铁代谢临床应用.ppt

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1、 铁 代 谢 临 床 应 用 概 述 n 铁 是 人 体 合 成 血 红 蛋 白 的 原 料 ， 也 是 肌 红 蛋 白 、 细 胞 呼 吸酶 （ 如 细 胞 色 素 酶 、 过 氧 化 物 酶 和 过 氧 化 氢 酶 ） 的 组 成 成分 ,是 人 体 正 常 生 理 活 动 不 可 缺 少 的 物 质 。 铁 缺 乏 可 以 导致 缺 铁 性 贫 血 , 缺 铁 吞 咽 困 难 综 合 征 等 疾 病 目 录 n 铁 代 谢 的 检 测 指 标n 骨 髓 可 染 铁n 血 清 铁n 总 铁 结 合 力n 不 饱 和 铁 结 合 力n 转 铁 蛋 白 饱 和 度 n 铁 蛋 白n 转 铁 蛋

2、 白n 可 溶 性 转 铁 蛋 白 受 体目 录铁 代 谢n 分 布n 来 源n 吸 收n 转 运n 利 用n 贮 存n 排 泄 n 调 节 1铁 的 分 布 :很 广 ， 几 乎 所 有 的 组 织 都 有 铁 。 功 能 铁 ： 67 （ 2/3)铁 存 在 于 血 红 蛋 白 中 、 15%肌 红 蛋 白 、 其 他 如 转 铁 蛋 白 34mg、 酶贮 备 铁 （ 男 1000mg,女 300-400mg） ， 以 铁 蛋 白 和 含 铁 血 黄素 形 式 存 在 于 肝 脾 、 骨 髓 组 织 中 的 单 核 -巨 噬 细 胞 系统 ； n 正 常 人 体 内 铁 的 分 布铁 存

3、在 的 部 位 铁 含 量（ mg） 约 占 全 身 铁 的 比 率（ %） 血 红 蛋 白 2000 62.1 储 存 铁（ 铁 蛋 白 及 含 铁 血 黄 素 ） 1000 31.0肌 红 蛋 白 铁 130 4.0易 变 池 铁 80 2.5组 织 铁 8 0.3转 运 铁 4 0.1 铁 的 分 布 与 功 能 - distribution and functionn 铁 分 布 0.4 5%25 30%65 75% 血 红 蛋 白储 存 铁肌 红 蛋 白 及 含 铁 酶转 铁 蛋 白 2铁 的 来 源1. 内 源 性 ： RBC衰 老 破 坏 后 分 解 出 的 铁 几 乎 全 部

4、被 利 用 ， 约 21mg/d。 占 主 导2. 外 源 性 ： 每 天 普 通 饮 食 中 所 含 铁 量 约 10-15mg， 约 5-10%被 吸 收 。 每 天 吸 收 铁 量 约 为 1-2mg。 胃 酸 十 二 指 肠 肠 细胞 膜 上 的DMT1 , 二 价金 属 离 子 转 运蛋 白 1十 二 指 肠肠 细 胞 内铜 蓝 蛋 白(Cp)氧 化 铁 的 吸 收 影 响 因 素 ：n 1 与 食 物 种 类 有 关 ，n 肉 类 食 物 中 铁 的 吸 收 率 约 20 ， 高 于 植 物 中 的 铁 2 10 。 动物 食 品 中 的 血 红 素 可 被 肠 粘 膜 直 接 吸

5、 收 后 ， 经 血 红 素 分 离 酶将 铁 释 放 出 来n 植 物 中 非 血 红 素 铁 以 三 价 铁 形 式 存 在 ， 在 胃 蛋 白 酶 和 HCL变成 二 价 铁 吸 收 ， n 食 物 首 推 黑 木 耳 、 海 带 和 猪 肝 ； 其 次 是 肉 类 、 豆 类 等 ； 乳 类 、瓜 果 含 铁 量 较 低 ； (每 100克 黑 木 耳 里 含 铁 98毫 克 ， 比 动 物 性食 品 中 含 铁 量 最 高 的 猪 肝 高 出 约 5倍 ， 比 绿 叶 蔬 菜 (蔬 菜 食 品 )中 含 铁 量 最 高 的 菠 菜 高 出 30倍 ) n 思 考 : 用 铁 的 炊

6、具 烹 调 食 物 可 使 食 物 中 的 铁 含 量 大 大 增 加 吗 ？ 强 化 铁 酱 油 ?2胃 肠 道 ： 胃 酸 利 于 铁 游 离 ，3药 物 ： 维 生 素 C、 乳 酸 等 利 于 铁 吸 收 ； 氧 化 剂 碳 酸 盐 磷 酸盐 等 则 相 反 ；咖 啡 、 茶 减 少 铁 的 吸 收 75%（ 鞣 酸 铁 复 合 物 ） 。牛 奶 中 的 磷 、 钙 易 与 其 他 物 质 反 应 ， 产 生 不 易 溶 化 的 含 铁 化合 物 ， 反 而 不 利 于 人 体 吸 收 ， 因 此 ， 喝 牛 奶 后 2小 时 再 吃 补铁 食 物 比 较 适 宜 。 4体 内 铁 储

7、 量 : 铁 调 素 。 n 膜 铁 转 运 蛋 白 1 (fer roportin1 , FPN1),是 重 要 的 跨 膜 铁 输 出 分 子 ,主 要分 布 于 十 二 指 肠 和 单 核 巨 噬 系 统 的 细 胞 膜 上 ,参 与 机 体 的 肠 铁 吸 收 和 巨噬 细 胞 对 铁 的 再 循 环 等 过 程 。n 铁 调 素 是 调 节 机 体 铁 代 谢平 衡 的 激 素 ,机 体 通 过 肝 脏 分 泌 的 铁 调 素 对 铁 转 运 相 关 蛋 白 的 表 达 进 行调 控 ,从 而 实 现 机 体 自 身 的 铁 稳 态 。n 最 新 研 究 显 示 ,铁 调 素 的 靶

8、 分 子 可 能 是 膜 铁 转 运 蛋 白 1它 通 过 直 接 的 作用 引 起 膜 铁 转 运 蛋 白 1的 内 化 (internalization)、 降 解 ,从 而 调 节 其 在细 胞 膜 上 的 表 达 量 ,进 而 控 制 肠 铁 吸 收 和 巨 噬 细 胞 对 铁 的 释 放 过 程 ,以维 持 机 体 的 铁 稳 态 。 4 铁 的 转 运n 转 铁 蛋 白 ( transferrin ,Trf) 是 体 内 铁 的 转 运 载 体 。n 血 浆 中 转 铁 蛋 白 仅 有 约 1/3与 铁 结 合 ， 这 部 分 铁 称 为 血浆 铁 或 血 清 铁 ；n 血 浆 中

9、 能 与 铁 结 合 的 转 铁 蛋 白 称 为 总 铁 结 合 力 TIBC，正 常 男 性 为 2490 3870ug/L， 女 性 为 2040 4290ug/L；n 未 被 结 合 的 转 铁 蛋 白 称 为 未 饱 和 铁 结 合 力 。 未 饱 和 铁结 合 力 总 铁 结 合 力 血 浆 铁 n 血 浆 铁n 转 铁 蛋 白 饱 和 度 100 =33 35 总 铁 结 合 力 5 铁 的 利 用 : 与 转 铁 蛋 白 Trf结 合 ， 再 与幼 红 细 胞 表 面 的 转 铁 蛋 白 受 体 TfR结 合 后 ， 通 过 胞 饮 作 用使 入 细 胞 内 ， 再 还 原 成

10、与 原 卟 啉 结 合 ， 转 铁 蛋 白 血 红 素 合 成 酶 原 卟 啉 血 色 素 血 红 蛋 白Trf在 PH 7时 与 结 合 ， 在 PH=5时 还 原 成与 Trf分 离 。 卟 啉 和 珠 蛋 白 合 成 HB n 6铁 的 贮 存n 贮 存 部 位 ： 铁 主 要 贮 存 在 肝 、 脾 和 骨 髓 中 。n 贮 存 形 式 ： 主 要 为 铁 蛋 白 和 含 铁 血 黄 素 。n （ 1） 铁 蛋 白 其 形 状 近 似 球 形 ， 包 括 两 部 分 ：一 是 不 含 铁 的 蛋 白 质 外 壳 ， 称 去 铁 蛋 白 ； 另一 个 为 中 心 腔 ， 含 铁 多 少

11、不 一 ， 核 心 最 多 可容 纳 约 4500个 铁 原 子 ， 具 有 很 大 贮 铁 能 力 。 n （ 2） 含 铁 血 黄 素 n 是 铁 蛋 白 脱 去 部 分 蛋 白 质 外 壳 的 聚 合 体 ， 是铁 蛋 白 变 性 的 产 物 ， 也 是 贮 存 铁 的 一 种 形 式 ，但 比 铁 蛋 白 中 的 铁 难 以 动 员 和 利 用 。n 含 铁 血 黄 素 存 在 于 巨 噬 细 胞 等 多 种 细 胞 中 ，由 于 其 在 幼 红 细 胞 外 ， 所 以 称 为 细 胞 外 铁 。n 幼 红 细 胞 中 存 在 的 细 颗 粒 铁 蛋 白 聚 合 体 ， 称为 细 胞

12、内 铁 ， 这 种 幼 红 细 胞 称 为 铁 粒 幼 细 胞 。 n 在 铁 代 谢 平 衡 的 情 况 下 ， 贮 存 铁 很 少 动 用 ；n 当 机 体 缺 铁 时 ， 首 先 是 贮 存 铁 被 消 耗 ， 可 通过 转 铁 蛋 白 的 运 输 而 动 用 ， 并 由 此 可 足 够 合成 全 身 1/3的 血 红 蛋 白 。n 当 贮 存 铁 耗 尽 后 再 继 续 缺 铁 时 才 会 出 现 贫 血 。 7 铁 的 排 泄n 主 要 由 通 过 肠 粘 膜 脱 落 细 胞 随 粪 便 排 出n 正 常 成 年 男 性 排 铁 量 ： 0.5-1.0mg/d，n 正 常 成 年 女

13、 性 排 铁 量 : 1.0-1.5mg/d,n 月 经 期 40-80ml血 ,失 铁 20-40mg。 二 、 铁 代 谢 的 检 测 指 标n （ 一 ） 骨 髓 可 染 铁n 骨 髓 小 粒 可 染 铁 是 指 细 胞 外 铁 ， 以 含 铁 血 黄 素 形 式存 在 。n 骨 髓 涂 片 用 普 鲁 士 蓝 染 色 后 可 见 蓝 色 小 珠 粒 和 块 状物 ， n 是 检 查 骨 髓 中 贮 存 铁 最 有 效 和 简 便 的 方 法 ， 其 结 果可 反 映 全 身 贮 存 铁 的 情 况 ， 是 诊 断 缺 铁 的 重 要 指 标之 一 。 n 骨 髓 内 有 可 染 铁 存

14、 在 ， 可 排 除 缺 铁 性 贫 血 。n 骨 髓 涂 片 经 铁 染 色 后 ， 亦 可 见 部 分 中 、 晚 幼 红 细 胞 胞质 内 有 蓝 色 铁 小 粒 ， 即 铁 粒 幼 细 胞 。n 缺 铁 时 ， 含 铁 血 黄 素 消 失 ， 铁 粒 幼 细 胞 显 著 减 少 或 消失 ，n 通 过 观 察 该 细 胞 的 数 量 及 铁 粒 的 分 布 染 色 情 况 ， 可 反映 机 体 对 铁 的 贮 存 和 利 用 。 n 环 形 铁 粒 幼 红 细 胞 是 指 幼 红 细 胞 胞 质 内 蓝 色 在6颗 以 上 ， 围 绕 核 周 二 分 之 一 以 上 者 。n 1） 缺

15、 铁 性 贫 血 时 ， 骨 髓 细 胞 外 铁 明 显 减 低 ，甚 至 消 失 ； 铁 粒 幼 细 胞 的 百 分 率 减 低 。 经 有 效铁 剂 治 疗 后 ， 细 胞 外 铁 增 多 ； 因 此 铁 染 色 可 作为 诊 断 缺 铁 性 贫 血 及 指 导 铁 剂 治 疗 的 重 要 方 法 。 n 2） 铁 粒 幼 细 胞 贫 血 时 ， 出 现 较 多 环 铁 粒 幼 细胞 ， 铁 粒 幼 细 胞 也 增 多 ， 其 所 含 铁 颗 粒 的 数 目也 较 多 ， 颗 粒 也 粗 大 ， 有 时 还 可 见 铁 粒 红 细 胞 。因 此 本 染 色 可 作 为 诊 断 铁 粒 幼

16、细 胞 性 贫 血 的 重要 方 法 。 n （ 二 ） 血 清 铁n 血 清 铁 （ serum iron， SI） 是 指 血 浆 中 与 转 铁 蛋 白 结 合 的 铁 ，是 测 定 机 体 铁 含 量 的 一 种 方 法 。n 每 天 血 清 铁 的 波 动 范 围 很 大 ， 其 浓 度 不 能 作 为 衡 量 铁 贮 存 量的 准 确 指 标 。 n 缺 铁 性 贫 血 、 月 经 期 、 妊 娠 ； 肿 瘤 、 慢 性 炎 症 时 血 清 铁 常 降 低 ；n 铁 利 用 障 碍 （ 血 色 病 、 铁 粒 幼 细 胞 性 贫 血 、 再 生 障 碍 性 贫 血 、 铅 中 毒

17、） ；释 放 增 多 （ 溶 血 性 贫 血 、 巨 幼 细 胞 性 贫 血 、 肝 损 害 ） ； 铁 蛋 白 吸 收 增 加（ 白 血 病 、 反 复 输 血 ） ； 摄 入 增 多 （ 铁 剂 过 量 ） 时 常 升 高 。 n （ 三 ） 总 铁 结 合 力n 总 铁 结 合 力 （ total iron binding capacity TIBC） 是 指 血清 中 转 铁 蛋 白 全 部 与 铁 结 合 后 铁 的 总 量 ， 可 反 映 血 浆 转 铁 蛋白 的 水 平 ，n 总 铁 结 合 力 一 血 清 铁 =未 饱 和 铁 结 合 力 n 总 铁 结 合 力 增 高 : T

18、f合 成 增 加 （ 缺 铁 性 贫 血 、 红 细 胞 增 多 症 ） ； Tf释 放增 加 (急 性 肝 炎 、 亚 急 性 肝 坏 死 等 ） ；n 降 低 见 于 先 天 性 转 铁 蛋 白 缺 乏 症 ； Tf合 成 减 少 （ 肝 硬 化 、 慢 性 损 坏 ); Tf丢 失 （ 肾 病 综 合 征 ） 、 Tf继 发 减 少 ： 慢 性 炎 症 、 恶 性 肿 瘤 、 血 色 病 、再 生 障 碍 性 贫 血 等 。 n 转 铁 蛋 白 饱 和 度 （ transferrin saturation, TS）n 是 血 清 铁 占 总 铁 结 合 力 的 比 值 ， 它 比 血 清

19、 铁 和 总 铁结 合 力 能 更 敏 感 地 反 映 机 体 缺 铁 。n 转 铁 蛋 白 饱 和 度 增 高 ： 铁 利 用 障 碍 和 铁 负 荷 过 重 ；n 转 铁 蛋 白 饱 和 度 减 少 ： 缺 铁 性 贫 血 及 慢 性 炎 症 。n 综 合 分 析 血 清 铁 、 总 铁 结 合 力 及 转 铁 蛋 白 饱 和 度 三项 参 数 ， 对 鉴 别 缺 铁 性 贫 血 、 继 发 性 贫 血 和 其 他 增生 性 贫 血 具 有 重 要 价 值 转 铁 蛋 白 TRFn 又 叫 运 铁 蛋 白 （ transferrin， Trf， siderophilin） ， 负 责运 载

20、 由 消 化 管 吸 收 的 铁 和 由 红 细 胞 降 解 释 放 的 铁 。 以 TRF- 的 复 合 物 形 式 进 入 骨 髓 中 ， 供 HB的 生 成 。 n Trf是 肝 细 胞 和 单 核 -巨 噬 细 胞 合 成 的 1球 蛋 白 ， 半 寿 期 为710天 。 TRF可 逆 地 结 合 多 种 离 子 ， 包 括 铁 、 铜 、 锌 、 钴 等 。每 一 分 子 TRF可 结 合 两 个 ， 是 急 性 反 应 相 蛋 白 n 血 浆 中 TRF的 浓 度 受 铁 供 应 的 调 节 ， 在 缺 铁 状 态 时 ， 血 浆 TRF浓 度 上升 （ 由 于 其 合 成 增 加

21、 ） ， 经 铁 有 效 治 疗 后 恢 复 到 正 常 水 平 。 血 浆 中TRF水 平 可 用 于 贫 血 的 诊 断 和 对 治 疗 的 监 测 。 妊 娠 及 口 服 避 孕 药 或 雌 激 素 注 射 可 使 血 浆 TRF升 高 。 如 果 贫 血 是 由 于 红 细 胞 对 铁 的 利 用 障 碍 （ 如 再 生 障 碍 性 贫 血 、 铁 粒 幼 ） ，则 血 浆 中 TRF正 常 或 低 下 ， 但 铁 的 饱 和 度 增 高 。 在 铁 负 荷 过 量 时 ， TRF水 平 正 常 ， 但 饱 和 度 可 超 过 50%， 甚 至 达90%.70%可 诊 断 血 色 病

22、。 n TRF在 急 性 时 相 反 应 中 往 往 降 低 。 因 此 在 炎 症 、 恶 性 病变 时 常 随 着 白 蛋 白 、 前 白 蛋 白 同 时 下 降 。 在 慢 性 肝 疾病 及 营 养 不 良 时 亦 下 降 ， 因 此 可 以 作 为 营 养 状 态 、 肝脏 合 成 功 能 的 一 项 指 标 。n n 正 常 成 人 参 考 值 为 2200-4000mg/L。 新 生 儿 为 1300-2750mg/L。n 临 床 评 价 时 常 同 时 测 定 血 清 铁 含 量 及 TRF的 铁 结 合 容 量（ TIBC） ， 并 可 计 算 出 的 TRF铁 饱 和 度 （

23、 %） 。 TRF亦 可通 过 测 定 而 间 接 计 算 估 得 ， 其 计 算 方 程 式 如 下 ： n TRF（ mg/L） =TIBC( g/L) 0.70 n 总 铁 结 合 力 是 指 血 清 （ 浆 ） 中 转 铁 蛋 白 全 部 与 铁 结 合 后 铁 的 总 量 ， 实 际反 映 的 也 是 转 铁 蛋 白 的 水 平 。 n 使 用 亚 铁 嗪 比 色 法 测 定 总 铁 结 合 力 的 参 考 范 围 是 通 过 对 正 常 人 群 的 调 查所 得 ， 而 用 免 疫 比 浊 法 测 定 转 铁 蛋 白 尚 在 使 用 试 剂 盒 内 提 供 的 参 考 范 围 。n

24、 转 铁 蛋 白 和 总 铁 结 合 力 的 测 定 对 临 床 多 种 疾 病 的 辅 助 诊 断 具 有 重 要 意 义 。血 清 中 转 铁 蛋 白 和 总 铁 结 合 力 水 平 可 用 于 贫 血 的 诊 断 和 治 疗 的 监 测 。n 二 者 增 高 常 见 于 缺 铁 性 贫 血 和 红 细 胞 增 多 症 （ 由 于 其 合 成 增 加 ） ， 经 铁有 效 治 疗 后 可 恢 复 到 正 常 水 平 ； 妊 娠 时 也 可 见 到 二 者 增 高 。n 相 反 ， 如 果 贫 血 是 由 于 红 细 胞 对 铁 的 利 用 障 碍 引 起 （ 如 再 生 障 碍 性 贫 血

25、 、铁 粒 幼 细 胞 贫 血 ） ， 则 血 清 中 转 铁 蛋 白 和 总 铁 结 合 力 正 常 或 低 下 。n 此 外 肾 病 综 合 征 、 肝 硬 化 、 恶 性 肿 瘤 、 炎 症 等 也 可 引 起 二 者 降 低 。 n 目 前 测 定 总 铁 结 合 力 的 常 规 方 法 中 有 很 多 手 工 操 作 ， 使 得 其 重 复 性 及 灵敏 度 不 及 转 铁 蛋 白 ； 若 检 测 总 铁 结 合 力 的 同 时 检 测 转 铁 蛋 白 就 可 以 增 加检 测 和 诊 断 的 准 确 性 。 （ 四 ） 可 溶 性 转 铁 蛋 白 受 体 n 转 铁 蛋 白 受 体

26、 (TfR)介 导 含 铁 的 转 铁 蛋 白 从 细 胞 外 进 入 细 胞内 的 跨 膜 糖 蛋 白 。 TfR存 在 于 许 多 细 胞 的 表 面 ， 但 是 在 血 红蛋 白 合 成 过 程 中 TfR大 部 分 存 在 于 活 性 细 胞 上 。n 可 溶 性 转 铁 蛋 白 受 体 (sTfR)是 通 过 细 胞 表 面 受 体 的 蛋 白 水解 作 用 衍 生 过 来 的 。n 在 血 清 中 sTfR和 不 同 的 转 铁 蛋 白 以 复 合 物 的 形 式 存 在 ， 血清 中 的 sTfR大 约 80%来 源 于 早 期 的 红 细 胞 ， 当 红 细 胞 生 成 活性

27、增 加 特 别 是 铁 缺 乏 时 会 引 起 sTfR合 成 的 增 加 ,从 而 使 血 清中 sTfR浓 度 的 升 高 。 n 恶 性 肿 瘤 使 其 过 度 表 达 。 可 溶 性 转 铁 蛋 白 受 体 测 定 有 什 么 临 床 意 义 ？ 1缺 铁 性 贫 血 的 诊 断 ， 缺 铁 性 贫 血 和 慢 性 疾 病 引 起 的 贫 血 (ACD)的 鉴 别 诊 断 。 n 在 铁 缺 乏 早 期 就 已 观 察 到 sTfR浓 度 的 升 高 。 sTfR是 功 能 性 铁 状 态 的 一 项 特 异 性 检 测指 标 ， 不 受 各 种 干 扰 因 素 的 影 响 ,例 如

28、急 性 或 慢 性 炎 症 反 应 、 怀 孕 等 。 n 在 临 床 实 践 中 ， 血 清 铁 蛋 白 、 sTfR和 血 红 蛋 白 联 合 检 测 可 准 确 分 析 病 人 铁 缺 乏 的 状态 ， 这 些 分 析 物 表 明 铁 缺 乏 的 不 同 阶 段 。n 2 可 预 测 促 红 细 胞 生 成 素 治 疗 效 果 。 3 在 健 康 人 群 中 ， 体 内 高 的 铁 贮 存 预 示 T2DM。 n T2DM是 铁 过 多 性 疾 病 的 一 种 普 通 的 并 发 症 ； 例 如 血 色 素 沉 着 症 。 T2DM 的 危 险 性和 铁 过 多 的 量 有 关 ， 高

29、的 铁 贮 存 和 低 的 铁 贮 存 的 人 相 比 发 生 T2DM 的 危 险 性 增 高 2.38倍 。n 4 它 作 为 评 价 儿 童 、 运 动 员 、 孕 妇 以 及 炎 症 和 恶 性 肿 瘤 患 者 的 铁 水 平 是 一 项 非 常 可 靠的 参 数 。n 5 与 急 性 期 的 反 应 和 肝 功 能 不 相 关n 五 ferritin铁 蛋 白 为 机 体 内 一 种 贮 存 铁 的 可 溶 组 织 蛋 白 ， 动 植 物 体 内 广 泛 存 在的 一 类 贮 存 铁 的 蛋 白 ， 是 去 铁 蛋 白 apoferritin和 的 复 合 物 。在 哺 乳 类 动

30、物 的 肝 和 脾 中 含 量 最 多 。其 外 径 约 12 14nm， 空 囊 腔 径 长 约 6nm， 外 壳 (即 脱 铁 铁 蛋 白 )由 24个亚 基 组 成 ， 每 个 亚 基 约 含 163个 氨 基 酸 残 基 ， 每 个 分 子 最 多 可 结 合4500个 铁 原 子 。 分 子 量 约 为 900 000。结 合 铁 的 铁 蛋 白 是 “ 溶 ” 于 水 的 ， 血 浆 铁 蛋 白 的 浓 度 与 体 内 储 存 的铁 成 正 比 。 n 临 床 意 义 ： n 1 病 理 性 降 低 ： 缺 铁 性 贫 血 ； 营 养 不 良 。n n 2 病 理 性 升 高 ：

31、慢 性 疾 病 引 起 的 贫 血 ； 再 生 障 碍 性 贫 血 、铁 粒 幼 红 细 胞 贫 血 和 慢 性 溶 血 性 贫 血 ； 特 发 性 血 色 素 沉 着 症 (血 色病 )； 多 次 输 血 的 病 人 。 n 机 体 铁 负 荷 过 高 是 糖 尿 病 发 病 的 危 险 因 素 3， 糖 尿 病 患 者 早 期 就出 现 血 清 铁 蛋 白 水 平 升 高 。 而 机 体 内 游 离 铁 有 氧 化 还 原 活 性 ， 与机 体 氧 化 防 御 体 系 密 切 相 关 。 在 糖 尿 病 发 病 前 ， 铁 代 谢 已 经 破 坏 ，导 致 氧 化 抗 氧 化 系 统 的

32、紊 乱 和 脂 质 过 氧 化 ， 最 终 导 致 细 胞 受 损而 发 生 糖 尿 病 。 SF作 为 反 映 机 体 铁 负 荷 的 主 要 指 标 ， 可 能 较 早 预测 糖 尿 病 的 发 生 。 n （ 六 ） 红 细 胞 游 离 原 外 卟 琳 （ FEP)n 血 红 蛋 白 由 亚 铁 血 红 素 和 珠 蛋 白 组 成 ， 原 卟 啉 是 构 成 亚 铁 血 红 素 的 主 要成 分 。n 当 铁 缺 乏 或 铁 的 利 用 障 碍 时 亚 铁 血 红 素 的 合 成 受 阻 ， 使 红 细 胞 内 游 离 的原 卟 啉 增 多 。 n 红 细 胞 游 离 卟 啉 测 定 ，

33、 有 助 于 缺 铁 性 贫 血 的 早 期 诊 断 。n 铁 粒 幼 细 胞 性 贫 血 、 铅 中 毒 ， 亦 可 见 增 高 。n 巨 幼 细 胞 性 贫 血 及 红 白 血 病 时 红 细 胞 游 离 原 卟 啉 降 低 。 铁代谢障碍性疾病 铁 缺 乏 症 储 存 铁 缺 乏 iron depletion ID缺 铁 性 红 细 胞 生 成 iron depletion erythropoiesis IDE缺 铁 性 贫 血 IDA铁 代 谢 异 常 慢 性 病 贫 血 ACD铁 粒 幼 细 胞 贫 血（ sideroblastic anemia, SA）组 织 铁 沉 着 症 1

34、IDA IDA血 常 规 表 现 中 度 贫 血 ， 呈 小 细 胞 低 色 素 原 卟 啉 + 血 红 素 珠 蛋 白 Hb RBC分 裂 影 响 小小 细 胞 低 色 素 性 贫 血 MCV MCH MCHC IDA骨 髓 象 ： 幼 红 细 胞 呈 “ 老 核 幼 浆 ” 现象 巨 幼 细 胞 性 贫 血 “ 幼 核 老 浆 ” n 巨 幼 贫 骨 髓 象 ： 红 系 增 生 明 显 活 跃 ， 红 系 胞 体 及 胞 核 均 增 大 ， 核染 质 疏 松 呈 细 网 状 ， 胞 质 量 丰 富 ， 呈 核 质 发 育 不 平 衡 ， 细 胞 核 的发 育 落 后 于 胞 质 IDA临

35、床 表 现1、 Hb下 降 所 引 起 的 症 状 ： 疲 乏 、 困 倦 、 乏 力 、 皮 肤 粘 膜 苍 白2、 含 铁 酶 活 性 下 降 引 起 的 症 状 ： 口 角 炎 ， 舌 炎 ， 舌 乳 头 萎 缩 ， 吞 咽 困 难(Plummer-Vinson综 合 征 ) 皮 肤 干 燥 ， 毛 发 无 光 泽 ， 指 甲 脆 薄 ， 反 甲 , IDA 铁 代 谢血 清 铁 64.4 mol/L转 铁 蛋 白 饱 和 度 15%血 清 铁 蛋 白 8mg/L 骨 髓 涂 片 铁 染 色 IDA的 诊 断 标 准1. 小 细 胞 低 色 素 贫 血 。2. 有 明 确 的 缺 铁 病

36、 因 和 临 床 表 现3. 血 清 铁 8.95 umol/L， 总 铁 结 合 力 66.44 umol/L 。4. 运 铁 蛋 白 饱 和 度 0.15。 5. 骨 髓 铁 染 色 显 示骨 髓 小 粒 可 染 铁 消 失 ， 铁 粒 幼 红 细 胞 15%。 IDA的 诊 断 标 准6. 红 细 胞 游 离 原 卟 啉 0.9 umol/L 或 血 液 锌 原 卟 啉 0.96 umol/L， FEP/Hb 4.5 ug/gHb 。7. 血 清 铁 蛋 白 12ug/L8. 血 清 可 溶 性 转 铁 蛋 白 受 体 sTfR8mg/L 。9. 铁 剂 治 疗 有 效 。 符 合 第

37、一 条 和 29条 中 任 何 二 条 以 上 者 可 诊 断 为 缺铁 性 贫 血 。 诊 断 标 准血 清 铁 蛋 白 12 g/L 骨 髓 铁 染 色 显 示 骨 髓 小 粒可 染 铁 消 失 ， 铁 粒 幼 细 胞 15 转 铁 蛋 白 饱 和 度 4.5 g/gHb 血 清 铁 等 指 标 异 常 小 细 胞 低 色 素 性 贫 血 ID IDE IDA部 分 典 型 2.铁 粒 幼 细 胞 性 贫 血n 铁 粒 幼 细 胞 性 贫 血 （ sideroblastic anemia, SA） 是 遗 传或 不 明 原 因 导 致 的 红 细 胞 铁 利 用 障 碍 性 贫 血n 体

38、内 总 铁 量 增 加 ， 可 见 大 量 铁 沉 积 于 单 核 -巨 噬 细 胞 和个 器 官 实 质 细 胞 内 ；n 铁 动 力 学 显 示 为 红 细 胞 无 效 生 成 ， 呈 低 色 素 性 贫 血 。n 血 清 铁 蛋 白 、 骨 髓 外 铁 及 内 铁 ， 出 现 环 形 铁 粒 幼 细胞 。 血 清 铁 和 铁 饱 和 度 ， 总 铁 结 合 力 不 低 n 染 色 体 核 型 异 常 。 骨 髓 象 幼 红 细 胞 畸 形 变 化 RA 分 为 遗 传 性 和 获 得 性 两 大 类 。n n 后 者 又 分 为 特 发 性 和 继 发 性 ，n 原 发 性 已 归 人

39、骨 髓 增 生 异 常 综 合 征 （ MDS-RAS） 中n 继 发 性 铁 粒 幼 细 胞 性 贫 血 可 由 药 物 和 毒 物 如 异 烟 肼 、 乙 醇 、 环 丝 氨酸 、 铅 等 引 起 n 亦 可 继 发 于 其 他 疾 病 ， 如 类 风 湿 性 关 节 炎 、 恶 性 肿 瘤 、 红 细 胞 生 成性 卟 啉 病 、 恶 性 贫 血 、 慢 性 感 染 和 尿 毒 症 等 。 RA骨 髓 象 ： 红 细 胞 系 明 显 增 生 ， 细 胞 可 伴 巨 幼 样 改 变 。 幼 红 细 胞形 态 异 常 ， 出 现 双 核 、 核 固 缩 ， 胞 质 呈 泡 沫 状 伴 空 泡

40、形 成 。n 骨 髓 铁 染 色 显 示 细 胞 外 铁 增 多 ， 铁 粒 幼 细 胞 明 显 增 多 ，颗 粒 增 多 变 粗 。 n 幼 红 细 胞 铁 颗 粒 在 6个 以 上 ， 并 且 围 绕 核 周 1/2以 上 者 ，称 为 环 形 铁 粒 幼 细 胞 ， 此 种 细 胞 常 占 幼 红 细 胞 的 15以 上 ， 为 本 病 特 征 。 铁 幼 粒 细 胞 性 贫 血 n 环 铁 幼 粒 细 胞 ： 粗 大 深 染 的 铁 颗 粒 围 绕 胞 核 ， 呈 环 状分 布 RA发 病 机 制n 主 要 是 与 血 红 素 合 成 过 程 中 有 关 酶 的 缺 乏 或 活性 降

41、低 有 关 。n 铁 不 能 与 原 卟 啉 鳌 合 而 积 聚 在 线 粒 体 内 ， 贮 存过 量 ， 导 致 红 细 胞 内 线 粒 体 形 态 和 功 能 受 损 ，由 于 线 粒 体 在 幼 红 细 胞 内 围 绕 核 排 列 ， 经 铁 染色 可 形 成 环 形 铁 粒 幼 细 胞 。n 血 红 素 的 合 成 瘴 碍 ， 使 红 细 胞 内 血 红 蛋 白 含 量减 少 ， 出 现 低 色 素 性 贫 血 。 利 用 不 良 而 引 起 贫血 。 RA铁 代 谢 ：n 血 清 铁 增 高 ；n 血 清 总 铁 结 合 力 减 低 ，n 转 铁 蛋 白 饱 和 度 明 显 升 高

42、； n 血 清 铁 蛋 白 增 高 ；n 红 细 胞 游 离 原 叶 琳 含 量 增 高 。 又 称 地 中 海 贫 血 （ Thalassemia） 。 是 一 组 遗 传 性 溶 血 性 贫 血 。其 共 同 特 点 是 由 于 珠 蛋 白 基 因 的 缺 陷 使 血 红 蛋 白 中 的 珠 蛋 白肽 链 有 一 种 或 几 种 合 成 减 少 或 不 能 合 成 。 导 致 血 红 蛋 白 的 组 成成 分 改 变 ， 本 组 疾 病 的 临 床 症 状 轻 重 不 一 ， 大 多 表 现 为 慢 性 进行 性 溶 血 性 贫 血 。 脾 肿 大 ， 黄 疸 血 片 ： 多 量 靶 形

43、红 细 胞 珠 蛋 白 肽 链 合 成 数 量 异 常 ： HbF 、 HbA2 血 清 铁 蛋 白 、 骨 髓 可 染 铁 、 血 清 铁 和 铁 饱 和 度 常 3.珠 蛋 白 生 成 障 碍 性 贫 血 /海 洋 性 贫 血 慢 性 感 染 、 炎 症 、 恶 性 肿 瘤 伴 发 的 贫 血 肝 病 、 肾 病 、 内 分 泌 疾 病 继 发 的 贫 血 称 “ 慢 性 系 统 疾 病 性 贫 血 ” 或 “ 继 发 性 贫 血 ”4.慢 性 病 性 贫 血 （ anemia of chronic disease， ACD） 可 能 伴 ACD的 慢 性 疾 病 有n (1)慢 性 感

44、染 。 如 病 毒 感 染 (包 括 H IV感 染 )、 细 菌 感 染 、 寄 生 虫 感染 、 真 菌 感 染 等 。 n (2)慢 性 炎 症 。 主 要 有 类 风 湿 性 关 节 炎 、 风 湿 热 、 系 统 性 红 斑 狼 疮 、严 重 创 伤 、 烧 伤 、 血 管 炎 、 无 菌 性 脓 肿 等 。 实 体 器 官 移 植 后 的 慢性 排 斥 反 应 。 n ( 3)肿 瘤 。 包 括 实 体 瘤 和 血 液 系 统 肿 瘤 。n (4) 其 他 。 主 要 包 括 酒 精 性 肝 病 、 充 血 性 心 力 衰 竭 、 栓 塞 性 静 脉炎 、 缺 血 性 心 脏 病

45、等 。 ACD的 发 病 机 制v红 细 胞 寿 命 缩 短v铁 代 谢 紊 乱v红 细 胞 生 成 素 （ EPO） 损 害v骨 髓 对 贫 血 失 代 偿 n 当 炎 症 或 感 染 时 ,巨 噬 细 胞 被 激 活 , 巨 噬 细 胞 过 度 摄 取 铁 , 造 成 血 清 铁 低而 贮 存 铁 增 加 以 及 快 速 释 放 铁 的 通 道 被 阻 断 。n 炎 症 时 增 多 的 L-1刺 激 中 性 粒 细 胞 释 放 乳 铁 蛋 白 。 乳 铁 蛋 白 较 转 铁 蛋 白 容易 与 铁 结 合 (特 别 是 在 pH降 低 时 ),造 成 血 清 铁 浓 度 降 低 。 与 乳

46、铁 蛋 白 结 合后 的 铁 不 是 被 转 入 红 细 胞 利 用 ,而 是 与 肝 、 脾 内 巨 噬 细 胞 上 的 特 殊 受 体 结合 进 入 巨 噬 细 胞 ,造 成 巨 噬 细 胞 内 的 铁 贮 存 增 多 。n hepcidin可 能 在 铁 转 移 通 路 中 起 重 要 作 用 。 炎 症 造 成 ACD 病 人hepcidin 高 表 达 , 促 使 单 核 巨 噬 细 胞 系 统 FPN1 蛋 白 表 达 水 平 降 低 , 细胞 铁 释 放 减 少 , 储 铁 增 加 ; 此 外 , hepcidin 高 表 达 , 还 促 使 肠 道 铁 吸 收降 低 , 造 成

47、 骨 髓 可 利 用 铁 减 少 , 这 可 能 是 造 成 多 种 贫 血 疾 病 n 的 根 本 原 因 .n 此 外 , 当 炎 症 时 巨 噬 细 胞 诱 导 产 生 的 NO增 多 ,NO通 过 改 变 铁 蛋 白 和 转 铁 蛋白 受 体 的 表 达 及 血 红 素 前 体 b-氨 基 -r-酮 戊 酸 (ALA)水 平 而 致 慢 性 病 贫 血的 作 用 正 日 益 受 到 关 注 。 ACD诊断条件 1.慢 性 感 染 、 风 湿 、 恶 性 肿 瘤 伴 发 的 轻 -中 度 贫 血2.血 清 铁 减 低 （ 必 备 条 件 ） ， 总 铁 结 合 力 （ TIBC）减 低

48、， 转 铁 蛋 白 饱 和 度 （ TS） 正 常 或 稍 低 （ 一 般 16%， 而 IDA 15%）3.血 清 铁 蛋 白 （ SF） 增 高4.血 清 铁 低 ， 铁 粒 幼 细 胞 减 少 ， 骨 髓 细 胞 外 铁 增 多5.血 清 可 溶 性 运 铁 蛋 白 受 体 水 平 不 升 高 n 区 分 缺 铁 性 贫 血 和 慢 性 贫 血 的 金 标 准 是测 定 骨 髓 中 的 可 染 铁 。 但 这 是 一 项 创 伤性 检 查 ， 会 令 病 人 感 到 紧 张 。n 如 果 改 为 测 定 可 溶 性 转 铁 蛋 白 受 体 就 可很 方 便 地 区 分 缺 铁 性 贫 血

49、 和 慢 性 贫 血 。 ACD的 治 疗1.病 因 治 疗 ， 针 对 基 础 疾 病2.EPO:3000 6000 U/次 ， 皮 下 3次 /W， 至 HCT达 36%3.成 分 输 血 ： 严 重 贫 血 时4.铁 剂 无 效 ， 但 缺 铁 时 要 补 充 有 叶 酸 、 VitB 12缺 乏 时 要 补 充 几 种 小 细 胞 低 色 素 性 贫 血 特 点 比 较 缺 铁 性 贫 血 铁 粒 幼 细 胞 性 贫 血 海 洋 性 贫 血 慢 性 炎 症 贫 血 年 龄 中 青 年 女 性 中 老 年 幼 年 不 定病 因 铁 缺 乏 铁 失 利 用 Hb异 常 缺 铁 或 失 利

50、用网 织 红 正 常 （ ） 正 常 （ ） 略 正 常铁 蛋 白 正 常 （ ）血 清 铁 总 铁 结 合 力 正 常 未 饱 和 铁 结 合 力 转 铁 蛋 白 饱 和 度 正 常 骨 髓 外 铁 铁 粒 幼 C数 环 铁 粒 幼 C15% ACD与 IDA的 鉴 别参 数 单 位 正 常 值 IDA ACD 平 均 值 平 均 值血 清 铁 g/dl 70 160 30 30TIBC g/dl 250 340 400 200TS % 30 7 15骨 髓 细 胞 外 铁 + + 0 + + SF g/dl 20 200 10 150 血 清 TfR nmol 8 28 正 常 其 他n 转 铁 蛋 白 缺 乏 症n 原 发 性 肺 含 铁 血 黄 素 沉 着 症n 血 色 病