基层卫生人员培训冠心病.ppt

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1、 李 红 刚 医 学 硕 士 主 治 医 师 讲 师 动 脉 粥 样 硬 化 是 一 组 称 为 动 脉 硬 化 的 血 管 病 中 最 常见 、 最 重 要 的 一 种 。 各 种 动 脉 硬 化 的 共 同 特 点 是 动 脉 管 壁 增 厚 变 硬 、 失去 弹 性 和 血 管 腔 缩 小 。 动 脉 粥 样 硬 化 的 特 点 是 受 累 动 脉 的 病 变 从 内 膜 开 始 ，先 后 有 多 种 病 变 合 并 存 在 ， 包 括 局 部 脂 质 和 复 合 糖 类 积聚 和 钙 质 沉 着 形 成 斑 块 ， 并 有 动 脉 中 层 的 逐 渐 退 变 ， 继发 性 病 变 尚

2、有 斑 块 内 出 血 、 斑 块 破 裂 和 局 部 血 栓 形 成 。动 脉 粥 样 硬 化 （ atherosclerosis） 病 因n 多 因 素 共 同 作 用 ： 遗 传 为 基 础n 危 险 因 素 ： 年 龄 、 性 别 、 血 脂 异 常 、 高 血 压 、 糖尿 病 和 糖 耐 量 异 常 、 吸 烟n 次 要 危 险 因 素 ： 肥 胖 、 活 动 少 、 高 热 量 和 高 脂 饮食 、 性 格 急 躁 ； 同 型 半 胱 胺 酸 、 胰 岛 素 抵 抗 、纤 维 蛋 白 原 、 病 毒 和 衣 原 体 感 染 发 病 机 制n 脂 肪 浸 润 学 说 ： LDL和

3、VLDL特 别 是 氧 化 修 饰 的 LDL， 经 损伤 的 内 皮 细 胞 或 内 皮 细 胞 裂 隙 中 膜 ， 平 滑 肌 细 胞 增 殖 、吞 噬 脂 质 泡 沫 细 胞 ， 脂 蛋 白 又 降 解 而 释 出 各 种 脂 质 ，刺 激 纤 维 组 织 增 生 ， 共 同 构 成 粥 样 斑 块n 血 小 板 聚 集 和 血 栓 形 成 学 说 ： 粥 样 斑 块 实 际 上 是 机 化 了的 血 栓 ， 并 非 真 正 的 粥 样 斑 块 n 内 皮 损 伤 反 应 学 说 ： 各 种 危 险 因 素 损 伤 内 膜 炎 症 反 应 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 形 成 稳 定

4、的 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块纤 维 帽(平 滑 肌 细 胞 和 基 质 )脂 核 外 膜内 皮 细 胞 内 膜 平 滑 肌 细 胞(修 复 型 )中 层 平 滑 肌 细 胞(收 缩 型 )外 膜 斑 块 破 裂 、 血 栓 形 成并 扩 展 进 入 管 腔 外 膜lipid core 脂 核 血 栓不 稳 定 性 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块外 膜 动 脉 粥 样 硬 化 血 栓 形 成 : 具 共 同 病 理 基 础 的 进 展 性 过 程正 常 脂 肪 条 纹 纤 维 斑 块 粥 样 硬 化 斑 块 斑 块 破 溃 /裂 隙 和 血 栓 形 成 心 肌 梗 死 缺 血 性 中风 /

5、TIA 严 重 的 下 肢 缺 血临 床 无 症 状 心 血 管 死 亡年 龄 增 长 稳 定 性 心 绞 痛间 歇 性 跛 行 不 稳 定 性心 绞 痛 ACS*ACS, 急 性 冠 脉 综 合 征 ; TIA, 一 过 性 脑 缺 血 发 作缺 血 性 肾 病缺 血 性 肠 病 冠 心 病 （ coronary heart disease） 定 义 ： 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 是 指 冠状 动 脉 粥 样 硬 化 使 血 管 腔 堵 塞 ， 导 致 心肌 缺 血 、 缺 氧 而 引 起 的 心 脏 病 ， 它 和 冠状 动 脉 痉 挛 一 起 ， 统 称 为 冠 状

6、 动 脉 性 心脏 病 ， 简 称 冠 心 病 ， 又 称 为 缺 血 性 心 脏病 。 冠 心 病 分 型 （ 1979年 WHO） n 无 症 状 性 心 肌 缺 血 ： 无 症 状 ， 但 有 心 肌 缺 血 的客 观 证 据n 心 绞 痛 ： 呈 典 型 的 心 绞 痛 发 作 特 征n 心 肌 梗 死 ： 冠 脉 闭 塞 所 致 心 肌 坏 死n 缺 血 性 心 肌 病 ： 反 复 心 肌 缺 血 导 致 心 肌 纤 维 化 ，心 脏 扩 大 ， 主 要 表 现 为 心 力 衰 竭 和 心 律 失 常n 猝 死 ： 心 肌 缺 血 电 生 理 紊 乱 猝 死 上 述 五 种 类 型

7、可 合 并 存 在 冠 心 病 分 型 （ 近 年 临 床 医 家 的 分 型 ） n 急 性 冠 脉 综 合 征 （ 由 于 冠 状 动 脉 内 粥 样 斑 块 破 裂 、 表 面 破 损 或 出 现 裂纹 ， 继 而 出 血 和 血 栓 形 成 ， 引 起 冠 状 动 脉 不 完 全 或 完 全性 阻 塞 所 致 。 ） 包 括 ： 不 稳 定 型 心 绞 痛 、 ST段 抬 高 /非 ST段 抬 高 心 肌梗 死 、 猝 死 n 慢 性 冠 脉 病 （ 慢 性 缺 血 综 合 征 ） 包 括 ： 稳 定 型 心 绞 痛 、 无 症 状 性 心 肌 缺 血 、 缺 血 性 心肌 病 、 冠

8、 脉 正 常 的 心 绞 痛 （ 如 心 脏 X综 合 征 ） 纤 维 帽中 层管 腔管 腔 脂 核 脂 核易 损 斑 块稳 定 性 斑 块急 性 冠 脉 综 合 征 稳 定 性 斑 块 和 脆 弱 的 斑 块 稳 定 性 心 绞 痛 破 裂 出 血急 性 冠 脉 综 合 征非 闭 塞 性 血 栓 （ 白 色 血 栓 ） 闭 塞 性 血 栓 （ 红 色 血 栓 ）ST段 压 低 和 /或 T波 倒 置 ST段 抬 高不 稳 定 性 心绞 痛 (UA) ST段 不 抬 高 的 心肌 梗 死 (NSTEMI) ST段 抬 高 的 急 性心 肌 梗 死 (STEMI) 纤 维 帽中 层 心 绞 痛

9、（ angina pectoris） 主 要 分 为 ：稳 定 型 （ stable angina pectoris）不 稳 定 型 （ unstable angina pectoris） 稳 定 型 心 绞 痛（ stable angina pectoris） 定 义 ： 在 冠 状 动 脉 狭 窄 的 基 础 上 ， 由 于 心 肌 负 荷的 增 加 引 起 心 肌 急 剧 的 、 暂 时 的 、 可 逆 的 缺 血 与缺 氧 综 合 征机 制 ： 心 肌 氧 供 与 氧 耗 失 衡 （ 氧 供 、 氧 耗 ）氧 供 ： 冠 脉 直 径 -冠 脉 狭 窄 氧 供 氧 耗 ： 心 肌 收 缩

10、 力 、 张 力 、 心 率 ； 心 率 X收 缩 压疼 痛 产 生 机 制 ： 无 氧 代 谢 产 物 （ 乳 酸 、 多 肽 类 物质 ） 刺 激 心 脏 内 植 物 神 经 的 传 入 纤 维 末 鞘 ， 经 胸交 感 神 经 节 大 脑 发 病 机 制 不 能 满 足 心 肌 代 谢 的 需 求一 过 性 缺 血 缺 氧 心 肌 耗 氧n 心 肌 氧 耗 =心 率 收 缩 压 （ 心 肌 张 力 、 心 肌 收 缩 力 ）n 心 肌 从 血 中 提 取 75%的 氧 氧 需 求 增 加 时 ， 就 只 能 依 靠 血 流 量 的 增 加 心 肌 供 氧n 冠 脉 口 径 冠 脉 循 环

11、 有 很 大 的 血 流 储 备 能 力 ： 剧 烈 活 动 时 可 增 加 6 7倍 缺 氧 时 亦 可 增 加 4 5倍 但 冠 脉 狭 窄 时 ， 冠 脉 扩 张 性 血 流 量 （ 相 对 固 定 ） n 冠 脉 流 量 灌 注 压 =主 A平 均 压n 动 力 性 狭 窄 （ 痉 挛 ） 冠 脉 狭窄 固 定 临 床 表 现（ clinical manifestation） 发 作 性 胸 痛 的 特 点 ： 部 位 ： 胸 骨 体 上 段 或 中 段 之 后 或 心 前 区 ， 常 向 左 臂 内 侧 、 左肩 放 射 性 质 ： 压 迫 感 、 压 榨 样 、 紧 缩 性 ， 偶

12、 伴 恐 惧 、 濒 死 感 诱 因 ： 劳 力 、 情 绪 激 动 、 饱 餐 、 寒 冷 持 续 时 间 ： 3 5min， 不 少 于 1min、 不 超 过 15min 缓 解 方 法 ： 休 息 或 含 服 硝 酸 甘 油 后 1 2分 钟 缓 解 体 征 ： 可 伴 面 色 苍 白 、 出 冷 汗 ， 血 压 升 高 、 心 率 增 快 辅 助 检 查 心 电 图 ： 心 肌 缺 血 相 邻 2个 以 上 导 联 ST段 下 斜 型 或 水 平 型 下 移 ， 发 作 间 歇 恢 复 正 常静 息 心 电 图 ： 多 无 异 常发 作 时 心 电 图 ： ST段 压 低 0.05m

13、V 稳 定 型 心 绞 痛 发 作 时 ECG 运 动 心 电 图（ 运 动 中 ST段 下 移 0.1mv持 续 2min以 上 为 阳 性 ）运 动 前 运 动 中 运 动 后 运 动 中 V3、 V4、 V5导 联ST段 水 平 型下 移 0.1mv持 续 2min以上 动 态 心 电 图 :纪 录 24小 时 ,显 示 活 动 和 症 状 出 现 时 的心 电 图 变 化 。 3个 “ 1” ST段 下 移 1mm， 持 续 时 间 1min，间 隔 时 间 1min 辅 助 检 查n 胸 片 ： 一 般 正 常 ， 无 特 异 性n 多 层 螺 旋 X线 计 算 机 断 层 显 像

14、， 状 动 脉 二 维 或 三 维 重 建 ：提 供 参 考 n 冠 状 动 脉 造 影 ： 诊 断 和 治 疗 “ 金 标 准 ” 心 绞 痛 分 级根 据 加 拿 大 心 血 管 病 学 会 分 类 分 级 ： 级 ： 极 强 体 力 活 动 时 发 生 心 绞 痛 级 ： 较 强 体 力 活 动 时 发 生 心 绞 痛 级 ： 一 般 体 力 活 动 时 发 生 心 绞 痛 级 ： 静 息 状 态 下 可 发 生 心 绞 痛 心 绞 痛 的 鉴 别 诊 断 n 急 性 心 肌 梗 死 ： 程 度 更 严 重n 肋 间 神 经 痛 、 肋 软 骨 炎n 心 脏 神 经 官 能 症n 消 化

15、 系 统 疾 病n 其 他 ： 主 动 脉 瓣 狭 窄 、 关 闭 不 全 ， 肥 厚 型 心 肌病 ， X综 合 征 等 亦 可 引 起 心 绞 痛 冠 脉 狭窄 固 定受 体 阻滞 剂 (B) 硝 酸酯 (C) 地 尔 硫 卓 类钙 拮 抗 剂 介 入 或 手术 治 疗 心 绞 痛 的 治 疗 发 作 期 n 立 即 停 止 体 力 活 动 ， 必 要 时 给 予 镇 静 剂 、 吸 氧n 使 用 作 用 快 的 硝 酸 酯 制 剂 ： 硝 酸 甘 油 、 消 心 痛 扩 张 冠 状 动 脉 心 肌 供 血 扩 张 静 脉 减 轻 心 脏 前 、 后 负 荷 心 肌 氧 耗 心 绞 痛 的

16、 治 疗 缓 解 期 1.硝 酸 酯 类 制 剂 ： 基 础 治 疗 ， 主 要 扩 张 静 脉 ， 减 轻心 脏 前 负 荷 ， 同 时 有 扩 张 冠 状 动 脉 的 作 用2. -B： HR 、 BP ， 心 肌 收 缩 力 心 肌 氧 耗 劳 力 型 心 绞 痛 首 选3.钙 通 道 阻 滞 剂 ： 抑 制 心 肌 收 缩 力 ， 扩 张 血 管 降 低心 脏 前 后 负 荷 心 肌 氧 耗 ； 扩 张 冠 状 A 增 加 心肌 血 供 ； 变 异 型 心 绞 痛 首 选 4.抑 制 血 小 板 聚 集 ： aspirin5.抗 凝 治 疗 ： 改 善 微 循 环 ， 预 防 血 栓

17、形 成6.调 脂 治 疗 ： 降 低 LDL、 TC、 TG， 升 高 HDL稳 定 粥样 斑 块7.介 入 治 疗 ： 经 皮 腔 内 冠 状 动 脉 成 形 术 （ PTCA） 再 通8.外 科 手 术 ： 冠 状 动 脉 搭 桥 术 （ CABG） 不 稳 定 型 心 绞 痛（ unstable angina pectoris）定 义 ： 上 述 稳 定 型 劳 力 性 心 绞 痛 以 外 的 缺 血 性 胸 痛统 称 为 不 稳 定 型 心 绞 痛 （ UA） 。发 生 机 制 ： 动 脉 粥 样 斑 块 不 稳 定 、 破 裂 、 出 血 、 血 栓 形 成 冠 脉 痉 挛 血 液

18、流 变 学 异 常 临 床 表 现 胸 痛 的 部 位 、 性 质 与 稳 定 型 心 绞 痛 相 似 ， 但 具 有 以 下 特 点之 一 ： 1. 原 为 稳 定 型 ， 在 一 个 月 内 疼 痛 发 作 的 频 率 增 加 ， 程 度 加重 、 时 限 延 长 、 诱 发 因 素 变 化 ， 硝 酸 类 药 物 难 以 缓 解 2. 一 个 月 之 内 新 发 生 的 心 绞 痛 ， 较 轻 的 负 荷 诱 发 3. 休 息 或 轻 微 活 动 即 可 诱 发 ， 发 作 时 有 ST段 抬 高 的 变 异 性心 绞 痛 也 属 此 列 此 外 ， 由 于 贫 血 、 感 染 、 甲

19、亢 、 心 律 失 常 等 诱 发 的 心 绞 痛 ，称 为 继 发 性 不 稳 定 型 心 绞 痛 。 鉴 别 不 稳 定 型 心 绞 痛 和 非 ST段 抬 高 心 肌 梗 死 同 属非 ST段 抬 高 性 急 性 冠 脉 综 合 征 ， 两 者 鉴 别 主 要 是依 据 血 中 心 肌 坏 死 标 记 物 ， 因 此 对 非 ST段 抬 高 性急 性 冠 脉 综 合 征 必 须 检 测 心 肌 坏 死 标 记 物 并 确 定其 未 超 过 正 常 是 才 能 诊 断 为 不 稳 定 型 心 绞 痛 。 不 稳 定 型 心 绞 痛 的 防 治 防 治 原 则 ： 病 情 发 展 常 难 以

20、 预 料 ， 必 须 在 医 生 的 监 控 下 动 态 观 察 ，疼 痛 发 作 频 繁 、 难 以 缓 解 者 需 住 院 治 疗 。 1.休 息 、 心 电 监 护 、 吸 氧 、 镇 静 、 镇 痛 2. 缓 解 疼 痛 ： 含 化 硝 酸 类 药 物 ， 必 要 时 静 脉 注 射 ， 变异 型 可 用 钙 通 道 阻 滞 剂 ； 尽 早 应 用 受 体 阻 滞 剂 3.抗 栓 、 抗 凝 治 疗 阿 司 匹 林 、 氯 吡 格 雷 抗 血 小 板 聚 集 ，肝 素 抗 凝 治 疗 。 4.其 他 药 物 ： 如 复 方 丹 参 滴 丸 、 速 效 救 心 丸 等 5.介 入 治 疗

21、 或 CABG 心 肌 梗 死 （ myocardial infarction， MI）定 义 ： 心 肌 缺 血 性 坏 死 ； 冠 状 动 脉 血 供 急 剧 减少 或 中 断 使 得 心 肌 严 重 而 持 久 的 缺 血 导 致 心肌 坏 死概 述 ： 冠 心 病 的 严 重 类 型 发 病 率 逐 年 上 升 死 亡 率 极 高 ， 我 国 年 发 病 率 0.2 0.6 l 冠 脉 AS 冠 脉 狭 窄 且 侧 枝 循 环 尚 未 充 分 建 立 急 剧 减 少 或 中 断 心 肌 持 久 缺 血 达 1小 时 以 上l 不 稳 定 的 粥 样 斑 块 破 溃 、 出 血 ， 急

22、性 血 栓 形 成 ，或 冠 状 动 脉 持 续 痉 挛 ， 使 冠 状 动 脉 完 全 闭 塞病 因 和 发 病 机 制 先 兆 以 新 发 生 心 绞 痛 ， 或 原 有 心 绞 痛 加 重 为 最 突 出 症 状 1. 疼 痛 :程 度 重 、 时 间 长 、 休 息 或 含 化 硝 酸 甘 油 无 效 2. 全 身 症 状 :发 热 、 心 动 过 速 3. 胃 肠 道 症 状 :恶 心 、 呕 吐 、 上 腹 胀 痛 4. 心 律 失 常 :最 多 见 ， 尤 其 室 性 早 搏 ； 房 室 传 导 阻 滞 5. 低 血 压 和 休 克 :在 疼 痛 期 间 未 必 是 休 克 。

23、休 克 约 20%,主 要 为心 肌 广 泛 坏 死 40%， 心 排 血 量 急 剧 下 降 所 致 6. 心 力 衰 竭 :主 要 是 急 性 左 心 衰 竭 。 32% 48%。 严 重 者 可 发 生 肺 水 肿 临 床 表 现 体 征 心 脏 体 征 : 心 界 轻 至 中 度 增 大 、 心 率 多 增 快 ， 少 数 可 减 慢 ； 第 一 心 音 减 弱 ； 可 出 现 第 四 心 音 奔 马 律 ； 心 包 摩 擦 音 ； 收缩 期 杂 音 血 压 :一 般 都 降 低 ， 且 可 能 不 再 恢 复 其 他 :可 有 与 心 律 失 常 、 休 克 或 心 力 衰 竭 有

24、关 的 其 他 体 征 特 征 性 改 变 有 Q波 心 肌 梗 死 者 1. 病 理 性 Q波 2. ST段 抬 高 , 呈 弓 背 向 上 型 3. T波 倒 置 无 Q波 心 肌 梗 死 者 无 病 理 性 Q波 相 应 导 联 ST段 压 低 0.1mV心 电 图 表 现 有 Q波 心 肌 梗 死 :心 肌 梗 死 ECG的 演 变 及 分 期分 期 时 间 心 电 图 表 现早 期 （ 超 急 性 期 ） 数 分 钟 ST抬 高 T高 大 无 Q波急 性 期 小 时 日 周 T下 降 倒 置 ST抬 高 下 降 Q波 出 现近 期 （ 亚 急 期 ） 数 周 月 ST段 正 常 Q波

25、 T波 改 变 陈 旧 期 （ 愈 合 期 ） 3 6月 后 ST-T正 常 或 T稍 异 常 Q波 n 无 Q波 心 肌 梗 死 者 其 中 心 内 膜 下 心 肌 梗 死 ： ST段 普 遍 性 压 低 T波 倒 置 但 始 终 不 出 现 Q波 ST-T改 变 持 续 存 在 1 2天 以 上心 电 图 表 现 超 急 性 期 的 表 现 陈 旧 性 下 壁 、 前 壁 MI 上 ： 急 性 前 间 壁 心 梗 ； 中 ： 近 期 ； 下 ： 陈 旧 期 （ 下 壁 ） 定 位 诊 断据 特 征 性 改 变 ， 尤 其 是 病 理 性 Q波n I、 aVL高 侧 壁n II、 III、

26、aVF下 壁n V1 V3前 间 壁n V3 V5局 限 前 壁 n V1 V6广 泛 前 壁n V5 V6前 侧 壁n V7 V9正 后 壁n V3R V5R右 室 实 验 室 检 查 一 般 化 验 检 查 白 细 胞 血 沉 血 清 心 肌 酶 含 量 增 高 CK/CK-MB 肌 酸 激 酶 /同 功 酶 AST/GOT 天 门 冬 酸 氨 基 转 移 酶 LDH 乳 酸 脱 氢 酶 血 清 肌 钙 蛋 白 I/T（ TnI / TnT） 增 高 CK-MB、 TnI / TnT 血 清 心 肌 坏 死 标 记 物 超 声 心 动 图 了 解 室 壁 活 动 （ 阶 段 性 运 动 异

27、 常 ） 、 左 室 功 能 诊 断 室 壁 瘤 /乳 头 肌 功 能 不 全 放 射 性 核 素 心 肌 显 象 /血 池 扫 描 心 向 量 图 其 他 检 查 心 肌 梗 死 诊 断n 典 型 临 床 表 现 缺 血 性 胸 痛n 特 征 性 心 电 图n 心 肌 酶 /坏 死 性 标 记 物 的 动 态 变 化 新 的 AMI诊 断 指 南 ： 心 肌 损 伤 标 记 物 显 著 增 高 （ CK-MB、TnT / I ) 并 且 具 有 下 述 一 项 即 可 诊 断 1） 新 出 现 的 病 理 性 Q波 2） ST-T动 态 改 变 3） 典 型 胸 痛 症 状 4） 心 脏 冠 脉 介 入 治 疗 后 转 上 级 医 院 救 治 心 肌 梗 死 治 疗 3 谢 谢 ！