重度颅脑损伤监护与治疗.pptx

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1、重 度 颅 脑 损 伤 监 护 与 治 疗云 南 省 楚 雄 州 人 民 医 院 重 症 医 学 科 欧 亚 林 颅 脑 损 伤 的 分 型 或 分 度 分 度 病 理 表 现 分 类 依 据轻 度 单 纯 性 脑 震 荡 伴有 或 无 颅 骨 骨 折 昏 迷 在 0-30分 钟 ； 仅 有 轻 度 头 痛 、 头 晕 等症 状 ； 神 经 系 统 和 脑 脊 液 检 查 无 明 显 改 变 。 中 度 轻 度 脑 挫 裂 伤 有或 无 颅 骨 骨 折 及蛛 网 膜 下 腔 出 血 昏 迷 在 12小 时 以 内 ； 有 轻 度 神 经 系 统 阳 性体 征 ； 体 温 、 呼 吸 、 脉 搏

2、 、 血 压 有 轻 度 改变 。 重 度 广 泛 颅 骨 骨 折 、广 泛 脑 挫 裂 伤 、脑 干 损 伤 或 颅 内血 肿 深 昏 迷 在 12小 时 以 上 ， 意 识 障 碍 逐 渐 加 重或 清 醒 后 再 次 昏 迷 ； 有 明 显 神 经 系 统 阳 性体 征 ； 生 命 体 征 明 显 改 变 。特 重度 重 型 中 更 急 重 者 脑 原 发 性 损 伤 重 ， 伤 后 处 于 深 昏 迷 ， 去 大脑 强 直 ， 或 伴 有 身 体 其 他 脏 器 伤 、 休 克 等 ；已 有 晚 期 脑 疝 ， 包 括 双 侧 瞳 孔 散 大 ， 生 命 体 征 严 重 紊 乱 或 呼

3、 吸 已 近 停 止 。 按 解 剖 结 构 及 病 理 改 变 为 依 据 分 类 轻 型 G CS 13-15分 ， 伤 后 意 识 障 碍 在 20分 钟 以 内 中 型 G CS 9-12分 ， 伤 后 意 识 障 碍 在 20分 钟 至 6小 时 重 型 G CS 3-8分 ， 伤 后 昏 迷 或 再 昏 迷 在 6小 时 以 上或 在 伤 后 24小 时 内 意 识 恶 化 再 次 昏 迷 6小 时 以上 者根 据 GCS评 分 +意 识 障 碍 时 间 分 型 颅 脑 损 伤 的 CT分 型 型 ： CT正 常 型 ： 脑 池 存 在 ， 中 线 移 位 05mm， 血 肿 25

4、ml， 颅 内 可 有 异 物 、 骨 碎 片 型 ： 环 池 受 压 或 消 失 ， 其 余 征 象 同 型 型 ： 中 线 移 位 mm脑 池 消 失 ， 中 线 移 位 超 过 5mm， 提 示 病 情 严 重 （ 1992， 美 国 Marshall） 颅 脑 损 伤 的 主 要 临 床 表 现意 识 障 碍 :为 颅 脑 损 伤 常 见 临 床 表 现 ， 因 损 伤 部 位 、 轻重 程 度 不 同 ， 意 识 障 碍 有 轻 到 重 分 为 ：1、 嗜 睡2、 模 糊3、 浅 昏 迷4、 深 昏 迷 意 识 障 碍 的 临 床 意 义 意 识 障 碍 程 度 与 颅 脑 损 伤

5、轻 重 相 一 致 昏 迷 程 度 深 、 持 续 时 间 长 者 为 重 型 颅 脑 损 伤 ： 如 脑 干 、 下 丘 脑 损 伤 、 弥 漫 性 轴 索 损 伤 及 广 泛 性 脑挫 裂 伤 昏 迷 程 度 浅 、 持 续 时 间 短 者 多 为 轻 、 中 型 颅脑 损 伤 ： 如 脑 震 荡 、 轻 度 脑 挫 裂 伤 等 意 识 障 碍 可 提 示 颅 脑 损 伤 的 病 理 类 型伤 后 即 发 昏 迷 ： 为 原 发 性 脑 损 伤 所 致清 醒 后 又 昏 迷 ： 为 继 发 性 脑 损 伤 （ 脑 水 肿 、 血肿 ） 所 致伤 后 昏 迷 -清 醒 -再 昏 迷 ： 常

6、见 于 颅 内 血 肿 ， 尤 以急 性 硬 膜 外 血 肿 为 典 型 颅 脑 损 伤 的 主 要 临 床 表 现 头 痛 、 呕 吐 ： 颅 内 压 增 高 所 致 生 命 体 征 改 变 ： 轻 度 颅 脑 损 伤 生 命 体 征 变 化 不 大 ，如 波 动 较 大 时 多 提 示 病 情 危 重 ， 急 需 处 理 Cushing反 应 ： （ 呼 吸 深 慢 、 脉 压 增 大 、 心 率 减慢 、 血 压 升 高 ） ， 提 示 颅 内 压 增 高 ， 多 见 于 颅 内血 肿 形 成 。 如 P、 R不 减 慢 ， 反 而 有 加 快 ， 多 考 虑 脑 挫 裂 伤 。 呼 吸

7、 节 律 的 紊 乱 ： 常 提 示 脑 疝 颅 脑 损 伤 的 主 要 临 床 表 现 瞳 孔 改 变 ： 正 常 直 径 34mm， 双 侧 等 大 、 等 圆 1、 伤 后 双 侧 瞳 孔 立 即 散 大 ， 光 反 应 消 失 ， 或 伴 有 眼 外 斜视 ， 多 为 动 眼 神 经 损 伤 所 致 2、 双 侧 瞳 孔 时 大 时 小 ， 光 反 应 消 失 ， 眼 球 偏 侧 凝 视 且 昏迷 程 度 深 ， 高 热 ， 多 代 表 中 脑 受 损 3、 双 侧 瞳 孔 极 度 缩 小 ， 光 反 应 消 失 ， 表 示 桥 脑 受 损 4、 一 侧 瞳 孔 先 缩 小 继 而 散

8、 大 ， 光 反 应 迟 钝 或 消 失 ， 应 考虑 小 脑 幕 切 迹 疝 5、 双 侧 瞳 孔 散 大 、 固 定 ， 病 人 处 于 濒 危 状 态 颅 脑 损 伤 的 主 要 临 床 表 现神 经 系 统 局 灶 症 状 与 体 征 :额 叶 伤 ： 随 意 运 动 、 语 言 及 精 神 活 动 障 碍 ；颞 叶 伤 ： 失 语 、 癫 痫 ；顶 叶 伤 ： 对 侧 肢 体 麻 木 、 感 觉 减 退 ；枕 叶 伤 ： 偏 盲 或 全 盲 ；内 囊 损 伤 ： 三 偏 综 合 征 ；基 底 节 损 伤 ： 锥 体 外 系 运 动 障 碍 、 震 颤 、 肌 张 力 失 调 ； 颅

9、脑 损 伤 的 主 要 临 床 表 现 下 丘 脑 损 伤 ： 出 现 内 分 泌 、 代 谢 、 体 温 调 节 、 摄 食 、内 脏 活 动 等 功 能 障 碍 ， 出 现 昏 迷 、 尿 崩 、 高 糖 、 水盐 代 谢 紊 乱 、 高 烧 消 瘦 、 应 激 性 溃 疡 等 小 脑 损 伤 ： 同 侧 共 济 失 调 、 肌 张 力 下 降 、 眼 球 震 颤 ； 脑 干 损 伤 ： 昏 迷 、 去 大 脑 强 直 、 瞳 孔 、 眼 球 运 动 的改 变 、 生 命 体 征 的 改 变 颅 神 经 损 伤 ： 出 现 相 应 的 神 经 麻 痹 症 状 重 度 颅 脑 损 伤 的 分

10、 期 诊 疗 急 性 期 诊 疗 （ 颅 脑 损 伤 3周 内 ） 过 渡 期 诊 疗 （ 伤 后 3周 3个 月 ） 康 复 期 诊 疗 （ 伤 后 3个 月 以 后 ） 一 、 急 性 期 院 前 救 治 （ 一 ） 急 性 期 重 视 院 前 救 治 1、 现 场 120与 初 期 诊 疗 初 步 检 查 头 部 伤 情 头 皮 血 肿 、 裂 伤 、 出 血 、 脑 脊 液 漏 等 呼 吸 状 况 呼 吸 急 促 、 呼 吸 停 止 、 窒 息 、 紫 绀 等 循 环 状 况 脉 搏 细 数 、 皮 肤 苍 白 、 发 凉 、 休 克 等 其 他 伤 情 是 否 有 危 及 生 命 的

11、 其 他 严 重 的 合 并 伤 初 步 抢 救 立 即 压 迫 止 血 与 包 扎 伤 口 迅 速 呼 吸 循 环 的 复 苏 支 持 及 时 转 运 有 急 救 条 件 医 院 （ 一 ） 急 性 期 重 视 院 前 救 治 2、 急 救 120或 接 诊 医 院 应 做 的 记 录 初 步 记 录 检 查 记 录 受 伤 的 时 间 、 伤 因 与 经 过 检 查 头 部 伤 情 、 五 官 与 瞳 孔 等 测 量 呼 吸 、 脉 搏 及 血 压 检 查 意 识 状 况 进 行 GCS计 分 记 录 神 经 系 统 及 全 身 简 要 检 查 检 查 是 否 有 其 他 合 并 伤 辅

12、助 检 查 颅 脑 CT扫 描 颅 骨 X线 平 片评 估 患 者 转 运 风 险 ， 向 家 属 讲 明 病 情 ！ （ 二 ） 神 外 科 急 诊 重 症 患 者 救 治 流 程 （ 二 ） 神 外 科 急 诊 重 症 患 者 救 治 流 程 1、 循 环 复 苏 ： 建 立 有 效 静 脉 通 路 足 量 补 液 ， 血 容 量 补 充 不 足 ， 极 易 导 致 脑 缺 血的 发 生 ， 避 免 低 血 压 、 低 血 氧 纠 正 低 血 压 ： 保 持 收 缩 压 大 于 90mmHg （ 最 低 要 求 ） 2、 呼 吸 复 苏 ： 呼 吸 支 持 ， 纠 正 低 血 氧 有 误

13、吸 时 ， 及 时 清 除 病 人 呕 吐 物 、 分 泌 物 ， 排 痰 ， 舌 后 坠 者 放 置 口 咽 或 鼻 咽 通 气 道 氧 分 压 低 于 60mmHg为 低 氧 血 症 ， 行 气 管 插 管呼 吸 机 辅 助 呼 吸（ 三 ） 颅 脑 外 伤 的 早 期 复 苏 （ 三 ） 颅 脑 外 伤 的 早 期 复 苏3、 躁 动 及 颅 内 压 增 高 处 理 无 颅 内 压 增 高 、 脑 疝 者 无 须 控 制 颅 内 压 的特 殊 处 理 有 颅 内 压 增 高 者 过 度 换 气 、 应 用 甘 露 醇 等 ，甘 露 醇 应 在 足 量 的 液 体 复 苏 后 应 用 4、

14、 镇 静 剂 的 应 用 躁 动 的 病 人 可 用 镇 静 剂 ， 同 时 监 测 呼 吸 变 化 重 度 颅 脑 损 伤 病 人 复 苏 的 基 本 目 标 恢 复 循 环 血 量 、 血 压 、 通 气 及 通 氧 ， 避 免 不 适 当 的 过 度 换 气 低 血 压 、 低 血 氧 与 预 后 30%以 上 的 重 度 颅 脑 损 伤 病 人 发 生 低 血 压 、 低 血 氧 有 低 血 压 的 重 度 颅 脑 损 伤 病 人 比 血 压 正 常 的 病 人 死 亡率 高 1倍 提 升 血 压 治 疗 可 改 善 病 人 预 后（ 三 ） 颅 脑 外 伤 的 早 期 复 苏 强 调

15、 多 学 科 协 作 紧 急 处 理 止 血 保 持 呼 吸 道 通 畅 头 偏 后 仰 、 吸 痰 、 置 呼 吸 通 道 、 气管 插 管 、 气 管 切 开 、 辅 助 呼 吸 等 循 环 复 苏 迅 速 建 立 静 脉 通 道 、 快 速 输 液 、 维 持 平 均动 脉 压 在 80mmHg以 上 辅 助 检 查 再 次 颅 脑 CT扫 描 （ 院 外 转 入 ） 初 步 诊 断 颅 脑 损 伤 的 类 型 与 程 度 闭 合 性 或 开 放 性 ， 轻 、 中 、重 、 特 重 （ 包 括 头 皮 、 颅 骨 、 脑 实 质 、 颅 内 出 血 等 ） 有 无 合 并 伤 及 休

16、克 有 无 急 症 手 术 指 征颅 脑 损 伤 不 会 引 起 休 克 ， 要 排 除 胸 腹 脏 器 损 伤急 诊 科手 术 室ICU 呼 吸 、 循 环 支 持 不 要 到 医 院 才 做 ！ 二 、 急 性 期 诊 疗 （ 重 症 监 护 ）重 症 监 护 病 房 监 护 及 治 疗 重 症 监 测 项 目 ： 1、 意 识 、 瞳 孔 、 肢 体 活 动 变 化 的 监 测 2、 ABP、 P、 R监 测 3、 颅 内 压 监 测 ： 维 持 颅 内 压 在 20mmHg 以 下 ， 如 大于 此 值 预 后 不 良 4、 血 氧 饱 和 度 监 测 血 氧 饱 和 度 维 持 在

17、90%以 上 5、 血 生 化 及 血 气 监 测 6、 CT、 MRI的 监 测 ： 根 据 病 情 随 时 复 查 CT 了 解 有无 迟 发 性 颅 内 血 肿 、 脑 肿 胀 、 脑 水 肿 及 血 肿 增 大 等 7、 脑 干 听 觉 诱 发 电 位 监 护 、 8、 经 颅 多 普 勒 超 声 等 重 度 颅 脑 损 伤 病 人 监 测 ：血 压 颅 内 压 脑 灌 注 压 监 测 重 度 颅 脑 损 伤 病 人 脑 灌 注 变 化 伤 后 24小 时 为 脑 低 灌 注 期 伤 后 1-3天 为 脑 充 血 期 伤 后 4-14天 为 脑 血 管 痉 挛 期 1、 循 环 监 测

18、 有 创 动 脉 监 测 血 压 ， CVP 血 压 ： 保 持 收 缩 压 大 于 120mmHg， 维 持平 均 动 脉 压 在 80mmHg以 上 平 均 动 脉 压 =舒 张 压 +1/3脉 压 差 继 发 于 颅 脑 损 伤 的 高 血 压 ， 当 收 缩 压 160 mm H g 或 平 均动 脉 压 110 mm H g 时 ， 可 引 起 血 管 源 性 脑 水 肿 ， 并 使 颅内 压 升 高 。 CVP 5 8 mm Hg 围 手 术 期 的 患 者 ， 应 该 警 惕 补 液 过 量 (B-2)。 提 倡 CVP 监 测下 的 出 入 量 平 衡 ， 控 制 输 液 速

19、度 ， 防 止 短 时 间 内 大 量 输 入 低渗 或 高 渗 液 。血 压 颅 内 压 脑 灌 注 压 监 测 2、 颅 内 压 维 持 颅 内 压 在 20mmHg （ 266mmH2o 2.6Kpa） 以 下 ， 如 大 于 此 值 预 后 不 良 引 起 颅 内 压 增 高 的 直 接 原 因 ： 颅 内 血 肿 （ 占 位 性 病 变 ） 脑 细 胞 水 肿 （ 体 积 、 细 胞 内 ） 脑 肿 胀 等 （ 细 胞 间 ）颅 内 压 监 护 能 反 映 脑 灌 注 压 情 况血 压 颅 内 压 脑 灌 注 压 监 测 颅 内 压 监 测 的 指 征1、 CT异 常 者2、 GCS

20、计 分 3 8分3、 颅 脑 创 伤 和 低 氧 血 症颅 内 压 监 测 的 意 义1、 早 期 发 现 颅 内 血 肿2、 脑 水 肿3、 早 期 发 现 继 发 性 和 迟 发 性 颅 内 血 肿4、 指 导 治 疗 ， 判 断 预 后血 压 颅 内 压 脑 灌 注 压 监 测 3、 脑 灌 注 压 监 测 重 度 颅 脑 损 伤 病 人 要 保 证 脑 灌 注 压 脑 灌 注 压 在 7080mmHg最 为 理 想血 压 颅 内 压 脑 灌 注 压 监 测 脑 灌 注 压 =平 均 动 脉 压 -颅 内 压 （ 正 常 脑 灌 注 压 为 5070 mmHg） （ 平 均 动 脉 压

21、=舒 张 压 +1/3脉 压 差 ） 脑 灌 注 压 在 7090 mmHg最 为 理 想血 压 颅 内 压 脑 灌 注 压 监 测 脑 灌 注 压 降 低 的 可 能 原 因1、 血 肿 压 迫2、 昏 迷 病 人 脑 代 谢 率 降 低3、 脑 血 管 痉 挛 4、 颅 脑 外 伤 后 脑 血 流 量 普 遍 下 降 ， 伤 区 、 血 肿区 下 降 更 明 显血 压 颅 内 压 脑 灌 注 压 监 测 脑 灌 注 压 与 预 后 脑 灌 注 压 下 降 10mmHg， 死 亡 率 上 升 20% 脑 灌 注 压 低 于 60mmHg时 ， 死 亡 率 升 至 95% 扩 容 和 提 高

22、血 压 维 持 脑 灌 注 压 在 70mmHg以上 ， 有 利 于 提 高 病 人 的 生 存 质 量 和 生 存 率血 压 颅 内 压 脑 灌 注 压 监 测 呼 吸 机 支 持 呼 吸 ， 避 免 低 血 氧 、 高 碳 酸 血 症 氧 分 压 大 于 80mmHg， 二 氧 化 碳 分 压 小 于35mmHg 放 置 气 管 插 管 时 间 不 易 过 长 ， 气 囊 压 监 测 ；应 尽 早 行 气 管 切 开 ， 保 持 呼 吸 道 通 畅（ 一 ） 重 度 颅 脑 损 伤 病 人 呼 吸 支 持 重 度 颅 脑 损 伤 过 度 通 气 治 疗 重 度 颅 脑 损 伤 最 初 24

23、小 时 以 内 及 颅 内 压 不 高 的 情 况下 ， 不 采 用 过 度 换 气 疗 法 颅 内 压 增 高 采 用 脱 水 、 脑 脊 液 外 引 流 、 应 用 镇 静 剂 、肌 松 剂 等 方 法 无 效 时 ， 短 暂 应 用 过 度 换 气 可 能 有 效 长 期 应 用 过 度 换 气 ， 并 不 能 改 善 病 人 预 后 ， 还 可 能增 加 病 人 死 亡 率 （ 二 ） 重 度 颅 脑 损 伤 病 人 液 体 复 苏 围 手 术 期 或 脑 损 伤 后 早 期 的 液 体 入 量 : 研 究 证 实 ， 足 量 补 液 和 限 制 液 体 入 量 的 两 组 重 型颅

24、脑 损 伤 患 者 ， 其 发 生 难 治 性 颅 内 压 增 高 的 比 例差 异 无 统 计 学 意 义 (C-2)， 但 是 过 量 补 液 可 能 导 致患 者 肺 水 肿 (C-3)。 神 经 外 科 重 症 管 理 专 家 共 识 （ 2013版 ） （ 二 ） 重 度 颅 脑 损 伤 病 人 液 体 复 苏 补 液 原 则 ： 个 体 化 的 充 分 补 液 而 非 限 制 补 液 不 规 范 的 补 液 会 增 加 患 者 的 病 死 率 。 提 倡 对 需 要大 量 补 液 患 者 常 规 实 施 CVP 监 测 神 经 外 科 重 症 管 理 专 家 共 识 （ 2013版

25、 ） （ 二 ） 重 度 颅 脑 损 伤 病 人 液 体 复 苏 1、 重 型 脑 外 伤 患 者 可 保 持 等 容 或 轻 度 高 血 容 量 2、 蛛 网 膜 下 腔 出 血 患 者 ， 尽 量 维 持 等 容 状 态 ( CVP 5 8 mm Hg) 3、 明 确 有 脑 血 管 痉 挛 时 ， 则 需 要 保 持 高 血 容 量 (CVP 8 mm Hg) (C-3) 神 经 外 科 重 症 管 理 专 家 共 识 （ 2013版 ） （ 二 ） 重 度 颅 脑 损 伤 病 人 液 体 复 苏 时 机 ： 多 发 伤 导 致 失 血 性 休 克 的 治 疗 一 般 要 遵 循尽 早

26、使 液 体 达 到 设 定 液 体 量 的 原 则 。 液 体 选 择 ： 一 般 主 张 早 期 应 用 晶 体 液 大 量 补 液 ，没 有 证 据 显 示 胶 体 液 复 苏 优 于 晶 体 液 。 尽 量 避 免使 用 低 渗 液 体 及 10%葡 萄 糖 。 血 容 量 补 充 不 足 ， 极 易 导 致 脑 缺 血 的 发 生 。 神 经 外 科 重 症 管 理 专 家 共 识 （ 2013版 ）不 主 张 直 接 应 用 血 管 收 缩 剂 ， 早 期 应 用 血 管 收 缩剂 被 证 实 可 以 明 显 增 加 死 亡 率 （ 二 ） 重 度 颅 脑 损 伤 病 人 液 体 复

27、 苏 容 量 补 充 50 ml /kg ： 推 荐 价 格 相 对 更 便 宜 、更 容 易 获 得 和 不 良 反 应 更 小 的 等 渗 晶 体 液 (B-2)。 容 量 补 充 60 ml /kg： 需 大 量 补 液 患 者 ， 在 补充 晶 体 液 的 同 时 可 增 加 胶 体 溶 液 ， 胶 体 液 包 括 白蛋 白 、 羟 乙 基 淀 粉 、 明 胶 溶 液 、 葡 聚 糖 注 射 液 等(B-2)。 （ 三 ） 重 度 颅 脑 损 伤 病 人 渗 透 性 治 疗 选 用 甘 露 醇 、 甘 油 果 糖 、 白 蛋 白 、 人 工 胶 体 、 高 渗 盐 水 、 辅以 利 尿

28、 剂 。 甘 露 醇 的 有 效 剂 量 为 0.251.0g/kg 补 充 适 量 液 体 ， 维 持 正 常 血 容 量 甘 露 醇 在 给 药 1530分 钟 后 发 生 渗 透 脱 水 作 用 ， 可 持 续 4小 时 大 剂 量 应 用 甘 露 醇 使 血 浆 渗 透 压 超 过 320mOsm/l时 ， 可 并发 急 性 肾 功 能 衰 竭 在 降 低 颅 内 压 、 改 善 脑 灌 注 压 方 面 ， 甘 露 醇 优 于 巴 比 妥 颅 内 高 压 治 疗 域 值 颅 内 压 小 于 20mmHg是 判 断 病 人 预 后 的 理 想域 值 当 颅 内 压 高 于 2025mmH

29、g时 ， 应 降 压 治 疗（ 四 ） 重 度 颅 脑 损 伤 病 人 颅 内 压 增 高 控 制 策 略 （ 四 ） 重 度 颅 脑 损 伤 病 人 颅 内 压 增 高 控 制 策 略 (1)体 位 :头 位 抬 高 30 ， 保 持 颈 部 和 躯 干 轴 线 ， 通 过 增 加静 脉 回 流 来 降 低 颅 内 压 (A-1) (2) 避 免 低 血 压 和 低 有 效 血 容 量 ： 通 过 CVP 或 Picco 监测 仪 等 监 测 血 流 动 力 学 ， 避 免 脑 低 灌 注 引 起 的 脑 缺 血 以 及后 续 颅 内 压 增 高 (C-3) (3)控 制 高 血 压 ： 对

30、 于 原 发 高 血 压 的 患 者 ， 在 保 证 脑 灌 注压 的 情 况 下 ， 合 理 地 控 制 血 压 ， 避 免 脑 血 流 过 度 灌 注 ， 增加 颅 内 压 ， 增 加 再 出 血 和 血 肿 扩 大 的 风 险 (C-3) （ 四 ） 重 度 颅 脑 损 伤 病 人 颅 内 压 增 高 控 制 策 略 (4)管 理 好 重 症 患 者 气 道 ： 严 密 监 测 血 气 分 析 ，避 免 低 氧 血 症 ， 维 持 PCO2在 30 35 mm Hg 为 佳 ， 避 免 过 度 通 气 后 的 脑 血 管 痉 挛 和 二 氧 化 碳蓄 积 后 的 脑 血 管 过 度 扩

31、展 及 脑 血 流 过 度 灌 注 而 增加 颅 内 压 ;保 障 PO2 80 mm Hg， SPO2 95% (5) 控 制 体 温 ： 控 制 正 常 水 平 或 轻 度 低 体 温 以 降低 脑 代 谢 率 ， 必 要 时 进 行 亚 低 温 治 疗 (6)必 要 的 镇 静 镇 痛 ： 重 型 颅 脑 外 伤 患 者 ， 使 用 镇 静 药 可 防 止 颅 内 压 的 升 高 (B-2); 应 用 深 度 镇 静 可 以 降 低 顽 固 性 颅 内 高 压 (C-3)。 气 管 插 管 、 颅 内 压 监 测 和 中 心 导 管 监 测 的 患 者 ， 尤 其 需 要 维 持镇 静

32、;必 要 时 应 持 续 镇 痛 治 疗 (B-3)。 急 性 蛛 网 膜 下 腔 出 血 后 头 痛 可 引 起 血 压 增 高 、 心 率 增 快 、 烦 躁和 焦 虑 ， 增 加 动 脉 瘤 再 出 血 的 风 险 ， 因 此 需 要 镇 痛 镇 静 处 理 ，推 荐 使 用 短 效 可 逆 性 药 物 (B-3)。（ 五 ） 重 度 颅 脑 损 伤 病 人 颅 内 压 增 高 控 制 策 略 （ 五 ） 重 度 颅 脑 损 伤 病 人 颅 内 压 增 高 控 制 策 略 (7) 行 脑 室 型 ICP 探 头 监 测 ： 可 以 根 据 颅 内 压 水 平 适当 通 过 脑 室 外 引

33、 流 来 辅 助 控 制 颅 内 压 ， 需 注 意 脑 脊 液引 流 量 和 速 度 的 合 理 控 制 (C-3) (8) 渗 透 性 治 疗 ： 对 于 肾 功 能 好 、 高 颅 压 不 易 控 制 而脑 水 肿 明 显 者 ， 建 议 渗 透 性 治 疗 的 目 标 值 为 300 320 mmol /L;对 于 老 年 患 者 及 肾 功 能 容 易 受 损 的 患者 ， 治 疗 目 标 可 为 290 300 mmol /L。 （ 四 ） 重 度 颅 脑 损 伤 病 人 颅 内 压 增 高 控 制 策 略 (9)采 取 上 述 措 施 后 ， 如 颅 内 压 持 续 增 高 应

34、及 时复 查 头 颅 CT 以 排 除 颅 内 血 肿 或 脑 挫 裂 伤 ， 必 要时 手 术 干 预 。 （ 五 ） 重 度 颅 脑 损 伤 其 它 治 疗 (1)糖 皮 质 激 素 的 应 用 大 部 分 研 究 表 明 糖 皮 质 激 素 不 能 降 低 重 度 颅 脑损 伤 病 人 的 颅 内 压 ， 也 不 能 改 善 病 人 的 预 后 不 推 荐 大 剂 量 激 素 治 疗 脑 外 伤 ， 建 议 在 重 度 颅脑 损 伤 病 人 中 不 常 规 应 用 糖 皮 质 激 素 不 推 荐 应 用 激 素 治 疗 脑 梗 死 患 者 的 脑 水 肿 (A-1) （ 五 ） 重 度

35、颅 脑 损 伤 其 它 治 疗 (2)血 糖 控 制 : 中 枢 神 经 损 伤 导 致 的 应 激 反 应 、 下 丘 脑 损 伤 和 儿 茶 酚 胺 激增 等 可 诱 发 应 激 性 高 血 糖 ， 其 比 例 高 达 30% 70%。 而高 血 糖 可 进 一 步 导 致 患 者 转 归 不 良 、 增 加 死 亡 率 。 另 外 ，也 应 该 避 免 低 血 糖 ( 血 糖 4 4 mmol /L)(A-1)。 应 常 规 监 测 血 糖 ， 围 手 术 期 患 者 应 保 持 血 糖 在 5 7 2 mmol /L 之 间 ， 餐 后 2 h 血 糖 不 超 过 10 mmol /L

36、(A-1)。 （ 五 ） 重 度 颅 脑 损 伤 其 它 治 疗 （ 3） 营 养 支 持 ： 伤 后 3天 给 予 静 脉 营 养 ， 伤 后 7天 起 给 予 肠 道 营 养 伤 后 2周 以 内 严 重 营 养 不 良 ， 可 使 病 人 死 亡 率 增 加 采 用 空 肠 造 口 的 营 养 补 给 法 设 计 补 充 热 卡 ， 男 性 2400kcal/24h， 女 性 稍 少 （ 五 ） 重 度 颅 脑 损 伤 其 它 治 疗 （ 4） 脑 保 护 药 使 用 1 超 大 剂 最 激 素 、 镁 制 剂 和 超 大 剂 量 白 蛋 白 存 在 增 加 急 性 颅 脑 创 伤 病

37、人 死 亡 率的 风 险 ， 强 烈 不 推 荐 使 用 。 常 规 剂 量 按 药 典 使 用 。 2 钙 拮 抗 剂 (尼 莫 地 平 )、 谷 氨 酸 受 体 拮 抗 剂 、 自 由 基 清 除 剂 (Tirilazad，PEGSOD)、 缓 激 肽 拮 抗 剂 (Bradycor)和 线 粒 体 功 能 保 护 剂 (SNX一 111)治 疗急 性 颅 脑 创 伤 病 人 无 效 ， 不 推 荐 使 用 。 3 多 种 肽 类 脑 神 经 营 养 药 物 治 疗 颅 脑 创 伤 病 人 的 疗 效 缺 乏 I级 临 床 循 证 医 学 证 据 ，建 议 慎 重 使 用 。 4 尽 管

38、ATP、 CoA、 维 生 素 B6和 维 生 素 C治 疗 急 性 颅 脑 创 伤 病 人 也 缺 乏 l级 临 床循 证 医 学 证 据 。 但 经 长 期 临 床 应 用 证 明 无 不 良 反 应 ， 且 价 格 便 宜 、 药 理 作 用 明 确 ，推 荐 使 用 。 中 国 颅 脑 创 伤 脑 保 护 药 物 治 疗 指 南 （ 五 ） 重 度 颅 脑 损 伤 其 它 治 疗 （ 5） 抗 生 素 使 用 预 防 感 染 的 策 略 :神 经 外 科 围 手 术 期 应 强 化 预 防 重 于 治 疗 的 观 念 ， 特别 强 调 相 关 的 术 前 准 备 细 节 、 手 术 无

39、 菌 条 件 、 手 术 无 菌 操 作 和 术 后 的规 范 换 药 操 作 ， 而 非 依 赖 抗 菌 药 物 达 到 预 防 感 染 之 目 的 ， 静 脉 预 防 用抗 菌 药 物 应 在 皮 肤 切 开 前 30 min 给 予 (B-2)。 控 制 感 染 的 策 略 :患 者 出 现 感 染 征 象 应 积 极 留 取 脑 脊 液 、 痰 液 、 尿 液 、伤 口 分 泌 物 、 深 静 脉 导 管 血 、 血 液 等 标 本 进 行 病 原 学 检 验 和 药 物 敏 感试 验 。重 型 颅 脑 损 伤 往 往 不 是 预 防 性 使 用 抗 生 素 ！ 三 、 过 渡 期 诊

40、 疗 方 案 过 渡 期 可 能 存 在 的 病 情 迟 发 性 颅 内 血 肿 与 慢 性 血 肿 脑 梗 塞 与 脑 萎 缩 外 伤 性 脑 积 水 脑 脊 液 漏 感 染 伤 口 感 染 、 颅 内 感 染 、 肺 部 感 染 、 泌 尿 系 感染 等 器 官 功 能 紊 乱 肾 功 能 紊 乱 、 胃 肠 功 能 紊 乱 、 内 分泌 功 能 紊 乱 等 全 身 消 耗 与 衰 竭 四 、 康 复 期 诊 疗 方 案 康 复 期 可 能 存 在 的 情 况 智 能 、 语 言 、 运 动 的 障 碍 脑 积 水 、 脑 穿 通 畸 形 颅 骨 缺 损 外 伤 性 癫 痫 植 物 生 存

41、 （ 持 续 昏 迷 1年 以 上 为 标 准 ） 全 身 衰 竭 治 疗 措 施 手 术 治 疗 脑 积 水 、 颅 骨 缺 损 、 癫 痫 康 复 疗 法 药 物 、 理 疗 、 体 疗 、 中 医 等 颅 脑 损 伤 后 长 期 昏 迷 诊 断 与 治 疗 概 念 颅 脑 损 伤 后 持 续 昏 迷 1个 月 以 上 为 植 物 状 态 颅 脑 损 伤 后 持 续 昏 迷 3个 月 （ 1年 ） 以 上 为 持 续 植 物 状 态 发 生 率 在 重 度 颅 脑 损 伤 中 约 10% 催 醒 方 法 预 防 并 发 症 催 醒 药 物 国 内 常 用 的 有 ： 纳 络 酮 、 GM1

42、、 胞 二 磷 胆 碱 、安 宫 牛 黄 丸 、 多 肽 类 药 物 等 脑 积 水 外 科 治 疗 音 乐 疗 法 高 压 氧 治 疗 颅 脑 损 伤 后 长 期 昏 迷 诊 断 与 治 疗 预 后 10%60%的 长 期 昏 迷 病 人 能 够 苏 醒 成 人 长 期 昏 迷 苏 醒 率 52%， 儿 童 62% 13个 月 苏 醒 率 41%， 312个 月 11%， 12年 6%，2年 以 上 为 0 1个 月 以 后 苏 醒 者 50%能 生 活 自 理 ， 29%部 分 生 活 自理 ， 3个 月 以 后 苏 醒 者 均 不 能 生 活 自 理 1个 月 以 后 苏 醒 者 平 均 苏 醒 时 间 为 11.3 8.9周 长 期 昏 迷 者 1个 月 至 1年 的 死 亡 率 为 20%53% 脑 死 亡 的 诊 断 标 准 深 昏 迷 无 自 主 呼 吸 脑 干 反 射 消 失 （ 瞳 孔 、 角 膜 、 吞 咽 、 咳 嗽 、头 眼 、 颈 睫 等 ） 脑 电 图 呈 平 直 线 上 述 情 况 成 人 持 续 12小 时 以 上 ， 小 儿 持 续 24小 时 以 上 凤 凰 涅 槃 ， 浴 火 重 生 谢 谢 关 注