老单纯收缩期高血压患者降压治疗新进展

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1、老 年 单 纯 收 缩 期 高 血 压 患 者降 压 治 疗 新 进 展 首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 华 琦 NHANES(美 国 全 国 营 养 与 健 康 调 查 ) ISH (单 纯 收 缩 期 高 血 压 ) SDH (混 合 型 高 血 压 )IDH (单 纯 舒 张 期 高 血 压 ) Numbers at top of bars represent the overall percentage distribution of untreated hypertension by age. Franklin et al. Hypertension 2001;37: 869

2、-874.40 40-49 50-59 60-69 70-79 80+Age (y) 17% 16% 16% 20% 20% 11%020406080100 (%) 老 年 高 血 压 现 况o 1991年 我 国 血 压 抽 样 调 查 ： 55 64岁 、 65 74岁 及 75岁 以 上 高 血 压 患 病 率 分 别 为 29.4 、41.9 和 51.2 o 2002-2003年 北 京 部 分 城 区 60 74岁 老 年 人 群高 血 压 患 病 率 、 治 疗 率 和 控 制 率 分 别 为 60.5 、60.9 和 23.4 临 床 特 征o 单 纯 收 缩 期 高 血 压o

3、 并 发 症 多 而 且 严 重 o 白 大 衣 高 血 压 和 假 性 高 血 压 o 血 压 波 动 大 ISH降 压 治 疗 的 获 益 (Syst-Eur)4,695 patients with ISHCCB vs placebo(median FU of 2 years) Fam Pract 1996;13:138-43 SHEP 4,736 patients with ISH diuretic-based antihypertensive vs placebo (mean FU of 4.5 years) J Am Geriatr Soc 1994;42:1143-9 Syst-C

4、hina o - 2,394 patients,- mean age 66.5 years, - SBP 160-219 mm Hg - DBP 95 mm Hgo Treatment regimen: Nitrendipine, plus captopril, and/or hydrochlorothiazide, if necessary to reach target SBP 150 mm Hg, or placebo J Hum Hypertens 1998;16:1823-9 JAMA 1998;279:839-846-40 -36 -53 老 年 高 血 压 非 药 物 干 预 临

5、 床 试 验 (TONE) 老 年 高 血 压 的 药 物 治 疗o 5大 类 降 压 药 物 均 能 通 过 降 低 血 压 使 老 年 ISH患 者 获 益o 老 年 ISH患 者 首 选 利 尿 剂 和 钙 离 子 拮 抗 剂（ 2005中 国 高 血 压 指 南 、 2007年 ESH高 血 压 指 南 ） ISH降 压 治 疗 的 目 标 值o 中 国 高 血 压 防 治 指 南 建 议 老 年 人 收 缩 压 的 目标 是 150mmHg以 下 ， 因 此 收 缩 压 超 过 150mmHg的 患 者 应 该 给 予 降 压 治 疗o 舒 张 压 过 低 可 以 导 致 心 血 管

6、 事 件 、 脑 卒 中 、认 知 功 能 障 碍 的 发 生 率 增 加 ， 应 保 持 舒 张 压在 60 65mmHg以 上 治 疗 目 标： 对 检 出 的 高 血 压 患 者 ， 在 非 药 物 治 疗 的 基础 上 ， 使 用 的 起 始 与 维 持 抗 高 血 压 药 物 ， 特别 是 那 些 每 日 1次 使 用 能 够 的 降 压 药 物 ，使 血 压 达 到 治 疗 目 标 ， 同 时 ， 并 对 检 出 的 亚 临 床 靶 器 官 损 害 和 临 床 疾 病 进 行 有 效干 预 。 ： 对 检 出 的 高 血 压 患 者 ， 在 非 药 物 治 疗 的 基础 上 ， 使

7、 用 国 家 食 品 与 药 品 监 督 管 理 局 审 核 批 准 的 任 何安 全 有 效 的 抗 高 血 压 药 物 ， 包 括 短 效 药 物 每 日 2-3次 使用 ， 使 血 压 达 到 治 疗 目 标 ， 同 时 ， 尽 可 能 控 制 其 它 的 可逆 性 危 险 因 素 ， 并 对 检 出 的 亚 临 床 靶 器 官 损 害 和 临 床 疾病 进 行 有 效 干 预 。 治 疗 目 标 值q 高 血 压 患 者 的 主 要 治 疗 目 标 是 最 大 程 度 地 降 低 心 血 管 并发 症 发 生 与 死 亡 的 总 体 危 险 。 需 要 治 疗 所 有 可 逆 性 心

8、血管 危 险 因 素 、 亚 临 床 靶 器 官 损 害 以 及 各 种 并 存 的 临 床 疾病 。 2005年 2010年一 般 高 血 压 患 者 140/90 140/90高 血 压 伴 慢 性 肾 病 130/80 130/80高 血 压 伴 糖 尿 病 130/80 130/80高 血 压 冠 心 病 - 130/80高 血 压 合 并 心 力 衰竭 - 130/80 高 血 压 伴 脑 卒 中 - 140/90老 年 高 血 压 SBP150 SBP10年 P0.0001 与基线相比的血压下降值 (mmHg) ARB ACEI CCB-受 体阻 滞 剂利 尿 剂Schmieder

9、 RE, et al Vascular Health and Risk Management 2009:5 9911000 单 药 治 疗 未 达 标 高 血 压 患 者 ARB联 合 利 尿 剂 治 疗 可 显 著 降 低 收 缩 压 约 30mmHg(一 项 厄 贝 沙 坦 联 合 氢 氯 噻 嗪 治 疗 高 血 压 研 究 ) *: 与 ARB相 比 ,p=0.001*:与 ARB相 比 ， p=0.046 0号 组 方 成 份 小 剂 量 ， 剂 量 安 全O号 处 方 含 量 一 般 每 日 常 规 用 药 量 O号 含 量 /常 规 用量硫 酸 双 肼 屈 嗪 12.5mg 255

10、0mg 1/41/2利 血 平 0.1mg 0.250.5mg，用 于 安 定 药 0.55mg 1/52/5氢 氯 噻 嗪 (排 钾 ) 12.5mg 治 疗 量 5075mg，维 持 量 2550mg 1/61/4 氨 苯 蝶 啶 （ 保钾 ） 12.5mg 150300mg 1/241/12注 ： 摘 自 新 编 药 物 学 ， 人 民 卫 生 出 版 社 （ 第 14版 ） ， 主 编 陈 新 谦 ， 金 有 豫利 血 平 含 量 每 片 仅 0.1mg， 适 合 长 期 服 用 0号 组 降 压 达 标 率 明 显 高 于 常 规 组 “十 五 ” 科 技 攻 关 计划 现 代 预

11、防 医 学 2012 年 第 39 卷 第 4 期 0号 组 血 压 达 标 率 随 用 药 时 间 延 长 而 升 高 ， 随 访 12个 月 时 达 到 92%研 究 名 称 ： 降 压 0号 治 疗 老 年 单 纯 收 缩 期 高 血 压 的 疗 效 和 安 全 性 评 价研 究 单 位 ： 北 京 大 学 公 共 卫 生 学 院研 究 对 象 及 方 法 ： 采 用 干 预 研 究 的 方 法 ， 510例 轻 中 度 老 年 单 纯 收 缩 期 高 血 压 患 者 （ 60岁 以 上 ） ， 0号 组 319例 ， 晨 起 服 用 0号 1片 ； 常 规 组 191例 ， 每 日 晨

12、 起 服 用 经 医 生 建 议 的降 压 药 物 种 类 及 剂 量 （ 使 用 药 物 前 3位 是 珍 菊 降 压 片 、 洛 汀 新 和 复 方 利 血 平 片 ） 。 两 组均 随 访 12个 月 ， 记 录 血 压 水 平 、 不 良 反 应 及 实 验 室 检 查 结 果 。 0号 对 不 同 性 别 、 年 龄 的 EISH 降 压 均 有 效 “十 五 ” 科 技 攻 关 计划 现 代 预 防 医 学 2012 年 第 39 卷 第 4 期 女 0号 在 有 效 降 低 收 缩 压 的 同 时 ， 不 会 过 度 降 低 舒 张 压 。 0号 对 生 化 指 标 无 不 良

13、影 响适 合 轻 中 度 EISH患 者 使 用 “十 五 ” 科 技 攻 关 计划 研 究 名 称 ： 降 压 0号 治 疗 老 年 单 纯 收 缩 期 高 血 压 的 疗 效 和 安 全 性 评 价 现 代 预 防 医 学 2012 年 第 39 卷 第 4 期 0号 对 血 脂 、 电 解 质 、 血 清 尿 酸 、 血 糖 等 生 化 指 标 均 无 不 良 影响 。 降 压 药 物 的 选 择o 无 论 使 用 何 种 降 压 药 物 ， 单 药 治 疗 仅 能 使 少 数 患 者的 血 压 达 到 目 标 水 平o 大 多 数 患 者 必 须 应 用 2种 或 2种 以 上 的 药

14、 物 以 使 血 压达 到 目 标 水 平 。 目 前 有 多 种 有 效 且 耐 受 性 良 好 的 联合 治 疗 方 案o 起 始 治 疗 可 采 用 单 药 治 疗 或 2种 药 物 联 合 治 疗 (均 为低 剂 量 )， 随 后 ， 如 有 必 要 ， 可 增 加 药 物 剂 量 或 药物 种 类 相 关 危 险 因 素 的 治 疗o 降 脂 治 疗 ： 所 有 确 诊 为 心 血 管 疾 病 或 患 有 2型 糖 尿病 的 高 血 压 患 者 均 应 考 虑 接 受 他 汀 类 药 物 治 疗o 降 糖 治 疗 ： 对 同 时 患 有 高 血 压 和 糖 尿 病 的 患 者 而 言

15、 ，有 效 地 控 制 血 糖 极 为 重 要o 抗 血 小 板 治 疗 ： 50岁 以 上 、 无 心 血 管 疾 病 病 史 、 血清 肌 酐 中 度 升 高 或 心 血 管 风 险 较 高 的 高 血 压 患 者 也应 考 虑 进 行 低 剂 量 阿 司 匹 林 治 疗 代 谢 综 合 征o 我 国 代 谢 综 合 征 患 病 率 随 着 年 龄 增 加 而 升 高 ， 至 65岁 达高 峰 ， 50岁 之 前 男 性 高 于 女 性 ， 而 50岁 之 后 则 相 反 ； 此外 ， 还 存 在 显 著 的 地 区 差 异 ， 北 方 高 于 南 方 (14.6% vs 10.9%),

16、城 市 高 于 农 村 (9.7% vs 4.6%)。： 我 国 成 人 代 谢 综 合 征 诊 断 如 下 ： 腰 围 ， 男 性 90 cm, 女 性 85 cm; BP 130/85 mmHg， 或 有 高 血压 病 史 ; TG 1.7 mmol/L; HDL-c 3.3mmol/L（ 130mg/dL） 或 HDL-C1.0mmol/L（ 40mg/dL） 早 发 心 血 管 病 家 族 史 ： （ 一 级 亲 属 发 病 年 龄 10mol/L -心 血 管 危 险 因 素 影 响 高 血 压 患 者 心 血 管 预 后 的 重 要 因 素 左 心 室 肥 厚 ： 心 电 图 ：

17、Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mm mms， 超 声 心 动 图 LVMI： 男 125,女120g/m2 颈 动 脉 超 声 IMT0.9mm,或 动 脉 粥 样 斑 块 颈 -股 动 脉 脉 搏 波 速 度 12m/s（ * 选 择 使 用 ） 踝 /臂 血 压 指 数 0.9（ * 选 择 使 用 ） 估 算 的 肾 小 球 滤 过 率 降 低 （ eGFR133mol/L(1.5mg/dL) ;女 性 124mol/L(1.4mg/dL)、 蛋白 尿 （ 300mg/24h） 外 周 血 管 疾 病 视 网 膜 病 变 ： 出 血 或 渗 出 ， 视 乳 头

18、 水 肿 糖 尿 病 ： 空 腹 血 糖 ： 7.0mmol/L( 126mg/dL)、 餐 后血 糖 ： 11.1mmol/L( 200mg/dL） 、 糖 化 血 红 蛋 白 ： （HbA1c） 6.5%-伴 临 床 疾 患 （ 原 为 并 存 的 临 床 情 况 （ ACC） ）微 量 白 蛋 白 尿 ： 30-300mg/24h或 白 蛋 白 /肌 酐 比 ：30mg/g（ 3.5mg/mmol） 提 高 治 疗 的 依 从 性o 采 用 家 庭 自 我 血 压 测 量 和 行 为 方 案 ， 如 提 醒 系 统o 关 注 药 物 的 副 作 用 ， 必 要 时 做 好 准 备 ， 以

19、 便 及 时 更换 药 物 剂 量 或 种 类o 就 依 从 性 与 患 者 进 行 交 流 ， 了 解 患 者 存 在 的 问 题o 提 供 可 靠 的 支 持 系 统 和 合 理 的 价 格 高 龄 老 年 高 血 压 血 压 与 生 存 率(Mattila et al, BMJ 1988:296; 887)561 aged 84-102 (mean 88)5 year 生 存 率 Systolic Pressure mmHgDiastolic Pressure mmHg 高 龄 高 血 压 患 者 能 否 从 降 压 治 疗 中 获 益 ？ INDANA荟 萃 分 析 （ 80 Year

20、s, n= 1670）p=.014 p=ns p=ns p=.01Lancet 1999;353:793-796 指 南 观 点o 基 于 证 据 的 缺 乏 ， WHO/ISH、 JNC7和 中 国 高 血 压 防治 指 南 中 ， 均 未 单 独 列 出 高 龄 老 年 高 血 压 开 始 治 疗起 点 以 及 目 标 血 压 值o 2004年 日 本 JSH： 75 84岁 轻 度 高 血 压 患 者 目 标 血压 值 为 140/90 mmHg， 而 SBP 160 mm Hg的 75岁以 上 老 人 应 谨 慎 治 疗 ， 先 达 到 中 间 目 标 值 150mm Hg， 如 果

21、耐 受 再 降 至 140 mm Hg以 下o 2007年 ESC/ESH： 大 于 80岁 的 患 者 ， 降 压 治 疗 的 益处 还 没 有 得 到 确 切 的 证 据 ， 但 没 有 理 由 去 中 断 耐 受性 良 好 的 降 压 治 疗 HYVET研 究 ： 高 龄 老 年 高 血 压 治 疗 的 里 程 碑 研 究 设 计 :o 多 国 参 与 ， 多 中 心 ， 随 机 双 盲 安 慰 剂 对 照o 入 选 标 准 : 排 除 标 准 : 80 岁 , 站 立 SBP 140mmHg SBP; 160 -199mmHg 过 去 6月 内 有 卒 中 发 生 + DBP; 130

22、/80mmHg 白 天 135/85mmHg 夜 间 125/75mmHg 24小 时 130/80mmHg 白 天 135/85mmHg 夜 间 120/70mmHg夜 间 血 压相 关 定 义 夜 间 血 压 下 降 百 分 率 ： (白 天 平 均 值 夜 间平 均 值 )/白 天 平 均 值 ,收 缩 压 与 舒 张 压 不 一致 时 ， 以 收 缩 压 为 准 。 杓 型 血 压 ： 夜 间 血 压 下 降 百 分 率 10-20%。非 杓 型 血 压 ： 夜 间 血 压 下 降 百 分 率 20%。 晨 峰 血 压 起 床 后 2h内 的 收 缩 压 平 均 值 夜 间 睡 眠 时

23、的 收 缩 压 最 低 值 (包 括 最 低 值 在 内 1h的 平 均值 )， 35mmHg为 晨 峰 血 压 增 高 。 降 压 谷 峰 比 值o 评 价 长 效 抗 高 血 压 药 物 降 压 疗 效 及 持 续 时 间 的指 标 ， 于 1988年 由 美 国 食 品 与 药 物 管 理 局 心 肾药 物 顾 问 委 员 会 首 次 提 出 ， 降 压 药 物 应 在 各 效应 时 保 持 大 部 分 峰 效 应 ， 一 般 认 为 谷 峰 比 值 50%具 有 平 稳 降 压 疗 效o 降 压 峰 值 即 抗 高 血 压 药 物 的 最 大 降 压 效 应o 降 压 谷 值 即 降

24、压 药 物 在 再 次 用 药 前 的 最 低 降 压效 应o 谷 峰 比 率 =谷 值 /峰 值 100% T/P比 率 计 算 方 法 Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 9 峰 值 谷 /峰 比 率给 药 下 次 给 药安 慰 剂血 压 谷 值药 物 给 药 后 时 间 平 滑 指 数o平 滑 指 数 (SI)计 量 方 法 是 以 血 压 变 异 性 (CV)为 基 础 ， SI采 用 CV的 倒 数 即 1/CV， CV=每 小时 血 压 降 低 值 的 标 准 差 / 24h平 均 降 压 值 ，根 据 药 物 的 降 压 实 际 情 况 得 出

25、 不 同 的 SI，这 种 SI指 标 较 好 地 克 服 了 谷 峰 比 测 定 中 可能 存 在 的 虚 假 现 象 ， 能 真 正 地 表 达 药 物 的实 际 效 果 内 涵 ， SI指 标 的 分 数 越 高 ， 说 明其 平 稳 性 越 好 ， 对 降 压 效 果 有 更 好 的 保 护作 用 。 Parat et al, J Hypertension 1998 BP (mmHg) H / SD = 3.7 H =8.6SD = 2.3h 均 值服 药 后 时 间 （ 小 时 ）平 滑 指 数 (smoothness index, SI) ： 降 压 药 物 治 疗 后 24小 时

26、 每 小 时 血 压 下 降 的 均值 （ H） 与 其 标 准 差 （ SD： 每 小 时 降 压 幅 度 与 H差 值 的 均 值 ） 的 比 值 。平 滑 指 数 （ SI） 是 评 价 药 物 疗 效 平 稳 的 另 一 项重 要 指 标SI 越 高 ,药 物 24 小 时 降 压 效 果 越 平 稳 ELSA试 验 ： 降 压 药 物 平 滑 指 数 (SI)越 高降 低 IMT越 有 效 Modified from Zanchetti A, et al. Circulation 2002;106:24227. 总 结 ： 高 血 压 治 疗 新 策 略 “SELECT”优 化 治 疗o 平 稳 降 压 (Smooth Reduction) o 早 期 降 压 (Early Reduction) o 长 期 降 压 (Long-term Reduction) o 有 效 降 压 (Effective Reduction) o 联 合 治 疗 (Combination Therapy) o 治 疗 所 有 相 关 的 可 逆 性 危 险 因 素 (Total Risk Reduction)