慢性心衰的药物治疗.pptx

《慢性心衰的药物治疗.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性心衰的药物治疗.pptx（58页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、1 慢性心衰的药物治疗进展ESC 2015 速递 MCC批 号 LOT1509068 有 效 期 2016-09-05， 过 期 资 料 ， 视 同 作 废 2 HFpEF的药物治疗进展HFrEF的药物治疗进展慢性心衰药物治疗的新思路和新选择目录 心衰患者的左室收缩功能 心肌梗死 扩张型心肌病 主动脉瓣、二尖瓣返流 高血压性心脏病 二尖瓣狭窄 三尖瓣反流 肥厚型心肌病 40%患者发生心衰HFrEFHFpEF 目前药物暂无改善HFpEF预后的明确证据ACEI ARB -受体阻滞剂 盐皮质激素受体阻滞剂 (MRA) CCB 洋地黄 利尿剂 对症治疗、控制血压 HFpEF治疗策略的新思路 5 既往多

2、个HF-PEF领域大规模临床研究都未能获得成功 目前的新策略方向：针对患者的不同表型，选择恰当的个体化的治疗策略，将是HF-PEF管理领域非常有前景的方向，值得在未来的临床研究中检验，可能会增加取得临床获益的可能性Senni M., et al. Eur Heart J. 2014,35(40):2797-2811 基于表型/合并症的HFpEF个体化治疗心衰症状左室射血分数正常高血压 液体潴留充盈压升高 糖尿病、肥胖、代谢综合征、与氧化应激相关情况 肺动脉高压或右心受累 心肌纤维化 缺血 肾病 -ARB/ACEI-MRA-ARNI -自主调节 ARNI：血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂PKG：蛋

3、白激酶AGE：晚期糖基化终产物ARNI -血糖控制- 二甲双胍(多效性)-减肥、减肥手术、饮食 -PKG-AGE交联断路器 -磷酸二酯酶抑制剂-口服活性的可溶性鸟苷酸环化酶的活化物 MRA -钠通道阻滞剂-硝酸盐-受体阻滞剂 -限钠-ACEI/ARB加主要的合并症Senni M., et al. Eur Heart J. 2014,35(40):2797-2811 7 HFpEF的药物治疗进展HFrEF的药物治疗进展慢性心衰药物治疗的新思路和新选择目录 中、欧指南推荐HFrEF的治疗流程CRT-D：心脏再同步治疗除颤器CRT-P：心脏再同步治疗起搏器H-ISDN：肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯ICD：

4、埋藏式心脏复律除颤器LBBB：左束支传导阻滞LVAD：左心室辅助装置 利尿剂缓解症状/体征+ACEI(ACEI不耐受，可选择ARB)合用-受体阻滞剂NYHA II-IV？是LVEF35%？是加盐皮质激素受体阻滞剂NYHA II-IV？ 是窦性节律和心率70次/分是加伊伐布雷定NYHA II-IV14(8):803-692. 中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122. 9 指南推荐的HFrEF的治疗药物 HTX：心脏移植CRT：心脏再同步治疗LVAD：左心室辅助装置 NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IVHTX, LVAD

5、CRT伊伐布雷定/洋地黄苷利尿剂非药物治疗盐皮质激素受体阻滞剂 (MRA)-受体阻滞剂 ACEI (ARB) McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. 中、欧心衰指南对ACEI的推荐 1. McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69.2. 中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122. 2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南慢性HFrEF的治疗 ACEI 是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是

6、循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物 适应症： 所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受 (I类，A级) 2012ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性HFrEF 的治疗 对所有EF 40%的患者，除-受体阻滞剂外，推荐使用ACEI降低心衰住院和早亡的风险 (I类，A级) 中、欧心衰指南推荐的常用ACEI及剂量 ACEI 起始剂量(mg) 目标剂量(mg)卡托普利 6.25 t.i.d. 50 t.i.d.依那普利 2.5 b.i.d. 1020 b.i.d.赖诺普利 2.55.0 o.d. 2035 o.d.雷米普利 2.5 o.d. 5 b.i

7、.d.群多普利 0.5 o.d. 4 o.d.欧洲心衰指南 中国心衰指南2014ACEI 起始剂量(mg) 目标剂量(mg)卡托普利 6.25 t.i.d. 50 t.i.d.依那普利 2.5 b.i.d. 10 b.i.d.福辛普利 5 o.d. 20-30 o.d.赖诺普利 5.0 o.d. 2030 o.d.培哚普利 2 o.d. 4-8 o.d.雷米普利 2.5 o.d. 10 b.i.d.贝那普利 2.5 o.d. 10-20 o.d. 1. McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69.2. 中华医学会心血管病

8、学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122. 12 ACEI的规范化使用临床作用 改善症状和运动能力、降低因心衰住院风险、提高生存率适应症 可能对所有心衰和EF40%的患者； NYHA II-IV级心衰的一线药物(与-受体阻滞剂和MRA一起); 在疾病过程中尽早使用 ACEI对无症状的左心室收缩功能障碍的患者也是有益的禁忌症 血管神经性水肿史 双侧肾动脉狭窄 妊娠/可能妊娠注意事项/征求专家意见 高钾血症(K +5.5 mmol/L)* 肾功能不全(肌酸酐265.2 mol/L 3 mg/dL * 或GFR30mL/min/1.73m2) 有症状或无症状严重低血压

9、(收缩压30%，需要减量；继续上升，需要停药 专科护士可以协助教育患者，随访(当面或通过电话)，生化监测和剂量滴定 1. McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69.2. 中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122. 13 中欧心衰指南对BB的推荐2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南慢性HFrEF的治疗 所有慢性HFrEF，病情相对稳定，以及结构性心脏病且LVEF40%者，均必须使用，且需终生使用，除非有禁忌证或不能耐受 (I类，A级) 2012ESC急慢性心力衰竭诊断治疗

10、指南慢性HFrEF 的治疗 对所有EF 40%的患者，除ACEI(如不能耐受则用ARB)外，推荐使用-受体阻滞剂降低心衰住院和早亡的风险 (I类，A级) 1. McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69.2. 中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122. 常用的BB及剂量 -受体阻滞剂 起始剂量(mg) 目标剂量(mg)比索洛尔 1.25 o.d. 10 o.d.卡维地洛 3.125 b.i.d. 2550 b.i.d.琥珀酸美托洛尔 12.5/25 o.d. 200 o.

11、d.奈比洛尔 1.25 o.d. 10 o.d.欧洲心衰指南中国心衰指南2014-受体阻滞剂 起始剂量(mg) 目标剂量(mg)琥珀酸美托洛尔 11.87523.750 o.d. 142.5 190 o.d.比索洛尔 1.25 o.d. 10 o.d.卡维地洛 3.1256.25 b.i.d. 2550 b.i.d.酒石酸酸美托洛尔 6.25 2-3次/日 50 2-3次/日1. McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69.2. 中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.

12、 LANCET 2014发表荟萃分析：BB未能改善HFERF合并房颤患者的预后？窦性心律 房颤 荟萃分析：比较受体阻滞剂和安慰剂对于HFrEF合并房颤或者窦性心律患者的疗效差异。纳入10项随机对照试验的病例数据，包括全因死亡率数据，每项至少包含300例患者，最终纳入18254例患者，其中13946例在研究最初为窦性心律，3066人伴有房颤，随访时间均6个月。Kotecha D,et al.Lancet. 2014 Dec 20;384(9961):2235-43. 生存率(%) 阻滞剂组安慰剂组阻滞剂组安慰剂组无事件(%) HR 097 (95% CI 083114); p=073HR 091

13、 (95% CI 079104); p=015HR 073 (95% CI 067080); p0001HR 078 (95% CI 073083); p 30% 的患者比例 22 主要终点 次要终点：90天时的全因死亡、心血管住院或因心衰加重而急诊就诊在慢性心衰加重且合并糖尿病和/或慢性肾脏疾病患者中 各剂量组Finerenone 与依普利酮组的主要终点发生率相当 次要复合终点发生率：各剂量Finerenone组均低于依普利酮组(除了2.5-5mg 组），1020 mg Finerenone组最低。 中、欧心衰指南对伊伐布雷定的推荐 231. McMurray JJ,et al. Eur J

14、 Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69.2. 中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122. 2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南慢性HFrEF的治疗 窦性心律， LVEF35%，已使用ACEI(或ARB)和MRA (或ARB)治疗的心衰患者，如果-受体阻滞剂已达到指南推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次/min，且持续有症状(NYHA - 级)，应考虑使用 ( a类，B级) 如不能耐受-受体阻滞剂、心率70次/min，也可考虑使用 ( b类，C级) 2012ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性HFrEF 的治疗 窦

15、性心律， EF35%，已使用循证剂量的-受体阻滞剂(或最大耐受剂量)、ACEI(或ARB)和MRA (或ARB)治疗，心率仍然70次/min，且持续有症状(NYHA - 级)，应考虑使用以降低心衰住院风险 ( a类，B级) 窦性心律， EF35%，心率70次/min，不能耐受-受体阻滞剂时，可考虑使用以降低心衰住院风险。还应接受 ACEI(或ARB)和MRA (或ARB)( b类，C级) SHIEF研究证实：伊伐布雷定显著改善心率75min患者的所有终点 1.00主要终点心血管死亡因心衰恶化住院心衰死亡全因死亡 0.76 0.68-0.850.83 0.71-0.970.70 0.61-0.8

16、00.61 0.46-0.810.83 0.72-0.960.20 0.00010.01660.00010.00060.0109Hazard ratio 1.200.40 0.60 0.80有利于伊伐布雷定+标准治疗95% CI P值SHIFT 研究目的：评价在目前指南推荐治疗的基础上，加用伊伐布雷定能否改善 HF 患者的预后；纳入 37 个国家、677 个中心的 6505 例 HF 患者，随机分为伊伐布雷定组(n=3241)和安慰剂组(n=3264)。平均随访 22.9 月。根据患者的心率和耐受性滴定伊伐布雷定剂量，最高剂量 7.5 mg，2 次 / 日。主要复合终点包括心血管死亡和 因HF

17、恶化住院Bhm M，et al. Clin Res Cardiol. 2013 ;102(1):11-22.有利于安慰剂+标准治疗 中、欧心衰指南对地高辛的推荐 25 控制心衰患者的心室率2012ESC心力衰竭诊断治疗指南 Step 1治疗的替代方法：地高辛被推荐用于不耐受阻滞剂的患者 (I 类，B级)Step 2 治疗选择：如果阻滞剂疗效反应不充分，可加用地高辛控制心室率(I 类，B级)2014中国心力衰竭诊断治疗指南 CHF合并AF患者：首选阻滞剂，不能耐受者，推荐地高辛(I 类，B级)；联合2种药物治疗，如阻滞剂反应欠佳，加用地高辛(I 类，B级)。缓解心衰症状、减少住院2012ESC心

18、力衰竭诊断治疗指南 已应用-受体阻滞剂、 ACEI(或ARB)和MRA (或ARB)治疗，仍持续有症状，EF45%的患者，可考虑使用以降低心衰住院风险 ( b类，B级) 2014中国心力衰竭诊断治疗指南 适用于已应用ACEI(或ARB)、 -受体阻滞剂、MRA 和利尿剂治疗，仍持续有症状，LVEF45%的患者。尤其适用于心衰合并心室率快的房颤者 ( a类，B级)适用于窦性心律、 LVEF45%、不能耐受-受体阻滞剂的患者(b类，B级)1. McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69.2. 中华医学会心血管病学分会, 等.

19、 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122. 26 ESC 2015发表的荟萃分析：纳入41项研究的75项分析（包括观察性研究和随机对照研究），评价地高辛vs. 对照或者无治疗全因死亡风险。在75项分析中，33项未进行校正，22项进行了校正，13项采用了倾向匹配方法，7项为随机对照研究。ESC 2015讨论话题：地高辛对心衰患者死亡率有无影响？无校正的相对风险(N=33)观察性研究校正的相对风险(N=8)校正的风险比(N=14)倾向匹配分析的相对风险(N=6)倾向匹配分析的风险比(N=7)随机对照研究的相对风险(N=7) 相对风险/风险比(95%CI) 地高辛组死亡更多地高辛组

20、死亡更低 Oliver J Ziff et al. BMJ 2105;351:h4451 全因死亡：地高辛 vs. 对照组 27 ESC 2015讨论话题：地高辛对心衰患者死亡率有无影响？试验时间：1996-2012年纳入对象： 诊断为心衰合并房颤，首次出院30天后 服用维生素K拮抗剂治疗者随访时间：5年研究终点： 全因死亡风险 因HF/AF再入院风险 统计学方法 Cox 回归分析 累积发生率 70,263例心衰合并房颤患者21,665例患者纳入研究10,989例接受地高辛治疗 10,676例未接受地高辛治疗地高辛组8078例患者 倾向分值匹配匹配：年龄，性别，入选年份，合并症，CHA2DS2

21、VASc，药物使用情况，HF严重度(循环量)排除(n=48,598): 服用抗心律失常药者 未服用VKA者 排泄30天内死亡者非地高辛对照组8078例患者ESC 2015发表的一项地高辛在心衰合并AF患者的“倾 向 评 分 匹 配 研 究 )” 基线情况特征 总数(N=21,665) 地高辛组(N=10，989) 非地高辛组(N=10，696) P值人口学特征年龄-岁，中位数 75(67-81) 74(65-81) 76(68-82) 0.001女性 8580(39.6) 4599(41.9) 3981(37.3) 0.001并发症高血压 13001(60.0) 5906(53.7) 7095

22、(66.5) 0.001IHD 5902(27.2) 2286(20.1) 3616(33.9) 0.001 CVD 2513(11.6) 997(9.1) 1516(14.2) 0.001CRF 567(2.6) 177(1.6) 390(3.7) 0.001糖尿病 2992(13.8) 1300(11.8) 1692(15.9) 0.001胃溃疡 941(4.3) 373(3.4) 568(5.3) 0.001伴随的药物治疗ACEI/ARB 14920(68.9) 7443(67.7) 7477(70.0) 0.003BB 13715(63.3) 6756(61.5) 6959(65.2)

23、 0.001螺内酯 5673(26.2) 2855(26.0) 2818(26.4) 0.49髓袢利尿剂 17775(82.0) 9395(85.5) 8380(78.5) 0.001他汀 6228(28.8) 2305(21.0) 3923(36.8) 0.001 小剂量阿司匹林 9240(42.7) 4355(39.6) 4885(45.8) 0.001地高辛 7221(33.3) 3376(30.7) 3845(36.2) 0.001 研究结果：地高辛略降低心衰合并房颤患者死亡风险 020406080100 地高辛非地高辛时间(年)P0.0010 1 2 3 4 5生存率(%) 全因死亡

24、 研究结果：接受或者未接受地高辛治疗对心衰合并房颤患者的再入院风险无显著性影响 020406080100累积发生率(%) 时间(年)地高辛非地高辛0 1 2 3 4 5因HF/AF再入院风险 31 在心衰/房颤患者中，地高辛 vs. 安慰剂/空白对照组的证据总结心衰 死亡率再住院心率 死亡率再住院 ？心率 死亡率*再住院*心率房颤心衰合并房颤 同时有RCT和观察性研究数据仅有观察性研究数据 一致显示地高辛对死亡率的中性影响地高辛组更低仅基于观察性研究无法评价* 中、欧心衰指南对利尿剂的推荐 321. McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;1

25、4(8):803-69.2. 中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122. 2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南慢性HFrEF的治疗 有液体潴留证据的心衰患者均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用 ( 类，C级) 2012ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性HFrEF 的治疗 不像ACEI、-受体阻滞剂和MRA(和其它治疗)，利尿剂对死亡率和发病率的影响没有在心衰患者进行研究。然而，利尿剂可缓解呼吸困难和水肿，因此，不论EF是多少，均推荐利尿剂治疗有充血体征和症状的患者 利尿剂治疗可改善心衰症状，无改善预后的证据 急性失代偿中不可或缺 中度

26、和重度心衰的长期治疗中不可或缺 对症疗法 无改善预后的证据 治疗目标：使用可以达到的最低剂量，来维持稳定性患者的正常血容量(干重) ESC 2015发表：瑞典心衰登记研究旨在评估利尿剂治疗心衰的1年死亡率 在心衰出院和心衰门诊患者中，评估利尿剂治疗一年的死亡率 评估利尿剂治疗心衰的长期预后是否受到症状严重程度的影响 评估利尿剂治疗心衰的长期预后是否受到射血分数的影响 瑞典心衰登记研究研究方法69,068例登记者45,174例登记基线情况44,729例患者37,353例患者 27,374例患者23,894例重复登记445例缺失年龄、性别、入住医院或门诊编号、利尿剂用药情况信息776例丢失EF数据

27、出院患者 13,950例 门诊患者 13,242例9,879例丢失NYHA数据 1:1匹配接受倾向分值差异0.01接受年龄差异5岁 1:1匹配接受倾向分值差异0.01接受年龄差异5岁3,252匹配队列 5,490匹配队列1,626 无利尿剂 1,626 利尿剂 2,745 无利尿剂 2,745 利尿剂 瑞典心衰登记研究出院患者基线情况 未用利尿剂 使用利尿剂 P值 (n=1626) (n=1626)年龄,平均值(SD), 岁 72(13) 72(29) 0.25男性(%) 1031(63) 1059(65) 0.97女性(%) NYHA - (%) 1049(65) 1074(66) 0.36

28、NYHA - (%) 577(35) 552(34) LVEF50%(%) 323(20) 377(23) 0.021LVEF50%(%) 1303(80) 1249(77)高血压(%) 694(44) 691(44) 0.89糖尿病(%) 297(18) 294(18) 0.70 房颤(%) 700(43) 690(43) 0.65肌酐清除率,平均值(SD),mL/min 72(28) 72(29) 0.56ACE/ARB(%) 1273(78) 1289(79) 0.51-受体阻滞剂(%) 1357(84) 1362(85) 0.40MRA(%) 257(16) 272(17) 0.51

29、瑞典心衰登记研究：出院时用/未用利尿剂的1年死亡率 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 0 3 6 9 12时间(月)累积生存率(%) HR 0.89895%CI 0.766-1.053P=0.19 风险人数 未用利尿剂 1626 1411 1385 1345 1319 使用利尿剂 1626 1522 1434 1385 1344 使用利尿剂未用利尿剂 瑞典心衰登记研究出院患者亚组分析使用利尿剂 vs.未用利尿剂 一年死亡率HR (95%CI) P值 组间P值NYHA - 1.26(1.00-1.61) 0.055 0.001NYHA - 0

30、.68(0.55-0.84) 0.001EF50% 0.96(0.80-1.153) 0.667 0.103EF50% 0.71(0.51-0.97) 0.034 瑞典心衰登记研究门诊患者基线情况 未用利尿剂 使用利尿剂 P值 (n=2745) (n=2745)年龄,平均值(SD), 岁 69(11) 68(11) 0.18男性(%) 1943(71) 1967(72) 0.47女性(%) 802(29) 778(28)NYHA - (%) 2035(74) 2032(74) 0.926NYHA - (%) 710(26) 713(26) LVEF50%(%) 377(14) 448(16)

31、0.007LVEF50%(%) 2368(86) 2297(84)高血压(%) 1093(41) 1067(41) 0.55糖尿病(%) 458(17) 442(16) 0.55 房颤(%) 1066(39) 1007(37) 0.126肌酐清除率,平均值(SD),mL/min 76(24) 76(26) 0.99ACE/ARB(%) 2592(94) 2581(94) 0.524-受体阻滞剂(%) 2450(89) 2430(89) 0.408MRA(%) 603(22) 588(21) 0.598 瑞典心衰登记研究：门诊患者用/未用利尿剂的1年死亡率 风险人数 未用利尿剂 2745 272

32、4 2699 2663 2630 使用利尿剂 2745 2713 2644 2618 2573 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 HR 1.43295%CI 1.142-1.795P=0.002时间(月)累积生存率(%) 使用利尿剂未用利尿剂0 3 6 9 12 41 瑞典心衰登记研究门诊患者亚组分析使用利尿剂 vs.未用利尿剂 一年死亡率HR (95%CI) P值 组间P值NYHA - 1.74(1.25-2.41) 0.001 0.108NYHA - 1.19(0.87-1.64) 0.267EF APP NEP or DPP-4活 性

33、缓 激 肽 无 活 性缓 激 肽ACE APP NEP DPP-4缓 激 肽 降 解奥马曲来抑制 ACE, APP 和NEPACEI抑制 ACENEP抑制剂与其他RAS阻断剂联合可能是合适的方法， 例如：NEPI/ARB 1. Packer et al. Circulation 2002;106:92062. Fryer et al. Br J Pharmacol 2008;153: 94755; 3. Semple. J Hypertens Suppl 1995;13:S1721 目前，首个血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂(ARNI)类药物已经问世首个III期临床研究 PARADIGM-HF令举世瞩目，该药已经在美国获得批准。