重症病患动脉导管监测

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1、重症病患血液動力監測導管之護理 基 本 概 念血 液 動 力 學 監 測 分非 侵 入 性 方 式 ： 身 體 檢 查 與 評 估 技 巧 ( 如 測量 頸 靜 脈 壓 、 水 腫 程 度 、 呼 吸 音 變 化 等 )、監 測 心 電 圖 、 非 侵 入 性 血 壓 測 量 (NBP)、 脈衝 式 血 氧 監 測 (SPO2 ) 、 超 音 波 等侵 入 性 方 式 ： 侵 入 性 的 導 管 ， 放 置 在 重 要 的血 管 ( 動 脈 或 靜 脈 ) 或 心 臟 內 ， 利 用 高 科 技儀 器 來 直 接 監 測 該 處 的 壓 力 或 血 液 成 分 的 變化 ， 使 醫 護 人 員

2、 快 速 、 準 確 、 持 續 的 評 估 病人 。 監 測 的 基 本 配 備 導 管依 照 所 欲 監 測 的 部 位 ( 例 如 中 心 靜 脈 、 動 脈 、 肺 動脈 ) 選 擇 適 當 的 導 管 (cathter) 插 入 ， 在 臨 床 上 常使 用 的 導 管 包 括 中 心 靜 脈 導 管 、 動 脈 導 管 、 肺 動 脈導 管 等壓 力 管材 質 較 一 般 的 輸 液 管 來 的 堅 硬 ， 可 減 少 導 管 彈 性 、 熱 脹冷 縮 、 導 管 彎 曲 的 影 響 。導 管 長 度 不 宜 過 長 或 過 短 ， 導 管 過 長 會 影 響 壓 力 傳 導 ，過

3、 短 會 使 病 人 活 動 受 限 ， 因 此 通 常 大 約 為 34 呎 ( 不 超過 90120 公 分 )導 管 中 間 有 一 個 三 路 活 塞 ( 不 超 過 3 個 ) 可 供 需 要 時 使用 壓 力 感 受 器 與 壓 力 轉 換 器壓 力 感 受 器 (dome) 一 端 與 壓 力 管 相 連 ， 一 端 與 壓力 轉 換 器 (transducer)相 扣 。當 血 管 內 的 壓 力 波 動 經 由 壓 力 管 傳 至 壓 力 感 受 器 時 ，其 內 側 的 膜 面 (diaphragm) 會 震 動 、 突 出 ， 此 時震 動 、 突 出 的 膜 面 則 撞

4、 擊 壓 力 轉 換 器 上 的 金 屬 膜 ，壓 力 轉 換 器 則 將 金 屬 膜 上 的 壓 力 轉 換 成 電 訊 息(electrical signal)， 並 將 電 訊 息 放 大 在 監 視 器(monitor) 上 呈 現 出 壓 力 的 波 形 (waveform) 與 數值 (value)。舊 式 的 壓 力 感 受 器 與 轉 換 器 之 間 可 分 開 使 用 或 更 換 ，現 在 大 多 將 兩 者 合 併 製 作 ， 改 為 單 一 使 用 即 棄 式 以減 少 感 染 的 機 會 。 連 續 沖 洗 系 統整 個 監 測 系 統 使 用 前 作 管 路 排 氣

5、之 用 外 ， 還 可 藉 此維 持 管 路 的 通 暢 。臨 床 上 最 常 使 用 含 有 少 量 肝 素 ( 通 常 為 1 U heparin/1 ml)的 生 理 食 鹽 水 ， 以 避 免 血 栓 形 成 。由 於 此 導 管 通 常 使 用 在 較 高 壓 力 的 血 管 內 ， 因 此 沖洗 溶 液 外 必 需 使 用 加 壓 袋 (pressure bag) 加 壓 至300mmHg， 可 避 免 管 路 回 血 阻 塞 ， 另 外 還 可 藉此 壓 力 使 沖 洗 液 以 3 ml/hr的 速 度 進 入 病 人 體 內 ，以 維 持 導 管 的 通 暢 。由 於 沖 洗

6、溶 液 中 的 肝 素 (heparin) 可 能 產 生 出 血 的副 作 用 ， 因 此 臨 床 上 多 考 量 病 人 情 況 ， 以 決 定 沖 洗溶 液 中 是 否 加 入 肝 素 。 監 測 的 步 驟 與 校 正 維 持 適 當 的 姿 勢平 躺 仰 臥 通 常 被 認 為 是 獲 得 正 確 血 液 動 力 數據 的 標 準 姿 勢當 病 人 平 躺 會 造 成 呼 吸 困 難 、 疼 痛 、 躁 動 時 ，讓 病 人 採 不 同 程 度 的 半 作 臥 姿 勢 反 而 才 能 的到 較 正 確 的 數 值 ， 因 此 測 量 的 姿 勢 應 以 病 人舒 適 ， 不 增 加

7、胸 內 壓 的 情 況 為 準 ， 不 管 採 用何 種 姿 勢 ， 每 次 測 量 時 應 維 持 一 致 的 姿 勢 ，若 姿 勢 改 變 時 應 在 記 錄 上 加 以 註 明 。 轉 換 器 水 平 (leveling)將 壓 力 轉 換 器 (transducer) 與 正 確 的 體 外零 點 (external reference point) 放 置 在同 一 水 平 線 上 ( 可 使 用 水 平 儀 確 認 是 否 水 平 )，其 主 要 目 的 為 減 少 血 液 重 量 產 生 的 靜 水 壓 對 壓 力 轉 換 器 的 影響 。當 壓 力 轉 換 器 低 於 體 外

8、零 點 的 高 度 時 ， 壓 力轉 換 器 會 多 承 受 此 高 度 差 異 所 產 生 的 靜 水 壓力 ， 而 使 所 測 得 的 壓 力 值 比 真 正 壓 力 值 來 的高當 壓 力 轉 換 器 高 於 體 外 零 點 的 高 度 時 ， 所 測得 的 壓 力 值 會 比 真 正 壓 力 值 來 的 低 歸 零 (zeroing)藉 由 轉 動 壓 力 轉 換 器 上 的 三 路 活 塞 (3-way) 與 大 氣 相 通 ， 使 壓 力 轉 換 器 視 大 氣 壓 力 為 相對 性 的 零 點 ， 其 主 要 目 的 是 去 除 大 氣 壓 力 對壓 力 轉 換 器 的 影 響

9、。實 際 操 作 的 步 驟 為 ： 轉 動 壓 力 轉 換 器 上 的 三 路 活 塞 使 病 人 導 管 端 關閉 ( 關 病 人 ) 使 壓 力 轉 換 器 與 大 氣 端 相 通 ( 通大 氣 ) 按 下 監 測 儀 器 上 的 歸 零 按 鈕 ( 按 Zero) 使 壓 力 轉 換 器 與 大 氣 端 關 閉 ( 關 大 氣 ) 使壓 力 轉 換 器 與 病 人 導 管 端 相 通 ( 通 病 人 )。 監 測 系 統 常 見 問 題 與 處 理 方 法 壓 力 的 波 形波 形 高 而 尖(underdamped) 波 形 低 而 平 緩(overdamped) 監 測 系 統 常

10、 見 的 問 題 常 見 之 合 併 症 與 護 理 感 染 (infection) 導 管 插 入 時 的 無 菌 技 術 需 嚴 格 執 行導 管 留 置 期 間 的 導 管 護 理 需 確 實 維 持 導 管 傷口 清 潔 、 乾 燥 ， 導 管 護 理 的 常 規 因 各 醫 院 有所 不 同 ( 一 般 來 說 ， 導 管 傷 口 應 每 天 換 藥連 續 沖 洗 系 統 溶 液 或 輸 液 應 每 天 更 換監 測 系 統 導 管 應 每 3 天 更 換 一 次 、 插 入 導 管每 7 天 更 換 一 次 等 )。 出 血 (hemorrhage) 滲 血 (oozing)， 可

11、 以 紗 布 直 接 加 壓 止 血 ， 尤其 是 動 脈 導 管 因 為 壓 力 高 ， 因 此 拔 管 後 傷 口應 直 接 加 壓 510 分 鐘 以 上 ， 以 避 免 出 血或 血 腫 。導 管 的 接 頭 需 確 實 連 接 妥 當 ， 避 免 因 接 頭 鬆脫 (disconnection)而 造 成 大 出 血 。對 於 躁 動 的 病 人 ， 應 予 適 當 的 保 護 性 約 束 或鎮 靜 藥 物 ， 以 避 免 自 拔 導 管 造 成 大 出 血 。 栓 塞 (embolism) 連 續 沖 洗 系 統 溶 液 內 含 少 量 肝 素 ， 並 且 在 溶液 外 維 持 加

12、 壓 袋 300mmHg 的 壓 力 ， 均 可預 防 血 栓 的 形 成導 管 內 的 空 氣 或 血 塊 可 能 產 生 血 管 內 栓 塞 ，因 此 監 測 系 統 內 若 有 空 氣 或 血 塊 ， 應 以 回 抽的 方 式 抽 出 ， 不 可 以 管 路 沖 洗 的 方 式 將 空 氣或 血 塊 沖 入 體 內 。血 栓 與 導 管 的 留 置 ( 尤 其 是 動 脈 導 管 ) 均 可能 影 響 該 血 管 的 血 液 灌 流 ， 因 此 需 特 別 注 意末 梢 的 血 循 狀 況 ， 並 且 比 較 雙 側 肢 體 的 膚 色 、溫 度 、 脈 搏 強 度 、 有 無 疼 痛

13、或 麻 痺 等 感 覺 異常 的 情 形 。 常用的監測導管 中 心 靜 脈 導 管 (central venous catheter) 動 脈 導 管 (artery catheter) 肺 動 脈 導 管 (pulmonary artery catheter 或 稱 Swan-Ganz catheter) 中 心 靜 脈 導 管(central venous catheter) 插 入 部 位 與 優 缺 點 臨 床 應 用 測 壓 方 法 判 讀 插 入 部 位 與 優 缺 點插入部位優點缺點鎖骨下靜脈穿刺容易病人活動不受限制可能造成氣胸可能傷及鎖骨下動脈內頸靜脈較少發生氣胸病人活動不受

14、限制可能傷及頸動脈敷料固定不易頸部活動受限肘前靜脈沒有氣胸的危險出血的危險性較小穿刺較不易感染與血栓發生率高股靜脈穿刺容易沒有氣胸的危險可能傷及股動脈髖關節彎曲受限感染與血栓發生率高 臨 床 應 用作 為 輸 液 的 管 路可 用 來 作 輸 液 管 路 ， 可 方 便 於 給 予 大 量 或 特 殊 輸 液( 例 如 TPN)， 以 及 特 殊 藥 物 ( 例 如 化 學 藥 物 、dopamine)。測 量 中 心 靜 脈 壓中 心 靜 脈 導 管 若 連 接 測 壓 計 (水 柱 式 或 血 液 動 力 監 測系 統 ) 可 測 量 到 該 處 的 中 心 靜 脈 壓 力 (centra

15、l venous pressure; CVP) CVP值 可 作 為 反 應 病 人 血 液 動 力 狀 態 之 用有 意 義 的 CVP 值 是 指 右 心 房 (right atrium; RA) 或 靠 近 右 心 房 的 腔 靜 脈 (vena cava) 壓 力 值 ， 因 此由 鎖 骨 下 靜 脈 或 內 頸 靜 脈 插 入 至 右 心 房 處 ， 方 能 測得 到 較 準 確 的 CVP 值 時 測 壓 方 法測壓方式水柱測壓計血液動力監測系統數值特性間歇(intermittent) 數值， 多久測量一次則視病人病情而定持續(continued) 數值測量步驟在測壓前應將水柱測壓

16、計的零點與病人的體外零點調整至同一水平線上(leveling)， 然後轉動水柱測壓計的三路活塞加以測量CVP 數值在第一次測量時( 之後至少每隔8小時) 作一次前述的校正(calibration) 動作(含leveling、zeroing)，即可得知病人的CVP 波形與數值正常值4 12 H 2O cm 17 mmHg Guide to interpretation of the CVP in the hypotensive patientCVP reading：LowRapid pulseBlood pressure normal or lowLow urine outputPoor cap

17、illary refillDiagnosis to consider:HypovolaemiaTreatment:Give fluid challenges* until CVP rises and does not fall back again. If CVP rises and stays up but urine output or blood pressure does not improve consider inotropes CVP reading：Low Rapid pulseSigns of infectionPyrexiaVasodilationDiagnosis to

18、consider:SepsisTreatment:Ensure adequate circulating volume (as above) and consider inotropes or vasoconstrictors CVP reading：NormalRapid pulseLow urine outputPoor capillary refillDiagnosis to consider:HypovolaemiaTreatment:Treat as above. Venoconstriction may cause CVP to be normal. Give fluid chal

19、lenges* and observe effect as above. CVP reading：HighUnilateral breath soundsAssymetrical chest movementResonant chest with tracheal deviationRapid pulseDiagnosis to consider:Tension pneumothoraxTreatment:Thoracocentesis then intercostal drain CVP reading：HighBreathlessnessThird heart soundPink frot

20、hy sputumOedemaTender liverDiagnosis to consider:Heart failureTreatment:Oxygen, diuretics, sit up, consider inotropes CVP reading：Very HighRapid pulseMuffled heart soundsDiagnosis to consider:Pericardial tamponadeTreatment:Pericardiocentesis and drainage 影 響 CVP 值 的 因 素 血液總量靜脈壓胸內壓心室功能CVP 值上升輸液過量使用血管

21、收縮劑上腔靜脈受壓呼吸機使用PEEP氣胸躁動不安心包填塞心臟衰竭肺高壓CVP 值下降大出血脫水腹瀉敗血症使用血管擴張劑 Fluid challengeIn hypotension associated (伴隨)with a CVP in the normal range give repeated boluses(大量 )of intravenous fluid (250 - 500mls). Observe the effect on CVP, blood pressure, pulse, urine output and capillary refill(再充填). Repeat the

22、challenges(補充液體) until the CVP shows a sustained rise and/or the other cardiovascular parameters return towards normal. With severe blood loss, blood transfusion will be required after colloid or crystalloid have been used in initial resuscitation. Saline or Ringers lactate should be used for diarrh

23、oea/bowel bstruction /vomiting /burns etc. 動 脈 導 管 (artery catheter)導 管 的 插 入 與 部 位 臨 床 應 用 Minimum Competency(Nurse)Must be able to identify the indications(適應症) for arterial pressure monitoring.The nurse must payable to assemble necessary equipment(設備) for insertion of an arterial catheter.The nur

24、se must be able to perform a Allens test.Support the patients wrist and dorsiflex the radius to assist the physician during insertion.Level the transducer with the phlebostatic axis. This must be repeated at least every four hours and as needed.(零點水平) The nurse will be unable to identify the normal

25、arterial waveform and troubleshoot(檢修故障) any deviations as needed.During flushing(沖洗管路), the nurse will observe the skin at the site and distally(遠端) for blanching.Compared(比較) to direct arterial pressure measurements with the indirect measurements.The pulse, color, sensation, and temperature, dista

26、l to the site will be assessed(評估) every two to four hours.The nurse caring for a patient with arterial line must be able to change the flush solution, tubing and dressing, according to hospital guidelines. Inspect(監測) for signs of infection. The nurse caring for a patient with an arterial line must

27、 be able to obtain(獲得) blood samples(血液檢體) from the arterial catheter using the needless system.After the arterial catheter is removed pressure(加壓) will be held directly over the site for 10 minutes.The nurse with document(文件) all pertinent(相關的) information on the flow sheet and clinical record. Ind

28、ications for arterial blood pressure measurementsWhen accuracy(準確) in blood pressure measurement is neededFrequency(持續)of blood pressure is needed Some of those are as follows Gradual (漸進的 )or acute hypotension or hemorrhage. Circulatory or cardiac arrest(暫停). Hypertensive crisis(危象). Sepsis are res

29、piratory failure. Neurologic injury. Post-operative complications. When the patient is on vasoactivedrugs (血管作用藥物) such as dopamine, nitroglycerin,The arterial line may also be used when the patient requires frequent ABGs or other blood work. Limitations of arterial linesThe arterial line pressures

30、should be 5 to 20 mmHg higher(較高) then cuffed measurements.If the arterial line pressure 5-20 mmHg over cuff pressure measurement, one of the following is occurring: cuff is too small for the pt arm, will read high. cuff is too large for the p/t arm, will read to low. Equipment malfunction(發生故障 ). i

31、n severe shock, or hypothermia, occlusive peripheral vascular disease. Potential(潛在的 )complications. Hemorrhage. Air emboli.Equipment malfunction.Inaccurate pressures.Dysarhythmias.Infections.Tubing separation. Altered skin integrity.Impared circulation to extremities.Altered hemodynamics. 導 管 的 插 入

32、 與 部 位插管部位說明橈動脈(radial artery)易插入，有尺動脈側支循環，對末梢循環影響的機會較小，表淺近骨突處所以傷口較易止血，在臨床上最常用。臂動脈(brachial artery)易插入，易影響肢體活動，須注意影響前臂血流，若血腫可能壓迫到正中神經，在臨床上常見。股動脈(femoral artery)休克時較其他部位易插入，較易感染，可能影響下肢血流。足背動脈 (dorsalis pedis artery)血管管徑較小，較易影響末梢血循，離心較遠使數據偏高，通常是其他部位無法插入時考慮使用的部位。 EQUIPMENT500 mls Heparinize Normal Sali

33、ne ( premixed) Pressure Bag2 x 5 ml. syringes Surgical mask Sterile gloves Insite cannula 20 G x 2 Monitoring cable and moduleDisposable pressure monitoring kit OP siteSterile Normal Saline flush x 2 臨 床 應 用 抽 血 檢 查測 量 血 壓不 可 使 用 沖 洗 溶 液 以 外 的 靜 脈 輸 液 ， 以避 免 動 脈 組 織 的 壞 死 或 硬 化 。 抽 動 脈 血 一 般 血 液生 化

34、檢 查動 脈 血 液 氣 體 分 析不 可 用 來 作 血 液 培 養 (blood culture)。 監 測 血 壓 校 正第 四 肋 間 與 腋 中 線 交 叉 點導 管 插 入 部 位 為 體 外 零 點 正常動脈波型各部位動脈導管壓力波型 肺 動 脈 導 管(pulmonary artery catheter or Swan-Ganz catheter)導 管 簡 介 插 管 部 位 與 步 驟臨 床 應 用http:/ IntroductionThe flow-directed(流量指引) balloon-tipped pulmonary artery (PA) catheter

35、The Swan-Ganz catheter SGC) has been in clinical use for almost 30 years. Initially developed for the management of acute myocardial infarction (AMI),Now has widespread(普及的 ) use in the management of a variety of critical illnesses and surgical procedures. History In 1929, Werner Forssmann was to de

36、velop a technique for direct delivery(傳送 ) of drugs to the heart. H.J.C. Swan noticed a sailboat moving quickly despite the calm weather. This led to the initial idea of devising a catheter with a parachutelike(類似延緩落體的裝置) or sail-like device attached. William Ganz on the thermodilution(溫度稀釋) method

37、of measuring cardiac output (CO) was incorporated(結合) into the catheters use. This basic design remains in use today. The heart and pulmonary system INDICATIONS-1評估左心功能反應強心劑在降低Preload The PCWP can be identified at approximately 45 cm. If an RV waveform still present approximately 20 cm after the ini

38、tial RV pattern appears, the catheter may be coiling in the RV. fluoroscopy may be necessary to visualize the catheter and remove the knot. PAD PAWPLEVEDP LAP相差15mmHg當肺血管,僧帽瓣及左心室功能正常時PAWP-間接代表左心的壓力,也相當於LV之Preload評價左心的功能及預後的重要指標 決定藥物治療的重要因素 PAD LAP正常相差15mmHg肺高壓或肺栓塞相差會大於5mmHg當病人出現下列情況:PAWPLVEDP時無法反映左心

39、功能胸內壓明顯上升肺靜脈阻塞僧帽瓣狹窄左心房黏液瘤 For pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) to be reliable, the catheter tip must lie in zone 3(左心房下之肺區,教能正確反應LAP. Pulmonary artery pressure (Ppa) is greater than pulmonary venous pressure (Ppv), which is greater than alveolar pressure (Palv) at end-expiration. In zones 1

40、 and 2, Ppw reflects Palv if Palv is greater than Ppv. Physiologic lung zones(肺臟血流的分佈)zone 1肺泡壓比肺動脈及肺靜脈壓大,因此肺微血管沒有血流zone 2肺泡壓比肺靜脈壓大但比肺動脈低足夠允許一些血流zone 3 肺動脈及肺靜脈壓大於肺泡壓,肺微血管暢通持續都有血流,且肺泡壓力恆定 護理措施測量PAWP時,勿充氣超過1.5ml,以避免造成氣嚢與血管破裂之危險充氣時間不超過15秒若充氣小於1.2ml就出現PAWP的波形或Overwedged,表示導管進入太深而到小血管,如此會增加血管破裂之危險,應立即放氣,

41、並通知醫師將導管緩慢拉出12cm導管尖端可能太淺而滯留於右心室,引起心室的不穩定與心律不整的危險,需將氣囊充氣使其重新漂入肺動脈當氣囊在充氣狀態時,勿沖洗導管 充氣管腔不可輸注液體當充氣時沒有出現PAWP波型,且感到阻力消失,此時可能是Balloon Rupture,不可再充氣,並將充氣管腔關閉並註明所有壓力之測量應在吐氣末期測出導管的拔除:需減少空氣栓塞之危險自發性呼吸的病人應在吐氣期拔除使用呼吸器的病人應在吸氣期拔除, 心輸出量Cardiac Output影響Cardiac Output的因素CO心收縮力Preload AfterloadHR SV右心 CVPRAP左心 PAPPAWP L

42、AP右心 PVR左心 SVR Frank-Starling LawPreload:心舒期,存於心室的血量Afterload:心室收縮打出去血液時所遇到的阻力 前負荷下降前負荷增加前負荷下降前負荷增加體液容積減少靜脈擴張心摶過快體液容積增加靜脈收縮心摶過緩動脈擴張septic shock血液粘稠度降低動脤血壓增加動脈收縮動脈硬化主動脈狹窄心因性休克僧帽瓣閉鎖不全 間歇http:/ or QD Check由近端管腔注入N/S 10,5,2.5 ml40C or 室溫由Stewart-hamilton公式(考量溶液,血液本身的體積,比重,比熱,溫度等因素)計算CO持續http:/ CO之測量方法 混

43、合靜脈血氧飽和濃度全身靜脈血回流的終點提供有關氧氣供應.需求.輸送與消耗的訊息監測心 肺 系 統 、 疾 病 壓 力 、 組 織 灌 流 情形 SvO2測 量 方 式 與 步 驟 間 歇 測 量 :經由Swan-Ganz 導管的遠側管腔，抽取肺動脈血液檢體，再經由氣體分析儀器檢查血液中氧氣分壓、二氧化碳分壓、氧氣飽和度、酸鹼度等數值，其中以氧氣分壓) (PVO2 與氧氣飽和度) (SVO2)的臨床意義最為重要。 持 續 測 量 :必須使用前端含有光纖維的Swan-Ganz 導管才可使用此方式持續監測病人的混合靜脈血氧飽和度) (SvO2 ，此種方法是藉由紅血球對光的反應，再經電腦每5 秒計算1 次2 SvO ，而達到持續監測的目的 SvO2臨 床 意 義 SvO2上升下降影響因素氧氣供應增加組織需氧減少氧氣供應減少組織需氧增加常 見 原 因 COHb(輸 血 )SaO2(氧 氣 治 療 、氧 氣 解 離 曲線 左 移 ) 使 用 麻 醉 、止 痛 、肌 肉 鬆 弛劑 、體 溫 過 低甲 狀 腺 功能 低 下 等 COHb(出 血貧 血 )SaO2 (肺 病 、 抽 痰、 氧 氣 解 離曲 線 右 移 組 織 消 耗氧 氣 增 加(發 燒 、 疼痛 、 顫 抖 、外 傷 、 感 染 、運 動 、 焦 慮等 )