循环系统病例分析.ppt

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1、循环系统病例分析 临床学院 主要内容一 、 病 例 分 析 与 执 业 医 师 考 试二 、 循 环 系 统 疾 病 小 结三 、 循 环 系 统 疾 病 病 例 分 析四 、 练 习 题 一 、 病 例 分 析 与 执 业 医 师 考 试 执 业 医 师 实 践 技 能 考 试 （ 临 床 类 别 ） 一 览 表考 站 考 试 科 目 分 值 （ 分 ） 考 试 时 间第 一 站 病 史 采 集 15 37 11 26病 例 分 析 22 15第 二 站 体 格 检 查 20 40 13 24基 本 操 作 技 能 20 11第 三 站 心 肺 听 诊 试 题 1 4 23 15试 题 2

2、4影 像 （ X线 ） 试 题 1 2试 题 2 2试 题 3 2 心 电 图 试 题 1 3试 题 2 4医 德 医 风 2合 计 100 65 【 病 例 分 析 模 板 】(一 ) 诊 断 及 诊 断 依 据1.初 步 诊 断 ：2.诊 断 依 据 ： 按 症 状 、 体 征 、 各 项 支 持 诊 断 的 辅 助检 查 顺 序 列 出 。(二 ) 鉴 别 诊 断 （ 同 系 统 或 同 症 状 ） 。(三 ) 进 一 步 检 查 。(四 ) 治 疗 原 则 可 以 归 纳 为 一 般 治 疗 ， 内 科 治 疗 和 外 科 治 疗 。 二 、 循 环 系 统 疾 病 循 环 系 统 疾

3、 病 1.高 血 压 病 Hypertension2.心 力 衰 竭 Heart Failure3.心 律 失 常 Arrhythmias4.冠 心 病 Coronary heart disease5.瓣 膜 病 Valvular heart disease 6.心 肌 病 Cardiomyopathy7.肺 心 病 Cor Pulmonale8.心 包 病 Pericardial disease 循环系统疾病诊断公式（ 一 ） 心 衰 颈 静 脉 充 盈 +肝 大 和 肝 颈 静 脉 反 流 征 阳 性 +双 下 肢水 肿 =右 心 衰 突 发 严 重 呼 吸 困 难 +咳 粉 红 色 泡

4、沫 痰 +皮 肤 苍 白 +双肺 底 干 、 湿 罗 音 、 喘 鸣 音 =急 性 左 心 衰 （ 二 ） 心 律 失 常P波 提 前 出 现 +QRS波 形 态 正 常 +不 完 全 代 偿 间歇 =房 性 期 前 收 缩 （ 房 早 ）S1强 弱 不 等 、 心 律 绝 对 不 齐 +脉 搏 短 绌 +ECG示 P波 消 失 、 代 之 以 f波 =房 颤宽 大 畸 形 QRS波 提 前 出 现 +无 相 关 P波 +完 全 代偿 间 歇 =室 性 期 前 收 缩 （ 室 早 ） QRS-T波 消 失 +大 小 不 等 的 低 小 波 （ 心 率 250500次 /分 ） =室 颤青 中

5、年 患 者 +阵 发 性 心 慌 +突 发 突 止 +ECG（ QRS波 室 上 型 +未 见 明 显 P波 ） =阵 发 性 室 上 速窦 性 心 搏 的 PR间 期 短 于 0.12秒 +某 些 导 联 PR间 期超 过 0.12秒 、 QRS波 起 始 部 粗 钝 +ST-T与 QRS波主 波 方 向 相 反 =预 激 综 合 征 P波 、 QRS波 完 整 +PR间 期 0.20秒 =一 度 房 室 传导 阻 滞 PR间 期 逐 渐 延 长 +直 至 第 1个 QRS波 脱 漏 +改 善 后周 而 复 始 =二 度 型 房 室 传 导 阻 滞 PR间 期 恒 定 +部 分 P波 后 无

6、 QRS波 =二 度 型 房 室传 导 阻 滞 P波 与 QRS波 毫 无 关 系 +QRS波 宽 大 畸 形 =三 度 房室 传 导 阻 滞 （ 三 ） 心 脏 骤 停 意 识 突 然 丧 失 +呼 吸 断 续 至 停 止 +皮 肤 发 绀 +瞳 孔 散大 +二 便 失 禁 =心 脏 骤 停 意 识 突 然 丧 失 +急 性 发 作 后 1 小 时 内 死 亡 =怀 疑 心 脏性 猝 死 （ 四 ） 高 血 压 血 压 水 平 的 定 义 和 分 类 类 别 收 缩 压 （ mmHg） 舒 张 压 （ mmHg） 正 常 血 压 1 2 0 8 0 正 常 高 值 1 2 0 1 3 9 8

7、 0 8 9 1 级 高 血 压 （ 轻 度 ） 1 4 0 1 5 9 9 0 9 9 2 级 高 血 压 （ 中 度 ） 1 6 0 1 7 9 1 0 0 1 0 9 3 级 高 血 压 （ 重 度 ） 1 8 0 1 1 0 单 纯 收 缩 期 高 血 压 1 4 0 9 0 高 血 压 患 者 心 血 管 危 险 分 层 标 准 危 险 因 素 和 病 史 1 级 2 级 3 级 SBP1 4 0 -1 5 9 或 DBP9 0 -9 9 SBP1 6 0 -1 7 9 或 DBP1 0 0 -1 0 9 SBP1 8 0 或 DBP1 1 0 ： 无 其 他 危 害 因 素 低 危

8、 中 危 高 危 ： 1 -2 个 危 险 因 素 中 危 中 危 极 高 危 ： 3 个 危 险 因 素 或 靶 器 官 损 害 或 糖 尿 病 高 危 高 危 极 高 危 ： 并 存 临 床 情 况 极 高 危 极 高 危 极 高 危 （ 五 ） 冠 心 病 中 老 年 患 者 +吸 烟 史 +胸 痛 3 5 分 钟 +服 用 硝 酸 甘 油 缓 解+ST段 水 平 下 移 =心 绞 痛 中 老 年 患 者 +吸 烟 史 +胸 痛 3 0 分 钟 +服 用 硝 酸 甘 油 不 缓解 +ST段 弓 背 抬 高 =心 肌 梗 死 V1 V6 广 泛 前 壁 心 梗 V1 V3 前 间 壁 心

9、梗 V3 V5 局 限 前 壁 心 梗 、 、 aVF下 壁 心 梗 、 aVL 高 侧 壁 心 梗 V5 V6 、 、 aVL 前 侧 壁 心 梗 （ 六 ） 心 脏 瓣 膜 病 主 要 瓣 膜 杂 音 病 名 出 现 时 期 杂 音 性 质 二 狭 舒 张 期 隆 隆 样 主 闭 舒 张 期 叹 气 样 二 闭 收 缩 期 吹 风 样 主 狭 收 缩 期 喷 射 样 心 脏 瓣 膜 听 诊 顺 序 及 听 诊 部 位心 脏 瓣 膜 听 诊 区 听 诊 部 位 二 尖 瓣 区 （ M） 心 尖 区 （ 心 尖 搏 动 最 强 点 ） 肺 动 脉 瓣 区 （ P） 胸 骨 左 缘 第 2 肋

10、间 主 动 脉 瓣 区 （ A） 胸 骨 右 缘 第 2 肋 间 主 动 脉 瓣 第 二 听 诊 区 （ A） 胸 骨 左 缘 第 3 肋 间 三 尖 瓣 区 （ T） 胸 骨 左 缘 第 4 、 5 肋 间 （ 七 ） 炎 症 青 年 +上 感 染 症 状 +急 性 左 心 衰 +心 大 +ST段 水 平 压低 +血 清 肌 钙 蛋 白 、 CK-MB+病 毒 抗 体 滴 度 =心肌 炎 心 前 区 疼 痛 +心 包 摩 擦 音 =纤 维 蛋 白 性 心 包 炎 （ “干 性 心 包 炎 ” ） （ 八 ） 休 克P、 Bp+脉 搏 细 速 、 四 肢 发 凉 =休 克 体 征出 血 + P

11、、 Bp+四 肢 湿 冷 、 脉 压 变 小 =失 血 性 休 克左 心 衰 +休 克 体 征 =心 源 性 休 克T3 8 + 心 率 9 0 次 /分 +呼 吸 2 0 次 /分 、 PaCO2 3 5 mmHg+WBC1 2 1 0 9 /L=全 身 炎 症 反 应 综 合 征全 身 炎 症 反 应 综 合 征 +休 克 体 征 =感 染 性 休 克 三 、 循 环 系 统 病 例 分 析 Name: LiuHui Age: 6 0 years old Sex: Female Chief complaint: Paroxysmal pain ex-area in cardiac loop

12、 for five years, aggravated for half a month. Present history: The patient has had paroxysmal pain ex-area in cardiac loop for five years . The pain last for 2 -3 minutes , then disappeared . Half a month ago, the symptom aggravated . The pain is a stuffy pain(闷 痛 ),locating behind the sternum , and

13、 spreading to the mandible(下 颌 ),lasting for 5 -1 0 minutes , it can be abated by rest . The pain attack after he walked for 5 0 meters . During the course , there is no cough, no sputum , no pant(喘息 ). He came to our hospital for further therapy. Past medical history: The patient has hypertensions

14、for 3 years， the highest bp is 1 8 0 /1 0 0 mmHg， never had any medicine。Heart disease for 2 0 years, no allelgic history of drug and food, no history of operation and injury, no history of tuberculosis contact. Personal history: He had no hobby of alcohol or cigarette. Family history: The patient d

15、enied the history of familial diseases. Physical examination T 3 6 .7 C,P 6 8 bpm,R 1 7 bpm,BP 1 5 0 /9 0 mmHg.The patient is in Full development, good nutritional ,he is consciousness and clear speech , and cooperation to examination. Normal breath sound. No abnormal rales are heard. The heart rhyt

16、hm is regular, heart rate is 7 2 bpm, no murmurs, The cordis sound is abated（ 减 弱 ） . His abdomen is soft , he has no tenderness and rebound tenderness, liver and spleen are not palpable. Laboratory tests: ECG： ST-T abnormal. Questions 1 .What is your primary diagnosis? 2 .And your diagnosis basis?

17、3 . What is your differential diagnosis？ 4 .If your diagnosis are right,whats your further examination? 5 .Give some treatment principle. 1 .What is your primary diagnosis? Answer： 1 ） coronary heart disease angina（ 心 绞 痛 ） 2 ） Hypertension level 3 （extremely high risk） 2 .And your diagnosis basis?

18、Answer： 1 ） Old female, paroxysmal pain in cardiac loop for five years.The pain last for 2 -3 minutes, aggravated for half month, can be abated by rest. 2 ） The patient has hypertensions for 3 years，the highest bp is 1 8 0 /1 0 0 mmHg， never had any medicine. 3 ) Physical examination: BP 1 5 0 /9 0

19、mmHg 4 ) ECG： ST-T abnormal 3 .What is your differential diagnosis？ 1 )Acute myocadial infarction 2 ) Intercostal neuralgia（ 肋 间 神 经 痛 ） 3 ) cholecystalgia(胆 绞 痛 ) 4 . If your diagnosis are right,whats your further examination? Answer： 1 ） Electrocardiogram 2 ） Coronary angiography or CTA 3 ） Myocar

20、dial enzyme 4 ） echocardiogram 5 ） Abdominal ultrasound 5 .Give some treatment principle. 1 )Rest,oxygen,salt limiting（ 限 盐 ） 2 )Control hypertention 3 ) Expanding drugs （ 扩 血 管 药 物 ） such as nitrate（ 硝 酸 酯 类 ） Case2 Male, 8 0 years old. Chief complaint: paroxysmal chest pain for 2 years , aggrevate

21、 for 2 0 days and syncope（ 昏厥 ） 1 time. Present history: 2 years ago ,the patient had retrosternal pain after fast walking , stuffy pain ,located at the middle segment of the sternum, rest after about 3 5 minutes the pain gradually relieved. 2 0 days ago retrosternal stuffy pain appeared again after

22、 walking accompanied by sweat, pain significantly worse than before, the symptom remission after rest about 2 0 minutes. The attacks was frequently than before. 1 0 days ago, the patient was awareness suddenly on the way home, fall to the ground, urinary incontinence, the duration was unknown, witho

23、ut nausea vomiting, no physical activity dysfunction. After he wake up retrosternal pain was sustained accompanied by sweat, For further diagnosis and treatment he was sent to our hospital. Past history: Hypertension for 3 0 years， the highest bp is 1 8 0 /1 2 0 mmHg,had Nifedipine Tablets 3 0 mg/d.

24、 No drug and food allergies. Physical examination T 3 6 .5 C, P 1 0 4 bpm R2 0 bpm, BP1 7 9 /9 7 mmHg, SPO2 9 0 %, The patient is consciousness and clear speech,and cooperation to examination. Normal breath sound. No abnormal rales are heard. Heart rate is 1 0 4 bpm,Premature beat can be heard,about

25、 4 -5 times / minute , no murmurs, His abdomen is soft , he has no tenderness and rebound tenderness, liver and spleen are not palpable. bilateral Hoffmann sign was negative. Auxiliary examination辅 助 检 查 : Blood routine:WBC 9 .8 *1 0 9 /L, N 5 9 .4 % Hb 1 2 7 g / L, PLT 1 9 1 *1 0 9 /L, HCT 3 8 .5 %

26、. Glu 6 .6 mmol / L, K + 3 .3 mmol / L, Na +, 1 3 8 mmol / L, Cl - 1 0 2 mmol / L, lac 4 .0 mmol / L, ECG as follows: Questions: 1 .What is your primary diagnosis? 2 .And your diagnosis basis? 3 . What is your differential diagnosis？ 4 .If your diagnosis are right,whats your further examination? 5 .

27、Give some treatment principle. 1 .What is your primary diagnosis? Answer： 1 ） acute myocardial infarction(high lateral wall ) 2 ） arrhythmia 3 ) Hypertension level 3 （extremely high risk） 2 .And your diagnosis basis? Answer： 1 ) retrosternal pain after fast walking , stuffy pain, can be relieved by

28、rest for 2 years. And aggrevated for 2 0 days ago. Syncope for 1 time 1 0 days ago. 2 ) Hypertension for 3 0 years， the highest bp is 1 8 0 /1 2 0 mmHg,had Nifedipine Tablets 3 0 mg/d 3 ) P 1 0 4 bpm, BP1 7 9 /9 7 mmHg, SPO2 9 0 %, Heart rate is 1 0 4 bpm,Premature beat can be heard,about 4 -5 times

29、 / minute , 4 )I、 aVL lead see a pathological Q wave,Premature beat 4 -5 times/ min and sinus tachycardia can be seen in ECG. 3 .What is your differential diagnosis？ 1 ) angina pectoris（ 心 绞 痛 ） 2 ) dissection of aorta（ 主 动 脉 夹 层 ） 3 ) acute abdominal disease 4 ) acute pulmonary embolism 4 . If your

30、 diagnosis are right,whats your further examination? Answer： 1 ） 1 8 lead ECG 2 ） Myocardial enzyme 3 ） echocardiogram 4 ） blood gas analysis 5 .Give some treatment principle. 1 )oxygen, ECG monitoring, and intravenous access established. 2 ) Relieve pain like morphine 3 )anti-platelet : aspirin tab

31、lets 3 0 0 mg, clopidogrel氯 吡 格 雷 3 0 0 mg oral. 4 ) Expanding drugs such as nitrate 5 ) Anticoagulation such as heparin 6 ) Reperfusion therapy:PCI 7 )anti-shock 执 业 医 师 实 践 技 能 考 试 病 例 分 析 真 题 病 例 摘 要 1 男 性 ， 55岁 ， 胸 骨 后 压 榨 性 痛 ， 伴 恶 心 、 呕 吐 2小 时 患 者 于 2小 时 前 搬 重 物 时 突 然 感 到 胸 骨 后 疼 痛 ， 压 榨 性 ，有

32、濒 死 感 ， 休 息 与 口 含 硝 酸 甘 油 均 不 能 缓 解 ， 伴 大 汗 、 恶心 ， 呕 吐 过 两 次 ， 为 胃 内 容 物 ， 二 便 正 常 。 既 往 无 高 血 压和 心 绞 痛 病 史 ， 无 药 物 过 敏 史 ， 吸 烟 2 0 余 年 ， 每 天 1 包 查 体 ： T3 6 .8 , P1 0 0 次 /分 ， R2 0 次 /分 ， BP1 0 0 /6 0 mmHg，急 性 痛 苦 病 容 ， 平 卧 位 ， 无 皮 疹 和 紫 绀 ， 浅 表 淋 巴 结 未 触及 ， 巩 膜 不 黄 ， 颈 软 ， 颈 静 脉 无 怒 张 ， 心 界 不 大 ， 心

33、 率1 0 0 次 /分 ， 有 期 前 收 缩 5 -6 次 /分 ， 心 尖 部 有 S4 ， 肺 清 无 啰音 ， 腹 平 软 ， 肝 脾 未 触 及 ， 下 肢 不 肿 。 心 电 图 示 ： STV1 -5 升 高 ， QRSV1 -5 呈 Qr型 ， T波 倒 置 和 室 性早 搏 。 思 考 题1 .诊 断 及 诊 断 依 据 ？2 .鉴 别 诊 断 ？3 .进 一 步 检 查 ？4 .治 疗 原 则 ？ 诊 断 冠 心 病 、 急 性 前 壁 心 肌 梗 死 室 性 期 前 收 缩 心 功 能 级诊 断 依 据 1 .典 型 心 绞 痛 而 持 续 2 小 时 不 缓 解 ，

34、休 息 与 口 含 硝 酸 甘 油 均无 效 ， 有 吸 烟 史 2 .心 电 图 示 急 性 前 壁 心 肌 梗 死 ， 室 性 期 前 收 缩 3 .查 体 心 界 不 大 ， 有 期 前 收 缩 ， 心 尖 部 有 S4 鉴 别 诊 断 1 .夹 层 动 脉 瘤 2 .心 绞 痛 3 .急 性 心 包 炎 进 一 步 检 查1 .继 续 心 电 图 检 查 ， 观 察 其 动 态 变 化 2 .化 验 心 肌 酶 谱 3 .凝 血 功 能 检 查 ， 以 备 溶 栓 抗 凝 治 疗 4 .化 验 血 脂 、 血 糖 、 肾 功5 .恢 复 期 作 运 动 核 素 心 肌 显 像 、 Ho

35、lter、 超 声 心 动 图 检 查 ， 找 出高 危 因 素 ， 作 冠 状 动 脉 造 影 与 介 入 性 治 疗 治 疗 原 则1 .绝 对 卧 床 休 息 3 -5 天 ， 持 续 心 电 监 护 ， 低 脂 半 流 食 ， 保 持 大 便 通 畅 2 .溶 栓 治 疗 ： 发 病 6 小 时 内 ， 无 出 凝 血 障 碍 及 溶 栓 禁 忌 证 ， 可 用 尿 激 酶 、链 激 酶 或 t-PA溶 栓 治 疗 ； 抗 凝 治 疗 ： 溶 栓 后 用 肝 素 静 滴 ， 口 服 阿 期 匹 林 3 .吸 氧 ， 解 除 疼 痛 ： 哌 替 啶 或 吗 啡 ， 静 滴 硝 酸 甘 油

36、 ； 消 除 心 律 失 常 ： 利 多 卡 因 4 .有 条 件 和 必 要 时 行 介 入 治 疗 病 例 摘 要 2男 性 ， 6 5 岁 ， 持 续 心 前 区 痛 4 小 时 。 4 小 时 前 即 午 饭 后 突 感 心 前 区 痛 ， 伴 左 肩 臂 酸 胀 ， 自 含 硝 酸甘 油 1 片 未 见 好 转 ， 伴 憋 气 、 乏 力 、 出 汗 ， 二 便 正 常 。 既 往 高血 压 病 史 6 年 ， 最 高 血 压 1 6 0 /1 0 0 mmHg， 未 规 律 治 疗 ， 糖 尿 病史 5 年 ， 一 直 口 服 降 糖 药 物 治 疗 ， 无 药 物 过 敏 史 ，

37、 吸 烟 1 0 年 ，每 日 2 0 支 左 右 ， 不 饮 酒 。查 体 ： T3 7 ， P1 0 0 次 /分 ， R2 4 次 /分 ， Bp1 5 0 /9 0 mmHg， 半 卧位 ， 无 皮 疹 及 出 血 点 ， 全 身 浅 表 淋 巴 结 不 大 ， 巩 膜 无 黄 染 ，口 唇 稍 发 绀 ， 未 见 颈 静 脉 怒 张 ， 心 叩 不 大 ， 心 律 1 0 0 次 / 分 ，律 齐 ， 心 尖 部 /6 级 收 缩 期 吹 风 样 杂 音 ， 两 肺 叩 清 ， 两 肺 底可 闻 及 细 小 湿 罗 音 ， 腹 平 软 ， 肝 脾 未 及 ， 双 下 肢 不 肿 。化

38、 验 ： Hb1 3 4 g/L, WBC9 .6 1 0 9 /L, 分 类 ： 中 性 分 叶 粒 7 2 %， 淋巴 2 6 %， 单 核 2 %， plt 2 5 0 1 0 9 /L, 尿 蛋 白 微 量 ， 尿 糖 (+),尿 酮体 (-)， 镜 检 (-) 思 考 题1 .诊 断 及 诊 断 依 据 ？2 .鉴 别 诊 断 ？3 .进 一 步 检 查 ？4 .治 疗 原 则 ？ 诊 断 1 .冠 心 病 急 性 心 肌 梗 死 心 不 大 急 性 左 心 衰 竭 2 .高 血 压 病 1 级 ， 极 高 危 险 组3 .糖 尿 病诊 断 依 据 1 .老 年 男 性 ， 持 续

39、心 绞 痛 4 小 时 不 缓 解 ， 口 服 硝 酸 甘 油 无 效 2 .有 急 性 左 心 衰 表 现 ： 憋 气 、 半 卧 位 ， 口 唇 稍 发 绀 ， 两 肺 底细 小 湿 罗 音 3 .高 血 压 病 期 （ 1 级 、 极 高 危 险 组 ） ， 有 糖 尿 病 和 吸 烟 等冠 心 病 危 险 因 素 鉴 别 诊 断 (5 分 ) 1 .心 绞 痛 2 .高 血 压 心 脏 病 3 .夹 层 动 脉 瘤 进 一 步 检 查 (4 分 ) 1 .心 电 图 、 心 肌 酶 谱 2 .床 旁 胸 片 、 超 声 心 动 图 3 .血 糖 、 血 脂 、 血 电 解 质 、 肝

40、肾 功 能 、 血 气 分 析 治 疗 原 则 (3 分 ) 1 .心 电 监 护 和 一 般 治 疗 ： 包 括 吸 氧 等 2 .治 疗 急 性 左 心 衰 竭 和 止 痛 （ 吗 啡 或 哌 替 啶 ） 、 利 尿 剂 、血 管 扩 张 剂 3 .溶 栓 和 抗 凝 治 疗 4 .糖 尿 病 治 疗 可 加 用 胰 岛 素 5 .高 血 压 暂 不 处 理 ， 注 意 观 察 病 例 摘 要 3男 性 ， 6 0 岁 ， 心 前 区 痛 1 周 ， 加 重 2 天 。 1 周 前 开 始 在 骑 车 上 坡 时 感 心 前 区 痛 ， 并 向 左 肩 放 射 ， 经 休息 可 缓 解 ，

41、 2 天 来 走 路 快 时 亦 有 类 似 情 况 发 作 ， 每 次 持 续 3 -5分 钟 ， 含 硝 酸 甘 油 迅 速 缓 解 ， 为 诊 治 来 诊 ， 发 病 以 来 进 食 好 ， 二 便 正 常 ， 睡 眠 可 ， 体 重 无 明 显 变 化 。 既 往 有 高 血 压 病史 5 年 ， 血 压 1 5 0 -1 8 0 /9 0 -1 0 0 mmHg， 无 冠 心 病 史 ， 无 药 物 过敏 史 ， 吸 烟 十 几 年 ， 1 包 /天 ， 其 父 有 高 血 压 病 史 。查 体 ： T3 6 .5 ， P8 4 次 /分 ， R1 8 次 /分 ， Bp1 8 0

42、/1 0 0 mmHg，一 般 情 况 好 ， 无 皮 疹 ， 浅 表 淋 巴 结 未 触 及 ， 巩 膜 不 黄 ， 心界 不 大 ， 心 率 8 4 次 /分 ， 律 齐 ， 无 杂 音 ， 肺 叩 清 ， 无 啰 音 ，腹 平 软 ， 肝 脾 肋 下 未 触 及 ， 下 肢 不 肿 。 思 考 题1 .诊 断 及 诊 断 依 据 ？2 .鉴 别 诊 断 ？3 .进 一 步 检 查 ？4 .治 疗 原 则 ？ 诊 断 1 .冠 心 病 ： 不 稳 定 性 心 绞 痛 (初 发 劳 力 型 ) 心 功 能 级 2 .高 血 压 病 3 级 ， 极 高 危 险 组 诊 断 依 据 1 .冠 心

43、 病 典 型 心 绞 痛 发 作 ， 既 往 无 心 绞 痛 史 ， 在 一 个 月 内新 出 现 的 由 体 力 活 动 所 诱 发 的 心 绞 痛 ， 休 息 和 用 药 后 能 缓解 查 体 ： 心 界 不 大 ， 心 律 齐 ， 无 心 力 衰 竭 表 现 。2 .高 血 压 病 期 (3 级 ， 极 高 危 险 组 ） 血 压 达 到 3 级 ， 高 血 压标 准 (收 缩 压 1 8 0 mmHg)而 未 发 现 其 他 引 起 高 血 压 的 原 因 ，有 心 绞 痛 。 鉴 别 诊 断 (5 分 ) 1 .急 性 心 肌 梗 死 2 .反 流 性 食 管 炎 3 .心 肌 炎

44、、心 包 炎 4 .夹 层 动 脉 瘤 进 一 步 检 查 (4 分 ) 1 .心 绞 痛 时 描 记 心 电 图 或 作 Holter 2 .病 情 稳 定 后 ， 病 程 大 于 1 个 月 可 作 核 素 运 动 心 肌 显 像 3 .化 验 血 脂 、 血 糖 、 肾 功 能 、 心 肌 酶 谱 4 .眼 底 检 查 ， 超 声 心 动 图 ， 必 要 时 冠 状 动 脉 造 影 治 疗 原 则 (3 分 ) 1 .休 息 ， 心 电 监 护 2 .药 物 治 疗 ： 硝 酸 甘 油 、 消 心 痛 、 抗 血 小 板 聚 集 药 3 .疼 痛 仍 犯 时 行 抗 凝 治 疗 ， 必

45、要 时 PTCA治 疗 病 例 摘 要 3男 性 ， 6 1 岁 ， 渐 进 性 活 动 后 呼 吸 困 难 5 年 ， 明 显 加 重 伴 下 肢 浮 肿1 个 月 5 年 前 ， 因 登 山 时 突 感 心 悸 、 气 短 、 胸 闷 ， 休 息 约 1 小 时 稍 有 缓解 。 以 后 自 觉 体 力 日 渐 下 降 ， 稍 微 活 动 即 感 气 短 、 胸 闷 ， 夜 间时 有 憋 醒 ， 无 心 前 区 痛 。 曾 在 当 地 诊 断 为 “ 心 律 不 整 ” ， 服 药疗 效 不 好 。 1 个 月 前 感 冒 后 咳 嗽 ， 咳 白 色 粘 痰 ， 气 短 明 显 ， 不 能

46、平 卧 ， 尿 少 ， 颜 面 及 两 下 肢 浮 肿 ， 腹 胀 加 重 而 来 院 。 既 往 2 0 余 年 前 发 现 高 血 压 (1 7 0 /1 0 0 mmHg)未 经 任 何 治 疗 ， 8 年 前有 阵 发 心 悸 、 气 短 发 作 ； 无 结 核 、 肝 炎 病 史 ， 无 长 期 咳 嗽 、 咳痰 史 ， 吸 烟 4 0 年 ， 不 饮 酒 。 查 体 ： T3 7 .1 , P7 2 次 /分 ， R2 0 次 /分 ， Bp 1 6 0 /9 6 mmHg，神 清 合 作 ， 半 卧 位 ， 口 唇 轻 度 发 绀 ， 巩 膜 无 黄 染 ， 颈 静 脉充 盈 ，

47、 气 管 居 中 ， 甲 状 腺 不 大 ； 两 肺 叩 清 ， 左 肺 可 闻 及 细湿 罗 音 ， 心 界 两 侧 扩 大 ， 心 律 不 整 ， 心 率 9 2 次 /分 ， 心 前区 可 闻 /6 级 收 缩 期 吹 风 样 杂 音 ； 腹 软 ， 肝 肋 下 2 .5 cm，有 压 痛 ， 肝 颈 静 脉 反 流 征 (+)， 脾 未 及 ， 移 动 浊 音 (-)， 肠 鸣音 减 弱 ； 双 下 肢 明 显 可 凹 性 水 肿 。 化 验 ： 血 常 规 Hb1 2 9 g/L, WBC6 .7 1 0 9 /L, 尿 蛋 白 (-)， 比 重1 .0 1 6 ， 镜 检 (-)，

48、 BUN7 .0 mmol/L, Cr1 1 3 umol/L, 肝 功 能ALT 5 6 u/L, TBIL 1 9 .6 umol/L。 思 考 题1 .诊 断 及 诊 断 依 据 ？2 .鉴 别 诊 断 ？3 .进 一 步 检 查 ？4 .治 疗 原 则 ？ 诊 断 1 .高 血 压 性 心 脏 病 ： 心 脏 扩 大 ， 心 房 纤 颤 ， 心 功 能 IV级 2 .高 血 压 病 2 级 ， 极 高 危 险 组 3 .肺 部 感 染 诊 断 依 据1 .高 血 压 性 性 心 脏 病 ： 高 血 压 病 史 长 ， 未 治 疗 ； 左 心 功 能不 全 (夜 间 憋 醒 ， 不 能

49、平 卧 ） ； 右 心 功 能 不 全 (颈 静 脉 充 盈 ，肝 大 和 肝 颈 静 脉 反 流 征 阳 性 ， 双 下 肢 水 肿 ） ； 心 脏 向 两 侧扩 大 ， 心 律 不 整 ， 心 率 脉 率 2 .高 血 压 病 期 (2 级 ， 极 高 危 险 组 ) 二 十 余 年 血 压 高(1 7 0 /1 0 0 mmHg); 现 在 Bp1 6 0 /1 0 0 mmHg； 心 功 能 IV级 3 .肺 部 感 染 ： 咳 嗽 ， 发 烧 ， 一 侧 肺 有 细 小 湿 罗 音 鉴 别 诊 断 (5 分 ) 1 .冠 心 病 2 .扩 张 性 心 肌 病 3 .风 湿 性 心 脏

50、 病 二 尖 瓣 关 闭 不 全 进 一 步 检 查 (4 分 ) 1 .心 电 图 、 超 声 心 动 图 2 .X线 胸 片 ， 必 要 时 胸 部 CT 3 .腹 部 B超 4 .血 A/G， 血 K+， Na+， Cl- 治 疗 原 则 (3 分 ) 1 .病 因 治 疗 ： 合 理 应 用 降 血 压 药 2 .心 衰 治 疗 ： 吸 氧 、 利 尿 、 扩 血 管 、 强 心 药 3 .对 症 治 疗 ： 控 制 感 染 等 四 、 练 习 题 1 .诊 断 冠 心 病 最 常 用 的 非 创 伤 性 检 查 方 法是 A 休 息 时 心 电 图 B 2 4 小 时 动 态 心 电

51、 图 C 心 电 图 运 动 负 荷 试 验 D 超 声 心 动 图 E 心 脏 CT检 查 C 2 .风 湿 性 心 脏 病 二 尖 瓣 狭 窄 最 具 诊 断 价 值 的 检查 是A 心 电 图 检 查B 胸 部 X线 摄 片C 血 沉 检 查D 抗 O检 查E 心 脏 听 诊 E 3 .急 性 心 肌 梗 死 早 期 最 重 要 的 治 疗 措 施 是A 抗 心 绞 痛B 消 除 心 律 失 常C 补 充 血 量D 心 肌 再 灌 注E 增 加 心 肌 营 养 D 4 .单 纯 左 心 衰 竭 的 典 型 体 征 是A 下 垂 性 对 称 性 水 肿B 肝 颈 静 脉 回 流 征 阳 性

52、C 双 肺 底 闻 及 湿 哕 音D 胸 腔 积 液E 颈 静 脉 怒 张 C 5 .不 属 于 冠 心 病 主 要 危 险 因 素 的 是A 吸 烟B 高 血 压C 酗 酒D 年 龄 E 高 胆 固 醇 血 症 C 6 .发 现 心 包 积 液 最 简 便 准 确 的 方 法 是A 心 电 图B 超 声 心 动 图C 冠 状 动 脉 造 影D 核 素 心 肌 显 像E 心 包 穿 刺 B 7 .男 性 ， 6 1 岁 。 患 有 高 血 压 ， 同 时 伴 有 2 型 糖尿 病 ， 尿 蛋 白 (+)。 选 择 最 佳 降 压 药 物 为A 利 尿 剂B 钙 离 子 拮 抗 剂C ACEID

53、 a受 体 阻 滞 剂E 8 受 体 阻 滞 剂 C 8 .男 性 ， 4 0 岁 ， 腹 痛 、 发 热 4 8 小 时 ， 血 压 8 0 / 6 0 mmHg， 神 志 清 醒 ， 面 色 苍 白 ， 四 肢 湿 冷， 全 腹 肌 紧 张 ， 肠 鸣 音 消 失 ， 诊 断 为A 低 血 容 量 性 休 克B 感 染 性 休 克C 神 经 源 性 休 克D 心 源 性 休 克E 过 敏 性 休 克 B 9 .男 性 ， 4 9 岁 。 晚 上 饱 餐 饮 酒 后 突 然 出 现 胸骨 后 压 榨 性 疼 痛 ， 持 续 半 小 时 不 缓 解 ， 伴出 汗 、 恶 心 、 呕 吐 来 诊

54、 。 首 先 采 用 的 诊 断方 法 是A 腹 部 B超B 胸 部 X线C 化 验 血 常 规D 心 电 图E 尿 淀 粉 酶 检 查 D 1 0 .急 性 下 壁 心 肌 梗 死 最 易 合 并A 室 性 早 搏B 房 室 传 导 阻 滞C 心 房 颤 动D 房 性 心 动 过 速E 右 束 支 传 导 阻 滞 1 1 .女 性 ， 3 8 岁 。 活 动 后 心 悸 、 气 喘 1 年 余 ， 查体 轻 度 贫 血 ， 心 率 快 ， 律 整 ， 胸 骨 右 缘 第 2肋 间 闻 及 响 亮 而 粗 糙 的 收 缩 期 杂 音 （ 级） ， 首 先 应 想 到 的 疾 病 为A 动 脉

55、导 管 未 闭B 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全C 二 尖 瓣 关 闭 不 全D 室 间 隔 缺 损E 主 动 脉 瓣 狭 窄 1 2 .患 者 男 性 ， 6 4 岁 。 头 晕 、 心 悸 4 5 年 ， 心尖 搏 动 向 左 下 移 位 ， 呈 抬 举 性 搏 动 ， 于 胸骨 左 缘 第 3 、 4 肋 间 闻 及 叹 气 样 舒 张 期 杂 音， 为 递 减 型 ， 向 心 尖 传 导 ， 在 心 尖 部 闻 及隆 隆 样 舒 张 早 期 杂 音 ， 股 动 脉 可 闻 及 射 枪音 ， 首 先 应 想 到 的 诊 断 为A 二 尖 瓣 狭 窄B 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全C 二

56、 尖 瓣 关 闭 不 全D 主 动 脉 瓣 狭 窄E 室 间 隔 缺 损 1 3 .男 性 ， 4 0 岁 ， 1 0 小 时 前 搬 重 物 时 突 发 上 胸 部 疼 痛， 呈 撕 裂 样 ， 并 逐 渐 向 下 胸 部 和 腹 部 延 伸 。 高 血压 病 史 1 5 年 。 查 体 ： T 3 6 .3 ， BP 1 7 0 /lOOmmHg（ 左 上 肢 ） ， BP（ 右 上 肢 ） 1 4 0 /7 5 mmHg（ 右 上肢 ） 。 心 率 1 0 5 次 分 ， 心 律 齐 。 腹 平 软 ，Murphy征 阴 性 。 CK-MB正 常 。 心 电 图 ： 正 常 。 胸部 X

57、线 片 显 示 主 动 脉 明 显 增 宽 。 该 患 者 胸 痛 最 可 能的 病 因 是A 急 性 心 肌 梗 死B 变 异 型 心 绞 痛C 主 动 脉 夹 层D 急 性 胆 囊 炎 E 急 性 心 包 炎 1 4 .女 性 ， 3 2 岁 。 有 心 脏 病 病 史 4 年 。 最 近 感 到心 悸 ， 听 诊 发 现 心 率 1 0 0 次 分 ， 心 律 绝 对不 齐 ， 第 一 心 音 强 弱 不 等 ， 心 尖 部 有 舒 张期 隆 隆 样 杂 音 。 听 诊 的 发 现 最 可 能 是A 窦 性 心 律 不 齐B 窦 性 心 动 过 速C 心 房 颤 动D 室 性 早 搏E

58、房 性 早 搏 1 5 .男 性 ， 4 0 岁 ， 腹 痛 、 发 热 4 8 小 时 ， 血 压 8 0 / 6 0 mmHg， 神 志 清 醒 ， 面 色 苍 白 ， 四 肢 湿 冷， 全 腹 肌 紧 张 ， 肠 鸣 音 消 失 ， 诊 断 为A 低 血 容 量 性 休 克B 感 染 性 休 克C 神 经 源 性 休 克D 心 源 性 休 克E 过 敏 性 休 克 1 6 .住 院 第 2 日 患 者 出 现 胸 闷 、 大 汗 、 面 色 苍 白， 体 检 心 率 1 2 6 次 分 ， 律 齐 ， 双 肺 未 闻 及干 湿 哕 音 ， 血 压 9 0 /6 0 mmHg， 考 虑 合 并 心源 性 休 克 。 此 时 不 宜 使 用A 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 术B 静 注 呋 塞 米C 静 滴 多 巴 胺D 静 滴 多 巴 酚 丁 胺E 皮 下 注 射 低 分 子 肝 素