“安全之旅-事故现场游”

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1、“安 全 之 旅 事 故 现 场 游”安全教育培训课件 炼化公司 安全之旅活动说明 为提高车间全体员工安全意识，增强事故风险辨识和事故防范能力，车间改变以往的室内说教式安全教育和观看多媒体等安全教育形式，采取安全之旅活动，即将装置按照工艺特点划分区域，由车间安全员带领班组员工和车间管理人员，沿着巡检路线，对各个区域存在的风险及曾经发生过的事故（包括未遂事故）和事件，在现场逐项实地讲解并进行分析讨论，将安全教育的课堂搬到装置现场，从而提高全体员工安全素质，促进和保障车间生产安全。 红灯绿灯真好玩 只按一下就停机讲述人：杨威年（小事故）1、事情经过：1995年早交接班前，重整车间一名长期休病假的员

2、工来到主控室，他感觉主控室表盘上红色、绿色的氢压机启动及紧急停机按钮（下部有明显文字标明）很好玩，就去按了一下，造成重整氢压机停机。2、原因及教训：1）关键启动、停机无防护盒；2）主操监督不到位3）对外来人员和新到岗人员教育不到位3、事件防范措施：1）关键启动、停机按钮安装防护盒；2）主操必须认真监盘3）加强对外来人员和新到岗人员安全教育监督，未经允许不得进入装置和主控室。 主控室内下雨 水源来自楼上讲述人：杨威年（小事件）1、事情经过：2004年8月，重整主控室屋顶天棚不断向下滴水。2、原因及教训：1）楼房质量差2）二楼办公室人员用水冲地；3、事件防范措施：1）禁止在主控室楼上办公室用水冲地

3、； 防范意识差 铁屑伤眼睛讲述人：杨威年（小伤害）1、事情经过：2002年6月，重整车间一名员工在炉区西侧检修施工预制场使用砂轮机时，飞出铁屑将眼睛打伤。2、原因及教训：1）违章使用砂轮机2）防范意识差，无防护器具；3、事件防范措施：1）禁止操作员使用砂轮机； 地下管线腐蚀 循环水线泄漏讲述人：杨威年（泄漏小事故）1、事情经过：2000年，重整车间加热炉F601西侧地面向上返水，经检查风险为F3601风机循环水线泄漏。2、原因及教训：1）地下管线腐蚀2）管线材质缺陷；3、事件防范措施：1）设备管线安装前须确认质量2）加强日常巡检； 炉管泄漏在暗处 火眼金睛找出来讲述人：杨威年（避免事故）1、事

4、情经过：2003年，重整车间员工张梁在巡检时风险加热炉F3601B南侧炉管上部有一块发暗的痕迹，他及时报告车间，经查为炉管焊道泄漏，上报后公司奖励张梁人民币1000元。2、原因及教训：1）炉管焊接缺陷2）施工验收不细；3、事件防范措施：1）检查施工特种作业人员资质2）加强施工质量验收；3）巡检必须及时认真 炉膛观火也危险 回火烧人没商量讲述人：矫永涛、张念成、杨威年（小伤害）1、事情经过：1）新来员工矫永涛在加热炉看火门观察炉膛时险些被火燎伤。2）班长张念成在加热炉看火门观察炉膛时被火燎焦头发。3）恢复生产过程中，安全员杨威年协助调整加热炉，在炉膛看火孔观察火焰时，他听到炉膛内声音异常后立即趴

5、在平台上，这时大大的火苗从看火孔喷出，所幸未受伤。2、原因及教训：1）安全教育不到位2）新员工安全意识不强；3）室内外配合不协调4）平台上下配合不协调5）炉膛正压3、事件防范措施：1）加强员工安全技术教育 2）强化新员工及外来人员安全教育，提高安全防范意识；3）室内协调配合，室外看火时室内禁止调节加热炉仪表4）平台协调配合，上层看火时下层严禁调节瓦斯及风门5）认真协助调节防止炉膛正压 炉底作业不当心 炉内坠物烫伤人讲述人：皮云（小伤害）1、事情经过：2008年开工阶段，一班班长皮云在加热炉F3601下清理火咀时，一块火盆碎块从底部掉落，烫伤其手臂。2、原因及教训：1）安全安全防范意识不强2）未

6、按要求劳保着装，衣服袖子未系口3）检修后火盆碎块未及时清理；3、事件防范措施：1）加强员工安全技术教育，提高安全防范意识2）按要求劳保着装3）加强检修施工验收； 带油瞬间超温 炉管脱钩倾斜讲述人：王铁军（小事故）1、事情经过：2002年10日24日，重整改造检修后开工阶段，巡检发现F3601A南侧一排炉管脱钩向北侧倾斜，车间及时停炉处理。2、原因及教训：1）瞬间带油温度急剧上升，炉管伸张脱钩2）操作不精心造成瓦斯带油3、事件防范措施：1）加强员工安全教育，2）对违纪人员严格考核 炉管烧穿起大火 危及生产快停工讲述人：杨威年（小事故）1、事情经过：1996年春季，重整车间加热炉F601炉管破裂，

7、炉膛突然起火，加热炉烟囱冒浓烟，车间紧急停工处理。2、原因及教训：1）新开工装置，技术人员管理不到位2）新开工装置，员工操作水平低3）加热炉长期超温，调节幅度大3、事件防范措施：1）加强员工技术培训2）加强工艺操作管理3）严防超温 炉膛着火危险 灭火蒸汽无汽讲述人：杨威年（小事故）1、事情经过：1）1995年冬，重整车间加热炉F601炉膛带油着火，通入灭火蒸汽时发现平台下蒸汽线上一低点排凝处无阀门。2）1996年春季，重整车间加热炉F601炉管破裂，炉膛突然起火，加热炉烟囱冒浓烟，车间紧急停工处理，在向炉膛通入灭火蒸汽时，发现蒸汽线破裂。2、原因及教训：1）安全设施检查维护不到位2）消防蒸汽冬

8、季防冻不到位3、事件防范措施：1）加强炉膛灭火蒸汽线检查维护2）加强消防蒸汽防冻管理3）加强工艺纪律，严防带油超温 超温运行 炉管结焦讲述人：杨威年（小事故）1、事情经过：1997年，重整车间加热炉F601热效率过低，经停工检查发现炉管严重结焦。2、原因及教训：1）新开工装置，技术人员管理不到位2）新开工装置，员工操作水平低3）加热炉长期超温，调节幅度大4）炉管偏流3、事件防范措施：1）加强员工技术培训2）加强工艺操作管理3）严防超温4）出入口增设压力表，定期检查压差 动火现场未处理 污油起火烧屁股讲述人：张梁（小事故）1、事情经过：1996年，重整车间加热炉F601因结焦停工处理，在炉膛内动

9、火时，掉落的火星将炉膛底部污油点燃，后发现处理及时未造成人员受伤。2、原因及教训：1）动火前炉膛底部未清净3、事件防范措施：1）加强看火人员安全教育2）严防加热炉超温 切割炉管着火 焊工险些坠落讲述人：张梁（小事故）1、事情经过：1996年，重整车间加热炉F601因结焦停工处理，在炉膛内对流段底部切割炉管时，发生闪燃，焊工受惊险坠落，被现场车间领导托住，看火人何炯华及时疏散。2、原因及教训：1）管线存油2）保护措施不到位3、事件防范措施：1）严防加热炉超温，结焦后无法吹扫2）动火时采取蒸汽保护（柴油受热后会汽化） 竖梯护栏一家亲 多次碰痛臀和腰讲述人：杨威年（小伤害）1、事情经过：重整车间加热

10、炉F601对流段竖梯与护栏距离过近，从此经过的人多次被碰痛臀和腰。2、原因及教训：1）竖梯与护栏距离过近，本质不安全2）员工安全防范意识差3、事件防范措施：1）将护栏向外扩展，实现本质安全（已改造） 加热炉闪爆 防爆门飞出讲述人：杨威年（事故）1、事情经过：2002年3月20日8时43分，炼油厂重整加氢装置三班操作员张念成在监盘过程中发现预加氢加热炉F101炉出口温度突然下降（由290降至260，时间约3分钟），便派副操葛文龙到现场查看。当葛文龙从F101二层平台看火孔处观察时发现火焰已经熄灭。当他意识到问题的严重性转身准备去关瓦斯阀的时候，突然听到一声闷响，F101对流室发生闪爆。130*1

11、30cm 对流室护板向西飞出20多米，险些伤及中油一建现场施工人员。2、原因及教训：1)预加氢加热炉F101为单火嘴燃烧器，由于瓦斯管线内脏物堵塞了阻火器，瓦斯流量急剧降低，造成火焰脱火，致使火焰熄灭，随后流出的瓦斯被抽到对流段，遇到炉膛余热造成自燃闪爆.2)判断处理不及时3、事件防范措施：1）加强加热炉检查维护，及时清理火嘴 2) 加强操作人员技术培训，合理调节，判断处理及时 野蛮操作危害大 炉管弯曲像胶带讲述人：杨威年（小事故）1、事情经过：1995年6月28日，重整车间重整副操张梁巡检时风险加热炉F201AB炉膛内有几根“胶带”，经检查发现为炉内铬9钼材质炉管严重弯曲，车间进行停工处理。

12、2、原因及教训：1）新开工装置，技术人员管理不到位2）新开工装置，员工操作水平低，野蛮操作3）加热炉长期超温，调节幅度大4）瓦斯带油未及时停炉3、事件防范措施：1）加强员工技术培训2）加强工艺操作管理3）严防超温4) 发现瓦斯带油应立即停炉 管线材质有缺陷 泄漏着火快停工讲述人：杨威年（事故）1、事情经过：2002年1月10日1：15分，重整车间重整主操张念成巡检时听到炉区有异常响声并伴有火光，急忙报告班长，班长王宇光带领副操金晓鹏、葛文龙急忙去灭火，从二层平台向泄漏点吹蒸汽（危险！），车间值班杨威年到现场后确认为F201D出口集合管管线有缺陷造成泄漏，高温油气泄漏自燃起火，杨威年急忙令班组人

13、员停止灭火，报火警119，报告车间领导和分厂调度室，装置紧急停工。2、原因及教训：1）管线材质缺陷2）事故应急过程中首先要保证自身安全3、事件防范措施：1）加强设备维护检查2）加强岗位巡检 登高不带安全带 坠落之后把腿伤讲述人：杨威年（事故）1、事情经过：2002年1月某日12：55分，在重整车间进行加热炉F201D出口集合管抢修任务的龙凤机械厂员工，在作业收尾阶段从4米高脚手架上坠落，造成小腿骨折，颈椎受伤，因有脚手架依托才未危及性命。2、原因及教训：1）高处作业未戴安全带2）为抢工期午间未进食，睡眠不足，精神状态不好3）属地化管理不到位，施工作业监督失控3、事件防范措施：1）高处作业必须佩

14、戴安全带2）合理组织施工作业，杜绝抢工期和疲劳作业3）加强属地化管理，施工作业必须失控 排烟温度高 风道漆冒烟讲述人：杨明辉（小事故）1、事情经过：2002年重整重整车间改造后开工阶段加热炉F201风道保温向外冒烟。2、原因及教训：1）加热炉负荷大，对流段取热量小，预热空气温度高2) 风道防腐漆未干3、事件防范措施：1）制定周密开工方案2）提早刷防腐漆，保证漆干后再保温 设计存缺陷 炉子着大火讲述人：杨威年（事故）1、事情经过：重整车间加热炉F3201对流段在2003年10月17日13：20发生火灾，之后又在2005年4月26日、2005年11月21日、2006年3月12日先后三次发生泄漏，造

15、成装置停工紧急抢修。2、原因及教训：1）空预设计不合理，露点腐蚀造成对流段热载体炉管泄漏2) 处理过程方案错误造成火灾3、事件防范措施：1）对空气预热器进行改造2）对临时抢修方案必须认真审批 长明灯软管泄漏 操作员点火烧伤讲述人：杨威年（小伤害）1、事情经过：2002年10月，重整车间加热炉F3201抢修后开工，在点火时，由于长明灯软管，瓦斯泄漏着火将点火人金晓鹏烧伤。2、原因及教训：1）员工安全意识不强，软管漏未发现2) 加热炉检查维护不及时3、事件防范措施：1）加强员工安全教育，提高防范意识2）加强加热炉长明灯及火嘴检查维护 管理人员违章 高处坠物砸伤讲述人：杨威年（小伤害）1、事情经过：

16、2004年装置检修期间，重整车间设备员孙某未办理作业票，违章进入F3201B炉膛内检查，被由对流段炉管上掉落的空预残片砸在肩膀上。2、原因及教训：1）管理人员安全意识不强，违章作业2) 炉管上部残片清理不及时彻底3）存在交叉作业3、事件防范措施：1）加强管理人员安全教育，杜绝违章作业2) 及时彻底清理炉管上部残片3）禁止加热炉炉膛交叉作业 氢气泄漏着火 巡检认真发现讲述人：杨威年（小事故）1、事情经过：2001年夏季某晚，装置正常生产期间，炉区管廊南侧氢气去分子筛线法兰泄漏，氢气自燃，火苗有200mm长且颜色发蓝黑，不易被发现，重整副操陈庆红在巡检时发现及时报告车间值班。2、原因及教训：1）法

17、兰垫片老化泄漏，氢气含硫化物自燃；2) 一旦发现不及时，将成为一处明火火源3、事件防范措施：1）加强设备维护，防止垫片老化泄漏2) 加强作业管理，保证施工质量3）加强巡检，佩带氢气报警器 处理长明灯 手臂被烫伤讲述人：高越（小伤害）事情经过：2004年冬，重整技术员温某与操作高某处理长明灯冻凝问题，温某将用过未关闭阀门的蒸汽胶带担在护栏上，胶带掉落，将正在安装长明灯的操作员高某手臂烫伤。2、原因及教训：1）安全意识低，防范意识差；2) 作业配合不当3、事件防范措施：1）加强安全教育，提高员工安全意识2) 作业时要协调配合 装置地下油很多 挖土动火须小心讲述人：杨威年（小事故）1、事情经过：20

18、02年夏季，装置改造期间，在安装F3201、构3001框架和氢压机厂房循环水线地下动土施工中，由于地下存油多，动火作业产生的火星多次将基础中存油及含油泥土点燃。2、原因及教训：1）装置地下存油很多；2) 动火时要加倍小心，严格办理作业票3、事件防范措施：1）在装置动土时，必须停止周围动火作业2) 在基础中动火时要采取必要安全措施，办理作业票，做好化验分析，备好消防器材。 瞭望不够 撞坏灯罩讲述人：杨威年（小事故）1、事情经过：2002年10月17日13：15分，加热炉F3201对流段着火，消防车在进入现场灭火时将F3101西下照明灯罩撞掉。2、原因及教训：1）现场不熟悉，瞭望不够；2) 驾驶员

19、技术差3、事件防范措施：1）加强消防人员事故应急演练，熟悉现场2) 加强消防车驾驶员驾驶技术培训。 外来人员意识差 踩掉仪表供风线讲述人：杨威年（小事故）1、事情经过：2005年夏，在装置炉区管廊执行安装框架耐火涂层作业的外来人员，踩着F3201瓦斯控制阀风险上高，使风险断开，控制阀失灵。2、原因及教训：1）外来作业人员安全意识差，对现场不熟悉；2) 现场作业监督不到位3、事件防范措施：1）加强外来作业人员安全教育，提高安全意识2）加强现场作业监督管理，保证作业受控 蒸汽吹扫热载体 管线水击直跳舞讲述人：孙太滨（小事故）1、事情经过：2005年停工吹扫过程中，在热载体返罐线和热载体入炉线发生严

20、重水击，管线底部垫铁全部震落。2、原因及教训：1）吹扫方案不周密；2）给汽不及时3）蒸汽脱水不及时3、事件防范措施：1）制定严密吹扫方案，集中汽量进行吹扫；2）在温度降至安全数值以下及时给汽防止凝线3）吹扫蒸汽及时脱水 立换内漏介质窜 汽油质量不合格讲述人：杨威年（小事故）1、事情经过：2006年9月24日，重整进料立换E201发生内漏严重影响产品质量，装置停工处理。2、原因及教训：1）材质缺陷；3、事件防范措施：1）定期进行换热器出入口采样，及时发现内漏； 立换底部是死角 停工置换要仔细讲述人：杨威年（小事故）1、事情经过：2004年停工氮气置换过程，在立换E3104AB、E3202、E32

21、01下壳程底部放出存油6大桶。2、原因及教训：1）壳程底部是死角；3、事件防范措施：1）制定周密停工置换方案；2）安排专人负责放油 设备打压值过高 立换膨胀节损坏讲述人：杨威年（小事故）1、事情经过：1995年夏季重整车间检修期间，在立换E202打压时造成膨胀节损坏。2、原因及教训：1）打压值设定过高；3、事件防范措施：1）严格执行设备打压方案，科学选择打压值；2）加强管理人员安全教育 动火火星飘落 引燃泄漏阀门讲述人：杨威年（小事故）1、事情经过：1996年6月15日，在执行安装反应器R204上注流罐动火作业时，动火火星飘落引燃了R204底部出口线上压力表阀盘根。2、原因及教训：1）动火前现

22、场检查不细；3、事件防范措施：1）动火前认真检查动火现场，员工落实安全措施 人多手杂拽长管 容器作业险窒息讲述人：皮云（小事故）1、事情经过：1997年重整车间检修阶段，设备员陈喜峰检查反应器R203结束后踩软体出罐，因人多手杂将其佩戴的呼吸器长管拽掉，险些造成窒息事故。2、原因及教训：1）人员安全意识差2）人多手杂，忙中出乱；3、事件防范措施：1）加强员工安全教育2）控制现场作业人数，明确分工 监盘不认真 催化剂超温讲述人：杨威年（小事故）1、事情经过：1998年重整车间停工进行催化剂再生，由于主管领导未在现场指挥，操作人员设备员监盘不认真，致使催化剂超温，装置停工一年。2、原因及教训：1）

23、操作员责任心不强2）现场无人指挥；3、事件防范措施：1）加强工艺操作监督考核2）制定详细操作方案3) 加强车间管理人员安全教育 错接氮气线 人员险窒息讲述人：杨威年（未遂窒息事故）1、事情经过：1995年重整车间检修期间，员工刘某进入预加氢反应器R101进行清扫作业，为加强容器内通风，监护人员用胶带接压缩风向反应器内通风，容器内人员感觉不适，监护人急忙将其捞出，后休假一周观察。2、原因及教训：1）监护人现场工艺流程不熟2）氮气线无安全色；3、事件防范措施：1）加强员工工艺技术培训2）危险化学品介质涂刷安全色 气瓶着火 应急迅速讲述人：杨威年（小事故）1、事情经过：1994年，重整车间建设安装阶

24、段，反应器上的一个氧气瓶瓶嘴突然着火，作业人员在无法灭火的情况下，急忙将氧气瓶从平台上扔到地面土堆上，在不远处平整场地的铲车驾驶员发现后，铲了一斗土埋了上去，将火扑灭。2、原因及教训：1）氧气瓶瓶嘴泄漏2）动火点距离氧气瓶过近；3、事件防范措施：1）施工前认真检查氧气瓶及各部件，保证其完好2）氧气瓶与动火点距离应大于10米 夜黑登高作业 视线不良碰伤讲述人：杨威年（小伤害）1、事情经过：2008年11月14日 20：00，重整车间二班班长张某在炉区管廊上拆加热炉F3201蒸汽回水保温作业后返回时，在反应器框架斜梁处将左腿膝盖碰伤。2、原因及教训：1）安全意识差2）照明不良；3、事件防范措施：1

25、）加强员工安全教育2）保证装置照明 下水井盖张口 人员经过坠落讲述人：杨威年（小伤害）1、事情经过：1998年夏日上午，一班班长郑某在巡检时一条腿掉入分馏塔T101西侧检修道上的下水井里，造成轻伤。2、原因及教训：1）下水井盖失修未盖好2）人员安全意识差；3、事件防范措施：1）及时检查更换下水井盖2）加强员工安全教育，提高防范意识，装置内行走时不要踩下水井盖。 排凝不及时 消防线冻裂讲述人：杨威年（小事故）1、事情经过：2000年春，重整车间分馏塔T101消防线顶部化冻后突然泄漏蒸汽。2、原因及教训：1）消防蒸汽底部排凝不及时2）检查维护不到位；3、事件防范措施：1）冬季加强消防蒸汽低点排凝2

26、）冬季加强消防蒸汽防冻检查 违章使用塑料桶 采样静电把火起讲述人：杨威年（小事故）1、事情经过：2001年夏，重整车间员工何某使用塑料桶在重整采样口采样，由于油温、气温高，阀开度过大，发生静电起火，塑料桶烧毁，使用8kg灭火器一个，人员未受伤。2、原因及教训：1）员工违章作业2）静电起火；3、事件防范措施：1）加强员工安全教育，提高员工安全意识2）严格执行采样安全管理规定 新来员工干劲高 平台斜梯把跤摔讲述人：杨威年（小事故）1、事情经过：2007年夏重整车间检修期间，重整车间新来员工黄某在去构四平台作业时，在平台斜梯处摔伤。2、原因及教训：1）午间未休息2）上梯过快；3）新发工鞋不适3、事件

27、防范措施：1）检修期间必须午休，保持良好精神状态2）加强新员工安全教育3）对新发劳保要适合身体后方可进去现场作业 开关阀门 打坏鼻梁讲述人：杨威年（小伤害）1、事情经过：2000年，重整车间重整副操王艳波在调节V101瓦斯外排阀门时，鼻梁被F型阀门扳子打伤，缝2针。2、原因及教训：1）安全意识差，注意力不集中3、事件防范措施：1）加强新员工安全教育 换热器下把觉睡 面部受风像馒头讲述人：杨威年（小伤害）1、事情经过：1994年夏，重整车间副操张某零点班在分馏平台换热器下睡觉，受风使面部肿胀像小馒头。2、原因及教训：1）员工违反劳动纪律3、事件防范措施：1）加强安全教育2）加强岗位劳动纪律检查与

28、考核 违章指挥启空冷 作业人员险受伤讲述人：杨威年（未遂事故）1、事情经过：1998年，钳工人员在空冷A101内部调整维修空冷风扇，之前将风机皮带拆下，重整车间当班班长郑某发现冷后温度高，在不知钳工作业是否完毕，违章指挥副操去启动空冷， 险些造成物体打击事故。2、原因及教训：1）班长违章指挥2）班员违章作业3）钳工维修空冷时电机未断电4）作业票制度执行不严格3、事件防范措施：1）加强新员工安全教育2）严格工作票制度，保证作业受控 流程更改错误 设备发生泄漏讲述人：孙太滨（小事故）1、事情经过：2002年夏，重整车间开工过程，一班在投用刚检修完的换热器E3109时，因程序错误，造成换热器泄漏。2

29、、原因及教训：1）员工违反操作规程操作2）作业交底和现场监督不到位3、事件防范措施：1）加强工艺培训，提高操作技能2）加强作业交底和现场监督 高处冰溜坠落 物体打击险发讲述人：杨威年（未遂事故）1、事情经过：2007年，重整车间蒸发塔T3102顶部消防线阀门处近1米长冰溜坠落，幸好下面无人，险些发生物体打击事故。2、原因及教训：1）消防线阀门检查不到位2）高点冰溜清理不及时3、事件防范措施：1）冬季加强消防线检查维护2）及时清理高点冰溜 置换不彻底 容器底见油讲述人：杨威年（未遂事故）1、事情经过：2005年，重整车间停工吹扫结束后，在脱硫罐V3104底部放出存油。2、原因及教训：1）置换不彻

30、底2）吹扫置换方案不周密3）反应器、分子筛、脱硫罐不易吹扫合格3、事件防范措施：1）停工前必须制定周密吹扫置换方案并经过审批2）加强现场吹扫置换监督检查3) 对反应器、分子筛、脱硫罐不易吹扫设备重点吹扫 火星落到卸料口 容器闪爆吐瓷球讲述人：杨威年（小事故）1、事情经过：2006年8月，重整车间检修期间，动火火星飘落到脱硫罐V3104底部卸料口处，容器随即发生闪爆，瓷球从卸料口流出，未造成人员伤亡，设备未损坏。2、原因及教训：1）置换不彻底2）卸剂作业与动火作业交叉进行3、事件防范措施：1）停工前必须制定周密吹扫置换方案并经过审批，加强现场吹扫置换监督检查2）卸剂作业与动火作业不得交叉进行，动

31、火点与卸剂作业点保持安全距离。 检修人员素质低 竟把水纹当垫片讲述人：杨威年（小事故）1、事情经过：2006年8月，重整车间检修期间，大庆建安公司外雇人员把换热器E3108管程出口法兰密封面当做垫片使用铁器砸抠，造成密封面三处轻伤。2、原因及教训：1）外来人员技术素质差2）现场作业交底不到位3、事件防范措施：1）加强外来施工人员安全教育，严把资质关2）加强检修作业现场交底。 野蛮作业风险大 大帽坠落险伤人讲述人：杨威年（小事故）1、事情经过：2006年8月，重整车间检修期间，大庆建安公司外雇人员在进行换热器E3108管程大帽回装作业时，利用小倒链进行吊装，倒链断裂，大帽坠落，未造成人员受伤，换

32、热器轻微损坏，出口管线变形。2、原因及教训：1）外来人员技术素质差2）现场作业监督不到位3、事件防范措施：1）加强外来施工人员安全教育，严把资质关2）加强检修作业现场监督管理。 焦块把芯堵 换热效果差讲述人：杨威年（小事故）1、事情经过：1996年，重整车间换热器E108换热效果低，检修期间拆开换热器发现管束堵满了焦块。2、原因及教训：1）F601超温结焦2）E108来线从总管底部接3、事件防范措施：1）加强加热炉调节，严防超温结焦2）E108来线改从总管上部接。 热氢除硫炉温高 热油泄漏把火着讲述人：杨威年（小事故）1、事情经过：1996年6月16日，重整车间停工热氢除硫过程，由于塔底取热量

33、减少，加热炉F201炉温相对升高，致使热载体温度升高，换热器E108、E304发生泄漏自燃着火。2、原因及教训：1）停工阶段塔底取热量低，热载体温度升高2）停工方案不周密3、事件防范措施：1）制定周密停工方案，采取措施降低热载体温度 仪表工真无知 竟向油罐吹空气讲述人：杨威年（事故）1、事情经过：2008年夏，重整车间分馏区域总弥漫着一股油味，四班班长认真检查，发现是仪表工向地下罐V3603内通入反吹风，空气和油气混合气体从地下罐放空管泄出。（如改通入氮气也是很危险的，易造成窒息事故）。2、原因及教训：1）仪表工严重违反安全规定2）检查不及时；3、事件防范措施：1）有关部门应加强入装置作业的仪

34、表等行业人员安全教育2）车间应加强安全检查，及时发现安全隐患 工艺流程已打通 发现设备不备用讲述人：杨威年（小事故）1、事情经过：2004年9月6日，重整车间进行分子筛再生，全部盲板已拆除，系统置换合格，再生加热炉F3202爆炸分析各格，这时发现分子筛再生换热器E3208壳程漏水无法使用。2、原因及教训：1）闲置设备腐蚀2）工作协调不好3、事件防范措施：1）加强闲置设备检查维护2）加强工作协调 修泵不关预热阀 热油泄漏满屋烟讲述人：杨威年（未遂事故）1、事情经过：1995年，重整车间进行热载体泵维修，在未关预热阀情况下，操作人员联系钳工拆卸泵体，热载体漏出弥漫整个热载体泵房，钳工急忙撤离，车间

35、员工于洪、王长利、李明月等佩戴防毒面具冲入泵房及时关闭预热阀门，避免一起火灾事故。按照四不放过原则对班长检修撤职处理。如此次事故不能避免，将会对刚刚开工的重整车间带来重大和深远的影响。2、原因及教训：1）备用泵预热阀未关2）操作技术不熟练，违反操作规程操作3、事件防范措施：1）加强工艺技术培训2）对违反操作规程行为严格考核 盘胶带不小心 手臂碰触蒸汽线讲述人：杨威年（小伤害）1、事情经过：2008年11月1日14：00，安全员杨威年在重整泵房P3102处盘蒸汽胶带时，碰到裸露蒸汽管线将手臂烫伤。2、原因及教训：1）安全意识低2）注意力不集中3、事件防范措施：1）加强安全教育特别是现场教育2）蒸

36、汽线采取保温措施 带压拆法兰 阀座飞出来讲述人：皮云（未遂事故）1、事情经过：1994年10月1日，重整车间加氢操作员皮云在更换重整氢压机C201C出口补氮阀时，阀座飞出险些被击中。2、原因及教训：1）系统未泄压；2) 安全意识不强3）跨区作业4）方案不周密，违章指挥3、事件防范措施：1）加强员工安全教育，提高自我防范能力2）制定周密作业方案，杜绝违章指挥3）跨区作业必须进行认真交底 违章使用柴油 动火引燃地沟讲述人：杨威年（小事故）1、事情经过：1997年，重整车间检修阶段，维修氢压机时，钳工违章使用柴油清洗零件并将污油倒入氢压机C201C油站地沟内，在C201C处进行放空线改造动火作业时，

37、火星掉路引燃油站地沟，后使用100kg灭火车一个将火扑灭。2、原因及教训：1）钳工违章使用柴油清洗零件2）监火人员监护不到位，安全措施未落实3、事件防范措施：1）检修现场严禁使用易燃油品2）加强外来人员安全教育3）加强监火人员管理 十字头销子脱落 氢压机看窗击碎讲述人：杨威年（小事故）1、事情经过：2000年，重整车间氢压机C201B北侧十字头销子脱落，看窗被击碎。2、原因及教训：1）十字头销子脱落3、事件防范措施：1）保证设备检修质量2）加强氢压机检查维护，发现问题及时处理 不戴安全带 坠落风险大讲述人：皮云（小事故）1、事情经过：1995年装置检修期间，加氢操作员代某在炉区管廊南侧管排上加

38、瓦斯去加氢F501盲板，不慎掉落，幸好抓住旁边管线才未发生坠落伤害事故。2、原因及教训：1）登高作业未戴安全带；2) 安全意识差3、事件防范措施：1）加强员工安全教育，提高安全意识 滤毒罐伸水中 呼吸困难险中毒讲述人：皮云（小事故）1、事情经过：1996年夏装置检修期间，在清理加氢炉区下水井时，加氢操作员蔡某佩戴4号滤毒罐下井作业，不慎将滤毒罐底部伸入污水中，造成呼吸困难。2、原因及教训：1）安全意识差，自我保护能力低；3、事件防范措施：1）加强员工安全教育，提高安全意识2）采用长管呼吸器作业 界区碱液泄漏 伤及路过员工讲述人：杨威年（小伤害）事情经过：重整车间南侧界区管排有一条动力一厂所属碱

39、液管线，多次发生泄漏造成路过员工灼伤。2000年，重整车间员工贾某经过南界区时发现管排向下滴液，他很负责的用手接了一滴想闻闻看是否是油品泄漏，结果手被灼伤；2001年，重整车间员工张某经过南界区时一滴碱液滴落在其面部造成灼伤；2007年来重整车间送料的公司器材站人员经过南界区时被泄漏碱液灼伤；2008年重整车间员工孙宇、矫永涛先后两次发现氢压机南侧界区管排碱液线泄漏。2、原因及教训：1）碱液线腐蚀泄漏；2）管线所属单位检查维护不及时3）管线无警戒色3、事件防范措施：1）上报公司安全处，要求管线所属单位加强碱液线维护管理 2）碱液线涂刷安全警戒色3）界区管排下设置安全警示牌，禁止人员在管排下行走

40、4) 加强员工安全教育，提高自我保护意识 相邻装置爆炸 装置人员伤亡讲述人：杨威年（事故）1、事情经过：1996年8月14日18：10，距重整车间170米远的炼油二厂ARGG装置发生爆炸，一个容器封头飞入装置，一名检修人员听到爆炸声后从加氢反应框架奔跑到V509西检修道时北击中造成死亡，装置部分设备损坏。2、原因及教训：1）作业人员安全意识差，自我保护能力低；2）爆炸原因未硫化物自燃3、事件防范措施：1）加强员工及外来人员安全教育，提高安全意识 开春管线化冻 保温铁皮飞落讲述人：杨威年（小事故）1、事情经过：1996年春，重整车间精馏装置苯塔T402消防线顶部化冻后突然泄漏蒸汽，塔顶部一块保温铁皮被崩飞落地，未造成人员受伤。2、原因及教训：1）消防蒸汽底部排凝不及时2）检查维护不到位；3、事件防范措施：1）冬季加强消防蒸汽低点排凝2）冬季加强消防蒸汽防冻检查 空冷护网不牢固 掉落之后把人伤讲述人：杨威年（事故）1、事情经过：2005年12月，重整车间精馏平台空冷A402风机护网突然掉落，将从此经过的员工砸伤。2、原因及教训：1）空冷护网卡具松动2）装置非正常停工；3、事件防范措施：1）加强空冷维护，采取人工固定空冷护网卡具2）保证平稳运行，消除非正常停工