微创外科进展.ppt

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1、 微 创 外 科 进 展 一 、 微 创 微 创n 微 创 是 在 任 何 疾 病 的 临 床 诊 疗 过 程 中都 应 当 遵 循 的 一 个 原 则 。n 微 创 观 念 是 尽 量 减 少 手 术 中 的 损 害 、保 护 机 体 组 织 、 减 少 局 部 和 全 身 的 炎 性反 应 ， 使 患 者 尽 快 康 复 。 微 创 外 科1983年 ， 英 国 泌 尿 内 镜 外 科 医 生 Wickham第一 次 提 出 了 “ 微 创 外 科 ” （ Minimally Invasive Sugery , MIS） 的 概 念 微 创 外 科目 前 对 微 创 外 科 的 定 义 是

2、 ： 微 创 外 科 是 采 用 与 传 统 手 术 相 同 或 不同 的 方 法 与 途 径 ， 达 到 甚 至 超 过 传 统 治 疗的 远 期 效 果 ， 而 在 治 疗 近 期 ， 患 者 的 生 活质 量 远 远 优 于 传 统 治 疗 方 法 的 治 疗 手 段 。 微 创 外 科 的 涵 义1、 途 径 和 方 法 ： 手 术 途 径 和 方 法 可 以 相 同 也 可 以 不 同 ，但 对 病 灶 的 处 理 标 准 不 能 低 于 传 统 的 外 科术 式 微 创 外 科 的 涵 义2、 治 疗 效 果 ： 微 创 手 术 的 优 势 突 出 表 现 在 术 后 的 早 期恢

3、 复 方 面 ， 手 术 创 伤 小 、 术 后 疼 痛 轻 、 下床 活 动 早 、 血 栓 及 腹 腔 内 粘 连 等 并 发 症 少等 优 点 ， 但 不 能 因 此 而 忽 略 远 期 疗 效 。 目 前 关 于 恶 性 肿 瘤 根 治 的 适 应 症 的 讨 论就 反 应 了 对 这 一 方 面 的 要 求 。 微 创 外 科 的 涵 义3、 手 术 的 危 险 程 度 ： 主 要 是 全 身 情 况 对 手 术 适 应 症 的 影 响 和手 术 本 身 对 机 体 功 能 的 干 扰 。 总 体 看 来 ， 微 创 手 术 对 病 人 的 全 身 情 况要 求 相 对 较 低 ，

4、且 可 以 打 破 传 统 手 术 的 禁区 ， 但 对 病 灶 局 部 处 理 的 难 度 相 对 较 高 。 微 创 外 科 的 内 容n 内 镜 技 术 胃 食 管 镜 技 术 十 二 指 肠 镜 技 术 纤 维 结 肠 镜 技 术 纤 维 支 气 管 镜 技 术 宫 腔 镜 技 术 膀 胱 镜 技 术 输 尿 管 镜 技 术 微 创 外 科 的 内 容n 腔 镜 技 术 腹 腔 镜 技 术 胸 腔 镜 技 术 脑 室 镜 技 术 关 节 镜 技 术 血 管 镜 技 术 动 静 脉 低 频 高 能 超 声 技 术 动 脉 扩 张 病 的 腔 内 隔 绝 术 微 创 外 科 的 内 容n

5、B超 、 MRI导 向 下 的 介 入 技 术 （ 无 放 射 损伤 ） 穿 刺 技 术 置 管 引 流 技 术 注 射 技 术 微 创 外 科 的 内 容n 放 射 技 术 穿 刺 /引 流 术 灌 注 /栓 塞 术 成 形 术 其 它 （ 如 血 管 内 异 物 取 出 等 ） 微 创 外 科 的 内 容n 其 它 X刀 刀 高 能 聚 焦 超 声 技 术 脑 立 体 定 向 技 术 窥 镜 的 发 明 及 在 治 疗 上 的 应 用 ， 二 十 世 纪七 八 十 年 代 放 射 介 入 治 疗 的 兴 起 使 传 统 外科 的 地 位 受 到 了 严 峻 挑 战 。九 十 年 代 开 始

6、 ， 以 腹 腔 镜 为 代 表 的 腔 镜 外科 开 始 迅 速 发 展 ， 使 外 科 医 生 终 于 在 微 创领 域 开 始 大 显 身 手 。 可 以 预 见 ：腔 镜 技 术 将 渐 渐 成 为 外 科 医 生 的 必 备 技 能 。 二 、 微 创 外 科 发 展 史 发 展 阶 段n 内 镜 探 索 阶 段n 内 镜 在 体 腔 内 的 应 用 与 腹 腔 镜 的 形 成 与完 善n 腹 腔 镜 外 科 发 展 阶 段 1、 腔 镜 探 索 阶 段 希 腊 的 希 波 克 拉 底 （ 前 460 前 375） 提出 过 使 用 直 肠 镜 来 检 查 直 肠 病 变 ， 这 是

7、最 早 有 关 内 镜 的 记 载 1、 腔 镜 探 索 阶 段n 照 明 问 题 1879年 Edison发 明 电 灯 ， 4年 后 苏 格 兰 的Newman将 之 用 于 膀 胱 镜 检 查 视 野 问 题 德 国 医 生 Nitze和 光 学 仪 器 商 Leiter合 作 制造 了 第 一 套 装 有 物 镜 、 目 镜 和 翻 转 镜 的膀 胱 镜 （ 1880） ， 保 证 了 视 角 、 图 象 和准 确 度 2、 内 镜 在 体 腔 内 的 应 用 与 腹 腔 镜 的 形 成 与完 善n 1901年 德 国 医 生 Kelling首 次 在 活 狗 体 内 用 消 毒棉 花

8、 过 滤 的 空 气 形 成 气 腹 ， 在 腹 部 插 入 套 管 后用 膀 胱 镜 观 察 体 腔 。n 1954年 英 国 Hopkins与 外 科 器 械 商 Stoerz合 作制 造 了 带 有 柱 状 透 镜 的 膀 胱 镜 ， 这 一 发 明 与 光导 纤 维 一 起 ， 使 腔 镜 有 了 安 全 可 靠 的 诊 断 性 能 n 1985年 计 算 机 处 理 系 统 用 于 腔 镜 ， 使 术 者 和 助手 能 同 时 观 看 ， 相 互 配 合 ， 完 成 治 疗 3、 腹 腔 镜 外 科 发 展 阶 段n 伴 随 腔 镜 发 展 ， 手 术 医 生 相 互 配 合 ， 完

9、 成 手 术已 成 为 可 能 1983年 ， Semm（ 美 国 ） 第 一 例 腹 腔 镜 阑 尾 切 除 1985年 ， Muhe E（ 德 国 ） 第 一 例 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 手 术 的 成 功 开 始 了 外 科 手 术 领域 的 革 新 ， 在 此 基 础 上 ， 多 种 外 科 手 术 相 继 开展 。 二 、 微 创 外 科 在 国 内 的 发 展 情 况 n 1956年 内 科 医 生 李 宗 明 在 腹 内 充 氧 的 情况 下 ， 用 尿 道 膀 胱 镜 插 入 腹 腔 ， 共 检 查病 例 22例 （ 1956.81957.3）n

10、 1991年 苟 祖 武 开 展 了 国 内 第 一 例 腹 腔 镜胆 囊 切 除 术 n 目 前 ， 腹 腔 镜 技 术 已 在 普 外 科 、 泌 尿 外科 、 妇 科 等 领 域 广 泛 应 用 ， 并 得 到 了 广大 医 生 和 患 者 的 认 可 。 大 多 数 省 市 的 中等 以 上 医 院 已 开 展 了 腹 腔 镜 外 科 手 术 。 三 、 成 熟 的 腹 腔 镜 手 术 种 类 1、 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 （ LC） n 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 是 腹 腔 镜 手 术 的 起 源 ，也 是 腹 腔 镜 医 生 最 常 进 行 的 手 术 。 伴 随着

11、技 术 水 平 的 逐 渐 提 高 和 经 验 的 日 益 丰富 ， 其 手 术 适 应 症 正 在 逐 渐 放 宽 。 适 应 症n 有 症 状 的 胆 囊 结 石n 一 部 分 无 症 状 的 胆 囊 结 石n 胆 囊 良 性 隆 起 样 病 变n 糖 尿 病 患 者 合 并 胆 囊 结 石n 慢 性 胆 囊 结 石 急 性 发 作 禁 忌 症n 急 性 梗 阻 性 化 脓 性 胆 管 炎n 急 性 坏 死 性 胰 腺 炎n 慢 性 胆 囊 结 石 合 并 严 重 腹 腔 内 感 染n 严 重 高 危 胆 囊 结 石 病 人n 伴 有 严 重 肝 硬 化 。 门 静 脉 高 压 症n Mi

12、rizzi综 合 症n 伴 有 严 重 出 血 性 疾 病 禁 忌 症n 疑 有 胆 囊 癌 者n 妊 娠 期 胆 囊 结 石n 麻 醉 禁 忌 者 穿 刺 点 （ 1） 暴 露 胆 囊 三 角手 术 步 骤 （ 2） 分 离 胆 囊 管 （ 3） 夹 闭 离 断 胆 囊 管 和 胆 囊 动 脉 （ 4） 剥 离 胆 囊 床 2、 腹 腔 镜 胆 总 管 切 开 取 石 术 （ LCDE） n 腹 腔 镜 胆 总 管 切 开 取 石 是 在 腹 腔 镜 胆 囊切 除 的 基 础 上 ， 切 开 胆 总 管 ， 以 胆 道 镜取 石 的 手 术 方 法 。 适 应 症n 慢 性 或 急 性 结

13、石 性 胆 囊 炎 ， 继 发 胆 总 管 结 石 病n 原 发 胆 总 管 或 肝 总 管 结 石 以 及 伴 有 左 右 肝 内 胆管 结 石 ， 无 胆 管 狭 窄 ， 胆 道 镜 能 取 出 结 石n 胆 总 管 结 石 伴 梗 阻 性 黄 疸 或 急 性 化 脓 性 胆 管 炎n 胆 道 蛔 虫 病 ， 需 手 术 治 疗n 胆 囊 结 石 Mirizzi综 合 症 ， 伴 重 症 胆 管 炎 操 作 要 点n 体 位 及 穿 刺 点 同 LC术n 术 中 需 准 备 胆 道 镜 手 术 步 骤（ 1） 完 成 LC后 打 开 胆 总 管 （ 2） 行 术 中 胆 道 镜 取 石 （

14、 3） 取 净 结 石 后 置 入 T管 ， 缝 合 胆 总 管 3、 腹 腔 镜 结 直 肠 手 术 适 应 症n 结 直 肠 良 性 病 变n 局 部 进 展 期 肿 瘤 ， 有 远 处 转 移 ， 行 姑 息性 手 术 ， 如 结 肠 切 除 或 造 口 。n Duke分 期 A至 C期 ， 肿 瘤 大 小 小 于 6cm，未 侵 犯 临 近 器 官 及 腹 壁 ， 行 根 治 手 术 禁 忌 症n 腹 腔 镜 常 规 禁 忌 症n 肠 穿 孔n 广 泛 呈 浸 润 性 的 炎 性 和 新 生 物 病 灶n 肿 瘤 过 大 ， 浸 润 临 近 脏 器 的 肿 瘤 肿 瘤 根 治 的 彻

15、底 性切 除 范 围淋 巴 结 清 扫 数 目 无 统 计 学 差 异 疗 效 统 计n 远 期 疗 效 统 计 3年 生 存 率 无 统 计 学 差 异 腹 腔 镜 开 腹 期 肿 瘤 80% 67% 期 肿 瘤 50% 38% 切 口 种 植 率n 切 口 种 植 率 无 统 计 学 差 异 腹 腔 镜 开 腹 切 口 种 植 0-1.3% 1% 手 术 步 骤n （ 1） 游 离 肠 管 n （ 2） 阻 断 血 管 n （ 3） 切 除 肠 管 n （ 4） 取 出 肠 管 n （ 5） 吻 合 4、 疝 修 补 术 适 应 症n 任 何 腹 股 沟 疝 均 可 用n 尤 其 适 合

16、双 侧 同 时 存 在 疝 、 复 合 疝 、 传统 疝 修 补 术 后 复 发 病 人 。 禁 忌 症n 腹 腔 镜 手 术 常 规 禁 忌 症n 梗 阻 和 绞 窄 性 疝 手 术 步 骤n （ 1） 男 性 左 侧 腹 股 沟 解 剖 n （ 2） 辨 认 腹 股 沟 标 志 ， 避 开 股 动 静 脉 和输 精 管 n （ 3） 暴 露 疝 囊 （ 左 侧 ） n （ 4） 置 入 补 片 ， 施 钉 固 定 5、 甲 状 腺 手 术 n 内 镜 下 甲 状 腺 手 术 常 常 是 从 胸 骨 上 方 做皮 下 隧 道 至 甲 状 腺 部 位 。n 甲 状 腺 手 术 的 优 点 主

17、要 在 于 显 著 的 美 容效 果 。n 由 于 内 镜 的 放 大 作 用 ， 术 中 解 剖 结 构 更加 清 楚 ， 能 够 有 效 避 免 喉 返 神 经 等 重 要结 构 损 伤 。 适 应 症n 首 选 指 征 是 甲 状 腺 孤 立 结 节n 其 它 包 括 孤 立 的 毒 性 结 节 ， 复 发 性 甲 状腺 囊 肿 和 小 的 多 结 节 性 甲 状 腺 肿 禁 忌 症n 甲 状 腺 结 节 大 于 4cmn 多 发 结 节 性 甲 状 腺 肿n 甲 亢n 既 往 颈 部 手 术 史n 甲 状 腺 癌 6、 胃 大 部 切 除 术 n 腹 腔 镜 胃 大 部 切 除 术 的

18、 手 术 方 法 一 般 采取 Billroth 式 适 应 症n 内 科 治 疗 无 效 的 良 性 胃 溃 疡n 伴 有 并 发 症 的 胃 溃 疡 （ 狭 窄 、 穿 孔 、 出血 ）n 良 性 肿 瘤 ， 如 ： 平 滑 肌 瘤 、 类 癌n 早 期 胃 癌 和 转 移 胃 癌 （ 不 需 根 治 ）n 局 部 进 展 期 胃 癌 （ 尚 有 争 议 ） 7、 脾 切 除 术 （ LS） 适 应 症n 血 液 疾 病 （ 血 小 板 减 少 性 紫 癜 、 溶 血 性贫 血 等 ）n 继 发 性 脾 功 能 亢 进n 脾 肿 瘤n 脾 囊 肿 禁 忌 症n 外 伤 性 脾 破 裂n 脾

19、 动 脉 瘤n 脾 恶 性 肿 瘤n 感 染 性 疾 病n 巨 脾 （ 长 度 20cm， 重 量 1000g） 8、 Nissen手 术 n Nissen手 术 是 用 于 治 疗 胃 食 管 反 流 的 经典 手 术 ， 该 疾 病 在 西 方 国 家 发 病 率 极 高 ，约 占 人 群 的 30 40 ， 我 国 也 有 近 6 的发 病 率 。 该 病 与 食 管 癌 的 发 生 密 切 相 关 。n 目 前 ， 腹 腔 镜 下 行 Nissen手 术 在 国 外 已成 为 首 选 方 案 。 适 应 症n 最 常 用 于 内 科 治 疗 失 败n 出 现 并 发 症 （ 夜 间 发

20、 作 性 窒 息 、 吸 入 性肺 炎 、 狭 窄 等 ）n 排 除 恶 变 可 能 禁 忌 症n 有 左 膈 下 手 术 史n 过 度 肥 胖n 食 管 裂 孔 大 于 5cm或 短 食 管 者n 食 管 炎 症 明 显 ，n 全 身 情 况 差 手 术 效 果 图 手 术 步 骤（ 1） 分 离 食 管 裂 孔 区 ， 游 离 食 管 下 段 （ 2） 缝 合 修 补 食 管 裂 孔 （ 3） 游 离 胃 底 大 弯 侧 （ 4） 建 立 胃 底 包 绕 食 管 圈 9、 开 始 尝 试 的 手 术 方 案 自 1992年 完 成 第 一 例 腹 腔 镜 下 Billroth 式胃 切 除

21、 手 术 后 ， 腹 腔 镜 做 多 个 复 杂 的 吻 合手 术 已 成 为 可 能 ， 腹 腔 镜 下 胰 十 二 指 肠 切除 术 、 肝 切 除 术 均 已 获 得 成 功 。 到 2000年 ，几 乎 任 何 外 科 手 术 均 可 用 腹 腔 镜 进 行 。 目 前 ， 腹 腔 镜 手 术 领 域 正 在 不 断 拓 宽 ， 正在 完 善 的 手 术 包 括 ：腹 腔 镜 胰 腺 手 术腹 腔 镜 肝 脏 手 术腹 腔 镜 小 肠 手 术腹 腔 镜 急 诊 外 科 手 术腹 腔 镜 泌 尿 外 科 手 术腹 腔 镜 妇 科 手 术 四 、 腹 腔 镜 外 科 器 械 的 发 展 1

22、、 超 声 刀 的 应 用1992年 ， 超 声 刀 的 发 明 为 腹 腔 镜 外 科 提 供了 一 种 十 分 安 全 、 有 效 、 简 便 省 时 的 止 血方 法 。它 能 够 有 效 的 使 直 径 为 1mm、 3mm和 5mm的 动 脉 止 血 。 已 闭 合 血 管 的 闭 合 端 胀 裂 压 比 较超 声 刀 凝 固 组 160kpa钛 夹 夹 闭 组 189kpa结 扎 组 211kpa 优 点1、 凝 固 止 血 效 果 确 切2、 有 牵 拉 、 分 离 、 凝 固 止 血 、 切 开 等 综 合 功 能3、 无 电 流 通 过 人 体 ， 产 热 少 ， 对 周 围

23、 组 织 损 伤 小4、 产 生 烟 雾 少 ， 术 野 清 晰 2、 机 械 手 的 应 用在 腔 镜 手 术 中 ， 精 细 操 作 的 难 度 较 大 ， 伴随 着 计 算 机 技 术 的 发 展 ， 由 传 感 器 、 传 动装 置 、 计 算 机 模 拟 系 统 和 控 制 系 统 构 成 的机 械 手 开 始 应 用 于 临 床 。 这 使 得 外 科 医 生可 以 远 离 手 术 台 ， 在 电 脑 模 拟 装 置 前 完 成手 术 操 作 。 n 达 芬 奇 机 器 人 手 术 系 统 微 创 外 科 是 21世 纪 外 科 的 发 展 方 向 ， 伴 随着 微 创 外 科 手 术 技 术 的 成 熟 和 手 术 器 械 的不 断 进 步 ， 大 部 分 手 术 将 可 以 在 腔 镜 下 完成 ， 微 创 外 科 在 外 科 中 的 地 位 将 会 越 来 越重 要 。