《革兰阳性菌的诊治》PPT课件

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1、北 京 协 和 医 学 院 北 京 协 和 医 院感 染 内 科刘 正 印 内 容 常 见 的 革 兰 阳 性 菌 常 见 革 兰 阳 性 的 耐 药 情 况 革 兰 阳 性 菌 感 染 的 诊 断 治 疗 革 兰 阳 性 菌 的 药 物 革 兰 阳 性 菌 感 染 的 治 疗 策 略 常 见 的 革 兰 阳 性 菌 葡 萄 球 菌 凝 固 酶 阳 性 葡 萄 球 菌 ： 金 黄 色 葡 萄 球 菌 中 间 葡 萄 球 菌 猪 葡 萄 球 菌 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 表 皮 葡 萄 球 菌 溶 血 葡 萄 球 菌 ： 尿 道 感 染 、 血 流 感 染 腐 生 葡 萄 球 菌 ：

2、尿 道 感 染 （ 女 ， 仅 次 于 大 肠 杆 菌 ） 瓦 氏 葡 萄 球 菌 ： 里 昂 葡 萄 球 菌 ： IE、 骨 髓 炎 、 脑 膜 炎 、 腹 膜 炎 、 导 管 相 关 的 血 流 感 染 施 氏 葡 萄 球 菌 ： 孔 氏 葡 萄 球 菌 ： 血 流 感 染 ， 肺 部 感 染 头 状 葡 萄 球 菌 ： 主 要 是 IE 链 球 菌 溶 血 性 链 球 菌 （ A） 、 非 溶 血 性 （ ） 链 球 菌 、 草 绿 色（ 溶 血 性 ） 链 球 菌 和 罕 见 链 球 菌溶 血 性 链 球 菌 非 溶 血 性 链 球 菌 草 绿 色 链 球 菌化 脓 性 链 球 菌 肺

3、 炎 链 球 菌 变 异 链 球 菌 群无 乳 链 球 菌 马 肠 链 球 菌 唾 液 链 球 菌 群停 乳 链 球 菌 婴 儿 链 球 菌 血 链 球 菌 群马 链 球 菌 猪 链 球 菌 缓 症 链 球 菌 群咽 峡 链 球 菌 巴 黎 链 球 菌 咽 峡 炎 链 球 菌 群星 群 链 球 菌 海 豚 链 球 菌 肠 球 菌 粪 肠 球 菌 屎 肠 球 菌 鸡 肠 球 菌 鸟 肠 球 菌 铅 黄 肠 球 菌 蒙 特 肠 球 菌 盲 肠 肠 球 菌 耐 久 肠 球 菌 临 床 分 离 的 粪 肠 球 菌 约8 0 % 8 5 %， 屎 肠 球 菌 约1 5 % 2 0 %， 是 尿 路 感

4、染 、胆 囊 炎 、 腹 膜 炎 、 血 流 感染 、 IE、 脑 膜 炎 、 伤 口 感染 和 各 种 机 会 性 感 染 的 致病 菌 。 其 他 常 见 的 G+球 菌 微 球 菌 藤 黄 微 球 菌 玫 瑰 微 球 菌 变 异 微 球 菌 罗 氏 菌 属 孪 生 球 菌 乳 球 菌 差 异 球 菌 引 起 脑 膜 炎 、 肺 炎 、 血 流感 染 、 脓 毒 性 关 节 炎 、 脑脓 肿 、 心 内 膜 炎 、 眼 炎 常 见 革 兰 阳 性 的 耐 药 情 况 院 内 G+菌 耐 药 现 状 葡 萄 球 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌耐 甲 氧 西 林 的 金 黄 色 葡 萄 球 菌

5、 (MRSA)对 甲 氧 西 林 敏 感 的 金 黄 色 葡 萄 球 菌 (MSSA)万 古 霉 素 异 质 性 耐 药 金 黄 色 葡 萄 球 菌 （ hVRSA）万 古 霉 素 耐 药 金 黄 色 葡 萄 球 菌 （ VRSA） 凝 固 酶 阴 性 的 葡 萄 球 菌耐 甲 氧 西 林 的 凝 固 酶 阴 性 的 葡 萄 球 菌 (MRSCoN)对 甲 氧 西 林 敏 感 的 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 (MSSCoN) 肠 球 菌 屎 肠 球 菌 粪 肠 球 菌 肺 炎 球 菌 对 青 霉 素 耐 药 的 肺 炎 球 菌 PRPP中 介 的 肺 炎 球 菌 PIPP敏 感 的 肺

6、 炎 球 菌 PSPPVRE 金 葡 菌 耐 药 的 变 迁金 葡 菌 青 霉 素1940s 青 霉 素 耐 药金 葡 菌1950s 甲 氧 西 林1959 甲 氧 西 林 耐 药金 葡 菌 (MRSA)1960s， 1970s万 古 霉 素2006 2002 1990s万 古 霉 素耐 药肠 球 菌(VRE)1997万 古 霉 素耐 药金 葡 菌(VRSA) 斯 沃利 奈 唑 胺万 古 霉 素耐 (药 )量 (MBC/MIC) 万 古 霉 素中 耐金 葡 菌(VISA)2000 1. Liares J. Clin Microbiol Infect 2001;7(Suppl 4):8152.

7、MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997;46:6246253. Hiramatsu K et al. Lancet 1997;350:167016734. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51:5655675. Jones R. Clin Infect Dis 2006;42:S13S24hVISA1996 金 黄 色 葡 萄 球 菌 染 色 体 mec盒 的 特 点SCC m ec types 型 金 葡 菌 的 感 染 源 金 葡 菌 产 生 PVL毒 素I 院 内 少 见II 院 内 少 见III 院 内 少 见 IV 社 区 常 见V

8、 社 区 未 知*PVL： 杀 白 细 胞 毒 素 社 区 获 得 性 MRS（ CA-MRSA） 社 区 获 得 性 MRSA， 与 HA-MRSA在 分 子 遗 传 学 上 有 区 别 ， 属于 SCCmec分 型 中 的 IV、 V型 （ staphylococcal cassette chromosome)。 对 内 酰 胺 类 抗 生 素 耐 药 ,但 无 其 他 非 内 酰 胺类 的 耐 药 基 因 。 1 9 9 7 年 在 纽 约 首 先 发 现 。 CA-MRSA能 够 感 染 健 康 人 ， 能 产 生杀 白 细 胞 毒 素 （ PVL） 其 感 染 的 后 果 更 为 严

9、 重 。 CA-MRSA在 拥 挤 的 监 狱 中 颇 为 流 行 ， 易 在 男 同 性 恋 皮 肤 接 触中 传 播 ， 运 动 员 、 军 人 、 小 学 生 、 新 生 儿 也 是 感 染 的 高 危 人群 。 CA-MRSA HA-MRSA SCCmec分 型 IV、 V I、 II、 III 杀 白 细 胞 毒 素 + 耐 药 内 酰 胺 类 多 重 耐 药 PVL 溶 细 胞 毒 素 直 接 作 用 与 细 胞 膜 : 多 形 核 中 性 粒 细 胞巨 噬 细 胞单 核 细 胞 *PVL： 杀 白 细 胞 毒 素 肠 球 菌 耐 药 耐 万 古 霉 素 肠 球 菌 （ VRE）

10、是 指 对 万 古 霉 素 等 糖 肽 类 抗 生 素耐 药 的 肠 球 菌 （ 万 古 霉 素 MIC 3 2 ug/ml） 。 机 制 ： VRE通 过 改 变 肽 聚 糖 前 体 D-丙 胺 酰 -D丙 氨 酸 ， 使 万 古霉 素 失 去 作 用 位 点 ， 导 致 万 古 霉 素 耐 药 。 这 种 改 变 是 由 一 组耐 药 基 因 簇 决 定 的 ， 分 6 型 ： vanA、 vanB、 vanC、 vanD、vanE、 vanG。 肠 球 菌 万 古 霉 素 耐 药 可 分 为 两 类 ， 一 类 是 固 有 耐 药 （ VanC天然 耐 药 ） ， 见 于 鹑 鸡 球 菌

11、 、 铅 黄 球 菌 和 黄 色 肠 球 菌 ； 另 一 类是 获 得 性 耐 药 ， 常 见 于 屎 肠 球 菌 和 粪 肠 球 菌 ， vanA、 vanB、 vanD、 vanE、 vanG均 可 引 起 耐 药 。 VanA： 染 色 体 上 ， 诱 导 高 水 平 耐 药 ， 也 可 又 质 粒介 导 ， 从 一 肠 球 菌 染 色 体 转 移 另 一 菌 株 。 对 万 古霉 素 和 替 考 拉 宁 呈 高 水 平 耐 药 。 VanB： 质 粒 携 带 ， 对 万 古 霉 素 低 到 高 度 耐 药 。 VanC： 质 粒 携 带 ， 表 现 对 万 古 霉 素 低 水 平 耐

12、药 。 耐 青 霉 素 肺 炎 链 球 菌 (PRSP) 1 9 6 7 年 ： 第 一 株 PRSP， 逐 渐 上 升 。 不 同 地 区 间 耐 药 率 差 异 大 ， 上 海 杭 州 北 京 西 安 对 阿 莫 西 林 /克 拉 维 酸 和 三 代 头 孢 菌 素 敏 感 。 多 重 耐 药 ： 红 霉 素 、 四 环 素 、 SMZCO、 氯 霉 素 机 制 ： 核 糖 体 靶 位 点 的 改 变 ； 主 动 外 排 机 制 增 强； 产 生 修 饰 酶 。 PRSP 对 青 霉 素 G耐 药 (MIC0 .1 ,1 .0 )： 头 孢 曲 松 或 头 孢噻 肟 。 大 剂 量 青 霉

13、 素 (1 0 0 0 万 U)或 氨 苄 西 林 (阿 莫 西林 )大 多 对 非 脑 膜 感 染 有 效 。 亚 胺 培 南 、 头 孢 吡肟 、 头 孢 呋 辛 亦 有 抗 菌 活 性 ， 美 罗 培 南 较 亚 胺 培 南差 。 加 替 沙 星 、 莫 西 沙 星 也 有 好 的 活 性 。 对 青 霉 素 G耐 药 (MIC2 .0 )： 万 古 霉 素 利 福 平 ； 非脑 膜 可 选 用 ： 头 孢 曲 松 /噻 肟 ， 大 剂 量 氨 苄 西 林 、亚 胺 培 南 、 美 罗 培 南 或 一 种 有 活 性 地 氟 喹 诺 酮 。 对 青 霉 素 、 红 霉 素 、 四 环 素

14、 、 氯 霉 素 、 SMZco耐 药： 万 古 霉 素 利 福 平 。 6 0 8 0 %对 克 林 霉 素 敏 感 ， 左氧 、 莫 西 、 加 替 体 外 有 活 性 革 兰 阳 性 菌 感 染 的 诊 断 痰 涂 片 革 兰 染 色 培 养 血 及 无 菌 体 液 正 确 评 价 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 培 养 阳 性 清 洁 中 段 尿 常 见 的 为 大 肠 埃 希 菌 、 其 次 为 肠 球 菌 分 泌 物 污 染 的 可 能 性 引 流 液 坏死性肺炎心内膜炎骨髓炎金黄色葡萄球菌深部感染 毛囊炎脓肿蜂窝织炎 特 殊 葡 萄 球 菌 感 染 TSS（ toxic sh

15、ocksyndrome） 中 毒 性 休 克 综 合 征： 金 葡 菌 的 外 毒 素 TSST-1所 致 ， 葡 萄 球 菌 肠 毒 素 b或 c也 可 引 起 。 高 热 、 弥 漫 性 红 斑 皮 疹 ， 1-2周 后在 手 掌 和 脚 趾 处 脱 皮 、 休 克 、 呕 吐 、 腹 泻 等 ， 黏膜 充 血 、 肌 肉 疼 痛 、 定 向 障 碍 或 意 识 改 变 ； 脑 脊液 无 异 常 。 常 发 生 感 染 性 休 克 、 ARDS等 脏 器 功 能衰 竭 。 病 死 率 3-6%， 月 经 期 感 染 者 更 高 。 绝 经 期 、 男 性 、 儿 童 也 可 发 生 。 特

16、 殊 葡 萄 球 菌 感 染 SSSS（ staphylococcal scalded skin syndrome） 葡 萄球 菌 皮 肤 烫 伤 样 综 合 征 ： 一 种 全 身 表 皮 剥 脱 性 皮炎 ， 常 由 产 剥 脱 性 毒 素 的 金 葡 菌 所 致 ， 多 见 于 新生 儿 及 5 岁 以 下 的 儿 童 ， 成 人 及 其 罕 见 。 首 先 为 局 部 皮 肤 感 染 ， 有 轻 微 发 热 ， 继 之 出 现 弥漫 性 红 斑 和 大 水 疱 ， 最 后 大 疱 破 裂 ， 在 皮 肤 上 形成 红 色 剥 脱 面 ， 类 似 烫 伤 。 受 累 部 位 炎 症 反

17、应 轻 微 ， 可 找 到 少 量 细 菌 。 凝 固 酶 阴 性 的 葡 萄 球 菌 感 染 溶 血 葡 萄 球 菌 ： 尿 道 感 染 、 血 流 感 染 腐 生 葡 萄 球 菌 ： 尿 道 感 染 （ 女 ， 仅 次 于 大 肠杆 菌 ） 瓦 氏 葡 萄 球 菌 ： 里 昂 葡 萄 球 菌 ： IE、 骨 髓 炎 、 脑 膜 炎 、 腹 膜炎 、 导 管 相 关 的 血 流 感 染 施 氏 葡 萄 球 菌 ： 孔 氏 葡 萄 球 菌 ： 血 流 感 染 ， 肺 部 感 染 头 状 葡 萄 球 菌 ： 主 要 是 IE 链 球 菌 感 染 链 球 菌 肺 炎 急 性 咽 峡 炎 -扁 桃

18、体 炎 皮 肤 软 组 织 感 染 ： 丹 毒 蜂 窝 织 炎 猩 红 热 链 球 菌 性 中 毒 休 克 综 合 征 （ STSS） 感 染 性 心 内 膜 炎 急 性 细 菌 性 脑 膜 炎 猪 链 球 菌 感 染 单 纯 败 血 症 中 毒 休 克 型 美 国 CDC1 9 9 3 年 制 订 链 球 菌 中 毒 性 休 克 综 合 征 脑 膜 炎 /脑 膜 脑 炎 型 混 合 型 肠 球 菌 感 染 尿 路 感 染 败 血 症 和 心 内 膜 炎 腹 部 与 盆 腔 感 染 脑 膜 炎 新 生 儿 脓 毒 血 症 其 他 治 疗 耐 药 革 兰 阳 性 菌 感 染 的 抗菌 药 物 W

19、eigelt JA.et al.Am J Infect Control. 2010 Mar;38(2):112-20. G +菌既 往 药 物新 型 药 物 已 上 市 的 对 G+的 抗 菌 药化 合 物 类 型 上 市 情 况 适 应 症美 国 欧 洲 日 本达 托 霉 素 新 型 上 市 上 市 上 市 G+菌 (MRSA)引 起 SSSIs替 加 环 素 四 环 素 类 上 市 上 市 上 市 G+菌 (MRSA)引 起 SSSIs多 尼 培 南 碳 青 霉 烯 类 上 市 上 市 上 市 金 葡 绿 脓 肺 链 院 内 感 染达 巴 万 星 糖 肽 类 上 市 上 市 2 0 0 9

20、 G+菌 (MRSA)引 起 SSSIsceftobiprole 头 孢 类 上 市 2 0 0 9 2 0 1 0 MRSA-HAP和 SSSIs赛 红 霉 素 酮 内 酯 类 上 市 2 0 0 9 2 0 1 0 大 环 内 酯 和 青 霉 素 耐 药 RTIs克 拉 普 林 DHFR抑 制 剂 上 市 2 0 0 9 2 0 1 0 G+菌 (MRSA)引 起 SSSIs泰 拉 万 星 糖 肽 类 上 市 上 市 2 0 0 9 G+菌 (MRSA)引 起 SSSIs 糖 肽 类 Dalbavancin为 替 考 拉 宁 的 衍 生 物 ， 对 于 MRS、NPSSP、 VRE抗 菌

21、效 果 优 于 万 古 霉 素 及 替 考 拉 宁 ，但 对 于 VRSA效 果 稍 差 雷 莫 拉 宁 （ Ramoplamin） 抑 制 细 胞 壁 合 成 过 程 中的 转 糖 基 酶 和 转 糖 基 反 应 抗 菌 活 性 均 优 于 万 古 霉素 及 替 考 拉 宁 ， 与 万 古 霉 素 等 其 他 糖 肽 类 抗 生 素无 交 叉 耐 药 ， 对 MRSA及 VRE均 有 效 ， 对 万 古 霉 素中 敏 或 甲 硝 唑 耐 药 的 艰 难 梭 菌 也 具 抗 菌 活 性 奎 奴 普 丁 达 福 普 汀 ： MRS 、 PRSP、 屎 肠 球 菌大 多 敏 感 ， 包 括 VRE

22、， 而 粪 肠 球 菌 则 多 耐 药 酯 肽 类达 托 霉 素 （ daptomycin）和 革 兰 阳 性 细 菌 细 胞 膜 不 可 逆 结 合在 钙 离 子 帮 助 下 分 子 末 端 插 入 细 胞 膜快 速 将 细 胞 膜 去 极 化 K 流 出 破 坏 离 子 浓 度 梯 度细 菌 细 胞 死 亡细 菌 多 重 生 物 系 统 破 坏 ， DNA, RNA, 和 蛋 白 质 合成 被 抑 制对 MRSA、 GISA、 VRE、 PRSP均 具 良 好 抗 菌 作 用 ， 对 革兰 阴 性 菌 无 效 。 噁 唑 烷 酮 类 利 奈 唑 胺 甘 氨 酰 环 类替 加 环 素 (ti

23、gecycline)和 3 0 S核 糖 体 次 单 元相 结 合 ， 抑 制 细 菌 蛋 白 质 转 译 作 用 ， 阻止 肽 链 的 合 成 。 革 兰 阳 性 菌 及 革 兰 阴 性菌 均 可 具 良 好 抗 菌 作 用 。 对 多 重 耐 药 的革 兰 阳 性 球 菌 MRSA、 PRSP均 具 抗 菌 活 性， 也 包 括 对 万 古 霉 素 中 度 敏 感 金 葡 菌 （GISA或 VISA） 、 对 万 古 霉 素 耐 药 的 屎 肠 球菌 （ VRE)。 其 他 新 氟 喹 诺 酮 类 如 吉 米 沙 星 、 西 他 沙 星 新 的 头 孢 类 ： Ceftaroline、 c

24、eftaroline-avibactam （ Ceftaroline/AVI） 革 兰 阳 性 菌 感 染 的 治 疗 策 略 宿 主 特 点 药 物 PK/PD感 染 部 位 当 地 流 行 病 学 Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324 感 染 部 位 主 要 致 病 菌 检 出 率 (%) 推 荐 药 物尿 路 感 染 (重 度 急 性 肾盂 肾 炎 ) 肠 杆 菌 科 细 菌 大 肠 埃 希 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 肠 球 菌 属 葡 萄 球 菌 属 60-70408154 头 孢 曲 松 或 头 孢 他 啶 (如 怀

25、 疑 铜 绿 假单 胞 菌 感 染 ) 氨 基 糖 苷 类腹 腔 脓 毒 症 G-菌 大 肠 埃 希 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 G +菌 肠 球 菌 属 厌 氧 菌 拟 杆 菌 属 真 菌 6040303020302020 厄 他 培 南 (如 不 存 在 铜 绿 假 单 胞 菌 感染 风 险 )抗 假 单 胞 菌 三 /四 代 头 孢 菌 素 +甲 硝唑亚 胺 培 南 或 多 利 培 南 (高 风 险 患 者 ) 氟 康 唑 氨 基 糖 苷 类 (如 发 生 休 克 )Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324 感 染 部 位 主

26、 要 致 病 菌 检 出 率 (%) 推 荐 药 物院 内 肺 炎 肠 杆 菌 科 细 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 30-4017-307-153-54-6 抗 假 单 胞 菌 -内 酰 胺 类 氨 基 糖 苷 类 糖 肽 类 或 利 奈 唑 胺 (怀 疑 MRSA感染 )肺 炎 (不 伴 MDR致 病 菌 感 染 风 险 ) 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 其 他 G-菌 厌 氧 菌 45920204 无 抗 假 单 胞 菌 活 性 的 三 代 头 孢 大 环 内 酯 类Texto

27、ris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324 感 染 部 位 主 要 致 病 菌 检 出 率 (%) 推 荐 药 物皮 肤 感 染 链 球 菌 属 葡 萄 球 菌 属 厌 氧 菌 G-菌 40303010-20 -内 酰 胺 类 +-内 酰 胺 酶 抑 制 剂哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦二 代 头 孢 菌 素 (如 头 孢 西 丁 )碳 青 霉 烯导 管 相 关 性 血 流 感 染 葡 萄 球 菌 属 肠 杆 菌 科 细 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 503010-15 糖 肽 类 或 利 奈 唑 胺 +抗 假 单 胞 菌 -内酰 胺 类 院

28、内 脑 膜 炎 G-菌 不 动 杆 菌 属 葡 萄 球 菌 属 链 球 菌 属 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 603020101 美 罗 培 南 +糖 肽 类 或 利 奈 唑 胺Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324 现 状 和 争 论 百 花 齐 放 ， 百 家 争 鸣 地 位 ： 替 加 环 素 ？ 达 托 霉 素 ？ 替 考 拉 宁 ？ 万 古 霉 素 ？ 利 萘 唑 胺 ？ 焦 点优劣首选过时 集 中 在 MRSA上 具 有 抗 MRSA活 性 的 药 物 包 括 :部 分 药 物 的 局 限 包 括 ： 出 现 耐 药 ， 敏

29、 感 性 改 变 抑 菌 作 用 ， 而 不 是 杀 菌 作 用 部 分 组 织 中 的 穿 透 性 或 活 性 较 低 (例 如 , 肺 部 ) 副 作 用 /毒 性万 古 霉 素 利 奈 唑 胺 达 托 霉 素替 加 环 素 TMP-SMX Drew RH. Pharmacotherapy. 2007;27:227-249.TMP-SMX = 甲 氧 苄 啶 -磺 胺 甲 恶 唑 克 林 霉 素治 疗 MRSA感 染 4 4 达 托 霉 素daptomycin 利 奈 唑 胺linezolid 万 古 霉 素 /替 考 拉 宁vancomycin类 型 环 脂 肽 类 噁 唑 烷 酮 类

30、糖 肽 类抗 菌 类 型 快 速 杀 菌 剂Cidal vs. G(+) 抑 菌 剂 （ 肠 球 菌/葡 萄 球 菌 ） 慢 性 杀 菌 剂 （ 葡 萄球 菌 ） *抗 菌 谱 G(+) G(+) G(+)作 用 部 位 细 胞 膜 核 糖 体 RNA 亚基 细 胞 壁 *总 体 而 言 , 对 肠 球 菌 是 抑 菌 剂 , 对 葡 萄 球 菌 和 链 球 菌 是 慢 性 杀 菌 剂 抗 耐 药 的 抗 生 素 G+类 别 4 5 万 古 霉 素 的 优 势 超 过 5 0 年 的 临 床 经 验 很 多 适 应 症 治 疗 MRSA 的 金 标 准 非 常 多 的 临 床 研 究 相 对

31、很 慢 的 耐 药 发 展 争 议 ： 渐 渐 过 时 论 Obsolescence “ MIC CREEP”（ MIC 漂 移 ） 敏 感 范 围 的 上 界 (2 ug/ml)出 现 治 疗 失 败 组 织 穿 透 力 差 增 加 剂 量 以 克 服 其 不 足 的 努 力 会 涉 及 安 全 性 和 有效 性 MRSA对 万 古 霉 素 的 MIC值 逐 年 增 高 0102030405060708090100 0.125 0.19 0.25 0.38 0.5 0.75 1 1.5 2 3 4Steinkraus G et al. J Antimicrob Chemother. 2007

32、;60:788-94 异 质 万 古 霉 素 中 敏 金 葡 菌 异 质 万 古 霉 素 中 敏 金 葡 菌(hVISA)1997年 首 次 由 日本 提 出 1， 该 菌 种 的 出 现 考虑 是 耐 甲 氧 西 林 金 葡 菌(MRSA) 的 变 异 ， 潜 在 性地 说 明 了 和 万 古 霉 素 的 临床 疗 效 降 低 有 一 定 的 关 系， 表 明 MRSA对 糖 肽 类 的 敏感 性 开 始 呈 下 降 趋 势 。 MIC值 异 质 性 耐 药 株 占 金葡 菌 的 *1 0 %1 .0 1 3 %1 .5 3 4 %2 .0 4 9 % VAP： 不 充 分 的 抗 菌 治

33、疗 Ibrahim, Crit Care Med, 2001碳 青 霉 烯 类喹 诺 酮 类万 古 霉 素之 前之 后 重 复 感 染 （ %） 持 续 时 间 （ 天 ） 不 充 分 抗 菌 （ %） 按 指 南 治 疗 ？ 指 南 是 经 验 的 总 结 ， 根 据 指 南 所 列 出 的 证 据 的 重要 性 不 同 ， 采 取 的 措 施 不 同 ， 得 出 的 结 论 可 能 不同 ； 是 共 性 。 不 能 反 映 出 局 部 地 区 的 特 点 ， 个 体 差 异 有 时 影 响巨 大 。 不 能 以 个 体 代 替 整 体 ， 一 定 要 根 据 具 体 情况 合 理 使 用

34、指 南 。 自 诊 断 为 HAP起 的 时 间 （ 天 ）不 充 分 治 疗G+ 耐 药G- 耐 药充 分 治 疗 生存率（% ） (14天 ， p=0.03)(30天 ， p=0.11) 院 内 获 得 性 肺 炎 讨 论研 究 发 现 ， 采 用 依 从 ATS-IDSA指 南 经 验 性 治 疗 与死 亡 率 增 加 相 关 。 基 于 ATS/IDSA 指 南 的 治 疗 Kett et al, Lancet ID, 2011 倾 向 于 依 从 性 治 疗 倾 向 于 非 依 从 性 治 疗G- 菌假 单 胞 菌G+菌耐 甲 氧 西 林 金 葡 菌培 养 结 果 阴 性多 种 微

35、生 物总 计 危 险 比 患 者 IMPACT-HAP研 究 不 足 之 处 v缺 乏 表 面 效 度 MRSA 患 者 中 MRSA经 验 性 覆 盖 与 过 高 死 亡 率 （ OR 2.4） 相 关 “依 从 ” 指 南 治 疗 休 克 发 生 率 更 高 ， 假 单 胞 菌 感 染 率 更 高评 分 倾 向 性 调 整 是 否 恰 当 ? v不 依 从 指 南 治 疗 ： 降 阶 梯 治 疗52% MRSA阴 性 患 者 使 用 万 古 霉 素 /利 奈 唑 胺 1mg/l 万 古 霉 素利 奈 唑 胺 肺 炎 中 枢 神 经 系 统 感 染达 托 霉 素 心 内 膜 炎 菌 血 症万 古 霉 素 * 肺 炎 菌 血 症*药 物 监 测 ： 药 物 谷 浓 度 为 15-20mg/l 哪 种 抗 生 素 适 用 于 治 疗 金 黄 色 葡 萄 球 菌 感 染 ？ Thank you！