说课(抗慢性心功能不全药)

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1、 适 用 专 业 ： 临 床 医 学 主 讲 教 师 ： 任 亮说 课 课 件 教 学 分 析 （ 一 ）l教 材 介 绍 ：1.王 开 贞 .于 肯 明 .药 理 学 .第 6版 .北 京 ： 人 民 卫 生 出 版 社 ， 2010.2.张 丹 参 .药 理 学 .第 5版 .北 京 ： 人 民 卫 生 出 版 社 ， 2004.3.杨 宝 峰 .药 理 学 .第 6版 .北 京 ： 人 民 卫 生 出 版 社 ， 2004.4.徐 淑 云 .临 床 药 理 学 .第 2版 .北 京 ： 人 民 卫 生 出 版 社 ， 2002. 教 学 分 析 （ 二 ）l教 学 内 容 分 析 ： 1

2、.承 上 启 下 的 作 用 ； 2.综 合 心 血 管 药 理 学 各 章 节 的 作 用 ； 3.三 多 的 特 征 明 显 ： 知 识 点 多 ； 临 床 应 用 多 ； 考 试 涉 及 多 ； 4.为 学 生 树 立 心 血 管 疾 病 预 防 为 主 的 观 念 打 下 基 础 . 教 学 分 析 （ 三 ）l学 情 介 绍 ：1.基 础 知 识 在 生 理 及 病 理 生 理 是 学 习 难 点 ；2.缺 乏 必 要 的 诊 断 学 知 识 ， 特 别 是 心 电 图 知 识 ；3.教 学 内 容 多 ， 知 识 点 及 备 考 点 多 . 教 学 目 标l 知 识 目 标 ：l

3、掌 握 ： 强 心 苷 的 药 理 作 用 、 应 用 、 不 良 反 应 及 防 治 ；l 熟 悉 ： 利 尿 药 及 血 管 扩 张 药 治 疗 力 衰 竭 的 应 用 及 注 意 ；l 了 解 ： 其 他 抗 慢 性 心 功 能 不 全 药 的 临 床 应 用 特 点l 能 力 目 标 ：l 模 仿 ： 能 够 解 释 和 纠 正 涉 及 本 章 药 物 的 不 合 理 处 方l 完 成 ： 具 有 防 治 强 心 苷 常 见 不 良 反 应 的 能 力 l 迁 延 ： 能 够 正 确 使 用 强 心 苷 类 药 物 ， 处 理 药 物 应 用 中 的 简 单 问 题l 情 感 目 标

4、：l 乐 情 ： 在 应 用 本 类 药 物 时 培 养 认 真 、 仔 细 、 严 谨 的 工 作 作 风l 融 情 ： 培 养 医 患 关 系 中 耐 心 细 致 的 工 作 态 度 ， 提 高 药 物 应 用 的 依 从 性 教 学 设 计l教 学 模 式 ： 双 主 体 双 主 线 教 学 模 式l教 学 方 法 ： 针 对 不 同 内 容 采 取 了 讲 授 法 、 讨 论法 、 练 习 法 、 发 现 法 、 探 索 法 等 教 学 方 法 及 策 略l教 具 准 备 ： 多 媒 体 、 心 电 图 、 录 像 教 学 设 计l 教 学 背 景 描 述 （ 10min）l 教 学

5、平 台 展 示 （ 5min）l 授 课 及 能 力 训 练 （ 65min）l 教 学 校 正 与 总 结 （ 5min）l 作 业 与 实 践 活 动 （ 5min） 教 学 背 景l 充 血 性 心 力 衰 竭 的 定 义l 充 血 性 心 力 衰 竭 的 临 床 症 状l 充 血 性 心 力 衰 竭 的 病 理 生 理 机 制 及 药 物 作 用 环 节l 治 疗 充 血 性 心 力 衰 竭 的 药 物 分 类l 药 物 治 疗 充 血 性 心 力 衰 竭 的 目 标 心 肌 病 变心 脏 前 、 后 负 荷 交 感 神 经 系 统 激 活 心 肌 收 缩 力 心 输 出 量 血 管

6、收 缩后 负 荷 肾 素 -血 管 紧 张 素 -醛 固 酮系 统 激 活水 钠 潴 留 、 血 容 量 前 负 荷 心 肌 1-受 体 下 调心 肌 收 缩 力 心 率 、 耗 氧 量 心 脏 肥 大 、 变 形心 室 重 构 静 脉 淤 血肺 循 环 淤 血 （ 左 心 功 能 不 全 ） 体 循 环 淤 血 （ 右 心 功 能 不 全 ）（ 扩 血 管 药 ） （ 利 尿 药 ， 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 ） (ACEI， AT 1拮 抗 药 )（ 受 体 阻 断 药 ）(ACEI) （ 正 性 肌 力 药 物 ） CHF的 病 理 生 理 机 制 及 药 物 作 用 环 节 教

7、学 平 台 患 者 周 某 ， 男 ， 65岁 ， 退 休 干 部 ， 因心 悸 、 气 短 水 肿 尿 少 而 被 诊 断 为 风 湿 性心 脏 瓣 膜 病 伴 心 房 纤 颤 及 慢 性 心 功 能 不全 。 入 院 后 ， 选 用 以 下 药 物 进 行 抗 CHF治 疗 ： 地 高 辛 0.25mg/次 ， 3次 /日 ， 连 用2日 ， 当 总 量 达 到 1.25mg时 ， 心 率 减 慢 ，气 短 减 轻 ， 尿 量 增 多 ， 遂 将 剂 量 改 为 1次/日 ， 0.25mg/次 ， 治 疗 半 月 ， 心 功 能 好转 ， 但 心 房 纤 颤 仍 然 存 在 。 讨 论 （

8、 一 ）l地 高 辛 是 怎 样 改 善 心 功 能 的 ？ 地 高 辛 开始 的 剂 量 与 后 来 的 剂 量 有 何 临 床 意 义 ？l地 高 辛 治 疗 心 房 纤 颤 的 目 的 是 什 么 ？ 其机 制 是 什 么 ？l每 日 服 用 地 高 辛 0.25mg维 持 疗 效 是 否 是完 全 正 确 的 ？ 讨 论 （ 二 ） 该 慢 性 心 功 能 不 全 患 者 在 治 疗 期 间 ， 因食 用 海 带 诱 发 荨 麻 疹 ， 医 生 开 写 处 方 如 下 ，是 分 析 是 否 合 理 ？ 为 什 么 ？ RP 地 高 辛 片 0.25mg 10 用 法 ： 0.25mg/

9、次 ， 1次 /日 10%葡 萄 糖 酸 钙 注 射 液 10.0ml 缓 慢 静 注 25%葡 萄 糖 注 射 液 20.0ml 讨 论 （ 三 ） 患 者 在 连 续 服 用 地 高 辛 的 同 时 ， 为 消 除 水 肿给 予 氢 氯 噻 嗪 片 25mg/次 ， 2次 /日 ， 连 续 服 用 2W后 ， 出 现 恶 心 、 呕 吐 、 乏 力 、 室 性 期 前 收 缩 。 查 体 ： 颈 静 脉 充 盈 ， 肝 颈 静 脉 返 流 征 阳 性 ， 双侧 下 肢 轻 度 水 肿 ， 肝 大 伴 压 痛 。 心 电 图 显 示 室性 期 前 收 缩 ， 二 联 律 。 诊 断 ： 地

10、高 辛 中 毒 。 问 题 ： 1.患 者 为 什 么 会 发 生 强 心 苷 中 毒 ？ 2.如 何 对 中 毒 症 状 进 行 治 疗 ？ 讨 论 （ 四 ） 氢 氯 噻 嗪 治 疗 心 功 能 不 全 的 作 用 机 制是 什 么 ？ 当 尿 量 明 显 增 多 时 为 何 减 量 并 服用 氯 化 钾 ？ 氢 氯 噻 嗪 与 氨 苯 蝶 啶 合 用 有 何意 义 ？ 讨 论 内 容l 根 据 教 学 重 点 与 难 点 设 置 讨 论 内 容 ；l 重 难 点 设 置 的 依 据1.对 课 程 标 准 的 解 析 ；2.对 临 床 工 作 的 调 研 及 资 格 考 试 的 权 重 分

11、 析 ；3.对 学 生 学 情 的 反 馈 教 学 重 难 点l 重 点 ：1.强 心 苷 的 作 用 及 作 用 特 点 ；2.强 心 苷 的 临 床 用 途3.强 心 苷 临 床 常 见 不 良 反 应 及 防 治 ；l 难 点 ：1.强 心 苷 的 作 用 机 制 ；2.强 心 苷 临 床 常 见 不 良 反 应 及 防 治 强 心 苷 类 （ Cardiac Glycosides） l 知 道 强 心 苷 来 源 、 分 类 及 代表 药 物 ， 体 内 过 程 主 要 特 点l 教 学 策 略 ： 学 生 自 学 为 主 ，教 师 适 当 指 导 【 药 理 作 用 】(一 ） 对

12、心 脏 的 作 用 (一 正 二 负 )1.正 性 肌 力 作 用 :2.负 性 频 率 作 用 ：3.负 性 传 导 作 用 ：教 学 策 略 ： 1.学 生 自 我 体 验 教 师 详 细 解 释 ； 2.通 过 正 常 心 脏 与 衰 竭 心 脏 、 用 药 前 与 用药 后 的 心 脏 功 能 改 变 的 比 较 ；教 学 手 段 ： 录 像 、 病 例 、 挂 图 、 心 电 图 等 正 常 心 脏 与 衰 竭 心 脏 的 比 较 增 强 心 肌 收 缩 效 能强 心 苷 心 肌 收 缩 力 、 收 缩 速 度 心 脏 充分 休 息CO 静 脉 血 回 流 时 间冠 脉 供 血 时

13、间 增 加 衰 竭 心 脏 心 输 出 量衰 心 心 收 缩 力 CO 交 感 活 性 外 阻 恶 性 循 环 ， CO进 一 步 减 少强 心 苷 降 低 衰 竭 心 脏 心 肌 耗 氧 量心 肌 耗氧 因 素 室 壁 张 力 =P(室 内 压 ) R(心 室 半 径 ) 心 肌 收 缩 力 每 分 射 血 时 间 每 博 射 血 时 间 心 率强 心 苷肾 上 腺 素 ？ 教 学 策 略 ： 利 用 谚 语 引 导 兴 趣 分 析 说 明 药 物 对 比 教 学 略 讲 及 补 充 内 容（ 二 ） 其 他 作 用 （ 略 讲 ） 1.对 神 经 系 统 及 神 经 内 分 泌 的 作 用

14、 2.对 血 管 及 肾 脏 的 作 用（ 三 ） 强 心 苷 对 心 肌 电 及 心 电 图 影 响 （ 补 充 ）教 学 策 略 ： 1.补 充 的 原 因 ； 2.教 学 方 法 的 方 法 ： 联 系 、 比 较 等 方 法 . l 窦 房 结 自 律 性l 房 室 传 导l 心 房 ERPl 浦 肯 野 纤 维 自 律 性 ， ERP 机 制 ： 抑 制 Na+-K+-ATP酶 细 胞 内 K+ 最 大 舒张 电 位 （ 少 负 ） 自 律 性 ； 除 极 速 率 ERP （ 地 高 辛 中 毒 时 室 性 心 动 过 速 或 室 颤的 机 制 ） 与 增 加 迷 走 神 经 活 性

15、 有 关强 心 苷 对 心 肌 电 生 理 特 性 的 影 响 电 生 理 特 性 窦 房 结 心 房 房 室 结 浦 肯 野纤 维自 律 性 传 导 性 ERP 强 心 苷 对 心 肌 电 生 理 的 作 用 强 心 苷 对 心 电 图 的 影 响l 治 疗 量 最 早 T波 压 低 ， 甚 至 倒 置 ； S-T段 呈 鱼 钩 状 ， 与 AP 2相 缩 短 有关 。 P-R间 期 延 长 ， 说 明 房 室 传 导 Q-T间 期 缩 短 ， 反 映 浦 肯 野 纤 维和 心 室 APD缩 短 。 P-P间 期 延 长 ， 说 明 心 率 减 慢 . l 中 毒 量 ： 可 引 起 各 种

16、 心 律 失 常 讨 论 （ 二 ） 该 慢 性 心 功 能 不 全 患 者 在 治 疗 期 间 ， 因食 用 海 带 诱 发 荨 麻 疹 ， 医 生 开 写 处 方 如 下 ，是 分 析 是 否 合 理 ？ 为 什 么 ？ RP 地 高 辛 片 0.25mg 10 用 法 ： 0.25mg/次 ， 1次 /日 10%葡 萄 糖 酸 钙 注 射 液 10.0ml 缓 慢 静 注 25%葡 萄 糖 注 射 液 20.0ml 难 点 分 析l 为 什 么 将 作 用 机 制 作 为 难 点 ？1.药 物 作 用 机 制 本 身 的 特 点 ；2.学 生 在 认 知 及 学 习 习 惯 中 的 认

17、识 偏 差 ；l 强 心 苷 作 用 机 制 的 地 位1.教 学 处 理 原 则 ；2.教 学 策 略 ： 联 系 法 、 对 比 法 ， 启 发 法 、 练习 法 等 NKA NCE 强 心 苷（ ） NKA： Na+-K+-ATP酶NCE： 钠 、 钙 双 向 交 换 K Na+ Ca 2+ 正 性 肌 力 作 用 ： 酶 活 性 部 分 抑 制 (约 20 ) Na Na -Ca2+交 换 胞 内 Ca2+ 中 毒 机 制 ： 酶 活 性 抑 制 30% 中 毒 （ 心 律 失 常 ） 细 胞 内 失 K + 最 大 复 极 电 位 细 胞 内 Ca2+堆 积 后 除 极 与 触 发

18、活 动（ 治 疗 量 ）（ 过 量 ） 接 近 阈 电 位 自 律 性 0相 除 极 速 度 、 幅 度 传 导 抑 制 强 心 苷 作 用 机 制 :抑 制 Na+-K+-ATP酶 【 临 床 应 用 】一 、 治 疗 CHF： 各 型 心 力 衰 竭1.药 理 学 基 础 ；2.适 应 症 .教 学 策 略 ： 分 析 说 明 二 、 心 律 失 常 ： 1.心 房 纤 颤 ： 350-600次 /分 （ f波 ） 2.心 房 扑 动 ： 240-430次 /分 （ F波 ） 教 学 策 略 ： 对 比 、 说 明 、 举 例 3.阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速 ： （ 现 已 少

19、 用 )【 临 床 应 用 】 房 扑房 颤 f ff 【 用 药 方 法 】一 、 全 效 量 法 ：二 、 每 日 恒 量 法 ： 讨 论 （ 三 ） 患 者 在 连 续 服 用 地 高 辛 的 同 时 ， 为 消 除 水 肿给 予 氢 氯 噻 嗪 片 25mg/次 ， 2次 /日 ， 连 续 服 用 2W后 ， 出 现 恶 心 、 呕 吐 、 乏 力 、 室 性 期 前 收 缩 。 查 体 ： 颈 静 脉 充 盈 ， 肝 颈 静 脉 返 流 征 阳 性 ， 双侧 下 肢 轻 度 水 肿 ， 肝 大 伴 压 痛 。 心 电 图 显 示 室性 期 前 收 缩 ， 二 联 律 。 诊 断 ：

20、地 高 辛 中 毒 。 问 题 ： 1.患 者 为 什 么 会 发 生 强 心 苷 中 毒 ？ 2.如 何 对 中 毒 症 状 进 行 治 疗 ？ 【 不 良 反 应 与 注 意 事 项 】 1.强 心 苷 用 药 特 点 决 定 ； 2.强 心 苷 不 良 反 应 的 复 杂 性 与 危 害 性 ； 教 学 策 略 ： 临 床 现 状 引 入 分 析 各 不 良反 应 症 状 、 原 因 及 特 点 启 发 学 生 自己 找 到 防 治 方 法 制 定 防 治 方 案 【 不 良 反 应 与 注 意 事 项 】l 胃 肠 道 反 应 ： 注 意 与 CHF未 控 制 症 状 相 区 别l C

21、NS： 眩 晕 、 头 痛 、 疲 倦 、 失 眠 ； 视 觉 障 碍 （ 黄视 、 绿 视 、 复 视 等 ， 停 药 指 征 ）l 心 脏 反 应 ： 各 种 心 律 失 常 ， 危 险 ！ ！ ！ 快 速 型 心 律 失 常 ： 室 早 、 二 联 律 (33%) ,室 性 心动 过 速 甚 至 室 颤 。 与 胞 内 失 K+有 关 。 过 缓 性 心 律 失 常 ： 窦 性 心 动 过 缓 (3ng/ml,洋 地 黄 毒 甙 45ng/ml-停 药 ； 3.注 意 药 物 相 互 作 用 ： 奎 尼 丁 ： 90%患 者 血 药 浓 度 提 高 一 倍 合 用 时 减 少 地 高 辛

22、 用 量 30-50%。 排 钾 利 尿 药 ： 低 血 钾 加 重 毒 性 ， 注 意 补 钾 ； 钙 阻 滞 剂 ： 维 拉 帕 米 抑 制 地 高 辛 经 肾 小 管 分 泌 减 量 50%； 肝 药 酶 诱 导 剂 ： 消 胆 胺 类 树 脂 -吸 附 剂 -血 药 浓 度 。【 中 毒 预 防 措 施 】 练 习l 患 者 李 某 ， 男 性 ， 58岁 ， 以 胸 骨 后 疼 痛 和 呼 吸 困难 为 主 要 症 状 入 院 。 体 格 检 查 所 见 ： 肝 增 大 ， 颈静 脉 充 盈 ， 下 肢 水 肿 。 X线 检 查 ： 心 脏 显 著 扩 大 ，心 胸 比 0.7。 诊

23、 断 ： 充 血 性 心 力 衰 竭 。l Rp:毒 毛 旋 花 苷 K 注 射 液 0.25mg 1 缓 慢 静 脉 注 射50%葡 萄 糖 40ml螺 内 酯 片 20mg 12片用 法 ： 1片 /次 ， 3次 /日 练 习 与 答 疑l 患 者 李 某 ， 男 性 ， 58岁 ， 以 胸 骨 后 疼 痛 和 呼 吸 困难 为 主 要 症 状 入 院 。 体 格 检 查 所 见 ： 肝 增 大 ， 颈静 脉 充 盈 ， 下 肢 水 肿 。 X线 检 查 ： 心 脏 显 著 扩 大 ，心 胸 比 0.7。 诊 断 ： 充 血 性 心 力 衰 竭 。l Rp:毒 毛 旋 花 苷 K 注 射

24、液 0.25mg 1 缓 慢 静 脉 注 射50%葡 萄 糖 40ml螺 内 酯 片 20mg 12片用 法 ： 1片 /次 ， 3次 /日 问 题l 毒 毛 旋 花 苷 K 属 于 哪 一 类 药 物 ？ 为 什 么可 以 治 疗 心 衰 ？ 用 后 病 人 症 状 可 发 生 哪些 改 变 ？l 上 述 处 方 是 否 合 理 ？ 为 什 么 ？ 你 还 能 给出 哪 些 治 疗 方 案 ？l 螺 内 酯 用 药 的 目 的 是 什 么 ？ 如 不 用 螺 内酯 病 人 可 能 出 现 哪 些 现 象 ？ 学 法 指 导l 强 心 苷 学 习 记 忆 中 的 技 巧1.对 比 法 ；2.归

25、 纳 法 -八 三 记 忆 法 利 尿 药 (Diuretics) 1.抗 心 衰 作 用 血 容 量 前 负 荷 血 管 扩 张 后 负 荷 （ 促 钠 ， 血 管 内 Ca2+）2. 临 床 应 用轻 度 CH F： 噻 嗪 类 ； 急 性 或 严 重 CH F： 呋 塞米 /螺 内 酯教 学 策 略 ： 1.通 过 练 习 题 答 案 ， 引 出 利 尿 药 教学 内 容 ； 补 充 治 疗 为 消 除 水 肿 ， 选 用 以 下 药 物 进 行 治 疗 ：氢 氯 噻 嗪 25mg/次 ， 2次 /日 ， 在 尿 量 明 显增 多 及 水 肿 开 始 消 退 时 加 服 10%氯 化 钾

26、10ml， 3次 /日 ， 随 后 改 为 氢 氯 噻 嗪 25mg，1次 /日 ， 合 用 氨 苯 蝶 啶 片 50mg， 1次 /日 。 二 、 非 苷 类 正 性 肌 力 作 用 药 多 巴 酚 丁 胺 激 动 1-受 体 ， 正 性 肌 力 、 降 低 外 周 阻 力 作用 ， 但 可 增 加 心 率 ， 应 严 格 控 制 剂 量 和 适应 症 ， 血 压 下 降 者 不 宜 用 ； 主 要 用 于 强 心苷 类 治 疗 效 果 不 好 的 严 重 心 功 能 不 全 者 磷 酸 二 酯 酶 抑 制 剂 米 力 农 ： 抑 制 磷 酸 二 酯 (PDE ) cAMP正 性 肌 力 和

27、 扩 血 管 外 周 阻 力心 输 出 量 。 用 于 心 衰 短 时 间 的 支 持 疗 法 ， 尤 其 对 强 心苷 、 利 尿 药 、 扩 血 管 药 反 应 差 者 。 长 期 应用 可 增 加 死 亡 率 ， 缩 短 生 存 时 间 。 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 药卡 托 普 利 (captopril)、 依 那 普 利 (enalapril)等 抗 CHF的 作 用 机 制 抑 制 AngI转 化 酶 的 活 性 ： AngII生 成 降 低 儿 茶 酚 胺 、 加 压 素 、 ET1含 量 ,恢 复 下 调 1缓 激 肽 （ 可 促 NO及 PGI2产 生 ） 降

28、解 醛 固 酮 生 成 ； 恢 复 心 钠 肽 含 量 及 清 除 自 由 基 改 善 血 流 动 力 学 ： 全 身 血 管 阻 力 ， CO， 室 壁 张 力 ， 肾 血 流 等 。 抑 制 并 逆 转 心 肌 肥 厚 及 心 室 重 构 效 应AT1受 体ACEAng原AngAng 肾 素糜 酶醛 固 酮 促 生 长促 心 肌 肥 厚ACEI 醛 固 酮 受 体螺 内 酯 AT1受 体拮 抗 药缓 激 肽失 活 肽NO PGI2 ACE RAS 激 肽 系 统 作 用 于 RAS系 统 药 物 主 要 作 用抗 血 管 增 殖抗 生 长 ACEI逆 转 重 构 肥 厚 的 机 制 心 肌

29、 及 血 管 平 滑 肌 都 含 有 原 癌 基 因 ， 参 与细 胞 生 长 、 分 化 、 增 生 的 调 控 。l 1、 ACEI AngII 细 胞 内 DNA， RNA含 量 蛋 白 质 合 成 促 生 长 作 用 l 2、 ACEI AngII 原 癌 基 因 c-fos, c-myc, c-jun表 达 细 胞 生 长 增 殖 AngII受 体 (AT1)拮 抗 药 抗 CHF特 点l 不 仅 拮 抗 ACE途 径 产 生 的 Ang ， 同 样 拮 抗 非 ACE 途 径 (食 糜 酶 )产 生 的 Ang ；l 不 良 反 应 少 ， 不 易 引 起 咳 嗽 、 血 管 神

30、经 性 水 肿 等l 抗 CHF作 用 类 似 ACEI， 降 低 患 者 再 住 院 率 和 病 死率l 药 物 有 ： 氯 沙 坦 （ losartar） , 维 沙 坦 （ 又 称 缬 沙坦 ,valsartan） , 伊 白 沙 坦 （ irbesartan） 利 尿 药 (Diuretics) 1. Effects on CHF 血 容 量 前 负 荷 血 管 扩 张 后 负 荷 （ 促 钠 ， 血 管 内 Ca2+）2. Clinical uses：轻 度 CHF： 噻 嗪 类 急 性 或 严 重 CHF： 呋 塞 米 /螺 内 酯 病 例 （ 续 ） 同 时 ， 为 消 除 水

31、肿 ， 选 用 以 下 药 物 进 行治 疗 ： 氢 氯 噻 嗪 25mg/次 ， 2次 /日 ， 在 尿量 明 显 增 多 及 水 肿 开 始 消 退 时 加 服 10%氯化 钾 10ml， 3次 /日 ， 随 后 改 为 氢 氯 噻 嗪25mg， 1次 /日 ， 合 用 氨 苯 蝶 啶 片 50mg，1次 /日 。 讨 论 （ 四 ） 氢 氯 噻 嗪 治 疗 心 功 能 不 全 的 作 用 机 制是 什 么 ？ 当 尿 量 明 显 增 多 时 为 何 减 量 并 服用 氯 化 钾 ？ 氢 氯 噻 嗪 与 氨 苯 蝶 啶 合 用 有 何意 义 ？ 血 管 扩 张 药 特 点 ：（ 1） 易

32、产 生 耐 受 性 ， 作 用 短 ， 长 期 疗 效 不 佳（ 2） 不 良 反 应 多 ： 反 射 性 心 率 加 快 ， 体 位 性低 血 压 ， 水 钠 潴 留 等 ；（ 3） 主 要 用 于 对 正 性 肌 力 药 物 ， 利 尿 药 无 效的 顽 固 性 心 衰 病 人 。 血 管 扩 张 药【 抗 心 衰 作 用 】 扩 张 V回 心 血 量 心 脏 前 负 荷 肺 淤 血 ；（ 用 于 肺 压 明 显 升 高 ， 肺 淤 血 明 显 者 ） 扩 张 小 A外 周 阻 力 后 负 荷 COA供 血(用 于 CO明 显 减 少 而 外 周 阻 力 升 高 者 ） 硝 酸 甘 油 ：

33、 主 要 扩 V。 肼 屈 嗪 ： 主 要 扩 A。 硝 普 钠 ： 扩 A、 V。 哌 唑 嗪 ： 扩 A、 V。 -Blocker【 作 用 与 常 用 药 物 】 拮 抗 CHF时 过 高 的 交 感 神 经 活 性 （ HR、 心 肌 收 缩 力 、 肾 素 分 泌 、 RAS） 上 调 受 体 ， 抗 心 律 失 常 卡 维 地 洛 兼 有 阻 断 受 体 、 抗 生 长 及 抗 氧 自由 基 等 作 用 ， 长 期 应 用 降 低 死 亡 率 ， 提 高生 存 率 。可 选 用 的 受 体 药 物 ： 拉 贝 洛 尔 （ labetalol） 、 卡维 洛 尔 （ carvedil

34、ol） 、 比 索 洛 尔 （ bisoprolol） 【 用 途 】用 于 心 功 能 - 级 的 患 者 ， 基 础 病 因 为 扩张 型 心 肌 病 者 尤 为 合 适用 于 已 采 取 了 标 准 的 利 尿 剂+ACEI+digoxin治 疗 的 非 卧 床 的 、 稳 定 的 心衰 患 者 。注 意 ：应 用 初 期 可 出 现 （ 第 3-5周 内 ） 心 功 能 恶化 ， 须 小 量 给 药 ， 逐 渐 增 量 到 最 大 耐 受 剂 量（ 数 月 内 ） 。 不 能 突 停 。-Blocker 钙 通 道 阻 滞 药 （ CCB）l 短 效 CCB如 硝 苯 地 平 等 可

35、使 CHF恶 化 ， 增 加 CHF者 的 病 死 率 ， 不 适 于 CHF治 疗l 长 效 CCB如 氨 氯 地 平 等 作 用 出 现 缓 慢 而 持 久 ，在 治 疗 CHF时 不 伴 有 不 利 的 神 经 激 素 方 面 作 用 ，且 可 逆 转 心 肌 肥 厚 。 钙 增 敏 剂增 加 肌 钙 蛋 白 C对 钙 离 子 敏 感 性 ， 增 加 收 缩力 但不 增 加 能 量 消 耗 ， 但 具 舒 张 延 缓 和 提 高 舒张 期 张力 副 作 用 。 多 数 还 兼 具 PDE 抑 制 作 用常 用 药 ： 匹 莫 苯 、 硫 马 唑 、 噻 唑 嗪 酮 补 充 内 容l 心 力 衰 竭 的 临 床 分 级l 心 力 衰 竭 的 治 疗 建 议 概 要l 心 力 衰 竭 的 治 疗 原 则 及 存 在 问 题（ 教 学 内 容 总 结 ） 课 后 作 业l 有 效 降 低 心 血 管 疾 病 的 发 生 率 及 病 死 率l 要 求 ：1.采 取 小 组 讨 论 方 式2.请 结 合 心 血 管 疾 病 的 发 病 情 况 ， 抗 心 衰 药物 治 疗 的 现 状 说 明 .3.完 成 相 关 论 文 （ 作 为 平 时 测 验 成 绩 ） 教 学 反 思