监护室刘洋病案讨论.ppt

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1、ICU病 案 讨 论刘 洋 医 疗 组2016年 11月 10日 基 本 信 息 姓 名 ： 马 XX 性 别 ： 男 年 龄 ： 49岁 登 记 号 ： 0004133455 床 号 ： 3床 病 区 ： 中 心 ICU 入 院 时 间 ： 2016-10-23 病 历 摘 要主 诉呕 吐 伴 胸 闷 、 气 喘 十 余 小 时 。 病 历 摘 要现 病 史十 余 小 时 前 ， 即 今 晨 3时 许 ， 醉 酒 情 况 下 ， 出现 呕 吐 较 多 咖 啡 色 胃 内 容 物 ， 且 伴 胸 闷 气 喘 。后 至 我 院 急 诊 室 行 头 胸 部 CT示 ： 两 肺 内 多 发炎 症 可

2、 能 。 后 回 王 庄 卫 生 院 住 院 治 疗 ， 具 体不 详 ， 效 果 差 ， 胸 闷 气 喘 持 续 加 重 。 病 历 摘 要现 病 史一 小 时 前 遂 转 至 我 院 。 急 诊 CT检 查 示 ： “ 两肺 多 发 吸 入 性 肺 炎 可 能 ， 病 变 较 前 明 显 进展 ” ， 因 病 情 危 重 ， 现 直 接 送 至 我 重 症 监 护室 进 一 步 诊 治 。 病 程 中 伴 低 热 ， 无 咯 血 、 抽搐 等 不 适 。 目 前 重 度 气 喘 貌 ， 精 神 差 ， 尿 少 。 病 历 摘 要既 往 史无 特 殊个 人 史饮 酒 史 ： 白 酒 ： 50

3、0ml/天 x20余 年 。家 族 史其 儿 子 十 岁 智 力 障 碍 ， 现 就 读 幼 儿 园 。 病 历 摘 要体 格 检 查T： 37.5 ， P： 120次 /分 ， R： 32次 /分 ，BP： 150/95mmHg。神 志 模 糊 ， 急 性 病 容 ， 皮 肤 巩 膜 无 黄 染 ， 全身 浅 表 淋 巴 结 未 扪 及 肿 大 。 颈 静 脉 正 常 。呼 吸 急 促 ， SPO2 80 双 肺 呼 吸 音 低 （ 右 下肺 著 ） ， 另 可 闻 及 散 在 湿 啰 音 ， 心 率 120次 /分 ， 律 齐 ， 无 病 理 性 杂 音 。腹 软 ， 无 压 痛 ， 无

4、反 跳 痛 ， 肝 脾 未 触 及 ， 肠鸣 音 活 跃 。双 下 肢 不 肿 ， 四 肢 活 动 可 ， 双 病 理 征 阴 性 。 辅 助 检 查辅 助 检 查血 常 规 及 降 钙 素 （ 10-23） 血 常 规 :白 细 胞 :0.60*109/L、 血 红 蛋 白 :144.00g/L、 血 小板 :171.00*109/L、 平 均 血 红 蛋 白 浓 度 :360.00g/L、 中 性 细 胞数 :0.37*109/L、 淋 巴 细 胞 数 :0.19*109/L、 单 核 细 胞 :0.02、 嗜 酸性 粒 细 胞 :0.01、 单 核 细 胞 比 率 :3.34%、 嗜 碱

5、 性 粒 细 胞 比 率 :1.74%。降 钙 素 原 :26.62ng/mL。生 化 （ 10-23） 总 蛋 白 :52.6g/L、 球 蛋 白 :17.2g/L、 总 胆 红 素 :31.5umol/L、 直 接 胆红 素 :14.3umol/L、 谷 草 转 氨 酶 :93.0U/L、 谷 氨 酰 转 肽 酶 :225.0U/L、尿 素 氮 :14.53mmol/L、 尿 酸 :547.3umol/L、 肌 酸 酶 同 功 酶 :18.0U/L、钠 :131.1mmol/L;N端 B型 钠 尿 肽 前 体 :7103.82pg/mL。血 气 分 析 （ 10-23入 院 1.5小 时

6、后 ） PH7.26， PO 2 171mmHg， PCO2 35.1mmHg ， BE -11.1mmol/L，乳 酸 2.5mmol/L （ 无 创 呼 吸 机 辅 助 呼 吸 ， 吸 氧 浓 度 60 ） 10-23（ 06:52） 胸 部 CT 10-23（ 21:24） 胸 部 CT 问 题 初 步 诊 断 ？ 入 院 诊 断 重 症 肺 炎 粒 细 胞 减 少 症 应 激 性 溃 疡 入 科 后 前 期 处 理 抗 感 染 ： 左 氧 氟 沙 星 +更 昔 洛 韦 +热 毒 宁 。（ 患 者 循 环 稳 定 ， 夜 间 无 法 青 霉 素 及 头 孢皮 试 ， 积 极 送 检 痰

7、、 血 、 尿 等 ， 搜 易 病 原菌 ） 。 呼 吸 系 统 ： 呼 吸 窘 迫 ， 肢 脉 氧 80 ， 神 志模 糊 ， 暂 无 创 呼 吸 机 辅 助 呼 吸 。 循 环 系 统 尚 平 稳 ， 暂 无 特 殊 处 理 。 消 化 系 统 ： 应 激 性 溃 疡 ， 防 治 误 吸 ， 予 以暂 禁 食 、 安 置 鼻 胃 管 减 压 、 PPI应 用 等 。 入 科 后 前 期 处 理 营 养 方 面 ： 暂 禁 食 。 血 象 粒 系 减 少 ， 追 问 病 史 无 血 液 系 统 原 发病 及 自 身 免 疫 系 统 疾 病 ， 考 虑 与 原 发 病（ 感 染 ） 有 关 ，

8、 积 极 抗 感 染 及 升 白 细 胞 对症 处 理 ， 必 要 时 骨 穿 等 。 筛 查 心 电 图 、 心 肌 坏 死 标 准 物 、 心 脏 超 声 、血 栓 等 ， 排 除 急 性 心 肌 梗 死 等 原 发 病 。 D二 聚 体 高 ， 筛 查 无 肿 瘤 、 骨 折 、 长 期 卧 床 、双 下 肢 静 脉 血 栓 等 高 危 因 素 。 治 疗 中 病 情 变 化 （ 第 一 个 10小 时 ） 呼 吸 系 统 ： 无 创 呼 吸 机 辅 助 呼 吸 ， 氧 合 指数 逐 渐 下 降 ： 171（ 60 ） -119（ 60 ） -101（ 70 ） ， 气 道 痰 液 无

9、法 引 流 。 循 环 系 统 ： 血 压 下 降 ， 乳 酸 大 于 2mmol/l，尿 量 减 少 等 . 体 温 升 高 38.8 。 神 经 系 统 ： 意 识 障 碍 逐 渐 加 重 ， 神 志 模 糊 -呼 之 不 应 。 问 题 患 者 出 现 了 什 么 问 题 ？ 下 一 步 抗 感 染 治 疗 方 案 ？ 休 克 患 者 治 疗 的 思 路是 否 存 在 休 克 ？休 克 的 类 型 和 病 因 ？ 19泵 ： 心 脏 血 管 内 容 量血 管 阻 力通 道 通 畅 生 理 20心 脏 泵 心 源 性 休 克 血 管 内 容 量 低 血 容 量 性休 克血 管 阻 力 /分

10、 布 分 布 性 休 克通 道 梗 阻 性 休 克泵 ： 心 脏血 管 内 容 量血 管 阻 力通 道 通 畅 病 理 21心 源 性 休 克 正 性 肌 力 药 低 血 容 量 性 休 克 液 体 复 苏分 布 性 休 克 升 压 药 +液 体复 苏梗 阻 性 休 克 解 除 梗 阻 血 管 活 性药 物心 脏 泵 心 源 性 休 克血 管 内 容 量 低 血 容 量 性休 克血 管 阻 力 /分 布 分 布 性 休 克通 道 梗 阻 性 休 克 治 疗 问 题 该 患 者 为 何 种 休 克 ？ 病 情 加 重 后 处 理 病 情 进 展 考 虑 重 症 肺 炎 导 致 感 染 性 (分

11、布 性 ）休 克 。 重 点 关 注 两 大 问 题 :1、 液 体 复 苏 问 题 。2、 抗 感 染 问 题 。 休 克 患 者 液 体 治 疗 的 思 路是 否 存 在 休 克 ？休 克 的 类 型 和 病 因 ？初 步 判 断 是 否 需 要 补 液 ？补 什 么 液 体 ？ 25 液 体 治 疗糖 水 胶 体晶 体种 类 26 体 液 分 布Total Body Fluid（ BW=75kg)45 L Extracellular15 L(20%)Intracellular30L(40 ) PV3 LGlucose ColloidSaline RBC2 LInterstitial0L

12、细 胞 膜 血 管 壁 27 1、 晶 体 液生 理 盐 水 ：等 张 液高 Na、 高 Cl性 酸 中 毒其 他 ： 高 张 盐 水 （ 3%）共 性 ：有 扩 容 效 应 ， 但 有 限扩 容 时 间 短更 容 易 渗 漏 （ 血 管 内 外 ）廉 价 ， 容 易 获 得平 衡 液 ：电 解 质 、 酸 碱 度 、 渗 透 压等 -与 细 胞 外 液 相 近等 渗 液 28 2、 胶 体 液天 然 胶 体 ：白 蛋 白血 浆红 细 胞 悬 液血 小 板冷 沉 淀 人 工 胶 体 ：右 旋 糖 酐羟 乙 基 淀 粉琥 珀 酰 明 胶聚 明 胶 肽共 性 ：扩 容 效 能 强扩 容 时 间 长

13、所 需 液 体 量 少减 轻 水 肿 风 险 ：肾 损 害凝 血 功 能过 敏血 播 性 疾 病 29 胶 体 种 类 分 子 量 半 衰 期 （ h）5%（ 25%） 白 蛋 白 69 000 164%（ 6%） 羟 乙 基 淀 粉 130 000450 000 2-17右 旋 糖 酐 40 00070 000聚 明 胶 肽 27 500-39 500 4-6琥 珀 酰 明 胶 20 000-37 0001、 清 除 能 力 ： 明 胶 HES右 旋 糖 酐2、 肾 功 能 损 害 ： 右 旋 糖 酐 HES明 胶 3、 凝 血 功 能 影 响 ： 右 旋 糖 酐 HES明 胶 30 扩容效

14、力与持续时间 晶 体 VS 胶 体扩 容 效 果 ：扩 容 时 效 ：渗 漏 ：所 需 容 量 ：价 格 ：风 险 ： 胶 体 晶 体 胶 体 晶 体 胶 体 晶 体 胶 体 晶 体 各 有 风 险 ， 但 总 体 胶 体 晶 体 32 Q： 如 何 选 择 ？Q： 液 体 治 疗 的 目 的 ？ 33 液 体 治 疗 ： 纠 正 因 “ 重 症 ” 引 起 的 体 液 失 衡 量 的 失 衡 ： 有 效 容 量 质 的 失 衡 ： 渗 透 压 、 贫 血 等 分 布 失 衡 ： 渗 漏 1、 举 例 -低 血 容 量 休 克 ：大 出 血 ？严 重 腹 泻 ？被 困 沙 漠 7天 的 人 ？

15、尿 崩 /脑 耗 盐 ？ 丢 失 全 血脱 水摄 入 不 足 ？失 水 失 钠 35 2、 举 例 -感 染 性 休 克 ：存 在 哪 些 失 衡 ？量 的 失 衡 ： 血 管 扩 张 ， 有 效 容 量 减 少质 的 失 衡 ： 蛋 白 渗 漏 ， 低 蛋 白 血 症分 布 失 衡 ： 毛 细 血 管 通 透 性 增 加 ， 渗 漏 增 加 ，血 管 内 外 分 布 异 常 36 理论上的好液体？n 能 减 轻 毛 细 血 管 渗 漏n 能 维 持 在 血 管 内 ， 提 高 有 效 循 环 血 容 量n 能 不 明 显 增 加 重 要 脏 器 及 全 身 间 质 水 肿n 对 重 要 脏

16、器 功 能 无 影 响 n 对 凝 血 机 制 无 影 响n 无 明 显 蓄 积 ， 无 过 敏 胶 体胶 体胶 体晶 体晶 体晶 体 效率安全 白 蛋 白 人 工 胶 体重 症 患 者晶 体到底输什么？ 液 体 器 官 功 能综 合 考 虑患 者 状 态 2 0 1 2严重脓毒症和感染性休克管理指南 2002年 10月 在 西 班 牙 巴 塞 罗 那 召开 的 欧 洲 危 重 症 学 术 会 议 上 ， 欧洲 危 重 症 学 会 和 美 国 危 重 症 学 会共 同 发 表 了 巴 塞 罗 那 宣 言 ， 计 划在 5年 内 将 脓 毒 症 患 者 的 死 亡 率减 少 25%， 并 于 2

17、004年 制 定 了 严重 脓 毒 症 和 脓 毒 症 休 克 诊 疗 指 南 根 据 多 个 研 究 统 计 表 明 ， 至 2010年 ， 脓 毒 症 患 者 死 亡 率 从 38.8%下 降 至 31%， 在 38%的 基 础 上 下降 率 达 到 20.1%。 2012年 10月13-17日 第 25届 欧 洲 危 重 症 年 会 在 葡 萄 牙 首 都 里 斯 本 召 开 ， 会 议更 新 了 2012年 SSC指 南 。 液体治疗1. 首 选 晶 体 液 进 行 液 体 复 苏 (1B)；2. 反 对 使 用 羟 乙 基 淀 粉 进 行 液 体 复 苏 (1B)；3. 要 求 大

18、量 晶 体 液 复 苏 时 可 加 用 白 蛋 白 进 行 液 体 复苏 (2C)；4. 怀 疑 低 血 容 量 所 致 组 织 低 灌 注 患 者 ， 早 期 晶 体 复苏 至 少 30ml/kg（ 或 等 量 蛋 白 ） ， 部 分 患 者 可 能 需要 更 快 更 大 量 的 液 体 (1C)；5. 在 液 体 复 苏 中 ， 如 果 基 于 动 态 （ 如 PPV、 SVV）或 静 态 （ 如 ABP、 HR、 CVP） 的 血 流 动 力 学 参 数改 善 ， 液 体 复 苏 应 继 续 进 行 (UG)。 液 体 治 疗 的 策 略u早 期 ： 初 始 恰 当 液 体 复 苏l 早

19、 ： 早 发 现 、 快 判 断 、 早 开 始l 快 ： 尽 快 恢 复 ， 30ml/kg.hl 目 标 导 向 ： 制 定 目 标 ， 严 密 监 测u后 期 ： 限 制 性 液 体 管 理l 控 制 液 体 入 量 l 减 少 液 体 蓄 积l 促 进 器 官 功 能 恢 复 Q： 液 体 复 苏 越 多 越 好 ？液 体 过 负 荷 危 害 ：1、 水 肿2、 凝 血 功 能 障 碍3、 低 体 温 4343左 图 为 正 常 肺 组 织 ， 肺 泡 腔 内 空 虚 （ ）右 图 为 肺 组 织 水 肿 ， 肺 泡 腔 内 充 满 粉 染 的 水 肿 液 （ ） 大 量 输 注 晶

20、体 液 导 致 组 织 水 肿 44 液 体 过 多 ， 增 加组 织 器 官 水 肿 ，影 响 器 官 功 能 液 体 治 疗 该 患 者 感 染 性 休 克 的第 一 个 24小 时 液 体 是 补 多 了 ， 少 了 ，还 是 刚 好 ？ 液体入量 7195液体出量 4180 液体平衡 +3015 液 体 治 疗 该 患 者 感 染 性 休 克 的第 二 个 24小 时 此 时 容 量 状 态 如 何 ？ 液体入量 7395液体出量 3818 液体平衡 +3477 气少了水多了B线 容量评估下腔静脉及心腔初查明确的低血容量下 腔 静 脉 直 径2cm 下腔静脉及心腔初查下腔静脉及心腔初查

21、直接液体复苏明确的低血容量明确的容量超负荷进一步评估容量状态不明确 二 、 血 管 活 性 药 物血 管 活性 药 物缩 血 管药 物 正 性 肌力 药 血 管 扩张 剂 52 1、 常 用 药儿 茶 酚 胺 类 多 巴 胺去 甲 肾 上 腺 素肾 上 腺 素内 源 性合 成 多 巴 酚 丁 胺激 素 类 血 管 加 压 素 受 体 分 类 及 作 用 扩 张 血 管（ 肾 脏 和 肠 系 膜 ） 缩 血 管 舒 张 平 滑肌 （ 支 气管 和 血 管 ） 正 性 肌 力 变 时 效 应 1 2 11 54 内 源 性 儿 茶 酚 胺 1， 1， 1 小 剂 量 ， 1， 肾 脏 和肠 系 膜

22、 血 管 扩 张 中 剂 量 ， 1， 正 性 肌力 和 变 时 效 应 大 剂 量 ， 1， 血 管 收缩 增 加 CO HR BP 肾脏 灌 注 增 加 心 肌 氧 耗 ， 致 心率 失 常多 巴 胺 1， 1 低 剂 量 ， 1作 用更 强 ， 正 性 肌 力作 用 较 高 剂 量 ， 1作用 更 强 ， 缩 血 管作 用 增 加 CO BP 感 染 性 休 克 首 选去 甲 肾 上 腺 素 1， 2， 1 低 剂 量 ， 作 用更 强 ， 1正 性 肌力 及 变 时 效 应 ，2平 滑 肌 舒 张 较 大 剂 量 ， 1作用 明 显 ， 缩 血 管 增 加 CO HR BP 肾 脏 灌

23、 注 心 肺 复 苏 ， 过 敏性 休 克肾 上 腺 素 55 合 成 儿 茶 酚 胺 类 -多 巴 酚 丁 胺1， 21作 用 ， 正 性 肌 力 作 用 较 多巴 胺 强2作 用 ， 较 弱 的 血 管 扩 张 作用增 加 CO HRBP变 化 不 大 或 者 下 降降 低 肺 血 管 阻 力 ， 改 善 右 心功 能心 源 性 休 克 可 选 用 激 素 类 -血 管 加 压 素血 管 加 压 素 受 体 ， G蛋 白 介 导强 大 的 缩 血 管 作 用没 有 正 性 肌 力 和 变 时 效 应代 表 ： 垂 体 后 叶 素 特 利 加 压 素增 加 BP替 代 治 疗 （ 休 克 早

24、 期 ， 机 体 大 量 释 放 ，浓 度 ， 后 期 ）可 减 少 儿 茶 酚 胺 类 用 量小 剂 量 使 用 常 用 剂 量 小 剂 量 ： 0.5-5ug/kg.min 中 剂 量 ： 5-10ug/kg.min 大 剂 量 ： 10-20ug/kg.min多 巴 胺 0.02-0.4ug/kg.min去 甲 肾 上腺 素 0.02-0.4ug/kg.min肾 上 腺 素 2.5-10ug/kg.min多 巴 酚 丁胺 0.04U/min血 管 加 压素 58 肾 上腺 素去 甲肾 上腺 素 肾 上腺 素去 甲肾 上腺 素多 巴胺多 巴胺 分 类缩 血 管 药 物 正 性 肌 力 药

25、物 血 管加 压素多 巴酚 丁胺 2、 其 他 正 性 肌 力 药磷 酸 二 酯 酶 III抑 制 剂 -氨 力 农 米 力农抑 制 PDE-III 内 皮 细 胞 cGMP 心 肌 收 缩 力 ， 改 善 舒 张 功 能 ， 血 管 张 力米 力 农 ： 先 负 荷 剂 量 50ug/kg 持 续 输 注 0.25-1.0ug/kg.min风 险 ： 低 血 压 ， 心 动 过 速 60 3、 血 管 扩 张 剂硝 甘 类-受 体 阻 滞 剂 （ 酚 妥 拉 明 ）M-胆 碱 能 受 体 阻 滞 剂 （ 6542）扩 张 容 量 血 管 （ 解 除 血 管 痉 挛 ， 改善 微 循 环 ）减

26、 轻 心 脏 前 负 荷 ， 减 少 心 肌 耗 氧 ，改 善 心 功 能 抗生素治疗1. 应 在 一 小 时 内 静 脉 使 用 有 效 抗 生 素 进 行 抗 感 染 治疗 (1B) ；2. 初 始 经 验 性 抗 感 染 治 疗 应 使 用 一 种 或 一 种 以 上 对所 有 可 能 病 原 体 （ 包 括 细 菌 、 真 菌 、 病 毒 ） 有 效的 抗 生 素 尽 可 能 覆 盖 病 原 微 生 物 ， 且 能 穿 透 达 到足 够 的 组 织 浓 度 (1B)；3. 应 该 每 天 评 价 抗 生 素 处 方 降 阶 梯 的 可 能 性 (1B)；4. 使 用 低 水 平 PCT

27、及 相 关 生 物 标 志 物 协 助 医 生 在 初始 怀 疑 感 染 ， 但 缺 乏 后 续 感 染 证 据 的 患 者 应 停 用经 验 性 抗 生 素 治 疗 (2C)。 抗生素治疗5. 经 验 性 联 合 治 疗 用 于 中 性 粒 细 胞 缺 乏 患 者和 难 治 性 多 重 耐 药 菌 感 染 患 者 （ 如 不 动 杆菌 属 、 假 单 胞 菌 属 ） 。 严 重 感 染 相 关 的 呼吸 衰 竭 和 感 染 性 休 克 患 者 ， 铜 绿 假 单 胞 菌血 症 建 议 使 用 广 谱 内 酰 胺 类 联 合 氨 基 糖 苷类 /氟 喹 诺 酮 类 ， 肺 炎 链 球 菌 血

28、症 感 染 建 议使 用 内 酰 胺 类 联 合 大 环 内 酯 类 (2B) 。6. 经 验 性 联 合 治 疗 不 应 该 超 过 3-5天 ， 药 敏 一旦 确 定 ， 应 尽 快 降 阶 梯 至 最 适 合 的 单 药 治疗 (2B) 。 抗生素治疗7. 抗 生 素 疗 程 一 般 为 7-10天 ， 长 疗 程 适 用 于临 床 反 应 缓 慢 、 局 部 不 能 引 流 、 金 葡 菌 菌血 症 、 部 分 真 菌 和 病 毒 感 染 以 及 免 疫 缺 陷患 者 (2C) 。8. 病 毒 所 致 严 重 脓 毒 症 和 感 染 性 休 克 患 者 ，抗 病 毒 治 疗 应 尽 早

29、 (2C) 。9. 非 感 染 所 致 的 严 重 炎 症 反 应 患 者 ， 不 应 使用 抗 生 素 (UG)。 早期应用抗生素与感染患者病死率前 6小 时 ， 每 延 迟 使 用 抗 生 素 1小 时 ， 病 死 率 增 加7.6% Crit Care Med 2006; 34: 1589-1596 Published online DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背 景 ： 在 ICU治 疗 中 缩 短 抗 生 素 疗 程 可 能 会 造 成 具 有 多 重 抗 药 性 细 菌 的出 现 。 旨 在 建 立 一 个 有 效 的 基 于 生 物 标 记

30、物 降 钙 素 的 运 算 法 则 以 降 低 抗生 素 用 量 。 共 630例 患 者 纳 入 研 究 。 降钙素原指导抗生素治疗 强 烈 建 议 使 用抗 生 素 诊 治 经 过泰 能 万 古 霉 素 液 体 平 衡 、 呼 吸 参 数 及 脏 器 功 能日期5 10-23 10-24 10-25 10-26 10-27 10-28 10-29 10-30 10-31 11-01 11-02液体入量 2823 7195 7395 5943 6606 5736 5074 4753 4110 3256 2837液体出量 1400 4180 3818 6020 7200 6100 4800 4

31、700 4000 3256 3400液体平衡 +1423 +3015 +3477 -77 -594 -364 +126 +53 +110 +0 -563模式 NPPV SIMV（P) SIMV（P) SIMV（P) SIMV（P) SIMV（P) SIMV（P) SIMV（P) 面罩吸氧 面罩吸氧l 面罩吸氧PEEP 5 5 5 10 10 10 10 5 6 6 6 FiO2 60 70 70 70 50 45 45 45 40 50 50氧合指数 285 130 158 201 250 246 246 289 264 173 180乳酸 2.5 2.4 4.4 1.7 1.5 1.4 1.3 1.5 2.3 2.0 1.2白细胞 0.6 0.66 0.61 1.98、5.95 14.39 16.10 16.87 13.52 9.71血小板 171 127 52 10 23 32 43 65 115白蛋白 35 27 26.6 28.5 31.3 35.7肌酐 78.4 78.3 69 60 57.0 51.7 胸 部 CT（ 11-03） 胸 片 总 结 通 过 此 病 例 讨 论 我 们 对 休 克 尤 其 感 染 性 休克 早 期 识 别 、 液 体 治 疗 、 抗 生 素 治 疗 有 了更 加 深 刻 的 理 解 。谢 谢 。