感染性休克及过敏性休克

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1、 外 科 感 染 性 休 克 病 人 的 麻 醉 处 理 Professor Li you-qing Xiangya H ospital, Zhongnan University 概 念 感 染 性 休 克 (septic shock)： 亦 称 脓 毒 性 休 克 。 是 外 科 多 见 和 治 疗 较 困 难 的 一 类 休 克 。 脓 毒 症 是 继 发 于 感 染 的 急 性 器 官 功 能 损 害 ， 临 床 表 现 为 发 热 、 寒 战 、 心 动 过 速 、 神 志 改 变 以 及 白 细 胞 增 高 等 。 实 质 是 病 原 微 生 物 侵 入 机 体 导 致 炎 性 介

2、质 大 量 释 放 而 引 起 的 全 身 效 应 。 上 述 临 床 征 象 又 被 称 为 全 身 炎 症 反 应 综 合 征 (SIRS)。 当 严 重 脓 毒 症 继 续 发 展 ， 合 并 循 环 功 能 衰 竭 时 ， 即 为 感 染 性 休 克 ， 又 称 为 中 毒 性 休 克 、 内 毒 素 性 休 克 或 脓 毒 性 休 克 。 发 病 原 因 外 科 感 染 性 休 克 的 常 见 病 因 有 ： 急 性 梗 阻 性 化 脓 性 胆 管 炎 、 急 性 腹 膜 炎 （ 急 性 阑 尾 炎 穿 孔、 胃 十 二 指 肠 溃 疡 穿 孔 、 急 性 坏 疽 性 胆 囊 炎 穿

3、 孔 、 各 种 原因 引 起 的 小 肠 及 结 肠 穿 孔 ） 、 绞 窄 性 肠 梗 阻 、 急 性 重 症 胰腺 炎 、 肛 周 脓 肿 、 气 性 坏 疽 、 各 种 原 因 引 起 的 腹 腔 脓 肿 、伴 尿 路 梗 阻 的 化 脓 性 肾 盂 脓 肿 、 大 面 积 烧 伤 等 。 近 年 来 ，随 着 人 口 老 龄 化 ， 糖 尿 病 发 病 率 的 增 高 ， 移 植 手 术 的 广 泛开 展 ， 静 脉 置 管 ， 免 疫 抑 制 剂 的 应 用 增 多 ， 感 染 性 休 克 的发 生 、 发 展 也 更 为 复 杂 多 变 。 病 理 生 理 不 同 病 因 的 感

4、 染 性 休 克 都 有 着 相 似 的 病 理 生 理 过 程 。 感染 性 休 克 的 发 生 发 展 有 病 原 微 生 物 与 宿 主 防 御 机 制 的 参 与。 大 多 数 感 染 性 休 克 患 者 在 早 期 或 整 个 过 程 中 ， 出 现 高 动 力 型 或 低 动 力 型 的 血 流 动 力 学 状 态 ， 其 中 尤 以 革 兰 氏 染 色 阴 性 菌 感 染 引 起 的 低 动 力 型 多 见 。 将 近 50% 的 患 者 最 终 会 出 现 心 肌 抑 制 、 DIC及 器 官 功 能 衰 竭 导 致 死亡 。 临 床 表 现 休 克 早 期 ： 多 数 患 者

5、 表 现 为 交 感 神 经 兴 奋 症 状 ：患 者 神 志 尚 清 、 但 烦 躁 、 焦 虑 、 神 情 紧 张 ， 面 色 和 皮 肤 苍 白 ，口 唇 和 甲 床 轻 度 紫 绀 ， 肢 端 湿 冷 ， 但 也 有 少 数 患 者 表 现 为 皮 肤暖 和 ， 即 高 排 低 阻 型 休 克 （ 暖 休 克 ） 。 可 有 恶 心 、 呕 吐 。 尿 量减 少 。 心 率 增 快 ， 呼 吸 深 而 快 ， 血 压 尚 正 常 或 偏 低 、 脉 压 小 。随 着 休 克 发 展 ， 患 者 烦 躁 或 意 识 不 清 。 呼 吸 浅 速 。 心 音 低 钝 。脉 搏 细 速 ， 按

6、 压 稍 重 即 消 失 。 表 浅 静 脉 萎 陷 。 血 压 下 降 ， 收 缩压 降 低 至 10.6kPa（ 80mmHg） 以 下 ； 原 有 高 血 压 者 ， 血 压 较 基础 水 平 降 低 20% 30%， 脉 压 小 。 皮 肤 湿 冷 、 紫 绀 ， 常 明 显 发 花。 尿 量 更 少 、 甚 或 无 尿 。 休 克 晚 期 ： 可 出 现 DIC（ 弥 散 性 血 管 内 凝 血 ） 和 重 要 脏 器 功 能 衰 竭 等 。1、 DIC： 常 有 广 泛 出 血 （ 皮 肤 、 粘 膜 和 /或 内 脏 、 腔 道 出 血 ） 和 顽 固 性 低 血 压 。2、 多

7、 脏 器 功 能 衰 竭 ： 急 性 肾 功 能 衰 竭 ： 尿 量 明 显 减 少 或 无 尿 。 尿 比 重 固 定 ， 血 尿 素 氮 、 肌 酐 和 血 钾 增 高 。 急 性 心 功 能 不 全 : 患 者 常 有 心 率 加 快 、 心 音 低 钝 ， 可 有 奔 马 律 、 心 律 失 常 。 若 患 者 心 率 不 快 或 相 对 缓 脉 ， 但 出 现 面 色 灰 暗 、 肢 端 紫 绀 ， 亦 为 心 功 能 不 全 之 兆 。 中 心 静 脉 压 升 高 提 示 右 心 排 血 功 能 降 低 或 血 容 量 过 多 、 肺 循 环 阻 力 增 高 ； 肺 动 脉 楔 压

8、 升 高 提 示 左 心 排 血 功 能 不 全 。 心 电 图 可 示 心 肌 损 害 、 心 内 膜 下 心 肌 缺 血 、 心 律 失 常 和 传 导 阻 滞 等 改 变 。 急 性 肺 功 能 衰 竭 （ ARDS） : 表 现 为 进 行 性 呼 吸 困 难 和 紫 绀 ， 吸 氧 亦 不 能 使 之 缓 解 ， 肺 底 可 闻 细 湿 啰 音 或 呼 吸 音 减 低 。 X线 胸 片 摄 片 示 散 在 小 片 状 浸 润 阴 影 ， 重 者 pao26.65kPa（ 50mmHg） 。 脑 功 能 障 碍 : 引 起 昏 迷 、 一 过 性 抽 搐 、 肢 体 瘫 痪 ， 以 及

9、 瞳 孔 、 呼 吸 改 变 等 。 其 他 :肝 功 能 衰 竭 : 引 起 昏 迷 、 黄 疸 等 。 胃 肠 道 功 能 紊 乱 表 现 为 腹 胀 、 消 化 道 出 血 等 . 诊 断 辅 助 检 查1.血 象 : 白 细 胞 计 数 大 多 增 高 ， 在 15 109 30 109/L之 间 ， 中 性 粒 细 胞 增 多 。 血 细 胞 压 积 和 血 红 蛋 白 增 高 为 血 液 浓 缩 的 标 志 。 并 发 DIC时 血 小 板 进 行 性 减 少 。 2.病 原 学 检 查 : 在 抗 菌 药 物 治 疗 前 常 规 进 行 血 （ 或 其 他 体 液 、 渗 出 物

10、 ） 和 脓 液 培 （ 包 括 厌 氧 菌 培 养 ） 。 分 离 得 致 病 菌 后 作 药 敏 试 验 。 3.尿 常 规 和 肾 功 能 检 查 : 发 生 肾 功 能 衰 竭 时 ， 尿 比 重 由 初 期 的 偏 高 转 为 低 而 固 定 ； 血 尿 素 氮 和 肌 酐 值 升 高 . 4.酸 碱 平 衡 的 血 液 生 化 检 查 : 必 须 作 血 气 分 析 ， 测 定 血 pH、 动 脉 血 pCO2、 标 准 HCO3-和 实 际 HCO3-等 。 血 乳 酸 含 量 测 定 有 预 后 意 义 。 5.血 清 电 解 质 测 定 : 休 克 血 钠 多 偏 低 ， 血

11、 钾 高 低 不 一 ， 取 决 于 肾 功 能 状 态 。 6.血 清 酶 的 测 定 : 血 清 ALT、 CPK、 LDH同 功 酶 的 测 量 可 反 映 肝 、 心 等 脏 器 的 损 害 情 况。 7.血 液 流 变 学 和 有 关 DIC的 检 查 : 休 克 时 血 液 流 速 减 慢 、 毛 细 血 管 淤 滞 ， 血 细 胞 、 纤 维 蛋 白 、 球 蛋 白 等 聚 集 ， 血 液 粘 滞 度 增 加 ， 故 初 期 血 液 呈 高 凝 状 态 ， 其 后 纤 溶 亢 进 、 而 转 为 低 凝 。 有 关 DIC 的 检 查 包 括 消 耗 性 凝 血 障 碍 和 纤

12、溶 亢 进 两 方 面 ： 前 者 有 血 小 板 计 数 、 凝 血 酶 原 时 间 、 纤 维 蛋 白 原 、 白 陶 土 凝 血 活 酶 时 间 等 ； 后 者 包 括 凝 血 酶 时 间 、 纤 维 蛋 白 降 解 产 物 （ FDP） 、 血 浆 鱼 精 蛋 白 副 凝 （ 3P） 等 。 8.其 他 : 心 电 图 、 X线 检 查 等 可 按 需 进 行 。 诊 断 标 准1、 有 明 确 感 染 灶 ；2、 有 全 身 炎 症 反 应 存 在 ；3、 收 缩 压 低 于 90mmHg， 或 较 原 来 基 础 值 下 降 40mmHg， 经 液 体 复 苏 后 1小 时 不 能

13、 恢 复 或 需 血 管 活 性 药 维 持 ；4、 伴 有 器 官 组 织 的 低 灌 注 ；5、 血 培 养 可 能 有 致 病 微 生 物 生 长 . 鉴 别 诊 断1.低 血 容 量 性 休 克 ： 多 因 大 量 出 血 （ 内 出 血 或 外 出 血 ） ， 失 水 （ 如 呕 吐 、 腹 泻 、 肠 梗 阻 等 ） 、 失 血 浆 （ 如 大 面 积 烧 伤 等 ） 等 使 血 容 量 突 然 减 少 所 致 。 2.心 源 性 休 克 ： 心 脏 泵 血 功 能 低 下 所 致 ， 常 继 发 于 急 性 心 肌 梗 塞 、 急 性 心 包 填 塞 、 严 重 心 律 失 常、

14、 各 种 心 肌 炎 和 心 肌 病 、 急 性 肺 原 性 心 脏 病 、 感 染 引 起 的 心 肌 抑 制 等 。 3.过 敏 性 休 克 ： 常 因 机 体 对 某 些 药 物 （ 如 青 霉 素 等 ） 或 生 物 制 品 发 生 过 敏 反 应 ， 蚊 虫 、 蜜 蜂 叮 咬 过 敏 及 花 粉 、 化 学 气 体 过 敏 所 致 。 4.神 经 原 性 休 克 ： 可 由 高 度 紧 张 、 恐 惧 、 外 伤 、 剧 痛 、 脑 脊 髓 损 伤 、 脑 疝 、 颅 高 压 等 引 起 . 疾 病 治 疗 感 染 性 休 克 的 治 疗 原 则 包 括 ：1.早 期 液 体 复

15、苏 ，2.病 原 学 诊 断 和 抗 感 染 药 物 治 疗 ，3.手 术 处 理 原 发 灶 ，4.对 循 环 、 呼 吸 等 重 要 器 官 功 能 的 支 持 措 施 ，5.针 对 炎 症 介 质 的 抑 制 或 调 理 治 疗 。 1.补 充 血 容 量 有 效 循 环 血 量 的 不 足 是 感 性 性 休 克 的 突 出 矛 盾 。 故 扩 容 治 疗 是 抗 休 克 的 基 本 手 段 。 扩 容 所 用 液 体 应 包 括 胶 体 和 晶 体 。 各 种 液 体 的 合 理 组 合 才 能 维 持 机 体 内 环 境 的 恒 定 .晶 体 液 中 复 方 氯 化 钠 液 较 好

16、 . 休 克 早 期 有 高 血 糖 症 ， 加 之 机 体 对 糖 的 利 用 率 较 差 ， 且 高 血 糖 症 能 导 致 糖 尿 和 渗 透 性 利 尿 带 出 钠 和 水 ， 故 此 时 宜 少 用 葡 萄 糖 液 。 2 控 制 感 染 ： 在 病 原 菌 未 明 确 前 ,可 根 据 原 发 病 灶 、 临 床 表 现 ， 推 测 最 可 能 的 致 病 菌 ， 选 用 强 力 的 、 抗 菌 谱 广 的 杀 菌 剂 进 行 治 疗 ， 在 分 离 得 病 菌 后 ， 宜 按 药 物 试 验 结 果 选 用 药 物 。 剂 量 宜 较 大 ， 首 次 给 冲 击 量 ， 由 静

17、脉 滴 入 或 缓 慢 推 注 。 为 更 好 地 控 制 感 染 ， 宜 联 合 用 药 ， 但 一 般 二 联 已 足。 可 考 虑 选 用 第 三 代 或 第 四 代 头 孢 菌 素 ， 加 用 甲 硝 唑 或 替 硝 唑 ， 也 可 加 用 青 霉 素 或 广 谱 青 霉 素 。 3.纠 正 酸 碱 失 衡 感 染 性 休 克 时 常 伴 有 严 重 的 酸 中 毒 ， 而 且 发 生 较 早 ， 须 及 时 纠 正 。 缓 冲 碱 主 要 起 治 标 作 用 ， 但 血 容 量 不 足 时 ， 缓 冲 碱 的 效 能 亦 难 以 充 分 发 挥 。 纠 正 酸 中 毒 可 增 强 心

18、 肌 收 缩 力 、 恢 复 血 管 对 血 管 活 性 药 物 的 反 应 性 ， 首 选 的 缓 冲 碱 为 5%碳 酸 氢 钠 200ml， 可 在 补 充 血 容 量 的 同 时 从 另 一 路 静 脉 滴 注 ， 1小 时 后 复 查 动 脉 血 气 ， 根 据 结 果 再 决 定 是 否 需 要 追 加 用 量 。 间 羟 胺 (Metaraminol )（ 阿 拉 明 ） 为 一 能 兴 奋 肾 上 腺 素 受 体 的 外 周 升 压 药 。 不 仅 可 促 使 神 经 末 梢释 放 去 甲 肾 上 腺 素 ， 并 且 直 接 作 用 于 受 体 ， 导 致 血 管 收 缩 ，

19、外 周 阻 力增 加 而 使 血 压 升 高 。 同 时 可 增 加 冠 脉 流 量 ， 使 心 率 稍 减 慢 。 临 床 常 用以 代 替 去 甲 肾 上 腺 素 治 疗 各 种 休 克 早 期 及 外 科 手 术 和 脊 椎 麻 醉 引 起 的低 血 压 用 法 和 用 量 ： 皮 下 或 肌 注 ： 每 次 5 10mg， 每 30 60分 钟 一 次 。 静 注 ： 紧 急 情 况 可 缓 慢 静 注 0.5 5mg， 待 病 情 稳 定 后 再 继 以 静 滴 ， 以 10 40mg加 入 5%葡 萄 糖 液 500ml中 ， 以 每 分 钟 20 30滴 速 静 滴 。 去 氧

20、肾 上 腺 素 （ phenylephrine） 即 苯 肾 上 腺 素 ， 又 名 新 福 林 （ neosynephrine） 。 本 药 只 兴 奋 1受 体 ， 有 明 显 的 血 管 收 缩 作 用 。 作 用 与 去 甲 肾 上 腺 素相 似 ， 但 较 弱 而 持 久 毒 性 较 小 。 可 反 射 地 兴 奋 迷 走 神 经 ， 使 心 率 减 慢， 对 心 肌 无 兴 奋 作 用 。 用 于 升 压 ： 1.肌 内 注 射 ： 一 次 2 5mg， 10 15min重 复 1次 。 2.静 脉 注 射 ： 每 次 0.25 0.5mg， 稀 释 成 0.02%浓 度 ， 应

21、缓 慢 静 脉 注 射 。 3.静 脉 滴 注 ： 用 于 严 重 低 血 压 和 休 克 ， 将 本 品 10 20mg加 入 500ml灭 菌 生 理 盐 水 或 葡 萄 糖 注 射 剂 中 滴 注 。 先 快 后 慢 ， 根 据 血 压 调 整 4.极 量 为 肌 内 注 射 一 次 10mg， 静 脉 滴 注 每 分 钟 0.18mg。 手 术 治 疗 有 近 50%的 感 染 性 休 克 需 要 紧 急 外 科 处 理 ，选 择 合 适 的 手 术 时 机 和 正 确 的 手 术 方 式 是 决 定 治疗 效 果 的 关 键 。 因 此 ， 必 须 十 分 重 视 围 手 术 期 的

22、处 理 ， 真 正 做 到 积 极 有 效 。 1.手 术 时 机 的 选 择 。 外 科 感 染 性 休 克 必 需 争 取 时 间 尽 早 手 术 ， 但 麻 醉 本身 会 加 重 休 克 ， 手 术 创 伤 与 毒 素 吸 收 又 会 加 重 病 情 ， 因此 在 休 克 的 基 础 上 手 术 ， 易 形 成 恶 性 循 环 ， 引 起 不 可 逆转 的 中 毒 性 休 克 ， 并 最 终 使 病 人 因 合 并 多 器 官 功 能 衰 竭而 死 亡 ； 而 过 分 强 调 待 休 克 稳 定 后 再 进 行 手 术 ， 也 有 可能 丧 失 最 佳 手 术 时 机 而 导 致 抢 救

23、 失 败 。 目 前 认 为 必 须 手术 清 除 病 灶 者 ， 即 使 病 情 危 急 ， 也 应 创 造 条 件 ， 尽 快 手术 ， 术 前 准 备 应 尽 量 快 ， 争 取 在 2 3h内 手 术 。 2.手 术 前 准 备 。 主 要 是 液 体 复 苏 ， 迅 速 扩 容 ， 纠 正 酸 中 毒 ， 应 用 血 管 活 性 药 物 ， 大 剂 量 抗 生 素 和 激 素 。 在 严 重 脓 毒 症 者 应 尽 早 静 脉 使 用 广 谱 抗 生 素 进 行 治 疗 ， 并 在 进 行 抗 生 素 应 用 之 前 留 取 合 适 的 标 本 ， 但 是 不 能 为 留 取 标 本

24、 而 延 误 抗 生 素 的 使 用 。 同 时 留 置 导 尿 ， 监 测 心 肺 功 能 和 循 环 功 能 （ 包 括 CVP） 。 3.术 中 注 意 事 项 。 麻 醉 、 抗 休 克 同 时 进 行 。 原 则 上 当 收 缩 压 达 到90mmHg； 脉 压 30mmHg； 心 率 100次 /min， 呼 吸32次 /min； 指 甲 和 唇 色 泽 改 善 ， 尿 量 增 多 30ml/h时即 可 开 始 手 术 。 但 是 ， 如 病 灶 不 处 理 休 克 状 态 不 能 改 善时 ， 应 果 断 手 术 治 疗 。 手 术 时 间 尽 可 能 短 ， 以 简 单 、 有

25、效 为 原 则 ， 不 强 求 彻 底 处 理 病 灶 的 确 定 性 手 术 ， 术 中 手术 医 师 应 与 麻 醉 师 积 极 配 合 ， 手 术 方 案 需 根 据 病 人 术 中的 生 命 体 征 做 相 应 调 整 ， 一 旦 病 人 循 环 不 稳 定 ， 则 应 尽快 结 束 手 术 。 病 因 治 疗 近 年 来 ， 损 伤 控 制 (damage control,DC)的 理 念 逐 渐 为 大 家 所 接 受 。 DC的 核 心 内 容 是 ： 对 于 严 重 创 伤 的 病 人 ,改 变 以 往 在 早 期 进 行 复 杂 、 完 整 手 术 的 策 略 ,采 取 分

26、期 救 治 的 原 则 。 首 先 采 用 简 单 、 有 效 而 损 伤 小 的 手 术 快 速 解 决 出 血 和 污 染 的 问 题 ， 然 后 进 入 ICU进 行 二 期 复 苏 治 疗 ,调 整 机 体 内 环 境 以 维 持 生 理 功 能 稳 定 ， 提 高 病 人 承 受 二 次 手 术 打 击 的 能 力 ， 待 情 况 好 转 后 再 实 施 完 整 、 合 理 的 确 定 性 手 术 。 DC在 外 科 感 染 性 休 克 的 处 理 中 有 重 要 意 义 ， 事 实 上 ， 在 许 多 感 染 性 休 克 的 处 理 中 ， 我 们 已 经 在 实 践 “ 损 伤

27、控 制 ” 的 理 念 。 疾 病 预 后 大 量 经 验 证 明 在 感 染 性 休 克 发 生 的 第 一 时 间 内 所 采 取 的 治 疗 及 时 程 度 以 及 采 取 的 措 施 会 在 很 大 程 度 上 影 响 患 者 的 预 后 。 因 此 ， 仔 细 评 估 患 者 的 休 克 程 度 ， 选 择 合 适 的 手 术 时 机 ， 采 取 合 理 的 手 术 方 式 ， 配 合 其 他 抗 休 克 治 疗 是 提 高 外 科 感 染 性 休 克 抢 救 成 功 率 的 关 键 。 疾 病 预 后 还 取 决 于 下 列 因 素 ： 治 疗 反 应 ： 如 治 疗 后 患 者

28、神 志 清 醒 安 静 、 四 肢 温 暖 、 紫 绀 消 失 、 尿 量 增 多 、 血 压 回 升 、 脉 压 增 宽 ， 则 预 后 良 好 ； 原 发 感 染 灶 能 彻 底 清 除 或 控 制 者 预 后 较 好 ； 伴 严 重 酸 中 毒 和 高 乳 酸 血 症 者 预 后 多 恶 劣 ， 并 发 DIC或 多 器 官 功 能 衰 竭 者 病 死 率 亦 高 ； 有 严 重 原 发 基 础 疾 病 ， 如 白 血 病 、 淋 巴 瘤 或 其 他 恶 性 肿 瘤 者 休 克 多 难 以 逆 转 ； 夹 杂 其 他 疾 病 ， 如 糖 尿 病 、 肝 硬 化 、 心 脏 病 等 者 预

29、 后 亦 差 。 并 发 症 1.呼 吸 窘 迫 综 合 征 （ ARDS) 临 床 上 表 现 为 进 行 性 呼 吸 困 难 、 呼 吸 增 快 且 节 律 不 齐 、紫 绀 ， 吸 氧 不 能 缓 解 。 偶 闻 呼 吸 音 减 低 、 捻 发 音 或 管 状 呼 吸 音肺 部 X线 检 查 可 表 现 为 点 片 状 阴 影 或 网 状 阴 影 。 血 气 分 析 ：氧 分 压 小 于 50mmHg,二 氧 化 碳 分 压 大 于 50mmHg、 夹 杂 其 他疾 病 如 糖 尿 病 ， 肝 硬 化 、 心 脏 病 等 预 后 亦 差 。 2.脑 水 肿 休 克 病 人 的 脑 血 管

30、 内 皮 细 胞 与 星 形 细 胞 因 缺 氧 肿 胀 引 起 脑 循 环 障 碍 、 脑 组 织 能 量 代 谢 障 碍 致 钠 泵 功 能 障 碍 ， 引 起 脑 水 肿 。 临 床 表 现 为 头 痛 呕 吐 、 嗜 睡 、 昏 迷 或 反 复 惊 厥 、 面 色 苍 白 或 苍 灰 、 呼 吸 心 率 均 增 快 ， 眼 底 小 动 脉 痉 挛 、 肌 张 力 增 强 ， 瞳 孔 大 小 不 一 致 ， 光 反 应 迟 钝 ， 最 后 瞳 孔 散 大 ， 眼 球 固 定 ， 行 脑 室 或 腰 椎 穿 刺 脑 脊 液 压 力 高 。 3.心 功 能 障 碍 当 休 克 发 展 到 一

31、 定 阶 段 ， 动 脉 压 特 别 是 舒 张 压 明 显 下 降 。 冠 脉 血 流 不 足 、 缺 氧 酸 中 毒 、 高 血 钾 、 心 肌 抑 制 因 子 等 均 会 影 响 心 肌 功 能 ， 导 致 心 功 能 障 碍 。 临 床 表 现 为 心 率 增 快 （ 心 衰 严 重 时 缓 慢 ） ， 第 一 心 音 低 钝 ， 心 律 不 齐 、 肝 脏 进 行 性 增 大 、 静 脉 压 与 中 心 静 脉 压 均 高 ， 呼 吸 增 快 、 紫 绀 、 脉 细 速 。 X线 表 现 为 心 脏 增 大 、 肺 部 淤 血 。 心 电 图 示 各 种 异 常 心 律 。 4.肾

32、功 能 衰 竭 休 克 早 期 ， 机 体 因 应 激 而 产 生 儿 茶 酚 胺 ， 使 肾 皮 质 血 管 痉 挛 ， 产 生 功 能 性 少 尿 。 如 缺 血 时 间 延 续 ， 则 肾 小 管 因 缺 血 缺 氧 发 生 坏 死 ， 间 质 水 肿 ， 从 而 无 尿 。 最 后 导 致 急 性 肾 功 能 衰 竭 。 临 床 上 表 现 为 尿 少 或 无 尿 。 实 验 室 检 查 发 现 尿 比 重 固 定 或 持 续 降 低 （ 尿 比 重 在 1.010） .血 尿 素 氮 、 肌 酐 和 血 钾 增 高 。 过 敏 性 休 克 病 例 患 儿 ， 女 ， 4岁 ， 12k

33、g。 因 左 额 叶 蛛 网 膜囊 肿 于 2011.5.25.8:50am入 手 术 室 行 囊 肿 腹腔 分 流 术 。 术 前 实 验 室 检 查 及 胸 片 、 心 电 图均 无 异 常 。 术 前 有 多 种 药 物 过 敏 史 。 抗 生 素选 用 不 须 做 皮 试 的 万 古 霉 素 。 8： 50 am Ketamine 60mg im， 入 睡 后抱 入 手 术 室 ， 测 BP： 92/62mmHg, HR:123次 /分 ， R:22次 /分 。 开 放 静 脉 后 予 以 DXM 2.5mg iv. 9am予 以 Dormicum 1mg iv, Fentanyl 0

34、.05mg iv ， Norcuron 1mg iv，竞 安 20mg iv 。 顺 利 插 入 气 管 导 管 ,调 整 好各 项 呼 吸 参 数 ， 接 麻 醉 IPPV， 气 道 分 压12mmHg ， 泵 入 竟 安 4ml/h维 持 麻 醉 镇 静 。 期 间 （ 9:00- 9： 50） 患 儿 生 命 体 征 平 稳 ， 即 BP维 持 在 90/60mmhg左 右 ， HR维 持 在98-102次 /分 左 右 。 外 科 医 师 入 室 晚 。 9:50才 消 毒 铺 单 ， 同 时 开 始 滴 注 抗 生 素 万 古 霉 素 。 准 备 切 皮 前 给 予 Fentanyl

35、 0.05mg iv.10am准 备 开 始 手 术 时 发 现 气 道 压 明 显 上 升 ， 由 原 来 的 12mmHg迅 速 上 升 至 25mmHg、 37mmHg, HR上 升 至 156次 /分 ， SpO2迅 速 下 降 至 93%、 86% 、 82%、 78%， BP迅 速 下 降 至 48/20、 37/18mmHg. 立 即 检 查 呼 吸 道 发 现 没 有 问 题 ， 此 时高 度 怀 疑 抗 生 素 过 敏 ， 翻 开 布 单 发 现 患 儿双 下 肢 大 面 积 荨 麻 疹 ， 类 似 红 人 综 合 征 （上 半 身 因 无 菌 单 覆 盖 无 法 观 察 ）

36、 。 立 刻 予 以 肾 上 腺 素 0.025mg iv, DXM 5mg iv，患 儿 气 道 压 很 快 恢 复 至 12-14mmHg， SpO2迅 速 上升 至 100%， BP迅 速 上 升 至 80-90/55-60mmHg，HR下 降 至 125-140次 /分 ， BP仍 不 太 稳 定 ， 有 下 降趋 势 ， 再 次 给 予 肾 上 腺 素 0.0125mg iv ， 此 后 BP维持 在 术 前 水 平 （ 95-100/55-60mmHg） ， HR基 本恢 复 至 术 前 水 平 （ 120-130次 /分 ） 。 待 患 儿 情 况 完 全 稳 定 后 常 规 麻

37、 醉 和 手 术 ， 期 间查 血 气 正 常 。 直 至 手 术 结 束 生 命 体 征 平 稳 。 11： 23入 PACU， 生 命 体 征 一 直 平 稳 ,顺 利 拔 管安 返 病 房 。 过 敏 性 休 克 的 表 现 与 程 度 ， 依 机 体 反 应 性 、 抗 原 进 入 量 及 途 径 等 而 有 很 大 差 别 。 通 常 都 突 然 发 生 且 很 剧 烈 .过 敏 性 休 克 是 一 种 严 重 的 全 身 性 过 敏 性 反 应 ,它 可 造 成 呼 吸 道 痉 挛 和 血 压 突 然 下 降 。 若 不 马 上 治 疗 ， 可 引 起 死 亡 。 临 床 表 现

38、本 病 大 都 猝 然 发 生 ； 约 半 数 患 者 在 接 受 病 因 抗 原 （ 如 青 霉 素 G注 射 液 等 ） 5分 钟 内 发 生 症 状 ， 仅 10%患 者 症 状 起 于 半 小 时 以 内 ， 极 少 数 患 者 在 连 续 用 药的 过 程 中 出 现 本 症 。 过 敏 性 休 克 有 两 大 特 点 ： 一 是 有 休 克 表 现 ： 即 血 压 急 剧 下 降 到 80/50mmHg 以 下 ， 病 人 出 现 意 识 障 碍 ， 轻 则 朦 胧 ， 重 则 昏 迷 。 二 是 在 休 克 出 现 之 前 或 同 时 ， 常 有 一 些 与 过 敏 相 关 的

39、症 状 。 列 述 如 下 : 1. 皮 肤 粘 膜 表 现 : 往 往 是 过 敏 性 休 克 最 早 且 最 常 出 现 的 征 兆 , 包 括皮 肤 潮 红 、 瘙 痒 ， 继 以 广 泛 的 荨 麻 疹 和 （ 或 ） 血 管神 经 性 水 肿 . 2. 呼 吸 道 阻 塞 症 状 : 是 本 症 最 多 见 的 表 现 ， 也 是 最 主 要 的 死 因 。 由 于气 道 水 肿 、 分 泌 物 增 加 ， 加 上 喉 和 (或 ) 支 气 管 痉 挛 ，患 者 出 现 喉 头 堵 塞 感 、 胸 闷 、 气 急 、 喘 鸣 、 憋 气 、紫 绀 、 以 致 窒 息 而 死 亡 .全

40、 麻 病 人 表 现 为 气 道 压 明 显上 升 ,SpO 2下 降 . 3. 循 环 衰 竭 表 现 : 病 人 先 有 心 悸 、 出 汗 、 面 色 苍 白 、 脉 速 而 弱 ； 然 后发 展 为 肢 冷 、 发 绀 、 血 压 迅 速 下 降 ， 脉 搏 消 失 ， 乃 至测 不 到 血 压 ， 最 终 导 致 心 跳 停 止 。 少 数 原 有 冠 状 动 脉硬 化 的 患 者 可 并 发 心 肌 梗 塞 。 4. 意 识 方 面 的 改 变 : 往 往 先 出 现 恐 惧 感 ， 烦 躁 不 安 和 头 晕 ； 随 着 脑 缺 氧和 脑 水 肿 加 剧 ， 可 发 生 意 识

41、不 清 或 完 全 丧 失 ； 还 可 以发 生 抽 搐 、 肢 体 强 直 等 。 5. 其 他 症 状 : 比 较 常 见 的 有 刺 激 性 咳 嗽 ， 连 续 打 嚏 、 恶 心 、 呕 吐 、腹 痛 、 腹 泻 ， 最 后 可 出 现 大 小 便 失 禁 。 过 敏 性 休 克 的 抢 救 措 施 : 必 须 当 机 立 断 ， 不 失 时 机 地 积 极 处 理 。一 . 立 即 停 止 进 入 可 疑 的 过 敏 原 、 或 致 敏 药 物 。 平 卧 、 吸 氧 ， 保 持 呼 吸 道 畅 通 。 二 .立 即 给 予 抗 过 敏 药 物 : 首 选 肾 上 腺 素 及 糖 皮

42、 质 激 素 。 1. 立 即 给 予 肾 上 腺 素 : 先 皮 下 注 射 0.3 0.5mg， 紧 接 着 静 脉 注 入 0.1 0.2mg， 维 持 静 脉 给 药 通 畅 . 肾 上 腺 素 能 通 过 受 体 效 应 使 支 气 管 痉 挛 快 速 舒 张 ， 通 过 受 体 效 应 使 外 周 小 血 管 收 缩 。 它 还 能 对 抗 部 分 型 变 态 反 应 的 介 质 释 放 .因 此 是 救 治 本 症 的 首 选 药 物 ， 在 病 程 中 可 重 复 应 用 数 次 。 一 般 经 过 1 2次 肾 上 腺 素 注 射 ， 多 数 病 人 休 克 症 状 在 半

43、小 时 内 均 可 逐 渐 恢 复 。 2. 地 塞 米 松 510mg或 氢 化 可 的 松 200mg加 50%葡 萄 糖 液 100ml静 推 或 加 入 510葡 萄 糖 液 500ml内 静 点 。 3. 抗 组 织 胺 类 药 物 ： 选 用 异 丙 嗪 2550mg或 本 海 拉 明 40mg 或 扑 尔 敏 10mg， 肌 内 注 射 。 由 于 过 敏 性 休 克 患 者 的 过 敏 阈 值 甚 低 ， 可 能 使 一 些 原 来 不 过 敏 的 药 物 转 为 过 敏 原 。 故 治 疗 本 症 用 药 切 忌 过 多 过 滥 。 三 . 抗 休 克 治 疗 1. 补 充

44、血 容 量 ， 纠 正 酸 中 毒 。 2. 若 使 用 肾 上 腺 素 治 疗 后 休 克 持 续 不 见 好 转 ， 乃 属 严 重 病 例 ， 应 及 早 选 用 去 甲 肾 上 腺 素 、 阿 拉 明 （ 间 羟 胺 ） 等 。 去 甲 肾 上 腺 素 用 法 ： 先 以 0.4ug/kg iv一 次 负 荷 量 ， 再 以 20200ng/kg/min 的 速 度 输 液 泵 持 续 输 注 。 根 据 血 压 调 整 剂 量 。 间 羟 胺 用 法 ： 为 一 能 兴 奋 肾 上 腺 素 受 体 的 外 周 升 压 药 。 不 仅 可 促 使 神 经 末 梢 释 放 去 甲 肾 上

45、 腺 素 ， 并 且 直 接 作 用 于 受 体 ， 导 致 血 管 收 缩 ， 外 周 阻 力 增 加 而 使 血 压 升 高 。 同 时 可 增 加 冠 脉 流 量 ， 使 心 率 稍 减 慢 。 临 床 常 用 以 代 替 去 甲 肾 上 腺 素 治 疗 各 种 休 克 早 期 及 外 科 手 术 和 脊 椎 麻 醉 引 起 的 低 血 压 。 用 法 和 用 量 ： 皮 下 或 肌 注 ： 每 次 5 10mg， 每 30 60分 钟 一 次 。 静 注 ： 紧 急 情 况 可 缓 慢 静 注 0.5 5mg， 待 病 情 稳 定 后 再 继 以 静 滴 ， 以 10 40mg加 入

46、5%葡 萄 糖 液 500ml中 ， 以 每 分 钟 20 30滴 速 静 滴 。 我 国 最 近 多 起 突 发 药 物 不 良 反 应 事 件 ， 多 与 过敏 性 休 克 抢 救 不 及 时 相 关 。 过 敏 性 休 克 如 果 能 及 时使 用 肾 上 腺 素 进 行 治 疗 ， 80%的 以 上 的 患 者 可 以 得到 抢 救 。 因 此 ， 中 外 专 家 呼 吁 ， 一 线 医 生 ， 基 层 医生 ， 社 区 医 生 和 老 百 姓 应 对 过 敏 性 休 克 引 起 高 度 重视 ， 了 解 过 敏 性 休 克 的 急 救 知 识 ， 特 别 是 肾 上 腺 素的 正 确 和 及 时 使 用 。 目 前 国 际 上 很 多 国 家 都 有 预 充式 肾 上 腺 素 注 射 器 (肾 上 腺 素 笔 )， 可 以 供 过 敏 性 体质 病 人 备 用 。