 原 则 1： 用 药 目

51、 的 明 确 2： 用 药 指 征 明 确 3： 用 药 剂 量 适 宜 4： 疗 程 安 排 妥 当 5： 正 确 的 减 量 与 停 药 6： 采 取 措 施 减 少 不 良 反 应 用 药 目 的 明 确 使 用 激 素 的 目 的 是 利 用 其 抗 炎 ， 免 疫 抑 制 ， 抗 毒和 抗 休 克 作 用 。 在 不 同 的 疾 病 中 ， 应 用 激 素 的 目 的 是 不 同 ： SARS,急 性 粟 粒 型 肺 结 核 ， 中 毒 性 菌 痢 等 急 性 重症 感 染 中 ， 应 用 激 素 的 目 的 是 作 为 辅 助 治 疗 手 段 ，发 挥 抗 炎 和 抗 毒 作 用

52、： 自 身 免 疫 性 疾 病 ， 过 敏 性 疾 病 及 器 官 移 植 患 者 ，应 用 激 素 的 主 要 目 的 是 抗 炎 和 免 疫 抑 制 。 用 药 指 征 明 确 严 禁 无 指 征 用 药 ， 以 免 产 生 严 重 不 良 后 果 。 如 类 风 湿 性 关 节 炎 应 用 激 素 的 指 征 为 ： 严 重 关 节 外 并 发 症 ， 如 心 包 炎 ， 胸 膜 炎 ， 血 管炎 及 虹 膜 睫 状 体 炎 等 ; 常 规 治 疗 无 效 用 药 剂 量 适 宜 在 有 明 确 用 药 指 征 的 前 提 下 ， 激 素 剂 量的 选 择 取 决 于 疾 病 威 胁 生

53、 命 或 器 官 的 危险 程 度 ， 危 险 度 越 高 ， 激 素 用 量 越 大 。 疗 程 安 排 妥 当 治 疗 目 的 不 同 ， 疗 程 不 同 ， 原 则 上 时 间越 短 越 好 。 正 确 的 减 量 与 停 药 停 药 前 应 逐 渐 减 量 ， 不 宜 骤 停 ， 以 免 引 起 停药 反 应 和 反 跳 现 象 。 激 素 用 量 一 般 应 遵 循“ 先 快 后 慢 ” 的 原 则 ， 如 泼 尼 松 冲 击 治 疗 可直 接 减 至 1mg/(kg.日 )； 初 始 剂 量 为 60mg/日 ， 可 直 接 减 至 40mg/日 ， 然 后 12周 减 小 原剂

54、量 的 10%或 5mg， 当 剂 量 小 于 7.5mg/日 后方 可 停 药 。 采 取 措 施 减 少 不 良 反 应 尽 可 能 小 剂 量 ， 短 疗 程 使 用 激 素 ， 这 是预 防 不 良 反 应 的 最 佳 方 式 。 选 择 适 当 的激 素 品 种 ， 服 用 时 间 等 。 激 素 不 合 理 使 用 的 表 现 1： 用 药 指 征 不 明 确 或 完 全 无 指 征 用 药 2： 无 适 应 症 不 恰 当 地 采 用 “ 冲 击 疗 法 ”或 超 大 剂 量 长 疗 程 使 用 激 素 3： 滥 用 于 慢 性 疾 病 的 治 疗 4.作 为 “ 退 烧 ” 药

55、 5： 用 于 预 防 输 液 反 应 6： 作 为 改 善 胃 肠 功 能 的 药 物 使 用 72 联 合 用 药 与 药 物 相 互 作 用 两 种 或 两 种 以 上 的 药 物 合 并 或先 后 序 贯 使 用 时 ， 所 引 起 的 药物 作 用 和 效 应 的 变 化 。药 物 相 互 作 用 -联 合 用 药 - 是 指 为 了 达 到 治 疗 目 的 而 同 时 或 相 隔 一 定时 间 内 使 用 两 种 或 两 种 以 上 的 药 物 。 73 药 物 相 互 作 用 结 果u 增 强 疗 效u 降 低 副 作 用u 减 少 耐 药 性 u 治 疗 合 并 症 u 降 低

56、 药 物 疗 效u 增 强 副 作 用 或 毒 性u 治 疗 作 用 过 度 增 强 74有 益 的 相 互 作 用 ： 不 良 的 药 物 相 互 作 用 ： 药 物 联 用 品 种 数 与 不 良 反 应 的 发 生 率 呈正 相 关合 并 用 药 数 (种 ) 不 良 反 应 发 生 率 (%)2-5 4%6-10 20%11-15 28%16-20 54% 76 临 床 期 望 获 得 的 药 物 相 互 作 用疗 效 提 高 和 /或 毒 性 减 轻-受 体 阻 滞 剂 +二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 ， 联 合 用 于 抗 心绞 痛 、 抗 高 血 压 ， 前 者 可 有 效

57、 抑 制 后 者 因 扩 张 血 管 所致 的 反 射 性 兴 奋 交 感 神 经 系 统 的 副 作 用 ， 协 同 增 效 。 -受 体 阻 滞 剂 +硝 酸 酯 类 ， 联 合 治 疗 心 绞 痛 ， 前 者可 取 消 后 者 引 起 的 反 射 性 心 率 加 快 ， 而 硝 酸 酯 类 则 可缩 小 普 萘 洛 尔 等 引 起 的 心 室 容 积 扩 大 。血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 （ ACEI） /二 氢 吡 啶 类 钙拮 抗 剂 （ CCB） +利 尿 剂 ， 利 尿 剂 可 对 抗 舒 张 血 管 产 生的 水 钠 潴 留 副 作 用 ， 可 增 强 疗 效

58、、 相 互 减 少 药 物 用 量 。76 药 效 学 方 面 的 相 互 作 用药 物 作 用 于 不 同 部 位 或 受体 疗 效 协 同 或 相 加有 机 磷 中 毒阿 托 品 + 解 磷 定 阿 托 品 为 M受 体 阻 断 药 , 能 阻断 M受 体 ,可 迅 速 缓 解 M样 症 状 ; 解 磷 定 为 胆 碱 酯 酶 复 活 药 ， 它既 可 与 游 离 的 有 机 磷 结 合 ， 又 可 使已 被 有 机 磷 抑 制 的 胆 碱 酯 酶 复 活 。 77 78临 床 复 方 制 剂 举 例基 于 联 合 用 药 产 生 协 同 作 用 的 结 果 左 旋 多 巴 +外 周 多

59、巴 胺 脱 羧 酶 抑 制 剂美 多 巴 ： 左 旋 多 巴 +苄 丝 肼息 宁 ： 左 旋 多 巴 +卡 比 多 巴 -内 酰 胺 类 抗 生 素 + -内 酰 胺 酶 抑 制 剂 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 阿 莫 西 林 /克 拉 维 酸 亚 胺 培 南 +西 司 他 丁 泰 能 78 v复 方 新 诺 明 片 ：v磺 胺 甲 恶 唑 （ SMZ） +甲 氧 苄 氨 嘧 啶 （ TMP） SMZ 二 氢 叶 酸 合 成 二 氢 叶 酸 四 氢 叶 酸 TMP 双 重 阻 断 细 菌的 叶 酸 代 谢 ，抑 制 细 菌 生 长 79 不 合 理 联 合

60、用 药 重 复 用 药 药 物 配 伍 不 当 (包 括 配 伍 禁 忌 和 溶 媒 选 用 不 当 ) 药 物 间 药 理 作 用 相 互 拮 抗 加 重 毒 副 作 用 80 患 者 ， 男 ， 37岁 ， 诊 断 为 风 湿 性 关 节 炎 。处 方 醋 酸 强 的 松 片 5mg 30片 ， 每 次 2片 ， 每 日 3次 ， 口 服 ； 双 氯 芬 酸 钠 栓 50mg 12粒 ， 每 次 1粒 ， 每 日 2次 ， 塞 入 肛 门 ； 扶 他 林 15g 1支 ， 适 量 涂 于 患 处 ， 每 日 3 4次 ， 外 用 。 分 析 处 方 使 用 药 物 通 用 名 ； 双 氯

61、芬 酸 钠 栓 和 扶 他 林 的 主要 化 学 成 分 均 为 双 氯 芬 酸 ， 属 重 复 用 药 。 不 必 使 用 81 患 者 ， 男 ， 66岁 ， 高 血 压 并 发 心 衰 用 药 地 高 辛 0.125mg， 口 服 ， 每 日 1次 ； 美 托 洛 尔 （ 倍 他 乐 克 ） 50mg， 口 服 ， 每 日 两 次 ； 氢 氯 噻 嗪 片 12.5mg， 口 服 ， 每 日 两 次 。 分 析 受 体 阻 滞 剂 的 用 法 用 量 及 禁 忌 症 ； 高 血 压 合 并 心 衰 患 者的 药 物 选 用 。 停 美 托 洛 尔 为 缬 沙 坦 80mg， 口 服 ， 每

62、 日 1次 82 男 性 患 者 ， 63岁 ， 高 血 压 伴 2型 糖 尿 病 。 检 验 尿蛋 白 （ +） 。 处 方 硝 苯 地 平 缓 释 片 20mg， 口 服 ， 每 日 两 次 ； 卡 托 普 利 25mg， 口 服 ， 每 日 3次 ； 缬 沙 坦 80mg， 口 服 ， 每 日 1次 。 分 析 钙 拮 抗 剂 硝 苯 地 平 与 ACEI类 卡 托 普 利 合 用 可 增 强 降压 效 果 ； ACEI与 ARB合 用 均 作 用 于 血 管 紧 张 素 -醛 固 酮 系统 ， 虽 可 使 血 压 进 一 步 降 低 ， 但 也 可 明 显 增 加 不 良 反 应事 件

63、 （ 如 低 血 压 、 高 血 钾 以 及 肾 脏 损 害 ） 。 83 抗 高 血 压 药 的 配 伍 原 则 1、 增 加 疗 效 ， 减 少 不 良 反 应 。 2、 小 剂 量 联 合 原 则 。 3、 个 体 化 原 则 ， 包 括 用 药 方 案 个 体 化 和 不 同 病 情 个 体 化 。 4、 注 意 其 他 危 险 因 素 的 控 制 ， 如 吸 烟 、 血 脂 异 常 、 糖 尿 病 及 肥 胖 等 。 抗 高 血 压 药 物 分 类 ：利 尿 药 （ 基 ） 氢 氯 噻 嗪 、 吲 达 帕 胺钙 拮 抗 剂 ： 二 氢 吡 啶 类 (D-CCB)（ 基 ） 硝 苯 地

64、 平 、 尼 群 地 平 氨 氯 地 平 非 二 氢 吡 啶 类 （ 基 ） 维 拉 帕 米 、 地 尔 硫 卓ACEI-血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 （ 基 ） 卡 托 普 利 、 依 那 普 利ARB-血 管 紧 张 素 受 体 阻 断 药 ： （ 基 ） 缬 沙 坦（ 基 ） 哌 唑 嗪 、 多 沙 唑 嗪（ 基 ） 普 奈 洛 尔 美 托 洛 尔 比 索 洛 尔（ 基 ） 肾 上 腺 素 受 体 阻 断 药 利 尿 剂 +ACEI(普 利 类 )或 ARB（ 沙 坦 类 ） ；利 尿 剂 与 受 体 阻 滞 剂 （ 洛尔 类 ） 和 / 或 a受 体 阻 滞剂 合 用 ；

65、利 尿 剂 +D-CCB（ 地 平 类 ） ；抗 高 血 压 药 配 伍 的 常 用 方 案 以 利 尿 剂 为 基 础 的 联 合 用 药 以 CCB为 基 础 的 联 合 用 药D- CCB（ 地 平 类 ） +ACEI（ 普 利 类 ）D-CCB （ 地 平 类 ） +a受体 阻 滞 剂 D-CCB （ 地 平 类 ） +非二 氢 吡 啶 类 CCB合 用D-CCB （ 地 平 类 ） +受 体 阻 滞 剂 （ 洛 尔 类 ） 其 他 常 用 的 配 伍抗 高 血 压 药 配 伍 的 常 用 方 案 肾 上 腺 素 受 体 阻 断 药 +利 尿 剂 保 钾 利 尿 剂 (氨 苯 蝶 啶

66、、 螺 内 酯 )+排 钾 利 尿剂 （ 氢 氯 噻 嗪 ） 的 合 用 硝 酸 酯 类 与 ARB 、 CCB、 利 尿 剂 合 用 合 用 无 效 的 组 合ACEI (普 利 类 ) + 受 体 阻 滞 剂 （ 洛 尔 类 ）ACEI (普 利 类 ) +ARB （ 沙 坦 类 ） 禁 用 的 组 合 受 体 阻 滞 剂 （ 洛 尔 类 ） +非 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗剂 （ 维 拉 帕 米 ） 两 种 抑 制 中 枢 的 复 方 降压 药 制 剂 女 性 患 者 ， 因 双 膝 关 节 疼 痛 1周 入 院 。 既 往 有 高 血压 病 史 ， 目 前 血 压 160/100mmHg。 诊 断 为 风 湿 性 关 节炎 ， 高 血 压 。 用 药 卡 托 普 利 25mg， 口 服 ， 每 天 3次 ， 布 洛 芬 缓 释 胶 囊 300mg， 口 服 ， 每 日 两 次 。 治 疗 1天 后 ，患 者 刚 有 所 缓 解 的 血 压 出 现 反 弹 ， 控 制 不 好 。 分 析 非 甾 体 抗 炎 药 布 洛 芬 通 过 抑 制 前 列 腺 素 的 合 成 发 挥