住院病历书写范文.PPT

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1、 住 院 病 历 书 写 规范 1冕宁漫水湾友松医院 医教科 1、 病 历 书 写 应 当 客 观 、 真 实 、 准 确 、 及 时 、完 整 。 书 写 文 字 工 整 、 字 迹 清 晰 、 表 达 准 确 、语 言 通 顺 、 标 点 正 确 。2、 书 写 病 历 时 ， 除 医 嘱 需 要 “ 取 消 ” （ 含 签名 ） 时 使 用 红 色 墨 水 外 ， 住 院 病 历 书 写 包 括上 级 医 师 修 改 在 内 ， 一 律 使 用 蓝 黑 墨 水 。3、 病 历 书 写 应 当 使 用 中 文 和 医 学 术 语 。 通 用的 外 文 缩 写 和 无 正 式 中 文 译 名

2、 的 症 状 、 体 征 、疾 病 名 称 等 可 以 使 用 外 文 。 2 4、 病 历 书 写 严 禁 涂 改 ， 书 写 过 程 中 出 现 错 字时 ， 应 当 用 双 线 划 在 错 字 上 ， 并 加 以 纠 正 。不 得 采 用 刮 、 粘 、 贴 、 擦 、 涂 等 方 法 掩 盖 或者 去 除 原 来 的 字 迹 ， 而 使 原 字 迹 不 能 辨 认 。5、 除 日 常 病 程 记 录 可 由 实 习 医 务 人 员 或 者 试用 期 医 务 人 员 书 写 并 由 上 级 医 师 修 改 签 名 外 ，书 写 病 历 者 必 须 是 拥 有 执 业 资 格 ， 并 具

3、有 在本 院 合 法 执 业 的 医 务 人 员 。 3 6、 实 习 医 务 人 员 ：7、 试 用 期 医 务 人 员 ：8、 进 修 医 务 人 员 ：9、 经 治 医 师 ： 指 具 有 执 业 医 师 资 格 ， 并 注 册登 记 ， 在 本 院 具 有 合 法 执 业 权 利 的 ， 对 特 定患 者 诊 断 、 治 疗 负 有 主 管 责 任 的 医 师 4 10、 根 据 有 关 规 定 ， 实 习 医 务 人 员 和 试 用 期医 务 人 员 ， 以 及 在 本 院 尚 未 取 得 处 方 权 的 进修 医 务 人 员 ， 只 能 书 写 病 历 的 日 常 病 程 记 录部

4、 分 ， 且 需 上 级 医 师 审 阅 、 修 改 并 签 名 。11、 上 级 医 师 修 改 病 历 时 ， 使 用 蓝 黑 墨 水 ，如 系 错 字 、 错 句 ， 双 线 划 在 错 字 、 错 句 上 ，如 系 添 加 ， 在 保 持 原 记 录 清 晰 、 可 辨 认 的 前提 下 ， 在 空 白 处 书 写 ， 注 明 修 改 时 间 、 修 改处 数 并 签 名 5 12、 医 师 查 房 记 录 的 要 求 ： 主 治 医 师 查 房 记 录 应于 患 者 入 院 后 24小 时 内 完 成 。 新 病 人 、 手 术 病人 须 有 连 续 3日 每 日 一 次 病 程 录

5、 ； 对 病 危 者 要 随时 查 看 患 者 ， 记 录 至 少 每 天 一 次 ； 病 重 者 每 日或 隔 日 一 次 ； 对 一 般 患 者 可 每 周 两 次 。 副 主 任医 师 以 上 查 房 每 周 至 少 2次 。13、 “ 因 抢 救 急 危 患 者 ， 未 能 及 时 书 写 病 历 的 ，有 关 医 务 人 员 应 当 在 抢 救 结 束 后 6小 时 内 据 实 补记 ， 并 加 以 注 明 ” 的 规 定 同 时 适 用 于 门 诊 及 住院 病 历 书 写 6 14、 对 于 应 取 得 患 者 书 面 同 意 方 可 进 行 的 医 疗 活 动 ， 在患 者 本

6、 人 签 字 的 同 时 ， 要 求 其 近 亲 属 或 法 定 代 理 人 签字 。 若 签 字 人 是 文 盲 的 可 按 手 印 代 替 （ 右 手 拇 指 ， 缺右 拇 指 用 左 拇 指 ） 。15、 实 施 “ 保 护 性 医 疗 措 施 是 指 对 于 某 些 特 殊 疾 病 或者 高 风 险 的 医 疗 过 程 ， 尚 不 宜 向 患 者 说 明 情 况 的 ， 应当 将 有 关 情 况 通 知 患 者 近 亲 属 ， 由 患 者 近 亲 属 签 署 同意 书 ， 并 及 时 记 录 。 患 者 无 近 亲 属 的 或 者 近 亲 属 无 法签 署 同 意 书 的 ， 由 患

7、者 的 法 定 代 理 人 或 者 关 系 人 签 署同 意 书 ， 并 要 求 签 名 的 近 亲 属 或 者 法 定 代 理 人 事 先 必须 获 得 患 者 的 授 权 委 托 书 。 7 参 照卫生部住院病案首页填写说明8 住院志内容应与首次病程录内容一致。上级医师审阅住院志时，如需修改，用蓝黑墨水笔按病历书写基本规范规定修改，在审阅医师签名栏签名并注明修改处数、修改时间。眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写，陈述者（签名）栏系指病史书写完毕（不包括体格检查部分），要求陈述者签名以认同上述病史内容无误。 9 主 诉 现 病 史凡 栏 目 中 有 “ ” 的 ， 在 所 代 表 相 应 内

8、 容 的“ ” 填 写 相 应 的 代 码 ， 如 选 择 “ 无 ” 或“ 正 常 ” ， 则 其 后 横 线 处 不 需 描 述 ， 如 选 择“ 有 ” 或 “ 异 常 ” 等 ， 则 在 横 线 处 予 以 相 应的 描 述 。 如 系 编 号 前 有 “ ” ， 则 在 编 号 前“ ” 内 打 “ ” ， 根 据 患 者 实 际 情 况 可 再选 择 一 项 或 两 项 以 上 。婚 育 史 中 生 产 方 式 后 小 方 框 内 填 写 相 应 次 数 10 24小 时 内 入 出 院 记 录 说 明 属 于 住 院 志 的 一 种 ，是 在 患 者 自 动 出 院 或 转 院

9、等 特 殊 情 况 下 ， 住院 未 满 24小 时 即 出 院 时 书 写 的 住 院 志 ， 同 时可 代 替 出 院 记 录 。 如 入 院 后 已 书 写 了 住 院 志 ，不 必 书 写 此 记 录 ， 但 需 书 写 出 院 记 录 。24小 时 内 入 出 院 记 录 栏 中 “ 入 院 情 况 及 诊 疗经 过 ” 内 容 要 求 书 写 现 病 史 、 主 要 体 检 的 阳性 体 征 、 与 鉴 别 诊 断 有 关 的 阴 性 体 征 、 诊 断依 据 及 诊 疗 或 抢 救 经 过 和 在 外 院 或 门 诊 辅 助检 查 的 结 果 。 11 “出 院 情 况 ” 要

10、求 注 明 24小 时 内 出 院 的 原 因 ，如 自 动 出 院 的 患 者 中 ， 因 病 情 危 重 有 生 命 危险 者 必 须 在 出 院 情 况 中 注 明 ， 且 与 患 者 或 者其 近 亲 属 、 代 理 人 谈 话 ， 将 其 自 动 出 院 的 后果 及 风 险 记 录 于 “ 出 院 情 况 ” 栏 中 ， 并 要 求患 者 或 者 其 近 亲 属 、 代 理 人 签 名 。“ 出 院 医 嘱 ” ： 除 了 出 院 带 药 和 其 他 事 宜 外 ，必 须 文 字 告 知 “ 随 时 到 医 院 复 诊 ” 。 12 24小 时 内 入 院 死 亡 记 录 属 于

11、住 院 志 的 一种 ， 是 在 患 者 住 院 未 满 24小 时 即 死 亡 时书 写 的 住 院 志 ， 同 时 可 代 替 死 亡 记 录 。如 入 院 后 已 书 写 了 住 院 志 ， 不 必 书 写 此记 录 ， 但 应 书 写 死 亡 记 录 。 13 24小 时 内 入 院 死 亡 记 录 内 “ 入 院 情 况 及 抢 救经 过 ” 内 容 要 求 书 写 入 院 时 病 情 、 主 要 体 检的 阳 性 体 征 、 与 鉴 别 诊 断 有 关 的 阴 性 体 征 、诊 断 依 据 及 抢 救 经 过 （ 记 录 到 小 时 分 钟 ） 和在 外 院 或 门 诊 辅 助 检

12、 查 的 阳 性 结 果 。“ 死 亡 原 因 ” 要 求 写 明 根 据 临 床 情 况 判 定 的导 致 死 亡 的 主 要 疾 病 和 /或 并 发 症 。 “ 死 亡诊 断 ” 包 括 导 致 患 者 死 亡 的 主 要 疾 病 和 并 发症 的 临 床 诊 断 。 14 首次病程记录 记录时间 姓名、性别、年龄 病例特点 诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划 医师签名 15 记录时间 记录内容 医师签名 16 记录时间 上级医师姓名、专业技术职务查房记录 记录内容 上级医师签名医师签名 1 7 疑难病例讨论记录 记录时间： 讨论时间： 主持人姓名及专业技术职务： 参加人员姓名及专业技术

13、职务： 讨论意见： 上级医师（主持医师）签名/记录医师签名： 18 交（接）班记录 记录时间 姓名、性别、年龄、入院日期、交（接）班时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 交班注意事项（或接班诊疗计划） 医师签名 19 转 出 （ 或 转 入 ） 记 录 记 录 时 间 姓 名 、 性 别 、 年 龄 入 院 日 期 、 转 出 （ 或 转 入 ） 时 间 主 诉 入 院 情 况 入 院 诊 断 诊 疗 经 过 目 前 情 况 目 前 诊 断 转 科 目 的 及 注 意 事 项 （ 或 转 入 诊 疗 计 划 ） 医 师 签 名 20 （ l） 阶 段 小 结 是 指 经

14、 治 医 师 对 住 院 时 间 长（ 住 院 时 间 1月 以 上 ） 的 患 者 每 月 诊 疗 情 况的 总 结 。 格 式 同 出 院 记 录 ， 将 出 院 医 嘱 改 换诊 疗 计 划 。（ 2） 阶 段 小 结 内 容 包 括 7个 项 目 ， 主 要 是 对原 诊 断 的 修 改 及 新 诊 断 和 新 的 治 疗 方 案 的 提出 ， 并 要 求 说 明 理 由 。（ 3） 交 （ 接 ） 班 记 录 、 转 科 记 录 可 代 替 阶 段小 结 ， 下 一 次 书 写 阶 段 小 结 时 间 由 完 成 交（ 接 ） 班 记 录 、 转 科 记 录 之 日 计 算 。 21

15、 抢 救 记 录 记 录 时 间 参 加 抢 救 的 医 务 人 员 姓 名 及 专 业 技 术 职务 等 病 情 变 化 开 始 时 间 及 情 况 、 抢 救 时 间 及措 施 医 师 签 名 22 会 诊 记 录 应 分 别 记 录 申 请 会 诊 科 室 医 师 意 见 及 会 诊 科 室 医师 意 见 。 书 写 会 诊 意 见 内 容 应 包 括 会 诊 医 师 对 病 史 的 补 充 、 会 诊 体检 、 对 病 情 的 分 析 ， 应 有 较 明 确 的 诊 疗 意 见 。 多 专 业 学 科 同 时 会 诊 时 ， 其 会 诊 记 录 按 疑 难 病 例 讨 论 记 录格 式

16、 及 内 容 书 写 ， 标 题 为 “ 大 会 诊 纪 录 ” 。 申 请 会 诊 科 室 医 师 应 对 会 诊 意 见 的 执 行 情 况 记 录 在 病 程 记录 中 。 会 诊 结 束 后 经 治 医 师 及 时 向 患 者 或 近 亲 属 告 知 其 病 情 和 新的 诊 疗 意 见 。 23 术前小结应当在手术前完成。其“简要病情”主要包括：病史的摘录，与诊断有关的主要阳性体征和鉴别诊断有关的主要阴性体征及诊断依据。“注意事项”栏中要求记录手术过程中可能发生的疑难问题和重大风险，以及防范重大风险的措施。如是中、大手术应进行术前讨论，应与术前讨论意见的记录一致。 24 因 患 者

17、病 情 较 重 或 手 术 难 度 较 大 的 ， 要 进 行 术 前 讨 论 并 有记 录 。 要 在 科 主 任 主 持 下 ， 对 拟 实 施 手 术 方 式 、 术 中 可 能 出 现 的风 险 、 不 良 后 果 和 应 对 措 施 进 行 讨 论 。 讨 论 意 见 只 要 求 有 综 合 意 见 ， 包 括 ： 术 前 准 备 情 况 、 手 术指 征 、 手 术 方 案 、 可 能 出 现 的 意 外 及 防 范 措 施 。 术 前 讨 论 要 求 另 页 书 写 ， 于 术 前 完 成 。 进 行 术 前 讨 论 的 ，不 再 书 写 术 前 小 结 。 25 （ 1） 麻

18、醉 单 上 患 者 的 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 科 别 、 床 号 、住 院 号 、 日 期 、 血 压 、 心 率 、 呼 吸 频 率 、 出 入 液 量 、尿 量 以 及 麻 醉 方 式 、 麻 醉 前 用 药 、 患 者 的 特 殊 情 况 手术 者 、 麻 醉 者 和 护 士 的 姓 名 等 用 圆 珠 笔 和 钢 笔 填 写 。（ 2） 吸 入 和 非 吸 入 麻 醉 药 物 的 填 写 应 一 律 用 中 文 。（ 3） 各 种 输 血 、 输 液 和 麻 醉 用 药 的 填 写 要 求 ： 有 剂 量 ，用 药 时 间 记 录 到 分 钟 。（ 4） 血 压 、 心

19、率 、 呼 吸 频 率 曲 线 的 绘 制 要 求 ： 按 照 麻 醉单 上 的 符 号 认 真 地 绘 制 血 压 、 心 率 、 呼 吸 频 率 曲 线 。瞳 孔 、 SPO2、 PCH3、 CVP、 体 温 单 按 照 麻 醉 单 规 定 的 符号 填 写 。 26 （ 5） 附 记 的 填 写 要 求 ： 记 录 手 术 主 要 大 的 步 骤 、 术 中 出现 的 特 殊 情 况 以 及 麻 醉 的 交 接 班 情 况 。（ 6） 输 血 、 输 液 的 填 写 要 求 ： 详 细 准 确 的 填 写 输 血 的 血型 、 编 号 以 及 血 量 ， 输 液 的 种 类 ， 例 如

20、平 衡 液 、 生 理 盐水 、 葡 萄 糖 液 、 血 浆 代 用 品 、 浓 缩 红 细 胞 、 血 小 板 、 全血 、 血 浆 等 并 准 确 记 录 失 血 量 和 尿 量 。（ 7） 手 术 总 时 间 以 手 术 划 刀 时 间 到 缝 完 皮 肤 的 时 间 计 算为 准 。（ 8） 手 术 者 应 填 写 手 术 者 和 第 一 助 手 的 全 名 ； 护 主 要 填写 洗 手 护 士 和 巡 回 护 士 全 名 。（ 9） 麻 醉 记 录 单 的 原 件 归 入 病 历 ， 复 印 件 可 留 存 在 科 室 。 27 手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有

21、手术者签名。手术经过包括：术前体位、术野的消毒、切口及解剖层次、手术探查及病变部位所见、病变及与邻近脏器关系；若为肿瘤，应记录有无转移及区域淋巴结肿大等情况。术中所施行手术的名称及方式，手术的具体步骤，必要时绘图说明；有无引流物及其位置、数量；敷料、器械清点情况、切口缝合方法等。手术经过的描写要层次分明，条理清楚，描述病理标本肉眼所见。恶性肿瘤应记录相应淋巴结情况。术毕时患者情况，术中用药及输血、输液、麻醉效果。 术中所使用的特殊医用器材记录的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录页中，以便备查。手术记录应当在术后24小时内完成，并且另页书写。28 术后首次病程记录 记录时间 姓名 手术时间

22、 术中诊断 手术方式 麻醉方式 手术简要经过 术后处理措施 术后注意观察事项 医师签名 29 临 床 常 见 知 情 同 意 书 包 括 ： 手 术 知 情 同 意 书 、 特 殊检 查 （ 治 疗 ） 知 情 同 意 书 、 治 疗 方 案 知 情 同 意 书 和麻 醉 知 情 同 意 书 等 。 上 述 知 情 同 意 书 基 本 格 式 主 要 包 括 以 下 内 容 ：（ 1） 关 于 医 师 已 明 确 履 行 告 知 义 务 （ 包 括 提 供 可 行的 检 查 、 治 疗 方 案 及 利 弊 ， 交 代 风 险 及 原 因 等 ） 的说 明 ；（ 2） 医 疗 措 施 可 能 出

23、 现 并 发 症 和 不 良 后 果 ；（ 3） 患 方 意 愿 的 表 达 ， 包 括 表 明 自 愿 选 择 特 定 的 检查 、 治 疗 方 案 并 承 担 相 应 风 险 以 及 对 医 师 某 些 特 殊医 疗 行 为 的 授 权 ， 或 者 自 愿 选 择 拒 绝 、 放 弃 检 查 、治 疗 等 ；（ 4） 医 患 双 方 签 名 及 注 明 各 自 签 名 时 间 。 30 常 规 谈 话 方 式 ： 如 系 病 历 书 写 基 本 规 范 明 确 规 定的 谈 话 签 字 人 ， 可 直 接 与 责 任 人 谈 话 。 在 如 实 介 绍 病情 ， 说 明 拟 选 检 查 、

24、 治 疗 方 案 利 弊 的 前 提 下 ， 由 患 方选 定 检 查 、 治 疗 方 案 ， 并 就 该 方 案 详 细 向 患 方 说 明 可能 的 利 益 之 处 及 不 良 后 果 ， 应 如 实 解 答 患 者 的 疑 问 ，最 终 由 患 方 决 定 是 否 接 受 特 殊 的 检 查 、 治 疗 方 案 并 承担 相 应 的 风 险 ， 医 患 双 方 签 名 并 注 明 时 间 。 特 殊 情 况 下 谈 话 方 式 ： 如 系 由 于 保 护 性 医 疗 措 施 ， 尚不 宜 直 接 与 患 者 谈 话 的 ， 应 按 病 历 书 写 基 本 规 范 确 定 的 顺 序 选

25、择 谈 话 对 象 ， 若 患 者 为 完 全 民 事 行 为 能力 者 ， 应 要 求 谈 话 对 象 获 得 患 者 的 书 面 特 别 授 权 委 托书 。 31 选 择 近 亲 属 的 顺 序 如 下 : （ 1） 患 者 为 无 民 事 行 为 能 力 或 者 限 制 民 事 行 为 能 力 的 精 神 病 人 ， 依次 为 ： 配 偶 ； 父 母 ； 成 年 子 女 ； 其 他 近 亲 属 以 及 关 系 密 切 的其 他 亲 属 ； 朋 友 愿 意 承 担 监 护 责 任 的 人 。 后 者 需 经 精 神 病 人 的 所 在单 位 或 者 住 所 地 的 居 民 委 员 会 、

26、 村 民 委 员 会 同 意 。 （ 2） 患 者 为 未 成 年 人 ， 其 父 母 是 法 定 代 理 人 。 其 父 母 已 经 死 亡 或 者没 有 监 护 能 力 的 ， 依 次 为 下 列 人 员 中 有 监 护 能 力 的 人 ： 祖 父 母 、 外祖 父 母 ； 兄 、 姐 ； 关 系 密 切 的 其 他 亲 属 ； 朋 友 愿 意 承 担 监 护 责任 。 后 者 需 经 该 未 成 年 人 住 所 地 的 居 民 委 员 会 、 村 民 委 员 会 同 意。 32 出 院 记 录 系 指 经 治 医 师 对 患 者 住 院 诊 疗 情 况的 总 结 （ 也 称 出 院 小

27、结 ） ， 应 当 在 患 者 出 院后 24小 时 内 完 成 。出 院 记 录 可 复 写 一 式 两 份 ， 复 写 件 交 患 者 ，原 件 附 于 住 院 病 历 首 页 之 后 。出 院 记 录 应 客 观 、 简 明 的 反 映 患 者 住 院 期 间的 检 查 、 诊 断 、 治 疗 及 疗 效 、 抢 救 经 过 等 。入 院 时 情 况 要 求 包 括 主 要 现 病 史 、 症 状 、 体征 、 实 验 室 及 其 它 特 殊 检 查 结 果 、 治 疗 的 情况 等入 院 诊 断 、 出 院 诊 断 应 与 病 案 首 页 一 致 。 33 诊 疗 经 过 要 求 简

28、明 扼 要 地 总 结 住 院 期 间 主 要 检 查 与 诊 断经 过 ； 总 结 住 院 期 间 主 要 的 治 疗 方 法 及 疗 效 （ 对 一 些 特殊 治 疗 如 洋 地 黄 的 应 用 等 要 写 明 其 用 法 、 应 用 天 数 、 有无 副 作 用 ， 以 供 复 诊 参 考 ） 。 出 院 记 录 要 求 详 细 记 录 出 院 时 情 况 、 出 院 医 嘱 、 出 院 带药 及 服 用 方 法 等 。 出 院 记 录 要 求 由 经 治 医 师 签 名 ， 无 经 治 医 师 签 名 者 无 效 。 出 院 记 录 一 式 两 份 内 容 必 须 相 符 ， 不 得

29、有 错 字 或 错 句 ，在 给 患 者 之 前 经 治 医 师 一 定 要 认 真 审 查 ， 发 现 下 级 医 师书 写 错 误 当 时 可 以 修 正 并 签 名 有 效 。 34 死 亡 记 录 是 经 治 医 师 对 死 亡 患 者 住 院 诊 疗 和抢 救 情 况 的 总 结 （ 也 称 死 亡 小 结 ） ， 应 当 在患 者 死 亡 后 24小 时 内 完 成 。死 亡 记 录 不 交 给 、 也 不 复 制 给 死 亡 患 者 近 亲属 。死 亡 记 录 应 客 观 、 简 明 的 反 映 患 者 住 院 期 间的 检 查 、 诊 断 、 治 疗 及 疗 效 、 抢 救 经

30、 过 等 。入 院 诊 断 、 死 亡 诊 断 应 与 病 案 首 页 一 致 。 35 死 亡 记 录 要 求 由 经 治 医 师 签 名 ， 无 经 治医 师 签 名 者 无 效 。入 院 情 况 及 抢 救 经 过 ： 扼 要 地 记 录 住 院情 况 （ 包 括 主 要 检 查 与 诊 断 、 治 疗 经过 ） ； 病 情 转 危 过 程 、 死 亡 前 病 情 变 化主 要 症 状 和 主 要 抢 救 经 过 。死 亡 记 录 栏 中 “ 死 亡 原 因 ” 是 指 导 致 死亡 的 主 要 疾 病 或 导 致 死 亡 的 主 要 并 发 症 。 36 死 亡 病 例 讨 论 记 录

31、姓 名 性 别 年 龄 病 区 床 号 住 院 号 人 院 日 期 ： 死 亡 日 期 ： 死 亡 讨 论 日 期 ： 人 院 诊 断 ： 主 持 人 姓 名 及 专 业 技 术 职 务 ： 参 加 人 员 姓 名 及 专 业 技 术 职 务 ：讨 论 意 见 ： 主 持 人 签 名 ： 记 录 者 签名 ： 37 各 种 检 查 申 请 单 均 由 经 治 医 师 填 写 ， 特 殊 情况 下 可 由 试 用 或 医 师 和 进 修 医 师 书 写 ， 应 有上 级 医 师 审 核 签 名 。 项 目 应 填 写 完 整 、 准 确 、不 能 遗 漏 、 字 迹 要 清 楚 。各 级 医 师

32、 均 应 熟 悉 和 掌 握 有 关 检 查 的 适 应 症 ，有 的 放 矢 地 决 定 需 要 检 查 的 项 目 。需 在 床 边 或 急 需 检 查 的 患 者 ， 经 治 医 师 应 在申 请 单 的 左 上 角 注 明 “ 床 头 ！ ” 或 “ 急 ！ ” 38 需 要 填 写 的 病 史 、 体 征 或 体 格 检 查 ， 应 简 明扼 要 。临 床 诊 断 指 初 步 诊 断 。申 请 检 查 的 部 位 、 目 的 和 特 殊 要 求 要 注 明 。 39 各 种 检 查 报 告 单 一 般 由 经 检 医 务 人 员 填 写 ， 特殊 情 况 必 须 上 级 医 务 人

33、员 审 核 签 名 。各 种 检 查 报 告 单 应 按 其 所 列 项 目 逐 项 填 写 完 整正 确 ， 不 得 遗 漏 ， 字 迹 端 正 清 楚 ， 不 得 涂 改 。 40 按 一 定 顺 序 描 写 检 查 （ 图 像 ） 所 见 ， 必 要 时附 图 说 明 ， 正 常 者 可 酌 情 简 化 。 病 变 描 写 要详 尽 ， 以 说 明 问 题 ， 如 实 反 映 情 况 为 原 则 。应 提 出 明 确 诊 断 的 参 考 意 见 ， 必 要 时 可 行 讨论 或 提 出 鉴 别 诊 断 及 进 一 步 检 查 的 建 议 。 41 凡 复 查 病 例 ， 应 注 意 前

34、后 对 比 ， 详 尽 描 述 病 变的 变 化 情 况 。除 检 验 报 告 、 X线 透 视 报 告 一 般 可 写 一 份 外 ， X线 照 片 、 特 殊 造 影 、 其 它 影 像 检 查 、 心 电 图 检查 、 肺 功 能 检 查 、 脑 电 图 检 查 、 内 镜 检 查 、 病理 学 检 查 等 检 查 报 告 告 单 均 须 复 写 两 份 ， 副 页粘 贴 申 请 单 并 随 同 图 纸 或 照 片 装 入 袋 内 ， 保 存备 查 。 42 各 种 检 查 报 告 单 ， 均 须 经 核 对 无 误 后 及 时 发出 。 一 般 来 说 ， 凡 注 有 “ 急 ” 的

35、检 查 ， 均应 迅 速 观 察 结 果 后 即 作 出 有 关 报 告 。各 种 检 查 结 果 均 应 登 记 入 册 ， 以 便 必 要 时 核对 。检 查 报 告 单 应 由 经 治 医 师 按 照 时 间 顺 序 粘 贴于 报 告 单 粘 贴 线 ， 不 得 丢 失 或 缺 项 。 43 1、 委 托 书 基 于 对 患 者 基 本 的 知 情 同 意 权 而 制定 ， 其 目 的 在 于 保 护 患 者 的 合 法 权 益 ， 避 免导 致 患 者 不 必 要 的 心 理 、 生 理 负 担 ； 同 时 也保 护 医 师 免 陷 入 不 必 要 的 医 疗 纠 纷 中 。2、 委

36、托 书 适 用 于 患 者 本 人 ， 不 能 或 者 不 愿 意亲 自 签 署 知 情 同 意 书 的 情 况 ， 以 及 因 保 护 性医 疗 措 施 而 尚 不 宜 与 具 有 完 全 民 事 行 为 能 力的 患 者 本 人 谈 话 及 签 署 知 情 同 意 书 的 情 况 。 44 3、 保 护 性 医 疗 措 施 的 标 准 由 医 疗 机 构 根 据实 际 情 况 制 定 ， 并 结 合 患 者 本 人 的 心 理 、 生理 承 受 能 力 予 以 判 断 。4、 委 托 书 格 式 系 根 据 中 华 人 民 共 和 国 民法 通 则 有 关 条 款 制 定 ， 因 生 命

37、权 、 健 康 权为 患 者 的 基 本 民 事 权 利 ， 故 患 者 授 权 委 托 书均 应 为 特 别 授 权 。 45 5、 委 托 书 要 求 由 委 托 人 （ 患 者 或 监 护 人 ） 亲笔 签 名 、 被 委 托 人 签 名 （ 可 为 1人 或 2人 以 上 ） ，并 注 明 二 者 的 关 系 。6、 委 托 人 如 为 2人 或 者 2人 以 上 ， 其 中 任 何 人单 独 或 共 同 签 署 知 情 同 意 书 ， 均 视 为 有 效 。 46 1、 “ 患 者 住 院 须 知 ” 系 患 者 人 院 后 对 其基 本 的 权 利 和 义 务 的 告 知 。 2、

38、 “ 患 者 住 院 须 知 ” 基 本 内 容 包 括 患 者应 遵 守 的 病 房 制 度 ， 近 亲 属 探 视 管 理 制 度 ，保 护 人 身 安 全 和 财 产 安 全 的 权 利 和 义 务 ，授 权 告 知 ， 在 医 疗 过 程 中 患 者 应 有 的 权 利和 义 务 的 告 知 等 。3、 授 权 告 知 系 指 提 示 患 者 是 否 能 承 受 自 行接 受 知 情 同 意 书 谈 话 签 字 的 压 力 ， 是 否 要求 签 署 授 权 委 托 书 等 。 47 4、 医 疗 过 程 中 患 者 应 有 的 权 利 和 义 务 的 告 知系 指 告 知 患 者 在

39、医 疗 过 程 中 其 有 尊 重 医 务 人员 、 配 合 医 疗 、 护 理 工 作 及 不 侵 犯 其 他 患 者合 法 权 益 的 义 务 ； 同 时 患 者 享 有 对 病 情 的 知情 同 意 权 （ 不 违 反 保 护 性 医 疗 措 施 的 前 提下 ） ， 自 行 选 择 检 查 、 治 疗 方 案 等 权 利 。 5、 “ 患 者 住 院 须 知 ” 应 由 患 者 签 名 和 接 受人 院 的 护 士 签 名 。 如 患 者 无 完 全 民 事 行 为 能力 ， 或 者 暂 时 丧 失 民 事 行 为 能 力 由 其 法 定 代理 人 签 名 。 48 1、 病 历 封

40、面 ； 2、 住 院 病 案 首 页 ； 3、 出 院 记 录 （ 死 亡记 录 ） ； 4、 住 院 志 ； 5、 病 程 记 录 （ 包 括 首 次 入 院 记录 、 日 常 病 程 记 录 、 上 级 医 师 查 房 记 录 、 疑 难 病 例 讨论 记 录 、 交 接 班 记 录 、 转 科 记 录 、 阶 段 小 结 、 抢 救 记录 、 会 诊 记 录 、 术 后 首 次 病 程 记 录 、 死 亡 病 例 讨 论 记录 等 ） ； 6、 输 血 同 意 书 ； 7、 麻 醉 同 意 书 ； 8、 手 术 同意 书 ； 9、 术 前 小 结 单 ； 10、 术 前 讨 论 记 录

41、单 ； 11、 麻醉 记 录 单 ； 12、 手 术 记 录 单 ； 13、 手 术 护 理 记 录 单 ；14、 病 检 报 告 单 ； 15、 会 诊 单 ； 16、 特 殊 检 查 、 治 疗知 情 同 意 书 ； 17、 特 检 和 常 规 检 验 报 告 单 ； 18、 临 时医 嘱 单 ； 19、 长 期 医 嘱 单 ； 20、 护 理 记 录 单 ； 21、 体温 单 49 主诉体现症状部位时间与第一诊断相符应以专业术语，不超过20字精炼症状不用诊断名词（肿瘤病人除外） 50 首次病程记录病例特点：含主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查结果初步诊断，诊断依据鉴别诊断：A个或以上疾病 B支持点，不支持点诊疗计划：A具体可行 B 包括检查计划和治疗计划 51 调整或变更诊疗计划就用分析，宜记录在病程记录中采用诊疗方法的理由及对检查结果的分析应记载在病程记录中 52 53