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1、 l在院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁（即广义的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 （中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006；29：651-655）l平均潜伏期：不明病因者，应按48小时 （中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志. 2006, 29:651-655） CAP是由哪些常见病原学引起的？ File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet 2003; 362:19912001 肺炎支原体病毒流感嗜血杆菌鹦鹉热衣原体肺炎链球菌肺炎衣原体嗜肺军团菌革兰阴性肠肝菌等伯氏考克斯体金黄色葡萄球
2、菌卡他莫拉菌其它0 5 10 15 20 25发病率(%) Mark Woodhead, CAP Guidelines-An International Comparison, Chest 1998; 113:183s-187s30 阳性率肺炎链球菌 流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌肺炎支原体肺炎衣原体军团菌 CAP是否需要检测病原学？ 指征血培养痰培养军团菌尿抗原肺炎球菌尿抗原其他入住ICU 门诊抗生素失败 空洞 真菌/TB培养白细胞减少 酗酒者 慢性严重肝病 严重结构/阻塞肺病脾缺失 近2周旅行过军团菌尿抗原(+)军团菌 肺炎球菌尿抗原(+) 胸水 胸水培养 CAP应该在哪里治疗？ 普通病房CAP
3、门诊患者住院患者ICU CAP门诊治疗住院治疗轻-中度重度 American Thoracic Society: Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730-54. 无心肺疾病, 无修正因子有心肺疾病和修正因子有心肺疾病和修正因子无心肺疾病, 无修正因子无铜绿假单胞菌感染危险有铜绿假单胞菌感染危险第I组第II组第 IIIA组第IIIB组第 IVA组第 IVB组 CAP患 者 年龄是否50岁是 否 合 并 下 列 疾 病 ?恶 性 肿 瘤充 心 性 心 力 衰 竭脑 血 管 病肾 脏 疾 病肝 脏 疾 病是 否 有 下 列 检 查 异 常 ?神 志 改 变脉
4、 搏 125次 /分呼 吸 频 率 30次 /分收 缩 压 90mmHg T35 或 40 级 分 层根据PORT积分 认定层NO NONO YESYESYES 中 华 医 学 会 呼 吸 病 学 分 会 .中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志 , 2006, 29:651-655 CURB or CURB-65指数lConfusionlUremia 7 mmol/LlRespiratory rate 30 /minlLow Blood pressure, DBP 60 mmHglAge 65 or greater CAP治疗是否应该覆盖非典型病原体？ Arnold FW, et al. Am
5、J Respir Crit Care Med, 2007,175:1086-10931 2 3 54 6 7临 床 达 到 稳 定 时 间 (天 )临床未病情未患 者比例 0.20.80.60.401.0 0 155 10 20 25 30住 院 时 间 (天 )住院病人比例数00.20.80.60.401.0 不 覆 盖 非 典覆 盖 非 典P0.01 P0.01 CAP应该如何进行合理的初始治疗？抗生素？时机？疗程？ 中 华 医 学 会 呼 吸 病 学 分 会 .中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志 , 2006, 29:651-655 Am J Med 1999;106:385 l早期恰当
6、的经验性治疗，一般选用广谱抗生素；l药物的药代学/药效学特点、耐药性、组织通透性以及给药时间和剂量；l根据培养结果和临床疗效，采用敏感性抗生素进行降阶梯治疗；l考虑抗生素的毒性以及“附加损害”；l药物经济学也是起始治疗考虑的重点。 John E. Mazuski, Robert G. Sawyer, et al. The Surgical Infection Society Guidelines On Antimicrobial Therapy For Intra-Abdominal Infections: Evidence For The Recommendations. Surgical
7、Infections 2002, 3(3): 175-233. AJRCCM 2005；171：388 l恰当的起始治疗不仅指选择正确的抗生素，还包括抗生素治疗的时机。l不恰当的起始治疗：抗生素不能覆盖感染致病菌；致病菌对抗生素耐药；剂量不足；延迟治疗；进一步考虑：需要但没有联合治疗。 Miriam C. J. M. Sturkenboom, Wim G. Goettsch, et al. Inappropriate initial treatment of secondary intra-abdominal infections leads to increased risk of clin
8、ical failure and costs. British Journal of Clinical Pharmacology, 2005, 60: 44384443. ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 怀疑患有HAP, VAP或HCAP获得下呼吸道样本进行培养（定量或半定量）和镜检除非下呼吸道样本镜检阴性以及临床怀疑肺炎可能性小，否则采取图2或当地微生物学资料进行经验性抗菌治疗4872小时临床改善 否是寻找其它病原体、并发症、其它终点或其它部位感染培养+培养-培养+第2和3天检查培养结果和临床反应：体温、白细胞、胸片、氧供、脓性痰液、血液动力学变化和器官功能培养-调整抗菌治疗寻找其它病原体、并发症、其它终点或其它部位感染考虑停止抗菌治疗如果可能的话，升级抗菌治疗。继续治疗78天再评估
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