心脏疾病患者的护理.ppt

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1、心 臟 疾 病 患 者 的 護 理邱 愛 富 心 臟 血 管 系 統 的 解 剖生 理 功 能 邱 愛 富 一 、 心 臟 的 構 造 與 功 能 : heart size: 拳 頭 ， 250-350 gm heart location: 2/3 胸 骨 中 線 左 側 ； Base:2nd肋 骨 ； Apex:5th肋 間 心 肌 (myocardium)-不 隨 意 肌 ， 具 橫 紋 及 分 枝的 纖 維 ， 有 收 縮 作 用 心 內 膜 (endocardium) Coronary vasculature Right coronary artery (RCA） 、 Left mai

2、n-Left anterior descending artery (LAD)、 Left circumflex (LCX) Ascending aorta (75% at diastolic) RCA (supply RA, RV, post LV, 90% AV node)Left main LAD (supply Ant. LV, apex)、LCX (supply lateral LV, LA) The Cardiac Cycle Blood Circulation Circuits Pulmonary Circuit lungs Systemic Circuit - whole bo

3、dy Cardiac Cycle Systole contraction Diastole relaxation Atria relax when Ventricles contract and vice versa Steps in a contraction When atria fill pressure opens AV valves Atria contraction fills ventricles completely Ventricles begin to contract and AV valves snap shut (LUB) Increased contraction

4、(inc. pressure) forces semilunar valves open Blood flows into vessels leading away. Pressure increases and forces SL valves shut (DUB) Process begins again Cardiac Output 心 輸 出 量 (CO) = 心 搏 出 量 (SV) x 心 跳 速 率 (HR) 心 搏 出 量 (Stroke volume)： 每 一 次 心 室 收 縮 時所 排 出 的 血 量 ， 同 時 受 到 前 負 荷 ， 後 負 荷 及 心 臟收 縮 力

5、 的 影 響 心 輸 出 量 的 決 定 因 素 前 負 荷 (preload):心 室 舒 張 末 期 , 心 肌 所 承 受 的 張 力 後 負 荷 (Afterload):心 室 收 縮 時 所 遭 遇 的 阻 力 心 臟 收 縮 力 (Contractility) 心 跳 速 率 與 節 律 (heart rate & rhythm) 前 負 荷 (Preload) Frank-Starling 定 律 : 舒 張 容 積 (=前 負 荷 ) 心 室 收 縮強 度 輸 出 容 積 (myocardium fiber length preload LVEDV SV ) 臨 床 上 ： 以

6、 進 入 心 室 的 血 量 多 寡 為 代 表 （ 一 般 用 CVP及 PAWP估 計 ） Contractility收 縮 力 Vpk for the left ventricle is around 1.1 1.5 m/s in healthy patients. In patients with cardiac failure or low contractility/inotropy this figure might well be only 0.6 or 0.7 m/s or even less. For the right ventricle the figure would

7、 be 0.7 to 1.2 in healthy patients. 後 負 荷 (Afterload) Ohm s law: R = P/Q SVR = (MABP CVP)/CO (systemic vascular resistance) PVR = (MPAP LAP)/CO (pulmonary vascular resistance) 臨 床 評 估 : SVR and PVR A high BP meansthat the ventricle is pushing uphill High viscosity and vasoconstriction mean hard work

8、 for the ventricle Cardiac Output The amount of blood ejected by the left ventricle in one minute CO = HR X SV Heart rate is 75 beats per min Stroke volume is 70 ml per beat Blood volume? do calculation CO=SVxHR = 60-130 cc/beat X 75 beat/min = 4-8 L/min Cardiac function index Ejection Fraction心 射 出

9、 分 率 Is % of blood ejected with every beat =SV/LVEDV=2/3=60-75% (Normal50%) Reflect LV performance Cardiac index(CI) 心 臟 指 數 Cardiac reserve 心 臟 儲 備 量 Cardiac index(CI) 心 臟 指 數 Is CO corrected for differences in body size =CO/body surface area= 2.5-4 L/min/m2 Cardiac reserve 心 臟 儲 備 量 Cardiac reserv

10、e= ability to respond to the demand for increased CO (eg. Exercise,stress) Normal: 300-400% Conduction System Sinoatrial node (SA node) - RA, fastest autorhythmic tissue (pacemaker, 60-100 bpm) Atrioventricular node (AV node) - last part of atria to depolarize signal hesitates then proceeds to ventr

11、icles (40-60 bpm) AV bundle (bundle of His) - connects atria to ventricles Rt and Lt bundle branches - send signal to apex of heart Purkinje fibers - action potential sent throughout ventricle tissue (20-40 bpm) 心 臟 電 氣 生 理 特 性 自 律 性 (Automaticity)心 肌 自 動 去 極 化的 能 力 ， 規 則 自 動 的 激 發 衝 動 (Impulses)的 能

12、 力 ， 主 要 由 SA node擔 任 Pacemaker激搏 點 興 奮 性 (Excitability)- 心 肌 對 於 刺 激 產 生去 極 化 的 能 力 (被 衝 動 激 發 產 生 興 奮 ) 傳 導 性 (Conductivity)- 心 肌 經 由 細 胞 膜傳 送 刺 激 衝 動 的 能 力 不 反 應 期 (Refractoriness)- 心 肌 仍 然 處 於前 一 刺 激 之 收 縮 ， 無 法 對 於 新 刺 激 反 應的 時 期 Neurologic Control of the Heart Autonomic nervous system (自 主 神 經

13、 的 控制 ) Sympathic NE 1 HR, contractility CO,BP Parasympathic ACH HR, contractility 壓 力 接 受 器 (Baroreceptor)與 化學 接 受 (Chemoreceptor) 壓 力 接 受 器 (Baroreceptor： 位 於 頸 動 脈 竇 、 主動 脈 竇 、 心 房 BP baroreceptortrasfer massage to vasomotor center at medula stimulate parasymp. inhibit symp. HR, contractility 化 學

14、 接 受 器 (Chemoreceptor)： 位 於 頸 動 脈 體 、主 動 脈 體 附 近 PO2, PH, PCO2 stimulate chemreceptor vasomotor center cardiac activity PO2 心 臟 血 管 疾 病 的 評 估 及 診 斷檢 查 Nursing assessment: history, Golden Physical examination Diagnostic tests Laboratory Hemodynamic monitoring Non-invasive tests ECG, Treadmill, Echo,

15、Nuclear cardiology, CT, MRI Invasive tests Cardiac catheterization, Coronary angiography, electrophysiologic study (EPS), endomyocardial biopsy(EMB), TEE, IVUS Nursing assessment Main complaint: chest pain, dyspnea, fatigue, edema, palpitation, syncope History of present illness: onset, signs & symp

16、toms Past medical history: previous illness, injuries, surgery, medication Risk factors: family history, smoking, activity, diet, personality Goldens 11 functional health patterns Chest Pain AssessmentAssessment Angina PericarditisProvocation/Palliation Exercise/rest Deep breath, 平 躺 /前 傾 、 坐 起Quali

17、ty/Quantity 壓 迫 感 、 沉 重 、消 化 不 良 感 尖 銳 如 刀 割Region/Radiation 胸 骨 、 頸 、 左 手臂 、 肩 Severity 中 度 中 至 重 度Time/onset, duration 10 min Several hrs to days Dyspnea SOB (short of breath)呼 吸 短 促 DOE (Dyspnea on exercise/exertion)運 動 時 呼 吸困 難 , 最 常 見 於 walk, crimb stair Orthopnea端 坐 呼 吸 ,無 法 平 躺 ， 半 坐 臥 緩 解 PN

18、D (paroxysmal nocturnal dyspnea)夜 間 陣 發 性呼 吸 困 難 , Physical examination- Inspection skin: central cyanosis (lip, mouth, conjundival)poor arterial circulation peripheral cyanosis(lip, ear, nail)peripheral vasoconstriction Eyes: arcus senitis老 人 弓 , Xanthelasma黃斑 瘤 atherosclerosis Physical examination

19、- Inspection Fingers clubbing杵 狀 指 PO2 or lung cancer Capillary refill (circulation): press nail to branches,color return30 secdehydration, BW Edema: press 5 sec, remove(+15 mmHg aorta blood flow in lower arm Pulse pressure:SBP-DBP=3050, Orthostatic BP: lying-standing20dehydration, poor HTN, aorta d

20、isease Physical exam-Vital sign pulse: rate, rhythm, amplitude, bilateral pulsus paradoxus(奇 脈 ): pulse change with呼 吸 , 吸 氣 pulse weaken, BP pulsus alternanus(交 替 脈 ):pulse change with HR, pulsation:0=none, +=weak, +=normal, +=strong Physical examination Carotid artery: thrill, bruit(vessel murmur)

21、: arterial narrowing Jugular vein pressure (JVP)1mm Contraindications: Unstable angina with recent chest pain Critical aortic stenosis Severe hypertrophic obstructive cardiomyopathy Untreated life-threatening cardiac arrhythmias Uncompensated congestive heart failure Advanced AV block Acute myocardi

22、tis or pericarditis Uncontrolled hypertension Echocardiography超 音 波 uses sound waves to produce an image of the heart and to see how it is functioning. Transducer high frequency, short wave return示 波 鏡 、 描 繪 圖 影 像 show the size, shape, and movement of the heart muscle, valves disease,blood flow, art

23、eries. Types Motion-mode(收 縮 、 活 動 ), 2 Dimensional-echo(縱 、 橫 向 結 構 ), Doppler(血 流 方 向 、 流 速 ) Transesophageal Echocardiography (TEE) The test is like standard echocardiography except that the pictures of the heart come from inside the esophagus rather than through the chest wall. NPO 6-8 hoursspra

24、ying throat with an anesthetica tube (probe) put down the throat Gag reflex return,then eating Intravascular Ultrasound (IVUS) is a combination of echocardiography and cardiac catheterization. uses sound waves, which are sent through a catheter to artery and heart, to produce an image of the coronar

25、y arteries and to see their condition. is rarely done alone or as a strictly diagnostic procedure. It is usually done with a transcatheter intervention like angioplasty. Chest X ray Most commonly performed imaging test for CV system For evaluation of cardiac chamber size and great vesselsChest X ray

26、 with enlarged heart size Nuclear cardiology (心 臟 核 子 醫 學檢 查 ) Ejection fraction + wall motion Evaluation of cardiac performance and regional wall motion Left ventricular diastolic phase index (MUGA) Useful for evaluation of diastolic function Patients with atrial fibrillation Nuclear cardiology Tl-

27、201 Single photon emission computed tomography (SPECT) Myocardial perfusion imaging TET Tl-201, Persantin Tl-201 Positron emission tomography (PET) Myocardial blood flow and myocardial viability Nuclear Cardiology Tc99鎝 同 位 素 (hot spot)： 與 壞 死 心 肌 之Ca+結 合 聚 集 於 受 損 或 梗 塞 之 心 肌 部 位凸 顯 梗 塞 之 心 肌 部 位l

28、MI 4 hours可 發 現 ， 24-72hrs最 靈 敏 Thallium 201 myocardial imaging 鉈 (cold spot):測 心 肌 灌 注 情 形 聚 集 於 心 肌 供 血 處 ， 灌 注 好 分 佈 均 勻 ， 缺血 處 無 法 進 入 空 白 冷 點 (cold spot) Computed tomography (CT scan) Cardiac dimensions, calcifications and function Ischemic heart disease, LV aneurysm, etc. Pericardial disease P

29、ericardial effusion, constrictive pericarditis, pericardial cyst Paracardiac, pericardial and cardiac masses Congenital heart disease Disease of the thoracic aorta Aortic dissection, aortic aneurysm Pulmonary embolism Magnetic Resonance Imaging (MRI) Provide a 2-D view of the heart, including the ch

30、ambers and valves, without having to inject a dye or insert a catheter. Interfere with pacemaker function Cant use with prosthetic metallic devices (valves, prosthetic joints, pacemaker etc. Invasive tests Cardiac catheterization Coronary angiography (CAG) Electrophyiologic study (EPS) Endomyocardia

31、l biopsy (EMB) 心 導 管 術 的 功 能 有 哪 些 ？ 在 檢 查 方 面 可 以 達 到 顯 影 評 估 心 臟 功 能 、血 流 的 情 況 或 是 血 管 阻 塞 的 情 形 、 記 錄 心臟 氧 氣 變 化 、 測 量 心 臟 電 位 、 測 量 心 臟 血管 各 部 位 的 壓 力 等 。 在 治 療 方 面 可 以 利 用 氣 球 擴 張 術 或 置 入 支架 撐 開 阻 塞 的 血 管 段 、 將 心 律 不 整 的 原 因給 予 電 燒 灼 ， 以 及 放 置 心 律 調 整 器 等 。 心 導 管 檢 查 前 需 注 意 之 事 項 由 醫 師 解 釋 心

32、導 管 檢 查 的 利 弊 ， 並 簽 寫 同意 書 。 禁 食 4-6小 時 。 檢 查 部 位 （ 穿 刺 部 位 ） 毛 髮 剔 除 。 檢 查 四 肢 末 梢 動 脈 循 環 及 做 上 記 號 。 須 換 上 手 術 衣 ， 並 取 下 假 牙 、 義 眼 、 眼 鏡 、及 所 有 飾 物 等 。 檢 查 前 先 排 空 膀 胱 。 施 行 心 導 管 之 禁 忌 症 絕 對 禁 忌 病 患 拒 絕 設 備 或 儀 器 不 足 相 對 禁 忌 控 制 不 良 之 心 臟 衰 竭 , 高 血 壓 , 心 律 不 整 一 個 月 以 內 之 腦 中 風 發 燒 /感 染 電 解 質 不

33、平 衡 急 性 消 化 道 出 血 懷 孕 易 出 血 之 體 質 或 情 形 無 法 合 作 之 病 人 腎 衰 竭 Cardiac catheterization post-cath： vital sign: q15min *4 q30 min *2 (or 4) q1h 股 動 脈 :bed rest 6-8 hours, compress 4-6 hrs 橈 動 脈 : bed rest 1-2 hours, compress 2 hrs check wound: bleeding？ infection？ check P+P (pulsation&perfusion)？ complic

34、ations： bleeding, hemotoma, dye allergy, arrhythmia, thrombus EPS (Electrophysiologic study) understand arrhythmia mechanism (eg. Additional pathway) effects of drugs and ablation decide the need of pacemaker Endomyocardial Biopsy(EMB)Grade Finding Rejection Severity0 No infiltrates None1A Focal (pe

35、rivascular of interstisial infiltrates without necrosis Mild1B Diffuse but not sparse infiltrate without necrosis Mild2 One focus only with aggressive infiltrate and/or myocyte damage Focal Moderate 3A Multifoca addressive infiltrates and/or myocyte damage Moderate3B Diffuse inflammatory infiltrates

36、 with necrosis Borderline severe4D Diffuse aggressive polymorphous infiltrate with edema, hemorhage and vasculitis, with necrosis Severe International Society for Heart & Lung Transplantation Endomyocardial Biopsy Grading Scheme Review Anatomy and physiology of the heart Physical examination of cardiovascular system Nursing assessment Non-invasive tests: Lab., chest X-ray, EKG, echo, Nuclear cardiology, CT, MRI Invasive tests: Cath, EPS, EMB, TEE, IVUS