休克七版.ppt

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1、 教 学 目 的 与 要 求 掌 握 ： 休 克 、 SIRS、 MODS、 MSOF、CARS等 概 念 ； 休 克 发 生 的 始 动 环 节 ； 休克 的 发 展 过 程 及 其 机 制 。 熟 悉 ： 休 克 的 病 因 、 分 类 、 休 克 时 的 细胞 损 伤 和 代 谢 障 碍 ； 休 克 时 体 液 因 子 的 变化 ； MODS的 病 因 及 发 病 经 过 ； SIRS的诊 断 标 准 ； 休 克 时 各 器 官 系 统 功 能 的 变 化。 休 克 及 MODS的 发 病 机 制 。了 解 ： 休 克 和 MODS防 治 的 病 理 生 理 基 础。 、 Dr. Nor

2、man Bethune诊 断 休 克 的依 据 是 什 么 ？1、 Dr. Norman Bethune 为 什 么 先 不处 理 骨 折 ， 而 急 于 给 伤 员 输 血 ？ 典 型 病 例 患 者 黄 ， 男 性 ， 19岁 ， 外 出 务工 ， 不 慎 从 高 处 坠 落 ， 事 发 后 由 他 人 救 起， 体 检 ： 面 色 苍 白 、 脉 搏 细 弱 ， 四 肢 冷 、出 汗 ， 左 耻 骨 联 合 及 大 腿 根 部 大 片 瘀 斑 、血 肿 。 Bp： 65/50mmHg， HR： 125次 /分 ,T： 36 8 。 伤 后 送 医 院 ， 途 中 患 者 渐 转入 昏 迷

3、 ， 皮 肤 瘀 斑 ， 最 终 死 亡 。问 题 ： 该 患 者 发 生 了 什 么 病 理 过 程 ？ 是 怎样 发 生 的 ？ 处 于 哪 一 阶 段 ？ 此 阶 段 微 循 环变 化 的 特 点 是 什 么 ？ 请 从 病 理 生 理 的 角 度应 如 何 抢 救 此 患 者 。 讲 授 内 容 概 述 病 因 和 分 类 休 克 的 发 展 过 程 休 克 的 发 病 机 制 休 克 时 各 器 官 系 统 功 能 变 化 多 器 官 功 能 障 碍 综 合 征 休 克 和 MODS防 治 的 病 理 生 理 基 础 1737年 Le Dran首 次 提 出 “ 休 克 ” 1895

4、年 Warren描 述 休 克 的 症 状 1899年 Crile休 克 的 血 管 运 动 中 枢 麻 痹 理 论 20世 纪 初 休 克 关 键 是 血 压 下 降 一 次 大 战 Cannon 提 出 毒 血 症 学 说 二 次 大 战 后 期 Beecher提 出 关 键 是 血 、 液 体 丢 失 60年 代 Lillehei提 出 休 克 的 微 循 环 学 说 70年 代 休 克 细 胞 、 亚 细 胞 、 分 子 机 制 80年 代 全 身 炎 症 反 应 综 合 征 （ SIRS） 、 多 器 官 功 能 障 碍 综 合 征 （ MODS） 、 多 系 统 器 官 衰 竭 （

5、 MSOF） 。 概 述 概 述 研 究 休 克 的 历 史 概 况1.症 状 描 述 阶 段 面 色 苍 白 、 四 肢 冰 冷 、 出 冷 汗 、 脉 搏 细 速 、 尿 量 减少 、 神 志 淡 漠 、 昏 迷 。 （ 典 型 的 休 克 综 合 征 的 临 床 表 现 ）2.系 统 定 位 阶 段 急 性 （ 周 围 ） 循 环 衰 竭3.微 循 环 学 说 创 立 休 克 时 ， 交 感 神 经 处 于 兴 奋 状 态 。 休 克 的 关 键 不 是 血 压 ， 而 是 血 流 量 。4.分 子 生 物 阶 段 （ 败 血 症 休 克 ） 休 克 细 胞 、 亚 细 胞 、 分 子

6、机 制 全 身 炎 症 反 应 综 合 征 （ SIRS） 、 多 器 官 功 能 障 碍 综 合 征 （ MODS） 、 多 系 统 器 官 衰 竭 （ MSOF） 休 克 的 概 念 多 病 因 、 多 发 病 环 节 、 有 多 种 体液 因 子 参 与 ， 以 机 体 循 环 系 统 功 能 紊乱 ， 尤 其 是 微 循 环 功 能 障 碍 为 主 要 特征 ， 并 可 能 导 致 器 官 功 能 衰 竭 等 严 重后 果 的 复 杂 的 全 身 调 节 紊 乱 性 病 理 过程 。 讲 授 内 容 概 述 病 因 和 分 类 休 克 的 发 展 过 程 休 克 的 发 病 机 制 休

7、 克 时 各 器 官 系 统 功 能 变 化 多 器 官 功 能 障 碍 综 合 征 休 克 和 MODS防 治 的 病 理 生 理 基 础 一 、 病 因 及 病 因 学 分 类1.失 血 与 失 液 失 血 性 休 克 (Hemorrhagic shock ） （ 取 决 与 失 血 量 和 失 血 速 度 ） 急 性 失 血 15-20,10-15%左 右 可 代 偿 15-20,25-30% 休 克 45-50% 死 亡 大 出 血 、 烧 伤 (失 液 、 疼 痛 、 感 染 ）表 皮 角 质 层 真 皮 皮 肤 全 层 皮 下 、 创 伤战 争 、 自 然 灾 害、 交 通 事 故

8、 等 。 4、 感 染（Infection shock)内 毒 素 性 休 克 （ endotoxic shock) 5、 心 脏 及 大 血 管 病 变大 面 积 急 性 心 梗 、 急 性 心 肌 炎 、 室 壁动 脉 瘤 破 裂 、 严 重 心 律 失 常 、 肺 栓 塞、 张 力 性 气 胸 等 。 6、 过 敏 （ anaphylactic shock） 型 变 态 反 应某 些 药 物、 血 清 制品 或 疫 苗、 食 物 、花 粉 等 。 、 强 烈 的 神 经 刺 激 ： 剧 烈 疼 痛 、 高 位 脊 髓 麻 醉 神 经 源 性 休 克(neurogenic shock) 二

9、 、 起 始 环 节 分 类1. 低 血 容 量 性 (hypovolemicgenic ) “三 低 一 高 ” CVP、 CO、 BP 和 总 外 周 阻 力 (2. 血 管 源 性 （ vasogenic )分 布 异 常 性3. 心 源 性 （ cardiogenic ) ( hypovolemic shock ) 血 管 源 性 休 克 （ 三 、 血 液 动 力 学 特 点 分 类1.高 排 低 阻 型 (hyperdynamic shock,warm shock)2.低 排 高 阻 型 (hypodynamic shock,cold shock)3.低 排 低 阻 型 休 克 三

10、 、 血 液 动 力 学 特 点 分 类 低 动 力 型 高 动 力 型（ 低 排 高 阻 型 ） （ 高 排 低 阻 型 ）心 输 出 量 外 周 阻 力 皮 肤 苍 白 、 冷 湿 温 暖 、 潮 红临 床 多 见 部 分 感 染 性 休 克 可 见冷 休 克 暖 休 克 讲 授 内 容 概 述 病 因 和 分 类 休 克 的 发 展 过 程 休 克 的 发 病 机 制 休 克 时 各 器 官 系 统 功 能 变 化 多 器 官 功 能 障 碍 综 合 征 休 克 和 MODS防 治 的 病 理 生 理 基 础 休 克 的 发 病 过 程 以 失 血 性休 克 为 例 有 效 循 环 血

11、量 是 指 单 位 时 间 通 过 心 血 管 系 统 进 行 循 环 的 血 量 ，维 持 正 常 微 循 环 血 容 量 充 足心 泵 功 能 正 常血 管 容 量 正 常 血 容 量 心 泵 功 能 障 碍血 管 容 量 休克休 克 发 生 的 始 动 环 节 休 克 有 效 循 环 血量 减 少 失 血 失 液 烧 伤 创 伤 过 敏 脊 髓 麻 醉 损 伤 感 染 微 循 环 障 碍 心 衰 血 容 量 失血性休克失 血 性 休 克 发 生 的 始 动 环 节 微 循 环 组 成 、 调 节 与 功 能7个 组 成 部 分 ： 1个 功 能 单 位 ： 物 质 代 谢 交 换 2种

12、调 节 ： 神 经 体 液 缩 舒 血 管 3条 通 路 ： 营 养 、 直 捷 、 短 路 3个 闸 门 ： 前 (阻 力 血 管 ） 、 后 （ 容 量 血 管 ） 、 分 微 循 环 的 功 能 主 要 功 能 ： 物 质 交 换 营 养 通 路 其 他 功 能 ： 1.调 节 全 身 血 压 阻 力 血 管 2.调 节 回 心 血 量 容 量 血 管Q=/8L*r4P/微 循 环 灌 流 量 :与 灌 流 压 、 管 道 半 径 成 正 比 ，与 血 液 粘 度 成 反 比 : 微 循 环 的 调 节 受 神 经 体 液 双 重 调 节神 经 调 节 ： 交 感 神 经 ， 受 体 为

13、 主体 液 调 节 ： 全 身 体 液 因 素 ： 收 缩 血 管 局 部 体 液 因 素 ： 舒 张 血 管 Cap前 括 约 肌 上 无 交 感 支 配 ， 为 什 么Cap是 交 替 开 放 的 （ 正 常 仅 20%开 放 ） ？ 毛 细 血 管 灌 流 的 局 部 反 馈 调 节 示 意 图毛 细 血 管 前括 约 肌 与 后微 动 脉 收 缩 真 毛 细 血 管网 血 流 减 少 局 部 代 谢 产 物机 组 胺 聚 集平 滑 肌 对 缩 血 管物 质 反 应 性 降 低毛 细 血 管 前 括 约 肌与 后 微 动 脉 舒 张真 毛 细 血 管网 血 流 增 加局 部 代 谢 产物

14、 及 组 胺 被清 除平 滑 肌 对 缩血 管 物 质 反应 性 增 高 休 克 代 偿 期(微 循 环 缺 血 缺 氧 期 )休 克 进 展 期(微 循 环 淤 血 缺 氧 期 )休 克 难 治 期(微 循 环 衰 竭 期 )休克的发展过程 二 、 休 克 的 分 期 与 微 循 环 的 改 变（ 一 ） 休 克 早 期 微 循 环 痉 挛 期 (microcircular constriction phase) 缺 血 性 缺 氧 期 （ ischemic anoxia phase) 休 克 代 偿 期 (compensatory stage） Normal stateEarly stag

15、e of shock 正常缺血期休克早期（微循环缺血缺氧期） 1.微 循 环 变 化 特 点“ 少 灌 少 流 ， 灌 后 阻 力 关 闭 的 毛 细 血 管 增 多血 液 经 动静 脉 短 路 和 直 捷 通 路 迅 速 流 入 微 静 脉灌 流 特 点 ： 少 灌 少 流 、 灌 少 于 流 2.微 循 环 变 化 机 制 儿 茶 酚 胺 阻 力 血 管 痉 挛 （ 受 体 ） 容 量 血 管 收 缩 （ 受 体 ） 动 -静 脉 短 路 开 放 （ 受 体 ） 真 毛 细 血 管 网 灌 流 失 血 、 创 伤 等交 感 -肾 上 腺 髓 质 系 统 兴 奋微 血 管 显 著 收 缩v皮

16、 肤 、 骨 骼 肌 、 腹 腔内 脏 微 血 管 的 受 体 动 -静 脉 短 路的 受 体动 -静 脉 短 路 开 放vCA大 量 释 放 3.微 循 环 变 化 的 意 义 -代 偿（ 1） “ 自 我 输 血 ” （ 2） “ 自 我 输 液 ” 回 心 血 量 维 持Bp注 意 ： 此 期 微 循 环 变 化 的 特 点 是 血 流 动 力 学 的 改 变（ 3） 心 功 外 周 阻 力 （ 4） 血 液 重 分 布 ， 维 持 心 脑 血 供 96/min105/85mmHg 休 克 期 的 临 床 表 现 及 机 制致 休 克 的 动 因交 感 -肾 上 腺 髓 质 系 统 兴

17、奋儿 茶 酚 胺 分 泌 CNS高 级 部位 兴 奋烦 躁不 安汗 腺分 泌增 加出 汗腹 腔 内 脏 、皮 肤 等 小 血管 收 缩 ， 内脏 缺 血尿 量 减 少肛 温 降 低 皮 肤 缺 血脸 色 苍 白四 肢 冰 冷心 率 加 快心 收 缩 力加 强脉 搏 细 速脉 压 减 少血 压 下 降 不 是 判 断 早 期 休 克 的 指 数 。（ 血 压 可 下 降 或 略 或 正 常 ） 治 疗 原 则 ：消 除 休 克 的 动 因 ;补 充 血 容 量 ， 防 止 休 克 期 发 展 （ 补血 、 抗 感 染 ） 。休 克期 （ 缺 血 性 缺 氧 期 ） （ 二 ） 休 克 中 期 微

18、 循 环 淤 滞 期 淤 血 性 缺 氧 期 ( stagnant anoxia phase ) 可 逆 性 失 代 偿 期 ( reversible discompensatory stage) 休克中期（淤血性缺氧期） 缺血期淤血期血液流变性质改变，血流阻力增大。水水 1. 微 循 环 变 化 特 点灌 而 少 流 ， 灌 流 ， 微 循 环 淤 血 NO2.微 循 环 变 化 机 制超 极 化 阻 滞 2.微 循 环 变 化 机 制血 液 流 变 学 改 变 内 皮 -白 细 胞 粘 附 u缺 氧 红 细 胞 的聚 集 和 血小 板 粘 附、 聚 集白 细 胞 粘 附 蛋 白 表 达 白

19、 细 胞滚 动 、贴 壁u血 液 浓 缩 血 细 胞 压 积 MC 血 流 速 淤 滞 cap阻 力 此 期 微 循 环 变 化 的 特 点 是 ：血 流 动 力 学 和 血 液 流 变 学 的 共 同 改 变 WBC通过毛细血管 WBC嵌塞 细 胞 粘 附 分 子 产 生 ： 白 细 胞 粘 附 分 子 （ Leu-CAMS)CD11/CD18 内 皮 细 胞 产 生 细 胞 间 粘 附 分 子 （ ICAM-1） 和内 皮 细 胞 白 细 胞 粘 附 分 子 （ ELAM）内 皮 -白 细 胞 粘 附 白 细 胞 在 粘 附 分 子 的 作 用 下 ， 滚 动 、 贴 壁 、粘 附 于 内

20、 皮 细 胞 上 、 ， 使 毛 细 血 管 后 阻 力 加大 ， 血 液 浓 缩 ， 血 浆 粘 度 增 大 ， 红 细 胞 聚 集， 血 小 板 粘 附 聚 集 ， 都 造 成 微 循 环 血 流 变 慢， 血 液 泥 化 、 淤 滞 、 停 止 休 克 中 期1.自 身 输 血 、 输 液 停 止2.恶 性 循 环 形 成 Bp进行性下降血 液 淤 滞 回 心 血 量减 少cap流 体 静 压增 高组 胺激 肽 cap通 透性 增 加组 织 间 液 亲 水 性 增 加 血 浆外 渗血 液浓 缩微 血 管 收 缩 减 轻 外 周 阻 力 下 降 心 、 脑血 液 灌流 减 少 ，出 现 功

21、能 障 碍3.对 机 体 的 影 响 失 代 偿 休 克 中 期 临 床 表 现 及 机 制微 循 环 淤 血回 心 血 量 心 输 出 量 肾 血 流 量 少 尿 、 无 尿肾 淤 血 BP 7KPa 皮 肤 淤 血皮 肤 紫绀 ， 出现 花 纹脑 缺 血神 志 淡漠 昏 迷心 肌 缺 血心 音 低 钝心 搏 无 力 治 疗 原 则 ： 对 症 ， 针 对 MC 淤 滞(1)纠 酸 提 高 血 管 活 性(2)扩 容 ： 扩 容 充 分 ， 补 液 多 于 失 血 量 (3)扩 血 管 ： 疏 通 微 循 环 休 克 期 （ 三 ） 休 克 晚 期微 循 环 衰 竭 期 （ failure

22、phase)不 可 逆 期 （ irreversible phase)难 治 期 （ refractory )DIC期 1. 微 循 环 变 化 特 点 及 机 制 “不 灌 不 流 ” ， 淤 血 加 重 血液流变性质改变，血流阻力增大。淤血期衰竭期休克晚期 微 循 环 变 化 机 制（ 1） 微 血 管 麻 痹 酸 中 毒 ， 内 皮 细 胞 、 平 滑 肌 细 胞 受 损 、水 肿（ 2） DIC（ 3） 血 流 变 严 重 异 常 微 血 管 麻 痹 DIC发 生 机 制（ 1） 血 流 变 严 重 异 常（ 2） 组 织 损 伤 使 III因 子 入 血（ 3） 酸 中 毒 损 伤

23、内 皮（ 4） 某 些 休 克 病 因 可 激 活 内 外 凝 系 统 （ 5） 影 响 因 素 加 速 血 栓 形 成 （ TXA2-PGI2平 衡 失 调 ）影 响 休 克 失 代 偿 期 的 影 响 更 为 严 重 ；器 官 功 能 急 性 衰 竭 ；休 克 转 入 不 可 逆 。 致 病 因 素凝 血 系 统 激 活 出 血 有 效 循 环 血 量 微 血 栓 形 成 回 心 血 量 心 泵 功 能 休 克激 肽 、 补 体 、纤 溶 系 统 激 活血 管 扩 张 、 外 周阻 力 ， 通 透 性 2. 主 要 临 床 表 现（ 1） 循 环 衰 竭 （ 2） cap无 复 流 （ 3

24、） 重 要 器 官 功 能 障 碍 或 衰 竭 3.休 克 难 治 的 机 制 病 情 恶 化 ， DIC加 重 休 克 并 造 成 器 官 功能 衰 竭 （ MOF） 全 身 炎 症 反 应 综 合 征 （ SIRS） ： E T、 肠 菌 入 血 CD14+cell(mo/m ,PMN)补 体 炎 症 介 质 （ TNF、 IL-1、 IL-6、 OFR） 细 胞 损 伤 病 因CA 敏 感 性不 同微 循 环缺 血 酸 中 毒血 流 变 异 常 微 循 环 淤 血 、渗 出微 循 环 衰 竭休 克 微 循 环 变 化 小 结灌 而 少 流 ，灌 流DIC， 微 血 管 麻 痹“ 少 灌

25、少 流 ，灌 流 休 克 发 展 过 程 中 微 循 环 3期 的 变 化休 克 早 期 休 克 中 期 休 克 晚 期特点痉 挛 、 收 缩 ；前 阻 力 后 阻 力 ；缺 血 ， 少 灌 少 流 微 血 管 收 缩 反 应 ，扩 张 ， 淤 血 ；“ 灌 ” “ 流 ” 麻 痹 性 扩 张 ；微 血 栓 形 成 ；不 灌 不 流交 感 -肾 上 腺 髓质 系 统 兴 奋 ；缩 血 管 体 液 因子 释 放 。 H+， 平 滑 肌 对CA反 应 性 ； 扩 张 血 管 体 液 因子 释 放 ； WBC嵌 塞 ， 血 小板 、 RBC聚 集 。 血 管 反 应 性 丧 失 ；血 液 浓 缩 ；

26、内 皮 受 损 ；组 织 因 子 入 血 ；内 毒 素 作 用 ；血 液 流 变 性 质 恶 化机制 影响代 偿 作 用组 织 缺 血 、缺 氧 。 失 代 偿 ： 回 心 血 量减 少 ； 血 压 进 行 性下 降 ； 血 液 浓 缩 。 更 严 重 ；器 官 功 能 衰 竭 ； 休 克 转 入 不 可 逆 。 讲 授 内 容 概 述 病 因 和 分 类 休 克 的 发 展 过 程 休 克 的 发 病 机 制 休 克 时 各 器 官 系 统 功 能 变 化 多 器 官 功 能 障 碍 综 合 征 休 克 和 MODS防 治 的 病 理 生 理 基 础 减压反射意义 体 液 的 变 化 机 制

27、 CA、 AT 、 ADH、 TXA2、 LTs、 MDF、 ET等 。 (1)收 缩 血 管 如 组 胺 、 激 肽 、 EDRF、 内 啡 肽 、 TNF等 。缩 血 管 物 质 -多 在 休克 代 偿 期 发 挥 作 用体 液 因 子 -多 在 休 克 失 代 偿 期 发 挥 作 用 体 液 因 子 的 变 化 （ 一 ） 血 管 活 性 胺 儿 茶 酚 胺 组 胺 5-羟 色 胺 （ 二 ） 调 节 肽 内 皮 素 血 管 紧 张 素 血 管 升 压 素 心 房 肽 血 管 活 性 肠 肽 降 钙 素 基 因 相 关 肽 激 肽 阿 片 肽 主 要 存 在 于 肥 大 细 胞 ， 也

28、存 在 血 小 板 和 嗜 碱 性 粒 细 胞中 。功 能 ： 小 动 脉 、 静 脉 扩 张 ， 毛 细 血 管 通 透 性 增 加 血 压 下 降 、 回 心 血 量 减 少 ， 血 液 粘 度 增 加 。 肾 上 腺 素 、 血 管 紧 张 素 、 ADH、 缺 血 缺氧 、 凝 血 酶 等 内 皮 素 基 因 表 达 功 能 ： 休 克 早 期 ， 具 有 代 偿 性 保 护 作 用 。 休 克 晚 期 ， 抑 制 其 分 泌 可 以 抗 休 克 。 败 血 症sepsis 脓 毒 血 症septicemia 败 血 症 休 克septic shock对 休 克 的 认 识 中 性 白

29、 细 胞 、 单 核 -吞 噬 细 胞 、 血 小 板 、 内 皮 细 胞细 胞 变 形 、 脱 颗 粒 分 泌 炎 症 介 质 表 达 粘 附 分 子炎 症 细 胞 激 活 炎 症 介 质 来 源 于 细 胞 和 血 浆 通 过 受 体 介 导 发 挥 作 用 可 使 靶 细 胞 产 生 第 二 级 炎 症 介 质 一 种 介 质 可 作 用 于 一 种 或 多 种 靶 细 胞 有 潜 在 的 致 损 伤 能 力 炎 症 介 质 的 特 点 : 在 炎 症 过 程 中 由 细 胞 释 放 或 由 体 液 中 产 生的 、 参 与 或 引 起 炎 症 反 应 的 化 学 物 质 称 为 炎症

30、介 质 (inflammatory mediators)。 炎 症 介 质 TNF 、 IL-1 IL-2、 IL-6、 IL-8、 IFN、 LTs、 PAF、 活 性 氧、 溶 酶 体 酶 、 TF、TXA2等 。 促 炎 介 质 抗炎介质来 源主 要 作 用IL-4巨噬细胞抑制巨噬细胞产生细胞因子IL-10 Th2巨噬细胞抑制巨噬细胞中性粒细胞产生细胞因子IL-13 Th2抑制巨噬细胞产生细胞因子PGI2 PGE2内皮细胞刺激IL-10、对抗TXA2Lipoxin中性粒细胞抑制LTB4NO内皮、巨噬细胞血管扩张Annexin细胞膜抑制PLA2活性、抑制巨噬细胞活化sTNFa-R巨噬细胞T

31、NFa受体解离入血，降低血中TNFa水平 IL-1ra巨噬细胞与IL-1同源，无活性，干扰IL-1的作用 抗 炎 介 质 研 究 表 明 ：1.细 胞 膜 电 位 变 化 发 生 Bp下 降 之 前2.各 脏 器 细 胞 功 能 恢 复 可 促 进 MC恢 复3.MC复 流 后 ， 器 官 功 能 无 恢 复4.促 细 胞 代 谢 的 药 物 ， 有 抗 休 克 的 疗 效 二 、细胞分子机制 1、 物 质 代 谢 变 化2、 水 、 电 解 质 、 酸 碱 平 衡 紊 乱 细 胞 内 水 肿 、 高 钾 血 症 乳 酸 生 成 酸 中 毒（ 二 ） 代 谢 障 碍 讲 授 内 容 概 述 病

32、 因 和 分 类 休 克 的 发 展 过 程 休 克 的 发 病 机 制 休 克 时 各 器 官 系 统 功 能 变 化 多 器 官 功 能 障 碍 综 合 征 休 克 和 MODS防 治 的 病 理 生 理 基 础 各 系 统 器 官 的 功 能 变 化 一 、 肺 的 功 能 变 化 二 、 肾 的 功 能 变 化 三 、 心 功 能 变 化 四 、 脑 的 功 能 变 化 五 、 胃 肠 道 的 功 能 变 化 六 、 肝 的 功 能 变 化 七 、 凝 血 -纤 溶 系 统 功 能 的 变 化 八 、 免 疫 系 统 功 能 的 变 化 一 、 肺 功 能 的 变 化造 成 广 泛 肺

33、 泡 毛 细 血 管膜 损 伤 即 急 性 肺 损 伤(ALI)（ 83-100%） ： 病 理 学 特 点 :肺 水 肿 、 肺出 血 （ DIC） 、 肺 泡 微 萎陷 和 肺 泡 透 明 膜 形 成 。 ALI的 血 气 特 点 :低 氧 血症 合 并 呼 吸 性 碱 中 毒 。 ALI可 发 展 成 急 性 呼 吸 窘迫 综 合 征 (ARDS)。 肺 有 丰 富 的 毛 细 血 管 网 ， 是 全 身 血 液的 过 滤 器 。 血 中 活 化 的 白 细 胞 都 要 流 经 的 小 血 管 ,在 肺 与 内 皮 细 胞 粘 附 ,首 先 引 起 ALI。 肺 含 有 丰 富 的 巨

34、噬 细 胞 ,可 被 血 中 促 炎介 质 激 活 产 生 TNF等 促 炎 因 子 ,引 起 炎 症反 应 损 伤 肺 。肺 是 最 易 受 累 器 官 的 原 因 反 应 损 伤肺 。肺泡 急 性 肺 损 伤 病 理 机 制 诊 断 标 准肺 衰 竭发生ARDS进行性呼吸困难和紫绀PaO2177 mol/L血 清 尿 素 氮 18mmol/L肾 功 能 衰 竭 三 、 心 功 能 变 化心 功 能 障 碍 的 机 制 ： 诊 断 标 准心 功 能 衰 竭突 然 发 生 低 血 压 （ 平 均 动 脉 压 60mmHg)心 脏 指 数 600ml/24h或 输 血 1000ml/24h才 能

35、 维 持 心 肺 功 能 六 、 肝 功 能 的 变 化由 肝 的 解 剖 部 位 和 组 织 学 特 征决 定 （ 发 生 率 95%左 右 ） : 由 肠 道 移 位 ， 吸 收 入 血的 细 菌 、 毒 素 ， 首 当 其 冲地 作 用 于 肝 脏 。 肝 脏 的 巨 噬 细 胞 即 枯 否氏 细 胞 占 全 身 组 织 巨 噬 细胞 的 80 90 ， 它 们 与 肝细 胞 直 接 接 触 。 肝 功 能 障 碍 机 制 肝 对 毒 素 的 清 除 能 力 下 降 :内 毒 素入 血 ， 可 激 活 枯 否 细 胞 ， 通 过 枯否 细 胞 的 介 导 作 用 ， 中 性 粒 细 胞

36、粘 附 和 微 血 栓 形 成 导致 微 循 环 障 碍 。 分 泌 TNF ， 产 生 NO， 释 放 氧 自 由基 等 ， 可 直 接 损 害 肝 细 胞 。 肝 功 能 障 碍 机 制能 量 代 谢 障 碍 : 肝 线 粒 体 氧 化 磷 酸 化 功 能 障 碍 ， ATP产生 减 少 ; 各 种 损 伤 因 素 及 内 源 性 细 菌 与 毒 素 入血 直 接 或 间 接 激 活 单 核 巨 噬 细 胞 ， 释 放TNF、 IL-1等 介 质 ， 损 伤 组 织 ， 或 使 灌 流障 碍 ， 蛋 白 质 合 成 及 能 量 代 谢 障 碍 。 诊 断 标 准肝 衰 竭出现黄疸或肝功能不

37、全血清总胆红素34.2mol/LGPT、GOT、LDH在正常值上限的2倍以上 七 、 凝 血 -纤 溶 系 统 功 能 的 变 化 发 生 率 80%部 分 患 者 有 DIC 诊 断 标 准凝 血 系 统 衰 竭血小板50109/L凝血酶原时间延长为正常值的2倍以上纤维蛋白原200mg/dl血中出现FDP 八 、 免 疫 系 统 的 变 化 特 点 : 处 于 全 面 抑 制 状 态 。 表现 在 : 中 性 粒 细 胞 吞 噬 、 杀 菌 功能 低 下 , 单 核 吞 噬 细 胞 功 能 受 抑 制 , 淋 巴 细 胞 数 量 减 少 ;B细 胞分 泌 抗 体 的 功 能 下 降 。 以

38、补 体 水 平 的 变 化 最 为 明 显。 表 现 在 C3a,C4a升 高 ， 而 C5a降 低 。 讲 授 内 容 概 述 病 因 和 分 类 休 克 的 发 展 过 程 休 克 的 发 病 机 制 休 克 时 各 器 官 系 统 功 能 变 化 多 器 官 功 能 障 碍 综 合 征 休 克 和 MODS防 治 的 病 理 生 理 基 础 历 史 概 况年 代 作 者 命 名1973 Tilney等 序 贯 性 系 统 衰 竭1975 Bauce 多 发 、 进 行 性 或 序 贯 性系 统 或 器 官 衰 竭 1976 Eiseman等 多 器 官 衰 竭 （ MOF）1976 Bo

39、rder等 多 系 统 器 官 衰 竭 （ MSOF） 1986 Schieppati等 多 器 官 系 统 不 全 综 合 征 1988 Demling等 创 伤 后 多 系 统 器 官 衰 竭 1991 ACCP/SCCM 多 器 官 功 能 障 碍 综 合 征 （ MODS） 肺 部 感 染 （ 老 年 人 ）腹 腔 内 感 染 或 肺 部 感 染 （ 青 壮 年 ） （ 一 ） 感 染 、 败 血 症 、 之 间 的 关 系 (rapid single-phase) 由 损 伤 因 子 直 接 引 起 器 官 损 害 同 时 或 者 相 继 病 情 发 展 快 ， 只 有 一 个 时

40、相 ， 损 伤 只 有 一 个 高 峰如 ： 休 克 复 苏 后 12 36小 时 内 发 生 呼 衰 ， 继 之 肝 衰 、 肾 衰 。 (delayed two-phase) 第 一 次 打 击 (first hit)后 1-2天 出 现 一 个 缓 解 期 其 后 1 3周 又 受 到 第 二 次 打 击 (second hit)发 生 MODS 病 情 发 展 呈 双 相 ， 出 现 两 个 损 伤 高 峰 第 二 次 并 非 损 伤 直 接 引 起 ， 主 要 是 机 体 异 常 反 应 的 结 果 。 创伤、休克缓解期SIRSCARS MSOF 二 、 MODS的 发 病 机 制

41、（ 一 ） 全 身 炎 症 反 应 失 控 （ 二 ） 促 炎 与 抗 炎 介 质 平 衡 紊 乱 （ 三 ） 其 它 因 素 （ 一 ） 炎 症 介 质 与 全 身 炎 症 反 应综 合 症 （ SIRS） SIRS（ 全 身 炎 症 反 应 综合 症 ） 概 念 ： 指 机 体 失控 的 自 我 持 续 放 大 和 自我 破 坏 的 炎 症 。 表 现 为播 散 性 炎 症 细 胞 活 化 和炎 症 介 质 泛 滥 到 血 浆 并在 远 隔 部 位 引 起 全 身 性炎 症 。 SIRS . 耗 氧 量 、 通 气 量 增 加 、高 血 糖 症 、 蛋 白 消 耗 增多 、 负 氮 平 衡

42、 以 及 高 乳酸 血 症 等 高 心 输 出 量 低 外 周 血 管 阻 力 多 种 炎 症 介 质 的 失控 性 释 放 主 要 临 床 特 征 ： 1.播 散 性 炎 症 细 胞 活 化 专 职 的 炎 症 细 胞 ：1.单 核 -巨 噬 细 胞2.粒 细 胞 （ 中 性 、 嗜 酸 性 等 ）3.血 小 板 、 内 皮 细 胞 活 化 ： 细 胞 变 形 -脱 颗 粒 表 达 粘 附 分 子 -如 ： 整 合 素 释 放 炎 症 介 质 、 溶 酶 体 酶 、 凝 血 因 子 1.播 散 性 炎 症 细 胞 活 化 粘 附 分 子 分 为 三 种 ：1.选 择 素 (L-,E-,P-选

43、 择 素 )2.整 合 素 (Mac-1,”细 胞 胶 水 “ )3.免 疫 球 蛋 白 超 基 因 家 族 (粘 附 分 子 ICAM,VCAM) 红 、 白 细 胞 在 血 管 中 的 正 常 状 态 1.播 散 性 炎 症 细 胞 活 化 内 皮 损 害 血 管 阻 塞 缺 血 水 肿 出 血 血 栓 形 成 抗 黏 附 分 子 单 抗 黏 附 聚 集 炎 症 刺 激 中 性 粒 细 胞 黏 附 引 起 器 官 损 伤 的 机 制 PMNC3a C5a内 毒 素 内 皮 细 胞靶 细 胞单 核 吞 噬 细胞 TNF IL-1 氧 自 由 基溶 酶 体 酶 PAFLTSPGS 2.促 炎

44、介 质 的 泛 滥 细 胞 内 信 号 转 导 通 路 的 活 化 感染、创伤、休克内毒素、氧自由基、激活补体中性、单核、巨噬C激活炎症介质大量释放器官组织细胞广泛损伤MODS SIRS 二 、 MODS的 发 病 机 制 （ 一 ） 全 身 炎 症 反 应 失 控 （ 二 ） 促 炎 与 抗 炎 介 质 平 衡 紊 乱 （ 三 ） 其 它 因 素 （ 二 ） 促 炎 -抗 炎 介 质 平 衡 失 控 创伤、感染、休克、烧伤等 细菌内毒素、氧自由基、补体、激肽、凝血系统活化 局限炎症 足够的免疫反应 全身过度反应 炎症控制 炎性细胞因子失控性释放 组织、器官损伤 MODS 其他激发因素 SIR

45、S/CARS Bone 提 出 促 炎 与 抗 炎 介 质 平 衡 失 调 学 说 （ 二 ） 促 炎 -抗 炎 介 质 平 衡 失 控全 身 炎 症 反 应 综 合 症 （ SIRS） ： 细 胞 死 亡 和 器 官 功 能 障 碍代 偿 性 抗 炎 反 应 综 合 症 （ CARS） ： 是 指 感 染 、 创 伤 时 机 体 产 生 的 能 导 致 免 疫功 能 、 容 易 招 致 感 染 的 内 源 性 抗 炎 反 应 。混 合 性 拮 抗 反 应 综 合 症 （ MARS） ： SIRS 和 CARS同 时 并 存 又 相 互 加 强 ， 损 伤 更为 严 重 。 创伤、感染、休克、

46、烧伤等 细菌内毒素、氧自由基、补体、激肽、凝血系统活化 局限炎症 足够的免疫反应 全身过度反应 炎症控制 炎性细胞因子失控性释放 组织、器官损伤 MODS 其他激发因素 SIRS/CARS Bone 提 出 促 炎 与 抗 炎 介 质 平 衡 失 调 学 说 二 、 MODS的 发 病 机 制 （ 一 ） 全 身 炎 症 反 应 失 控 （ 二 ） 促 炎 与 抗 炎 介 质 平 衡 紊 乱 （ 三 ） 其 它 因 素 （ 三 ） 其 它 因 素 1.器 官 微 循 环 灌 注 障 碍 2.高 代 谢 状 态 3.缺 血 -再 灌 注 损 伤 1.器 官 微 循 环 灌 注 障 碍 (1)特

47、点 :微 循 环 灌 注 减 少 缺 血 、 缺 氧 ；组 织 水 肿 氧 弥 散 距 离 加 大 ； (2） ATP生 成 减 少 ,AC受 抑 制 ， cAMP减 少 。 2.高 代 谢 状 态 （ 1） 特 点 :高 分 解 代 谢 （ 2） 上 述 高 代 谢 是 一 种 防 御 性 应 激 反应 ； 其 次 ， 与 创 面 热 量 丧 失 、 细 胞 因 子作 用 有 关 。但 过 于 强 烈 则 会 加 重 心 、 肺 负 担 ， 加 重 缺 氧和 耗 能 过 多 ， 促 进 MODS的 发 生 、 发 展 。 3.缺 血 -再 灌 注 损 伤 (1)特 点 :发 生 在 复 苏

48、后 (2） 复 苏 后 形 成大 量 氧 自 由 基 。 发 病 机 制缺 血 -再 灌 注 损 伤创伤、失血、休克器官血流减少组织缺血缺氧器官组织损伤复苏血液再灌注氧自由基 讲 授 内 容 概 述 病 因 和 分 类 休 克 的 发 展 过 程 休 克 的 发 病 机 制 休 克 时 各 器 官 系 统 功 能 变 化 多 器 官 功 能 障 碍 综 合 征 休 克 和 MODS防 治 的 病 理 生 理 基 础 休 克 的 防 治 原 则一 、 病 因 学 防 治二 、 发 病 学 治 疗（ 一 ） 纠 正 酸 中 毒 ；（ 二 ） 补 充 血 容 量 ； “ 需 多 少 ， 补 多 少

49、” ；（ 三 ） 合 理 应 用 血 管 活 性 药 物 ： 缩 血 管 药物 ， 扩 血 管 药 物 ；（ 四 ） 防 治 细 胞 损 伤（ 五 ） 拮 抗 体 液 因 子 控 制 炎 症 反 应（ 六 ） 防 治 器 官 功 能 障 碍 和 衰 竭将 沼 泽 变 溪 流 （ 一 )营 养 与 代 谢 支 持（ 二 )连 续 血 液 净 化休 克 的 防 治 原 则三 、 支 持 与 保 护 疗 法 小 结 休 克 是 临 床 上 常 见 的 危 重 病 症 。 失 血 失 液 、 创 伤 、感 染 、 心 力 衰 竭 、 神 经 刺 激 等 ， 都 可 从 血 容 量 减 少 ，血 管 床

50、 容 量 增 加 或 心 泵 功 能 障 碍 这 三 个 不 同 的 始 动 环节 来 影 响 休 克 的 发 生 发 展 。 尽 管 休 克 有 多 种 不 同 类 型， 但 大 多 数 休 克 的 发 生 都 有 一 个 共 同 的 发 病 环 节 ， 就是 有 效 循 环 血 量 急 剧 减 少 ， 组 织 血 液 灌 流 量 严 重 不 足， 进 而 导 致 全 身 组 织 细 胞 的 功 能 代 谢 障 碍 及 结 构 损 伤。 根 据 微 循 环 的 变 化 ， 可 将 休 克 分 为 代 偿 期 、 失 代 偿期 和 难 治 期 。 代 偿 期 表 现 为 微 循 环 缺 血 缺

51、 氧 ， 全 身 血流 重 新 分 布 ， 以 保 证 心 脑 血 液 供 应 ； 失 代 偿 期 表 现 为微 循 环 淤 血 性 缺 氧 ， 组 织 血 液 灌 流 量 进 一 步 减 少 ； 难治 期 表 现 为 微 血 管 麻 痹 、 DIC形 成 或 多 器 官 功 能 衰 竭。 休 克 的 发 病 机 制 十 分 复 杂 ， 除 神 经 及 体 液 机 制 外 ，还 细 胞 分 子 机 制 有 关 。 在 休 克 的 防 治 上 ， 应 尽 早 消 除休 克 动 因 ， 注 重 改 善 微 循 环 ， 努 力 保 护 或 恢 复 细 胞 与器 官 功 能 。 酸 中 毒血 流 变

52、异 常微 循 环淤 血休 克 变 化 小 结微 循 环 衰 竭 DIC， 微 血管 麻 痹病因 CA 敏 感 性不 同 微 循 环缺 血SIRSMODSMSOF 休 克 时 的感 染 、 损伤 、 DIC等休 克 、 严 重 感 染 、 严 重 创 伤 1.什 么 叫 休 克 ？ 各 型 休 克 发 生 的 始 动 环 节是 什 么 ？2.试 述 休 克 各 期 微 循 环 的 变 化 特 点 及 其 典型 临 床 表 现 。3.休 克 缺 血 性 缺 氧 期 有 什 么 代 偿 意 义 ？4.休 克 与 DIC有 什 么 关 系 ？ 为 什 么 ？5.请 解 释 SIRS、 MODS和 MS

53、OF之 间 的 联 系 和区 别 。 思 考 题 典 型 病 例 （ 1） 男 ， 24岁 。 因 石 块 砸 伤 右 下 肢 3h 急 诊入 院 。 急 性 痛 苦 病 容 。 脸 色 苍 白 ， 前 额 、 四 肢冷 湿 ， BP 12.8/9.33kPa（ 96/70mmHg） ，脉 搏 96次 /分 ， 呼 吸 28次 /分 、 急 促 。 神 志清 楚 、 烦 躁 不 安 、 呻 吟 。 尿 少 、 尿 蛋 白 +、RBC+。 右 下 肢 小 腿 部 肿 胀 ， 有 骨 折 体 征 。 典 型 病 例 （ 2） 男 ， 28岁 。 因 血 吸 虫 病 脾 功 能 亢 进 而进 行 脾 切 除 术 ， 手 术 进 行 良 好 。 术 后 12h突 发 高 热 ， 水 样 腹 泻 、 粪 质 少 ， 继 而 神 志不 清 、 昏 迷 。 脸 色 灰 暗 、 发 绀 ， 皮 肤 绛 紫色 ， 呈 花 纹 状 。 皮 肤 弹 性 降 低 ， 眼 窝 深 陷 。BP 0， 心 音 低 钝 、 120次 /分 。 呼 吸 深 速 ，尿 量 极 少 。 pH7.356， HCO3- 18mmol/L，PaCO 2 4.4kPa（ 33mmHg)。