伤口专科培训修改.ppt

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1、LOGO2w 贺娟秀 2012、07、16 内容伤 口 处 理 评 估 与 记 录换 药 流 程新 型 敷 料 的 应 用压 疮 新 进 展 、 预 防 及 质 量 控 制 输 液 外 渗肿 瘤 伤 口VSD负 压 封 闭 技 术伤 口 治 疗 的 领 域 、 现 状 、发 展 伤口处理评估与记录v伤口的定义： 伤口是正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内的因素如局部血流供应障碍等作用下所导致的损害。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的损失，同时皮肤的正常功能受损。 伤口的分类愈合时间长短伤口的颜色受伤的原因急性伤口慢性伤口黑色伤口黄色伤口红色

2、伤口粉色伤口受物理伤害的伤口点击/触电性伤口电疗引起的伤口化学物品引起的伤口温度引起的伤口 伤口处理的步骤选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与继续教育确定伤口需求伤口评估全身性/局部性 伤口评估目的 伤口评估内容完整的伤口评估：p病人一般情况的评估p全身性影响因素的评估p伤口局部影响因素的评估p伤口的评估p伤口对病人的影响 全身性营养不良 年龄血管功能潜在性或伴发疾病肥胖及吸烟用药情况 放射治疗心理因素全身性影响因素 局部性伤情、创缘情况 致伤原因 伤口基底过度干燥或过度渗液伤口分泌物伤口位置 血流量及氧张力伤口感染不当的处理措施伤口局部性影响因素伤口基底情况 湘雅医院伤口处理评估表 伤口的测

3、量v伤口测量的方法多样，受工作忙碌程度、消耗费用、结果价值的影响v测量频次有伤口的性质决定，慢性伤口每周1-2次或更长的间隔，急性伤口每2-4小时一次每次更换敷料时测量v伤口的大小用长 宽深表示，通常用cm或mm作单位 伤口的测量v二维测量1）线条测量：长度和宽度的测量，以头部或时钟12点作参考点，顺着身体纵轴最长的为长度，相对的最宽的为宽度2）伤口的描摹3）伤口的拍照三维测量1）线条测量：长宽高的测量，伤口的高度是垂直于皮肤表面的深度2）伤口塑模，临床少用3）注水，测量伤口的体积，临床少用，防渗漏入体内 v潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴，用顺时针方向表示所在伤口位置v窦道：周围皮肤

4、与伤口床之间形成的纵行腔隙，能探到腔隙的底部或盲端v瘘管：两个空腔脏器之间，或从一个空腔脏器到皮肤之间的通道，用顺时针方向表示所在伤口的位置 v伤口的外观：描述伤口外观的颜色用“四分之几”或者“八分之几”来说明某种颜色大约占伤口表面积的百分之几，eg伤口有50%黄色腐肉，25%的红色组织，25%黑色坏死v伤口的渗液颜色和性状：清澈、橙黄色浆性液；淡红色少量的血性浆液；脓性液；黄色、绿色、黄褐色粘稠或稀薄的浑浊液v量：衡量敷料的干湿作记录v少量5ml/24h（ 1块纱布）v中量510ml/24h（13块纱布）v大量10ml/24h（ 3块纱布） 伤口换药换药目的：促进组织生长引流通畅观察伤口去除

5、坏死组织清洁创面 无菌原则1消除失活坏死组织2保持、促进肉芽组织生长3促进伤口愈合4换药的基本原则 操作流程（1）v 换药前：p核对医嘱，确定换药时间、所需溶液、药物及敷料p核对患者，解释目的及过程，取得配合p环境准备，换药室温度适宜，光线充足，注意保护隐私p协助舒适、便于换药的体位p初步检查伤口，评估所需敷料种类、大小与数量p洗手、戴口罩 换药操作流程（2）v用物准备 换药车上层置一次性药包（止血钳两把、无菌弯盘两个、棉球数个、纱布两块）、无菌剪刀、新型敷料、生理盐水、0.5%碘伏、无菌棉签、清洁弯盘、3%双氧水、75%酒精、清洁手套、一次性无菌手套、一次性治疗巾或中单、绷带、胶布、速干手消

6、毒剂、剪刀、直尺、相机、必要时备冲洗用注射器及尼龙针头；换药车下层置生活垃圾篓、医疗垃圾篓、锐器盒 操作流程（3）v换药时1.暴露伤口、将治疗巾置于伤口部位之下2.将准备放置污染敷料的弯盘放于近治疗部位3.移除胶布与敷料：戴清洁手套，一手固定皮肤，一手轻撕下胶布（必要时用酒精去除胶布痕迹），抓住敷料的最外层，观察渗液的性状后，脱下手套时将敷料包裹在手套内一并丢入医疗垃圾篓中。如外层敷料黏连较紧，可用生理盐水湿润后再移除4.打开一次性换药包，戴一次性无菌手套、去除一把镊子，分别夹取棉球若干个放于两个弯盘内，分别倒适量的生理盐水和碘伏 换药流程（4）5.右手持止血钳揭去内层敷料6.再次评估伤口，测

7、量伤口大小，取得患者同意后由助手留下照片资料7.必要时遵医嘱取分泌物培养8.用无菌干纱布擦干伤口内的液体，再用另一块无菌纱布擦干伤口周围皮肤9.伤口内放置所需填充的敷料，盖上外敷料。自粘性敷料需要用双手服帖2-3分钟，非自粘性敷料需要胶布或绷带固定胶布黏贴方向要与身体纵轴垂直10.处理用物，做好垃圾分类 11.洗手，填写伤口护理评估记录，记换要用材料费换药时 操作流程（3）v健康宣教p换药时间及下次换药时间p伤口不能沾水p尽量减少下肢活动，必要时制动p静脉溃疡者宜抬高下肢，动脉溃疡者不宜p敷料脱落随时更换p伤口出血、渗液多、红肿等病情发生变化，随时报告医务人员p注意控制饮食，按时用药，监测血糖

8、，并防止身体其他部位受损，对生活不能自理的患者要加强护理，保持各部位清洁、干燥，按时翻身。 换药注意事项p如病人有多个伤口、切勿同时暴露，应先处理较清洁的、最后处理感染的伤口。p如伤口需要填塞，必须选用合适的敷料，轻力松松的填塞伤口，敷料末端必须保留在伤口外。p若伤口需洗注，应由有经验的护士施行。选用合适的无菌注射器，注洗时力度柔和，避免过度冲击至伤口受损，注洗后必须将注洗液引出p根据不同伤口类型确定消毒顺序p右手镊子接触伤口，左手镊子夹取无菌物品递给右手，两镊不可相碰 新型敷料的应用1湿性环境下上皮化速度加快一倍；2最佳平衡湿性环境将加快伤口愈合速度 3太干或太湿的伤口环境都会影响到伤口愈合

9、伤口湿性愈合理论伤口床的准备（TIME原则）伤口处理的目的和过程，就是将一个复杂的伤口通过各种手段去除不利因素，转为简单伤口，使其顺利愈合 伤口床的准备软组织的处理: 评估非存货组织与伤口特异性，同时清创，清创是基本的处理原则（外科手术清创和锐利刀片、保守的外科清创、酶、自溶性清创、机械清创化学性清创等）T感染/炎症的控制：伤口内细菌侵害的程度分为污染、定植、严重定植、感染I湿润平衡：慢性伤口过多渗液会干扰重要的细胞介质（生长因子）的正常活动处理目标：促进伤口的湿润平衡选择适合的敷料M伤口边缘：伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复会延迟，边缘出现坏死组织和结痂；肉芽过度增生会影响上皮化；变钝或

10、破坏的创缘可能提示菌群失调ETIME原则 选择敷料的步骤确定伤口护理需求了解各种产品的特性决定选用产品种类2 3 41准确评估伤口 敷料选择根据伤口深度选择填充敷料种类根据伤口局部情况是否减压引流或加压包扎根据伤口周围皮肤情况选择敷料的粘性程度2 3 41根据伤口大小选择敷料尺寸 选择敷料还应考虑的因素 渗出量多少伤口的解剖部位伤口有无感染有无死腔或者窦道坏死组织的多少 常用新型敷料的种类p透明薄膜类敷料p水胶体类敷料p水凝胶类敷料p泡沫类敷料p藻酸盐类敷料p亲水纤维敷料p软硅酮类敷料p银敷料 理想的敷料p保持伤口的最佳湿度，更换敷料时无疼无创p利于水气交换p微生物不能通过、保持创面温度p吸收

11、创面渗出液，有效的渗液管理p无过敏无残留方便清洗p减少换药时间，延长换药间隔 透明薄膜类敷料水蒸气可以通过，大分子物质水和细菌不能进入提供湿性环境，常与水凝胶合用，促进黒痂及坏死组织的溶解可沐浴，伤口不被大小便侵渍及污染 顺应性好，固定在关节及易摩擦部位，常用于水胶体敷料的边缘，放 置卷曲用于中心及周围静脉导管的固定穿刺点的保护吸收渗液能力差不能用于死腔或深部腔洞伤口周围皮肤脆弱者可至撕伤不能用于感染伤口优点缺点 水凝胶类敷料 提供湿性、微酸的环境用于填充窦道及腔隙保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解并软化黒痂及坏死组织保护外露骨膜、肌腱、 内脏器等常与水胶体敷料联合使用防止坏死涂抹过多

12、容易造成伤口浸渍不能涂抹在正常皮肤上需要两侧敷料固定可以很快变干不主张用于渗液多和感染的伤口优点缺点 水胶体敷料 提供湿性愈合环境吸收中等量渗液，保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织及上皮组织生长不被大小便浸渍，提高生活质量，可沐浴且外表美观预防瘢痕的形成 膏剂用于伤口内有腔隙时填充粉剂用于伤口、造口、肛周围皮肤的浸渍及糜烂不适用于渗液多的伤口吸收渗液后形成的胶体有异味，易于感染混淆皮肤周围脆弱或感染伤口不能适用不透明，不主张用于需要密切观察的伤口优点缺点 泡沫（海绵）类敷料保护湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收大量渗液肉芽过长时可抑制肉芽过度增长 感染伤口不浸渍

13、周围皮肤无黏胶的敷料，需二级敷料不透明，不方便观察不用于焦痂伤口在干的伤口不能促进自体溶解优点缺点 藻酸盐类敷料 止血；高吸收性，形成凝胶，提供湿性愈合环境；纤维能生物降解，无毒；促进肉芽组织生长；促进溶解坏死组织；吸收渗液量是自身重量7 -2 0倍； 可填充腔隙、瘘管、窦道等； 不用于干性焦痂伤口；少量渗液伤口需用透明敷料保湿和固定；无粘性产品，需要二级敷料固定；优点缺点 高渗盐清创敷料利用渗透压的原理抑制细菌的生长降低水肿，可用于肉芽水肿不粘连创面，无一物残留，可整块取出敷料吸收伤口渗液直至等渗可用于各种腔道不能用于干的焦痂伤口上不能用于健康肉芽组织上优点缺点 银离子敷料 提供湿性愈合环境

14、保护创面，减轻伤口疼痛释放银离子杀菌，控制感染促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收渗液不宜长期使用不能用于干性伤口上需二级敷料固定不能用于银过敏、MRI检查时的病人会有轻微伤口着色现象，可用生理盐水清洗消除不可用生理盐水激活， 避免接触络合碘优点缺点 压疮v定义： 压疮时皮肤或潜在组织由于压力或者复合剪切力或 摩擦力导致的局限性损伤，常发生在骨隆突处 （世界造口治疗师学会杂志，2007年第27卷第3期） 压疮的分期、病理改变及处理可疑深部组织损伤期伤口特点护理目标处理方案1、局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱；2、伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现；3、可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖4、便于接受

15、最好的治 疗，也可能快速发展成为深层组织的破溃1、保护2、观察发展趋势1、完全减压2、无血疱、黒痂者，选择大于病变面积2-3cm的水胶体敷料，促进淤血吸收、软化硬结3、有血疱、黒痂者，无菌操作剪开疱皮，彻底引流；使用泡沫敷料覆盖保护、促进愈合4、密切观察发展趋势，好转者可2-3天更换敷料；恶化者依据-期治疗原则处理。 期伤口特点护理目标处理方案局部皮肤完整，有指压不变的红肿；与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉的表现；皮肤较深者不易判断，可归为高危人群1、保护2、促进血运1、完全减压2、选择大于病变面积2-3cm的水胶体敷料，促进淤血吸收、软化硬结 期伤口特点护理目标处理方案真皮局部分

16、缺损、表现为有光泽或干的浅表，开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（淤肿显示可疑深部软组织损伤）也可表现为一个完整或破溃的水泡1、促进上皮爬行2、保护新生上皮组织1、完全减压2、如有水泡，剪开疱皮充分引流3、生理盐水冲洗伤口或疱皮下创面，保持伤口周围皮肤干燥4、渗出液较少时，使用水胶体敷料覆盖伤口；如果渗出液较多，则使用泡沫敷料覆盖 期伤口特点护理目标处理方案全皮层缺损，可见皮下脂肪，单没有骨隆、肌腱或肌肉的暴露；有腐肉，单位涉及深部肌肉；可有潜行和窦道；鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此期溃疡会比较浅表，而一些肥胖的部位会比较深1、消除腐肉2、减少死腔3、促进肉芽组织生长4、预防和

17、控制感染1、完全减压2、生理盐水清洗伤口3、刮去或剪除腐肉，使用水凝胶敷料+泡沫敷料或银离子敷料4、经过以上处理，伤口床变为红色后，使用藻酸盐敷料填充，外层覆盖泡沫敷料或银离子敷料。 期伤口特点护理目标处理方案全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露；伤口床可能会有部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行或者、窦道，可能深入肌肉或者支撑组织（如筋膜、肌腱或关节）有时伴有骨髓炎，鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此期会比较浅1、消除焦痂或则腐肉2、保护暴露的骨骼、肌腱、或肌肉3、减少死腔4、控制感染1、完全减压2、生理盐水清洗伤口3、外科清创，在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使用水凝胶敷料保湿4、无感染但有焦

18、痂、渗液少的，外层覆盖溃疡贴；无感染单渗液多的外层覆盖泡沫敷料；有感染的外层覆盖银离子敷料5、肉芽组织生长良好， 包围骨骼、肌腱后按照期第4部处理。 不可分期伤口特点护理目标处理方案全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色、黑色）覆盖，只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期消除焦痂和腐肉1、完全减压2、生理盐水清洗伤口3、外科清创4、难切除的焦痂和腐肉，可用无菌刀片在表面划痕后，使用水凝胶敷料+水胶体敷料溶解 压疮的预防v预防是关键p舒适体位：人体侧卧与床成90角时，接触部位所承受的压力最大，当人体与床成30角时，此时局部所承受的压力是该体重的1/2p

19、减轻压力：翻身和变化体位p减少摩擦力和剪切力：尽量避免时床头太高30，必须抬高时可在骶尾部垫棉垫（或减压垫），架空骶尾部，以臀部丰富的皮下脂肪代替骶骨承受身体体重；避免斜坡卧位时，床头抬高51-57cm。p保护皮肤：保护皮肤清洁、干燥，可增强皮肤的抗摩擦能力；敷料的应用p加强营养p心里支持，健康教育 每月初上交所有的难免压疮评估表及伤口评估处理表至伤口中心伤口中心对全院上报的压疮信息进行数据总结、分析，上报护理部指导处理的科室继续伤口评估、处理和记录伤口情况直至患者出院 可是采取预防措施科护士长24小时内到达科室查看，指导1-2期压疮病房处理科室进行伤口评估、处理和记录伤口情况直至患者出院分片

20、分管ET2小时内到病房会诊，处理或指导处理疑似深部组织损伤期、不可分期 3-4期压疮，申请ET会诊电话告知分管科室的科护士长及网上填报“压疮患者上报表”至伤口中心病房出现难免/高危压疮填写难免压疮评估表填写伤口处理评估表带入及病房新发的各期压疮湘雅医院压疮上报与处理流程 护理电子病历压疮/造口信息上报操作流程护理电子病历导航栏护理信息护理信息单出现护理信息编辑页面点击右键申请选择“压疮患者信息 上报表”或“造口患者信息上报表”填写保存提交伤口中心 会诊制度科室内发现高危压疮/带入或新发压疮，由各科室伤口联络员/护士长24小时内电话上报科护士长及网络填报“湘雅医院护理单元压疮患者信息上报表”至伤

21、口中心，同时填写“高危压疮评估表”/“伤口评估处理表；评估为期的压疮24小时内申请ET会诊”。凡遇在本科范围内无法解决的造口、失禁皮肤护理问题，应及时申请会诊；有其他慢性疑难伤口的护士长可与主管医生沟通，建议伤口中心ET会诊协同处理伤口中心ET接到会诊申请，24小时内到达现场进行伤口的评估、处理或指导处理，并记录，复杂处理前需事先与主管医生沟通，急诊情况随请随到。 随访监控疑难伤口、压疮、造口并发症等的发展过程，直至其愈合或病房护士掌握其处理方法。 临床表现：1、中度或重度疼痛，烧灼、刺痛感，局部红肿，穿刺导管无回血2、局部水疱，皮肤发黑、变硬，可有溃疡，表皮发生坏死时可形成黑色结痂3、溃疡、

22、基底面黄色纤维坏死、周围为红色的边缘输液外渗 预防措施1 选择合适的血管2提高专业技术 合理使用药物 正确安排输液顺序3 加强责任心与护理3456 健康教育 输液外渗处理紧 急 处 理 一 旦 发 现 或 者 怀 疑 刺 激 性 药 物 漏 到 血 管 外 ， 立 即 停 止 注 射 ， 利 用 原针 头 接 无 菌 注 射 器 进 行 多 方 向 强 力 抽 吸 ， 拔 针 后 按 压 3分 钟 左 右 ，告 知 医 生 ， 做 好 记 录 ， 分 析 原 因 ， 提 出 整 改 措 施局 部 封 闭 NS20ml+地 塞 米 松 10mg+2%利 多 卡 因 10ml在 超 出 外 渗 部

23、 位 0.5-1cm处局 部 封 闭 ， 1次 /d 连 续 三 天 特 效 解 毒 剂 拮 抗 剂 肿瘤伤口的护理v肿瘤伤口： 肿瘤伤口病人的护理是一个挑战，肿瘤伤口很难处理 并且会降低病人的生活质量，肿瘤伤口可能源于皮肤或者由局部或远处肿瘤转移而来。癌性生长入皮肤组织可导致皮肤完整性丧失、功能丧失或肿瘤变形。常以溃疡或真菌样生长肿瘤的形式出现。 肿瘤伤口的特点p具有侵蚀性：侵蚀周围正常组织p与正常组织很难区分p生长速度快p在体表形成包快和皮肤溃疡，常伴有感染、恶臭、易出血p肿瘤手术后残留恶性肿瘤细胞的进一步生长导致组织异常增生、破溃、感染p在手术切口部位，肿瘤的复发或扩散时可发展为一个不愈

24、合的外科手术伤口p易出血、易感染、渗液多，有特殊的臭味。 处理原则与方法渗液审美学感染舒适处理出血气味癌性伤口 VSD负压封闭引流v是以VSD材料及生物半透膜作为创面与外界的中介，将创面或体腔与外界隔绝，并对其进行持续负压吸引的新型高效引流方式。v负压：刺激血管、肉芽组织生长v封闭： 变开放性创面为闭合创面，创造干净、湿润的愈合环境v引流：全方位、高效、主动引流，去除细菌及其繁殖条件 伤口治疗学科包含领域p伤口治疗临床工作：术后切口、压疮、创伤感染伤口、糖尿病足、血管性溃疡、浸渍伤口、造口p伤口治疗教育：学历教育；在职教育；短期培训p伤口治疗科研：伤口治疗理论探讨；伤口治疗方法研究；伤口新型敷

25、料研发；伤口治疗卫生经济学研究等。 伤口治疗学科发展现状p伤口治疗理论发展p伤口治疗产品发展p护士角色的演变p伤口治疗教育发展p伤口学术团体发展 目前现状p科研现状：无强劲的科研团队；科研质量尚有待加强；多以临床观察为主医生开展一些基础研究p从业现状：医生是主体；护士是参与者；从业人员观念认识差异明显p培养现状：尚无成熟的培训机构；无任何经验可循；缺乏伤口专科人才培养的可行参照 国内伤口工作模式的开展情况p护理部直接领导下的伤口工作模式p挂靠在某一专科下的伤口工作模式p以门诊换药治疗中心为主的伤口治疗模式p健康教育中心或专科护理中心下的工作模式p医护一体化伤口治疗工作模式 伤口治疗学科发展前景

26、p真正成为一门独立的学科p培养伤口学科领域的权威专家p赢得同仁与患者的尊重p拓展护士执业发展路径p升华护理专业内涵 压疮的预防、分期及处理小结1 新型敷料的应用伤口按颜色分为：黑色伤口、黄色伤口、红色伤口、 粉色伤口伤口的二维测量与三维测量伤口处理中根据伤口的情况选择敷料压疮分为：可疑深部组织损伤期、期、期、期、期、不可分期压疮的关键在于预防，消除发生压疮的危险因素； 斜坡位时，避免床头抬高51-57cm，避免热 敷、干烤，软组织压红后不应按摩、解除压力后30-40分钟褪色，不会形成压疮，持续发红则软组织损伤 小结2高危压疮/带入或新发压疮24h内汇报，评估为-期压疮24h内汇报压疮的上报流程

27、及电子病历会诊流程防止输液外渗、提高安全意识 踊跃回答1）吸收渗液能力最强的敷料是：（ ） A水胶体敷料 B 水凝胶敷料 C 薄膜敷料 D泡沫敷料2）压疮的预防正确的是：（ ） A热敷和干烤 B使用垫圈 C 局部按摩发红皮肤 D将患者侧卧30并用枕头支撑 3）输液外渗的处理不正确的是：（ ） A立即停止输液 B局部封闭 C应用特效解毒剂 D有回血，继续输液4）对患者新发的压疮/带入压疮-小时内进行“湘雅医院伤口评估处理记录表”的记录，带入或者新发期期压疮-小时内上报：（ ） A24h 、12h B 12h 、24h C 24h 、24h D 6h 、24h 5）换药的基本原则：（ ） A 无菌原则 B消除失活坏死组织 C保持、促进肉芽生长 D促进伤口愈合 LOGO