门静脉高压症出血内外科治疗进展.ppt

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1、门 静 脉 高 压 症 出 血 内 镜与 手 术 治 疗孝 感 市 中 心 医 院 消 化 科寇 继 光 门 静 脉 高 压 症 门 静 脉 系 统 血 流 动 力 学 异 常 和 压 力 持 久 增 高 而 引起 的 一 组 综 合 征 ,90 以 上 病 人 由 肝 硬 化 引 起治 疗 认 识 不 断 变 化 预 后 取 决 于 肝 功 能外 科 手 术 分 流 、 断 流 、 联 合 术内 镜 治 疗 一 线 治 疗 手 段肝 移 植 终 末 期 肝 硬 化 门 脉 血 流 动 力 3个 特 点 ：门 静 脉 及 其 属 支 无 瓣 膜 逆 流 门 体 侧 支 开 放肝 窦 微 循 环

2、 的 低 灌 注 压 毛 细 血 管 前 后 阻 力 之 比 （ 肝 内 ） 49/1 （ 骨 骼 肌 ） 4/1门 静 脉 与 肝 动 脉 血 流 互 为 代 偿 【急性出血内镜诊断标准】【药物治疗】【内镜治疗】【介入治疗】【手术治疗】【肝移植】【大出血治疗策略】 门 静 脉 高 压 症 出 血 的 主 要 原 因 ： 食 管 静 脉 曲 张 胃 静 脉 曲 张 PHG 大 出 血 病 人 经 初 步 急 救 复 苏 后 ， 应 及 时 进 行 急 诊 内 镜 检 查 【 内 镜 诊 断 标 准 】1.食管静脉曲张急性出血内镜检查时发现曲张静脉有活动性出血(喷射性出血或渗血)曲张静脉上附有血

3、凝块或白色纤维素栓子发现大的食管静脉曲张，而未见到其他来源的出血 2.胃 静 脉 曲 张 急 性 出 血内 镜 检 查 时 发 现 胃 曲 张 静 脉 有 活 动 性出 血 或 渗 血发 现 曲 张 静 脉 上 附 着 有 血 凝 块 或 曲 张静 脉 上 有 棕 黑 色 溃 疡存 在 明 显 大 的 胃 静 脉 曲 张 ， 而 无 食 管静 脉 曲 张 ， 也 未 发 现 其 他 原 因 的 上 消 化道 出 血 3.PHG急 性 出 血伴 有 活 动 性 出 血 病 变 的 内 镜征 象 (注 气 使 胃 腔 充 分 扩 张 并 冲洗 和 清 除 血 凝 块 后 )如 果 存 在 食 管

4、胃 静 脉 曲 张 ，必 须 在 12 24小 时 内 重 复 内 镜检 查 ， 以 除 外 静 脉 曲 张 出 血 【 药 物 治 疗 】 1、 血 管 加 压 素 0.2 0.4U/min， 联 合 硝 酸 甘 油 15 30gmin持 续 静 滴 ； 2、 生 长 抑 素 ： 奥 曲 肽 （ 8肽 生 长 抑 素 类 似 物 ） 或 天 然 生长 抑 素 14肽 ； 3、 垂 体 加 压 素 衍 生 物 ： 特 立 加 压 素 药 物 治 疗 有 效 率 在 60% 70%之 间 。 【 内 镜 治 疗 】内 镜 结 扎 （ EVL） 是 急 性 出 血 主 要 的 一 线 治 疗 方

5、法 优 点 : 疗 效 高 快 速 简 单 、 容 易 操 作 并 发 症 少 内 镜 治 疗 解 剖 学 基 础 90 以 上 的 曲 张 静 脉 出 血 发 生 在 GE-J以 上 5cm内 ， 该 区 域 内 l 粘 膜 静 脉 丛 富 集l 且 静 脉 丛 主 要 位 于 粘 膜 固 有 层 （ 胃 或 食 管 上 部 静 脉 丛 则 位 于 黏 膜 下 层 ）l EVL治 疗 目 的 是 闭 塞 曲 张 静 脉 ， 食 管 粘 膜下 纤 维 化 ， 以 止 血 和 预 防 再 出 血 一 .治 疗 时 机 选 择1.紧 急 EVL止 血 初 步 复 苏 后 即 行 内 镜 检 查 ，

6、 同 时 实 施 内 镜 结 扎 治 疗 紧急止血的两种情况:静 脉 曲 张 结 扎 止 血 率 硬 化 止 血 率渗 血 100 89喷 射 性 出 血 94 62 急 性 出 血 内 镜 结 扎 效 果 食 管 静 脉 曲 张 急 性 出 血 158例 内 镜 结 扎 止 血 率 95.6% 各 种 治 疗 方 法 失 败 的 患 者 （ 断 流 、 分 流、 TIPS、 硬 化 ） 术 后 复 发 性 出 血 92例 ，紧 急 止 血 率 96.7 2.早 期 EVL止 血 是指在加压素注射、气囊三腔管压迫等非手术方法使出血得以暂时停止，经输液、输血处理，病情相对稳定后，经过1224小时

7、，然后进行内镜结扎治疗。 白 色 血 栓 3.择 期 EVL治 疗 对 既 往 有 过 出 血 史 或 急 性 出 血 控 制 后 的 病 人 ， EVL作 为 一 项 长 期 治 疗 方 法 ， 用 于 预 防 再 出 血 结 扎 后 溃 疡 结 扎 后 病 理 切 片 每 隔 2周 重 复 EVL直 至 曲 张 静 脉 根 除（ 平 均 结 扎 4次 ）重 复 EVL可 使 大 部 分 病 人 的 曲 张 静脉 根 除 （ 一 旦 根 除 ， 则 再 出 血 明 显 减少 ）根 治 后 每 6 12月 内 镜 复 查 若 发 现 静 脉 曲 张 复 发 ， 不 管 是 否 出血 均 应 实

8、 施 再 结 扎 直 至 获 得 再 根 治二 .EVL疗 程 近 20年 来 ， 为 预 防 静 脉 曲 张 复 发 出 血 ， 长 期 内 镜 治 疗 已 成 为 一 种 标 准 的 一 线 疗 法 ， 这 主 要 是 由 于 ： 与 手 术 比 较 ， 内 镜 治 疗 更 少 损 伤 内 镜 治 疗 没 有 带 来 血 液 动 力 学 的 影 响 或 扰 乱 内 镜 治 疗 方 法 简 单 易 推 广 对 照 实 验 证 实 ， 内 镜 结 扎 效 果 确 切三 .远 期 疗 效 食管静脉曲张根治率91%（平均结扎4次）曲张静脉复发出血率15 （曲张静脉根治后5.6%）再出血发生在根除后

9、的平均18个月（3-50个月） 1、3、5年累积生存率分别为76%、62%、57% （Child s A、B级优于C级）263例 EVL治 疗 远 期 疗 效 研 究（ 中 华 普 通 外 科 杂 志 1998； 13： 86 ） 优 点 ： 安 全 性 高 、 创 伤 小 、 作 用 迅 速 、 操 作 简 单 易 于 掌握 等 ， 美 国 肝 病 学 会 指 南 推 荐 ,首 选 EVL治 疗 急 性 食 管静 脉 曲 张 出 血 及 预 防 再 出 血 局 限 ： 反 复 套 扎 后 操 作 难 度 加 大 ， 对 侧 支 循 环 穿 通 支 的治 疗 效 果 不 如 EIS等 EVL-

10、特 点 EIS-适 用 范 围 和 危 险 性 适 应 症 食 管 静 脉 曲 张 急 性 出 血 期 食 管 静 脉 曲 张 出 血 后 预 防 再出 血 危 险 性 术 中 出 血 异 位 栓 塞 术 后 发 热 、 疼 痛 、 溃 疡 、 狭窄 、 穿 孔 、 瘘 管 形 成 EIS-作 用 原 理 食 管 静 脉 内 血 栓 形 成 静 脉 周 围 组 织 粘 连 、 坏 死 逐 渐 形 成 纤 维 化 ， 增 加 静 脉 的覆 盖 层 ， 减 少 出 血 风 险 静 脉 管 壁 增 厚 ， 血 管 变 硬 EIS-常 用 注 射 方 法 血 管 内 硬 化 法 血 管 旁 硬 化 法

11、 血 管 内 和 血 管 旁 联合 硬 化 法 优点：造成局部血管内皮无菌性损伤，从而闭塞曲张静脉，还可在曲张静脉旁注射，以产生粘膜下纤维化，可逐渐使曲张静脉管腔缩小和血管闭塞消失 局限：相对于EVL，其操作技术难度及风险较大，并发症发生较多 EIS-特 点 EIS+EVL序 贯 治 疗 的 优 势 序 贯 治 疗 优 于 单 一 治 疗 ， 且 并 发 症 及 发 生 率 明 显 降 低 国 内 外 研 究 表 明 ： EVL联 合 EIS序 贯 治 疗 ， 不 仅 具 有 EVL根 除 食 管 曲 张 静 脉 快 的 优 点 ， 同 时 远 期 效 果 优 于 EVL、EIS单 一 治 疗

12、 ， 并 且 可 明 显 减 少 硬 化 剂 的 用 量 ， 降 低 并 发症 风 险 内 镜 治 疗 胃 底 静 脉 曲 张 出 血 胃 静 脉 曲 张 治 疗 推 荐 组 织粘 合 剂 （ 组 织 胶 ） 血 管 内注 射 治 疗 适 用 范 围 和 危 险 性 适 用 范 围 胃 底 静 脉 曲 张 ， 静 脉 球 、 静 脉 团 形 成 危 险 性 操 作 风 险 大 ， 有 异 位 栓 塞 发 生 易 造 成 注 射 针 和 内 镜 损 伤 共 识 与 指 南 肝 硬 化 门 静 脉 高 压 食 管 胃 静 脉 曲 张 出 血 的 防 治 共 识 (2008,杭 州 )： 2008年

13、 ,中 华 医 学 会 消 化 病 学 分 会 ,肝 病 学 分 会 及 内镜 学 分 会 ,在 总 结 AASLD, N Engl J Med等 国 内 外 有 关指 南 及 资 料 的 基 础 上 ， 结 合 我 国 具 体 情 况 ， 制 定 出 属于 我 国 自 己 的 肝 硬 化 门 静 脉 高 压 食 管 胃 静 脉 曲 张 出 血防 治 共 识 中 华 医 学 会 防 治 共 识 (杭 州 ) 内 镜 部 分 节 选 一 级 预 防 对 于 肝 硬 化 伴 中 、 重 度 静 脉 曲 张 但 从 未 出 血 者 ， 若 出 血 风 险较 大 (Child-Pugh B、 C级 或

14、 红 色 征 阳 性 )推 荐 使 用 非 选 择 性 -受 体 阻 滞 剂 或 行 内 镜 下 套 扎 治 疗 预 防 首 次 静 脉 曲 张 出 血 (I,A) 二 级 预 防 对 于 未 接 受 一 级 预 防 者 ,建 议 使 用 非 选 择 性 -受 体 阻 滞 剂 ,套扎 治 疗 ,硬 化 治 疗 或 药 物 与 内 镜 联 用 (I,A),有 些 情 况 下 也 可 使用 内 镜 下 套 扎 治 疗 (I,B) 对 于 已 接 受 非 选 择 性 -受 体 阻 滞 剂 一 级 预 防 者 ,二 级 预 防 建议 加 行 套 扎 和 硬 化 治 疗 (I,A) 中 华 消 化 杂

15、志 ,2008,28(8) : 551-558 控 制 活 动 性 急 性 出 血 内 镜 治 疗 包 括 内 镜 下 曲 张 静 脉 套 扎 术 、 硬 化 剂 或 组织 黏 合 剂 （ 氰 基 丙 烯 酸 盐 ） 注 射 治 疗 (I,A);药 物 联 合内 镜 治 疗 是 目 前 治 疗 急 性 静 脉 曲 张 出 血 的 主 要 方 法 之一 ， 可 提 高 止 血 成 功 率 对 于 胃 底 静 脉 曲 张 出 血 患 者 ， 有 条 件 时 建 议 使 用 组织 黏 合 剂 进 行 内 镜 下 闭 塞 治 疗 ， 在 某 些 情 况 下 也 可 使用 内 镜 下 套 扎 治 疗 (

16、I,B) 【 介 入 治 疗 】 1 经 皮 经 肝 食 管 胃 底 曲 张 静 脉 栓 塞 术 （ PTO） 经 皮 经 肝 穿 刺 置 导 管 入 门 静 脉 并 超 选 择 地 插 入 胃 冠 状 静 脉和 胃 短 静 脉 ， 经 导 管 注 入 造 影 剂 及 栓 塞 剂 ， 从 而 阻 断 门 静脉 血 流 达 到 止 血 目 的 。 主 要 用 于 常 用 治 疗 方 法 无 效 而 又 不 能 紧 急 作 外 科 手 术 的 病人 。 方 法 ： 用 特 别 细 针 （ 长 27cm、 内 径 3mm） 自 右 腋 中 线 第 78肋 间 水 平 进 针 ， 经 肝 刺 入 门

17、静 脉 抽 回 血 并 注 入 少 量 造 影 剂证 实 针 在 门 静 脉 内 经 皮 经 肝 门 静 脉 造 影 （ PTP） ， 再 插 导管 至 胃 冠 状 静 脉 注 射 造 影 剂 ， 待 破 裂 出 血 的 食 管 胃 底 静 脉显 影 后 ， 即 可 注 入 栓 塞 物 质 （ 无 水 酒 精 等 ） 。 2 经 气 囊 导 管 闭 塞 法 逆 行 性 静 脉 栓 塞 术 （ B-RTO） 导 管 经 股 静 脉 进 入 下 腔 静 脉 ， 通 过 门 体 侧支 或 交 通 支 进 入 门 静 脉 属 支 。 在 球 囊 充 分 阻 断 远 断 血 流 的 前 提 下 ， 向

18、靶血 管 内 注 入 足 量 乙 醇 胺 油 酸 碘 必 乐 （ EOI）， 并 留 置 30分 钟 ， 注 射 结 束 5分 钟 后 ， 开 始逐 渐 地 将 部 分 剩 余 药 物 回 收 直 至 治 疗 结 束， 最 后 将 剩 余 的 全 部 药 物 回 收 。 3 经 回 结 肠 静 脉 栓 塞 术 （ TIO） 1978年由植田俊夫等首次提出。 采用右侧腹直肌旁切口进腹，确认回结肠静脉后，插入导管，前端置于门静脉主干内行直接法门静脉造影，可显示门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉及胃冠状静脉，并对曲张静脉作栓塞，要特别注意栓塞胃后静脉。 4 双 重 气 囊 闭 塞 下 栓 塞 治 疗 术

19、（ DBOE） 1994年 森 田 穰 等 提 出 流 入 道 、 流 出 道 同 时 气 囊 闭 塞 下 栓塞 治 疗 胃 静 脉 曲 张 ， 认 为 DBOE对 于 存 在 大 的 门 体 侧 支 循环 通 道 的 巨 大 孤 立 性 胃 静 脉 曲 张 伴 有 肝 性 脑 病 病 人 最 为适 宜 。 5 脾 动 脉 栓 塞 治 疗 术 部分阻断脾动脉血流，从而降低门静脉压力，达到止血的目的 栓塞后部分脾功能丧失，可达到治疗脾功能亢进的目的 未被栓塞的脾脏尚可保留其部分免疫功能。 经 皮 肝 穿 刺经 皮 脾 穿 刺经 颈 内 静 脉选 择 较 大 的 海 绵 样 侧 枝 血 管6 经

20、颈 静 脉 肝 内 门 体 分 流 术 （ TIPS） 1989年 首 次 应 用 于 临 床 。 TIPS对 急 诊 出 血 控 制 率 为 88% 100%， 术 后 腹 水 消 失率 为 70%75%， 曲 张 静 脉 消 失 率 为 75%。 最 突 出 的 优 点 是 创 伤 小 ， 适 应 症 广 ， 并 发 症 少 ， 降低 门 静 脉 压 可 靠 。 存 在 的 问 题 是 分 流 道 狭 窄 ， 闭 塞 率 较 高 。 原 理 与 方 法 是采用特殊的介入治疗器械，在X线透视导引下，经颈静脉入路，建立肝内的位于肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道，并以金属内支架维持其永久

21、性通畅，达到降低门脉高压的效果，控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血，促进腹水吸收。 适 应 症 1、 食 管 、 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 大 出 血 ， 经 保 守 治 疗 效 果 不 佳 者 。 2、 中 -度 食 管 、 胃 底 静 脉 曲 张 ， 随 时 有 破 裂 出 血 危 险 者 。 3、 门 脉 高 压 所 致 的 顽 固 性 腹 水 。 4、 肝 硬 化 并 发 肾 功 能 不 良 者 。 其 它 ： 难 治 性 腹 水 如 肾 功 能 尚 可 ,TIPS后 可 获 90%的 疗 效 等 待 肝 移 植 期 间 小 儿 门 脉 高 压 (优 于 内 窥 镜 治 疗 )

22、门 脉 高 压 合 并 脾 功 能 亢 进 Budd-Chiarri 综 合 症 门 静 脉 血 栓 门 静 脉 海 绵 样 变 性 禁 忌 症 1、 严 重 肝 功 能 损 害 重 度 黄 疸 （ 总 胆 红 素 171mmol/L） ， SGPT显 著 升高 （ 500u） ， PT明 显 延 长 （ 20秒 ） ， 严 重 肝 性 糖 尿 病 ； 2、 门 静 脉 狭 窄 或 阻 塞 门 静 脉 狭 窄 或 阻 塞 影 响 肝 静 脉 向 门 静 脉 穿 刺 、肝 内 分 流 道 的 建 立 和 门 静 脉 血 液 分 流 量 ； 3、 肝 脏 占 位 性 病 变 肝 右 静 脉 向 门

23、 静 脉 反 复 穿 刺 可 导 致 位 于 第 一 、 第二 肝 门 部 肿 瘤 的 血 行 转 移 。 远 离 分 流 道 建 立 部 位 的 肝 癌 患 者 合 并 食 管 静脉 曲 张 破 裂 出 血 仍 可 采 用 TIPS治 疗 ； 4、 器 质 性 心 脏 病 TIPSS术 后 回 心 血 量 增 加 25%-30%， 加 重 心 脏 负 荷 ，易 发 生 心 功 能 衰 竭 ； 5、 严 重 肝 性 脑 病 TIPSS可 诱 发 或 加 重 肝 性 脑 病 。 值 得 注 意 的 是 对 因大 出 血 所 致 肝 性 脑 病 ， TIPSS控 制 出 血 后 即 可 改 善 症

24、 状 ； 6、 炎 症 、 严 重 感 染 并 发 症 肝性脑病 分流道的狭窄与堵塞 腹腔内大出血 肝性脊髓病 什 么 情 况 下 需 手 术 ？ 1)内 镜 治 疗 失 败 或 二 次 以 上 EVL仍 不能 控 制 急 性 出 血 （ 约 10 ） 2)胃 静 脉 曲 张 出 血 3)门 脉 高 压 胃 病 出 血 （ 不 能 为 非 手 术治 疗 控 制 ）【 手 术 治 疗 】 1 分 流 手 术 （ Portacaval shunt） 门 脉 系 统 腔 V系 统 减 压（ 1） 非 选 择 性 分 流 (可 使 门 静 脉 压 力 得 到 完 全 缓 解 ,吻 合 口 直 径 1c

25、m) a.中 心 性 脾 -肾 静 脉 分 流 术 （ SRS） 。 b.门 -腔 静 脉 端 侧 分 流 术 （ PCS-ES） c. 门 -腔 静 脉 侧 侧 分 流 术 （ PCS-SS） ; d.肠 系 膜 上 、 下 腔 静 脉 分 流 术 （ H架 桥 手 术 ）共 同 特 点 ： 降 低 了 门 静 脉 压 力 ， 控 制 出 血 ， 但 同 时 减 少 了 向 肝 血 流 ， 肝 功 受 损 ， 肝 性 脑 病 发 生 率 高 。 （ 2） 限 制 性 门 -腔 静 脉 分 流 术 可 使 门 静 脉 压 力 降 低 到 大 约 12mmHg 侧 侧 吻 合 口 直 径 8mm

26、 （ 3） 选 择 性 分 流 （ 压 制 胃 底 静 脉 曲 张 ， 仍 保 持 门 脉 高 压 ） 远 端 脾 -肾 静 脉 分 流 术 （ DSRS） : 不切除脾脏，而将脾静脉的远端与左肾 静脉的侧面作吻合。 2.断 流 术 :a.贲 门 周 围 血 管 离 断 术b.胃 底 横 断 术c.食 管 下 端 及 胃 底 切 除 术d.联 合 断 流 术 贲 门 周 围 血 管 离 断 术 1966年 Hassab提 出 。 方 法 ： 切 断 、 结 扎 胃 小 弯 上 1/2血 管 并 游 离 食 管 下 段 5 ，使 胃 近 断 及 食 管 下 段 达 到 无 血 管 化 。 优 点

27、 ： 手 术 简 单 、 止 血 效 果 好 ， 止 血 率 达 96.9%； 肝 血 供 不减 少 ， 肝 性 脑 病 少 ， 适 于 肝 功 能 较 差 者 。 缺 点 ： 侧 支 循 环 再 建 立 ； 存 在 胃 黏 膜 下 反 常 血 流 ， 黏 膜 防御 功 能 下 降 ， 导 致 门 静 脉 高 压 性 胃 黏 膜 病 变 （ PHG） ， 引 起术 后 再 出 血 。 注 意 ： 高 位 食 管 支 、 异 位 食 管 支 及 胃 后 静 脉 被 遗 漏 可 致 再出 血 。 术 后 5年 和 10年 再 出 血 率 为 6.0%13.3%。 目 前 我 国 断 流 术 与分

28、流 术 之 比 为 2.86/1。 贲 门 周 围 血 管 离 断 术 +EVL 或 联 合 断 流 术 Hassab手术前后内镜检查78例，无1例静脉曲张消失；术后近期(3天-3月)再出血病人34例，急诊内镜均显示中/重度静脉曲张(粘膜下反常血流) Sugiura手术创伤大，并发症多 改良术式（吻合器食管横断） Hassab术 +食 管 下 段 横 断 术 、 胃 底 横 断 术 、 食 管 下 段及 近 端 胃 切 除 术 、 胃 底 及 食 管 下 段 切 开 曲 张 静 脉 缝扎 术 、 吻 合 器 阻 断 食 管 及 胃 壁 内 的 反 常 血 流 。联 合 断 流 术 EVL Ha

29、ssab联 合 术 42例 （ 1993-2000） 共 结 扎 138次 (平 均 3.3次 /例 ) 术 前 结 扎 28例 术 后 结 扎 14例 图 1： 治 疗 前 食 管 黏膜 下 曲 张 静 脉 与 食管 周 围 静 脉 丛 声 像图 图 2:套 扎 治 疗 后黏 膜 下 曲 张 静 脉消 失 ， 食 管 周 围静 脉 丛 仍 然 存 在图 3:断 流 手 术 后仍 见 黏 膜 下 曲 张静 脉 ， 食 管 周 围静 脉 丛 消 失 图 4 联 合 断 流 术 后 声 像 图 黏膜 下 曲 张 静 脉 消 失 ， 食 管 周 围仅 见 少 许 静 脉 【 肝 移 植 】肝 移 植

30、 是 治 疗 终 末 期 肝 硬 化 和 门 静 脉 高 压 症 唯 一 的 手 段移 植 适 应 证 和 时 机 UNOS分 级 ： （ 病 人 留 置 ICU） （ 因 肝 病 并 发 症 而 留 住 院 ） （ 经 常 住 院 ） (不 需 经 常 住 院 ) 病 史体 查食 管 静脉 曲 张出 血实 验 室检 查 内镜 结扎或硬化 急 症 分 流或 断 流 术出 血未 控 制 加 压 素或 气 囊 管 出 血未 控 制出血控制 结扎或硬化分 流 术（ 低 危 病 人 ） 手 术 静脉曲张根治 长期内镜监测肝 移 植（ 高 危 病 人 ） 两 次 以 上再 出 血【 大 出 血 治 疗 策 略 】