急诊科抗生素合理应用全.ppt

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1、 PUMC Hospital 感 染 的 有 关 概 念 抗 生 素 的 分 类 时 间 依 赖 型 抗 生 素 的 药 动 学 /药 效 学 参 数 临 床 常 见 抗 生 素 的 药 动 学 /药 效 学 参 数 目 前 临 床 上 抗 生 素 的 给 药 方 式 不 规 范 的 给 药 方 式 所 导 致 的 后 果 急 诊 科 抗 生 素 的 合 理 应 用 PUMC Hospital 合 理 使 用 抗 生 素 的 临 床 药 理 概 念 为 安 全 有 效 使 用抗 生 素 ， 即 在 安 全 的 前 提 下 确 保 有 效 ， 这 就 是 合 理 使用 抗 生 素 的 基 本 原

2、 则 。 首 先 要 掌 握 抗 生 素 的 抗 菌 谱 根 据 致 病 菌 的 敏 感 度 选 择 抗 生 素 根 据 感 染 疾 患 的 规 律 及 其 严 重 程 度 选 择 抗 生 素 ,重症 深 部 感 染 选 择 抗 菌 作 用 强 ， 血 与 组 织 浓 度 均 较 高 的抗 生 素 根 据 抗 菌 药 物 的 药 动 学 特 点 选 择 抗 生 素 严 格 掌 握 适 应 症 PUMC Hospital Dep. of Emergency Medicine【 粉 乖 留 爪 】 全 身 性 感 染 的 概 述 按 传 统 习 惯 ， 全 身 性 感 染 指 “ 弥 散 性 感

3、染 ” （ disseminated infection) 全 身 性 感 染 是 感 染 引 起 的 全 身 炎 症 反 应 综 合 征 (1992年 ) PUMC Hospital Dep. of Emergency Medicine【 粉 乖 留 爪 】 全 身 性 感 染 是 多 脏 器 功 能 障 碍 综 合 征 (MODS)的 重 要 原 因 。 1982至 1999年 间 ， 北 京 协 和 医 院 ICU收治 3760名 危 重 病 患 者 ， 其 中 MODS800余 名 ， 由 严 重 感 染 诱 发 者 占60%。 PUMC Hospital Dep. of Emerge

4、ncy Medicine【 粉 乖 留 爪 】 流 行 病 学 调 查 非 心 脏 ICU患 者 的 首 要 死 亡 原 因 年 死 亡 率 与 心 肌 梗 塞 相 同 在 美 国 人 口 的 所 有 死 因 中 居 第 11位 每 年 约 750,000例 严 重 感 染 发 病 率 ： 3/1000 每 年 死 亡 者 超 过 225,000例 死 亡 率 ： 约 30常 见 的 致 死 率 高 的 临 床 综 合 征 PUMC Hospital Dep. of Emergency Medicine【 粉 乖 留 爪 】 人 口 老 龄 化 （ 不 仅 限 于 西 方 国 家 ） 医 疗

5、水 平 提 高 ， 生 命 支 持 治 疗 发 展 免 疫 功 能 低 下 （ 肿 瘤 治 疗 、 器 官 移 植 ） 介 入 性 技 术 和 装 置 推 广 应 用 细 菌 耐 药 性 与 院 内 感 染 增 多 PUMC Hospital National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001050100 150 200 250 300AIDS* Colo

6、n BreastCancer CHF Severe SepsisCases/100, 000 严 重 感 染 的 发 病 率 严 重 感 染 的 死 亡 率 0 50,000 100,000 150,000 200,000 250,000 De ath s/Y ea r AIDS* SevereSepsis AMIBreast Cancer PUMC Hospital Dep. of Emergency Medicine【 粉 乖 留 爪 】全 美每 年 750,000例严 重 感 染 * 200,000400,000600,000800,0001,000,0001,200,0001,400,

7、000 1,600,0001,800,000 2001 2025 2050年 100,000200,000300,000 400,000500,000600,000严 重 感 染 例 数美 国 人 口全身性感染例数 人口数/1,000 PUMC Hospital全 身 性 感 染 的 相 关 概 念 进 展 PUMC Hospital 感 染 对 微 生 物 的 炎 症 反 应 , 或 微 生 物 对 正 常 无 菌 组 织 的入 侵 全 身 炎 症 反 应 综 合 症 (SIRS) 体 温 、 呼 吸 、 脉 搏 及 血 像 全 身 性 感 染 (sepsis) 感 染 加 2 SIRS 诊

8、 断 标 准 严 重 感 染 (severe sepsis) 全 身 性 感 染 器 官 功 能 不 全 感 染 性 休 克 全 身 性 感 染 扩 容 后 仍 低 血 压 多 器 官 功 能 不 全 综 合 症 (MODS)Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. PUMC Hospital Chest. 1992;101:1644-55.Crit Care Med. 2000;28:S81-2. PUMC Hospital SIRS: 2个 以 上 下 述 条 件 体 温38 C 或 36 C HR 90 呼 吸 20/min WBC 数 12,000

9、/mL or 4,000/mL or 10% 未 成 熟 中 性 粒 细胞 Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. PUMC Hospital 全 身 性 感 染 : 确 认 或 怀 疑 有 感 染 2个 或 多 个 SIRS 标 准 Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. PUMC Hospital 严 重 感 染 : 全 身 性 感 染 伴 有 1个 以 上 器 官 功 能 不 全 心 血 管 肾 脏 呼 吸 肝 血 液 CNS 无 法 解 释 的 代 谢 性 酸 中 毒Bone RC et al. Chest

10、. 1992;101:1644-55. PUMC Hospital Dep. of Emergency Medicine【 粉 乖 留 爪 】 感 染 /创 伤 SIRS 全 身 性感 染 严 重 感 染 MODS感 染 引 起 的 SIRS全 身 性 感 染 的 演 变 过 程具 有 二 项 以 上 下 列 临 床 表 现 ：体 温 38oC or 36oC心 率 90 次 /分呼 吸 频 率 20次 /分白 细 胞 计 数 12,000/mm 3 或 4,000/mm3 或 幼 粒 细 胞 10% PUMC Hospital心 动 过 速低 血 压 CVP PAOP黄 疸 肝 酶 白 蛋

11、白 PT神 志 改 变昏 迷精 神 异 常呼 吸 急 促PaO2 70 mm HgSaO2 MIC) 青 、 头 孢 、 碳 青 烯 、 氨 曲 、 大 环 、 克 林24hr AUC/MIC 氨 基 糖 苷 、 氟 喹 酮 、 阿 奇峰 值 /MIC 四 环 、 万 古 、 链 阳 、 氨 基 糖 苷 、 氟 喹 酮TMIC:血 浆 浓 度 高 于 细 菌 MIC值 的 时 间24hrAUC/MIC:24小 时 浓 度 时 间 曲 线 下 面 积 与 MIC比 值峰 值 /MIC： 血 浆 峰 浓 度 与 MIC比 值 PUMC Hospital TMIC： 血 药 浓 度 超 过 MIC的

12、 维 持 时 间 TMIC%： 血 药 浓 度 超 过 MIC的 维 持 时 间 与 给 药 间 隔时 间 的 比 值 ， 即 TMIC给 药 间 隔 TMIC 给 药 间 隔MIC90 时 间浓 度 PUMC Hospital PUMC Hospital- 肺 炎 链 球 菌 感 染 动 物 的 模 型青 霉 素头 孢 菌 素有 效 的 细 菌 清 除 ：青 霉 素 ： TMIC%40%头 孢 菌 素 ： TMIC%50% PUMC Hospital 肺 炎 链 球 菌 感 染 动 物 的 模 型青 霉 素头 孢 菌 素有 效 的 细 菌 清 除 ：青 霉 素 ： TMIC%40%头 孢 菌

13、 素 ： TMIC%50% PUMC Hospital PUMC Hospital 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9头孢西丁头孢甲肟头孢孟多头孢噻肟头孢呋辛头孢磺啶头孢唑肟头孢唑啉头孢他啶头孢派酮拉他头孢头孢替坦头孢曲松小 时TKnothe et al., 1984 PUMC Hospital PUMC Hospital一 1. Dudley, 1985; Kowalsky et al., 1988; Stoeckel et al., 1982a2. L黷 hy, 19833. Richards et al., 1984; Bergan, 19864. Bergan, 1986; Fra

14、schini et al., 1984; Nakashima et al., 1984; Richards et al., 1984 PUMC Hospital头 孢 曲 松 B 头 孢 噻 肟 BMIC90 TMIC90(h) MIC90 TMIC90(h)致 病 菌 (mg/L) 总 游 离 (mg/L) 总 游 离大 肠 杆 菌 0.06 74.4 44.2 0.06 9.2 8.5肺 炎 克 雷 白 氏 菌 0.125 67.0 36.8 0.125 8.2 7.5奇 异 变 形 杆 菌 0.016 87.8 57.5 0.03 10.2 9.5金 黄 色 葡 萄 球 菌 8 C 25

15、.0 10 2 4.2 3.5流 感 嗜 血 杆 菌 0.1 69.3 39.0 0.1 8.5 7.8肺 炎 链 球 菌 0.1 69.3 39.0 0.4 6.5 5.8 70公 斤 体 重 成 年 人 注 射 1g药 物 后 ， 总 的 药 物 浓 度 和 游 离 药 物 浓 度 超 过 MIC90的 时 间 (TMIC90)与 MIC90A A: MIC90的 资 料 取 自 Widderman和 Atkinson,1991;其 中 流 感 嗜 血 杆 菌 和 肺 炎 链 球 菌 的 MIC90取 自 Neu等 ， 1986。B： 药 代 动 力 学 资 料 取 自 Vozeh等 19

16、80。C： 这 个 数 值 很 高 ， 一 般 说 头 孢 曲 松 和 头 孢 噻 肟 对 金 黄 色 葡 萄 球 菌 的 MIC差 别 不 会 这 么 大 。 Pfaller等 （ 1993） 测 得 头 孢 曲 松对 苯 甲 异 恶 唑 青 霉 素 敏 感 的 金 黄 色 葡 萄 球 菌 的 MIC是 4.0 PUMC Hospital M I C 5 0 - 9 0T M I C %M I C 5 0 - 9 0T M I C % MIC40-50% PUMC Hospital细 菌 学 治 疗 失 败 ： 63% 临 床 治 愈 临 床 的 症 状 与 体 症 消 退 缓 慢 临 床

17、治 疗 失 败 的 危 险 性 增 加 临 床 并 发 症 的 危 险 耐 药 菌 的 产 生 耐 药 菌 的 传 播敏 感 菌耐 药 菌不 规 范 的 给 药 方 式 意 味 着不 足 量 抗 生 素 治 疗耐 药 菌 持 续 存 在 并 繁 殖Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC30-40% PUMC Hospital 病 人 治 疗 失 败 的 可 能 性 明 显 增 加 病 人 病 情 的 延 误 以 及 并 发 症 所 带 来 精 神 和 肉 体 的 痛苦 。 病 人 病 情 的 延 误 以 及 并 发 症 所 带

18、来 经 济 上 的 损 失 。 整 体 病 房 对 于 此 耐 药 菌 株 的 抗 生 素 敏 感 率 下 降 ， 临床 治 疗 的 有 效 率 下 降 实 施 医 师 法 及 “ 新 条 例 ” 后 ， 不 规 范 用 药 易 所 造 成的 医 疗 纠 纷 。 PUMC Hospital PUMC Hospital85家 医 院 抗 菌 药 物 使 用 率 调 查使 用 率 % 二 联 % 三 联 % 按 药 敏 % 79 31 10 14(6780) (2150) (521) (435)1995年 中 华 医 院 感 染 管 理 专 业 委 员 会 调 查（ 美 国 使 用 率 20%，

19、WHO调 查 为 30%） PUMC Hospital药 物 分 类 药 物 种 次 （ ）青 霉 素 类 61(10.08)头 孢 菌 素 类 286(47.27)碳 青 霉 烯 类 5(0.83)单 环 类 0头 霉 素 类 0氨 基 糖 甙 类 33(5.45)大 环 内 酯 类 8(1.32)四 环 素 类 0氯 霉 素 0林 可 霉 素 类 33(5.45)多 肽 类 12(1.98)磷 霉 素 4(0.66) 氟 喹 诺 酮 类 79(13.06)磺 胺 类 甲 硝 唑 44(7.27)抗 结 核 药 31(5.12)抗 真 菌 药 9(1.49)某 医 院01年 6月 27日 医

20、 院 感 染横 断 面 调 查 当 天 住 院 病 人 1138 458例 使 用 抗 菌 药 物 使 用 率 39.5% 使 用 药 物 605种 次 PUMC Hospital 合 理 ： 绝 对 适 应 证 ； 细 菌 对 药 物 敏 感 ； 剂 量 、 给 药 方法 正 确 、 无 配 伍 禁 忌 ， 疗 程 3 7天 ； 预 防 用 药 为 术 前2h， 术 后 3天 基 本 合 理 ： 相 对 适 应 证 ； 细 菌 对 药 物 敏 感 或 中 度 敏 感 ；剂 量 、 给 药 方 法 正 确 ， 无 配 伍 禁 忌 ， 疗 程 2 10天 ； 预防 用 药 为 手 术 当 天 术

21、 后 7天 。 不 合 理 ： 无 适 应 证 ； 细 菌 对 药 物 不 敏 感 ； 剂 量 、 给 药方 法 不 妥 ， 有 不 合 理 配 伍 ； 疗 程 10天 ； 预 防 用 药 为 术 前 1天 或 术 后 8天 。 PUMC Hospital 应 该 经 受 5年 以 上 时 间 的 考 验 有 足 够 的 时 间 广 泛 了 解 药 物 （ 尤 其 副 作 用 ） 对 患 者 而 言 ， 价 格 相 对 便 宜 PUMC Hospital PUMC Hospital 选 择 的 抗 生 素 应 覆 盖 常 见 病 原 菌 不 同 部 位 的 常 见 病 原 差 别 不 同 地

22、区 与 不 同 年 代 的 耐 药 性 变 迁 患 者 具 体 情 况 （ 年 龄 、 既 往 病 史 、 经 济 能 力 等 ） 价 格 低 , 毒 性 小 良 好 大 的 药 代 动 力 学 特 性 青 霉 素 和 头 孢 菌 素 过 敏 病 人 的 替 代 方 案 PUMC Hospital发 热 患 者 肯 定 存 在 感 染 ， 应 使 用 抗 生 素血 象 升 高 患 者 肯 定 存 在 感 染 ， 应 使 用 抗 生 素只 要 有 炎 症 ， 就 应 使 用 抗 生 素某 些 免 疫 力 低 下 患 者 容 易 感 染 ， 应 使 用 抗 生 素使 用 激 素 患 者 ， 应 使

23、 用 抗 生 素 PUMC Hospital 各 种 药 店 可 以 随 意 购 买 抗 生 素 饲 料 中 加 用 抗 生 素 很 常 见 医 疗 处 方 中 抗 生 素 最 常 见 家 庭 中 常 备 抗 生 素 感 冒 发 烧 常 用 抗 生 素 PUMC Hospital 预 防 用 药 偏 多 抗 生 素 剂 量 不 当 联 合 用 药 不 当 给 药 方 法 不 当 用 药 起 点 高 频 繁 更 换 抗 生 素 ， 不 断 升 级 PUMC Hospital 细 菌 耐 药 延 误 治 疗 增 加 医 疗 费 用 破 坏 机 体 正 常 菌 群 对 肝 肾 等 脏 器 的 毒 性

24、 反 应 增 加 感 染 性 疾 病 的 发 病 率 及 死 亡 率 增 加 PUMC Hospital1920 1960年 G+菌 葡 萄 球 菌 链 球 菌1960 1970年 G-菌 铜 绿 假 单 胞 等70年 代 末 今 G+ G-菌MRSA 耐 甲 氧 西 林 葡 萄 球 菌VRE 耐 万 古 霉 素 肠 球 菌 PRP 耐 青 霉 素 肺 炎 链 球 菌 ESBLs 超 广 谱 -内 酰 胺 酶 （ G-） IB 诱 导 性 -内 酰 胺 酶 （ G-） PUMC Hospital 临 床 医 生 对 抗 生 素 的 基 本 知 识 缺 乏 病 人 对 细 菌 耐 药 和 抗 生

25、 素 应 用 常 识 缺 乏 病 人 常 在 无 抗 生 素 指 征 的 情 况 下 要 求 应 用 抗 生 素 医 院 不 重 视 合 理 用 药 生 产 厂 家 及 广 告 的 负 面 影 响 经 济 利 益 驱 使 PUMC Hospital 主 要 经 肾 排 泄 的 药 物 宜 减 量 或 延 长 给 药 时 间 。 对 肾 有 毒 的 药 物 ， 如 两 性 霉 素 B、 万 古 霉 素 及 氨 基 甙 类 等 ，宜 避 免 使 用 。 对 肾 功 能 无 损 害 或 损 害 不 大 的 药 物 在 一 般 情 况 下 ， 可 按 常规 给 药 ， 但 要 求 肝 功 能 必 须

26、正 常 。 肾 功 能 轻 、 中 和 重 度 减 退 的 给 药 量 分 别 为 正 常 剂 量 的 2/31/2， 1/2 1/5和 1/5 1/10。 PUMC Hospital 某 些 药 物 虽 然 主 要 由 肝 脏 清 除 ， 但 肝 功 能 减 退 时 ， 并 无明 显 毒 性 反 应 发 生 ， 这 些 药 物 仍 可 应 用 ， 必 要 时 减 量 ，如 红 霉 素 、 林 可 霉 素 。 某 些 药 物 主 要 经 肝 清 除 ， 肝 功 能 减 退 时 ， 有 明 显 毒 性 反应 发 生 ， 应 避 免 使 用 这 类 药 物 ， 如 氯 霉 素 、 利 福 平 、

27、异烟 肼 、 磺 胺 类 、 两 性 霉 素 B、 四 环 素 类 。 药 物 经 肝 、 肾 双 途 径 排 泄 ， 同 时 有 肾 功 能 损 害 时 ， 需 减量 应 用 ， 如 哌 拉 西 林 、 头 孢 曲 松 。 药 物 主 要 由 肾 排 泄 ， 肝 功 能 减 退 时 不 需 调 整 剂 量 。 如 氨 基 糖 甙 类 、 青 霉 素 、 万 古 霉 素 。 PUMC Hospital PUMC Hospital 杀 菌 效 应 有 剂 量 依 赖 性 ； 毒 性 作 用 有 时 间 依 赖性 ； 较 长 时 间 的 抗 菌 药 物 后 效 应 ； 具 有 首 次 暴露 效 应

28、 每 日 一 次 剂 量 理 论 基 础 抗 菌 谱 ： 需 氧 G-菌 ， 肠 球 菌 ， 无 抗 厌 氧 菌 作 用 可 损 伤 胎 儿 第 八 对 脑 神 经 ， 妊 娠 期 不 应 使 用 可 使 重 症 肌 无 力 、 帕 金 森 病 神 经 病 变 加 重 需 要 机 械 通 气 丁 胺 卡 那 霉 素 0.4 静 脉 入 壶 PUMC Hospital 青 霉 素 ： 青 霉 素 G、 V， 氧 哌 嗪 、 阿 莫 西 林 头 孢 菌 素 ： I代 头 孢 ： 头 孢 唑 林 、 头 孢 拉 定 代 头 孢 ： 头 孢 呋 辛 、 头 孢 克 洛 代 头 孢 ： 头 孢 噻 肟

29、、 头 孢 曲 松 （ G+G-） 头 孢 他 定 抗 绿 脓 杆 菌 ， 抗 G+差 代 头 孢 ： 头 孢 匹 罗 /比 肟 兼 三 代 头 孢 优 点 BL/BLI： 安 灭 菌 、 优 立 新 、 舒 普 深 、 特 治 星 PUMC Hospital 氨 曲 南 ： 可 用 于 其 他 内 酰 胺 类 抗 生 素 过 敏 者 泰 能 ： 更 耐 酶 、 广 谱 、 高 效 ， 尤 ESBL（ +） 菌 。但 嗜 麦 芽 黄 单 胞 菌 耐 药 ， 长 时 间 接 受 泰 能 治 疗患 者 黄 杆 菌 属 细 菌 感 染 常 见 ， 后 者 最 佳 治 疗 药物 TMP/SMX、 替

30、门 汀 头 孢 美 唑 ： 具 有 代 头 孢 抗 需 氧 菌 抗 菌 谱 ， 且具 有 抗 脆 弱 类 杆 菌 等 厌 氧 菌 作 用 ， 对 绿 脓 杆 菌效 果 差 PUMC Hospital 抗 菌 谱 ： G+球 菌 和 厌 氧 菌 ， 对 许 多 葡 萄 球 菌（ MRSA外 ） 有 抗 菌 活 性 选 择 性 用 于 肺 厌 氧 菌 脓 肿 和 侵 袭 性 A族 链 球 菌感 染 潜 在 致 畸 作 用 ， 妊 娠 期 禁 用 PUMC Hospital 抗 菌 谱 ： 厌 氧 菌 和 寄 生 虫 感 染 对 厌 氧 菌 有 良 好 抗 菌 活 性 ， 包 括 难 辨 梭 菌 ，

31、 尤其 对 脆 弱 类 杆 菌 有 优 势 可 选 择 性 用 于 滴 虫 病 、 阿 米 巴 病 治 疗 联 合 治 疗 幽 门 螺 杆 菌 PUMC Hospital 大 多 G+、 G-菌 有 效 不 典 型 菌 （ 分 支 杆 菌 、 军 团 菌 、 衣 原 体 ） 新 型 喹 诺 酮 类 药 物 （ 左 旋 氧 氟 沙 星 、 司 帕 沙 星 、托 法 沙 星 ） 有 抗 厌 氧 菌 和 耐 青 霉 素 肺 炎 双 球 菌作 用 优 点 ： 口 服 吸 收 好 、 临 床 应 用 方 便 、 较 少 有 过敏 、 抗 菌 谱 广 、 组 织 穿 透 力 强 （ 尤 其 肺 ） 潜 在

32、 骨 病 ， 妊 娠 期 不 应 使 用 PUMC Hospital 罗 红 霉 素 和 阿 奇 霉 素 抗 菌 谱 比 红 霉 素 广 ， 包 括更 多 的 呼 吸 道 致 病 菌 （ 尤 其 流 感 嗜 血 杆 菌 ） 具 有 良 好 的 抗 支 原 体 、 衣 原 体 、 鸟 衣 原 体 复 合物 、 军 团 菌 作 用 阿 奇 霉 素 单 剂 量 治 疗 无 并 发 症 的 衣 原 体 感 染 最 易 与 其 他 药 物 起 相 互 反 应 ： 茶 碱 、 地 高 辛 、阿 司 咪 唑 、 麦 角 胺 等 PUMC Hospital 只 作 用 于 G+球 菌 ， 罕 有 例 外 情

33、况 发 生 红 颈 综 合 征 （ 组 织 胺 介 导 皮 疹 ， 上 部 躯 干 潮 红 、喘 鸣 、 低 血 压 ） 国 产 去 甲 万 古 霉 素 效 可 ， 但 纯 度 低 PUMC Hospital 抗 菌 谱 最 广 ， 是 抗 真 菌 疗 法 的 金 标 准 传 统 用 法 ： 试 验 性 小 剂 量 （ 1mg） 开 始 ，逐 渐 增 加 剂 量 （ 2.5mg/d） 至0.50.7mg/kg/d。 避 光 、 加 入 中 性 葡 萄 糖溶 液 缓 慢 静 脉 滴 注 （ 46h以 上 ） 现 代 观 点 ： 免 去 试 验 剂 量 是 安 全 的 ； 只 要滴 注 时 间 不

34、 短 于 12h， 大 多 患 者 能 耐 受 ；避 光 保 存 是 以 往 习 惯 ， 其 实 没 有 必 要 PUMC Hospital PUMC Hospital 一 般 选 用 广 谱 抗 生 素 进 行 经 验 性 治 疗 可 单 独 应 用 最 常 用 广 谱 抗 生 素 ： -内 酰胺 酶 类 （ 、 代 头 孢 菌 素 ， 亚 安 培 南 ，BL/BLI） 、 喹 诺 酮 类 、 氯 霉 素 。 但 不 加 区 别 地 使 用 广 谱 抗 生 素 可 导 致 耐药 和 二 重 感 染 。 价 格 *（ 日 耗 费 ） 亚 胺 培 南 (￥ 711/1.5g) 氨 曲 南 （ ￥

35、 564/3g） 头 孢 曲 松 (￥ 317187/2g) 安 灭 菌 （ ￥ 165/3.6g） 头 孢 噻 肟 (￥ 266145/3g) 优 立 新 （ ￥ 307/4.5g） 环 丙 沙 星 （ ￥ 29032/0.4g） 特 治 星 （ ￥ 627/13.5g） 氯 霉 素 （ ￥ 1.4/1g） PUMC Hospital 抗 生 素 滥 用 致 使 耐 药 菌 株 产 生 ， 如 MRSA、VER 抗 生 素 治 疗 后 内 毒 素 释 放 炎 症 瀑 布 反 应 内 在 基 因 缺 陷 促 炎 症 细 胞 因 子 （ TNF-、 IL-1） 与 抗 炎 症 细胞 因 子 （

36、IL-10等 ） 失 衡 学 说 动 物 基 因 敲 除 实 验 PUMC Hospital 二 代 头 孢 菌 素 的 抗 菌 谱 覆 盖 包 括 G+， G-菌及 严 格 厌 氧 菌 。 半 衰 期 一 般 0.82.0h， 经 典 用法 为 静 脉 注 射 每 8小 时 一 次 头 孢 呋 肟 （ ￥ 420/4.5g） 头 孢 美 唑 （ ￥ 240/3g） PUMC Hospital PUMC Hospital 可 导 致 内 毒 素 血 症 ， 死 亡 率 与 病 残 率 高 对 威 胁 生 命 的 败 血 症 ， 推 荐 合 用 两 种 有 良 好 抗G-细 菌 抗 生 素 并

37、尽 可 能 覆 盖 G+菌 较 好 的 选 择 包 括 代 头 孢 菌 素 或 BL/BLI， 加 上氨 曲 南 或 者 一 种 氨 基 糖 甙 类 抗 生 素 常 用 方 案 ： 头 孢 曲 松 +庆 大 霉 素 、 替 卡 西 林 /舒巴 坦 +氨 曲 南 、 头 孢 美 唑 +环 丙 沙 星 PUMC Hospital 抗 假 单 孢 菌 抗 生 素 ： 头 孢 他 定 、 替 卡 西 林 、 氨基 糖 甙 类 抗 生 素 、 亚 安 培 南 、 美 洛 培 南 、 左 旋氧 氟 沙 星 、 环 丙 沙 星 等 如 两 种 抗 生 素 合 用 ， 应 选 择 两 种 不 同 种 类 的

38、抗生 素 ， 例 如 替 卡 西 林 +庆 大 霉 素 ， 但 头 孢 他 定 +泰 能 则 例 外 。 特 治 星 治 疗 假 单 孢 菌 感 染 效 果 不 佳 。 PUMC Hospital 避 免 使 用 代 头 孢 菌 素 肠 杆 菌 具 有 编 码 广 谱 头 孢 菌 素 酶 的 基 因 ，暴 露 于 头 孢 菌 素 后 其 活 性 显 著 增 高 。 代头 孢 虽 对 这 一 基 因 诱 导 作 用 差 ， 但 具 有 良好 的 致 突 变 作 用 ， 很 少 细 菌 就 能 表 达 大 量头 孢 菌 素 酶 头 孢 菌 素 治 疗 肠 杆 菌 菌 血 症 20%以 上 无 效

39、可 选 药 物 ： 泰 能 、 喹 诺 酮 类 、 TMP/SMX和氨 基 糖 甙 类 药 物 PUMC Hospital 耐 药 G+球 菌 需 给 予 特 别 关 注 ， 原 发 性 抗 生 素 耐药 可 造 成 患 者 死 亡 如 怀 疑 耐 药 G+球 菌 （ 如 MRSA、 高 度 耐 药 肺 炎球 菌 ） 感 染 时 ， 应 一 开 始 就 予 万 古 霉 素(￥ 768272/2g)， 直 到 细 菌 培 养 排 除 MRSA，并 证 实 对 其 他 抗 生 素 敏 感 目 前 已 发 现 高 水 平 耐 万 古 霉 素 屎 肠 球 菌 ， 无 确切 疗 法 PUMC Hospi

40、tal 应 在 腰 穿 前 就 毫 不 迟 疑 地 使 用 抗 生 素 ， 用 抗 生 素 后 几小 时 内 不 影 响 脑 脊 液 细 胞 计 数 免 疫 力 正 常 成 人 患 者 可 单 独 应 用 代 头 孢 菌 素 如 头 孢曲 松 ， 头 孢 他 定 不 能 替 代 其 他 代 头 孢 ， 因 该 药 对 肺炎 双 球 菌 效 果 相 对 较 差 婴 儿 或 免 疫 抑 制 患 者 (如 酗 酒 、 肾 功 能 衰 竭 者 )， 可 加 用氨 苄 青 霉 素 以 覆 盖 产 单 核 细 胞 李 斯 特 菌 ， 也 可 加 用 头孢 他 定 针 对 G-菌 有 高 度 耐 药 肺 炎

41、 球 菌 报 道 地 区 ， 建 议 加 用 万 古 霉 素 直至 培 养 结 果 出 来 ， 如 阴 性 仍 需 用 23天 关 于 激 素 问 题 目 前 尚 有 争 议 PUMC Hospital 寻 找 严 重 感 染 早 期 征 象 ： 精 神 不 振 、 尿 量 减 少 、 血 小板 减 少 、 血 糖 升 高 、 体 温 /心 率 /呼 吸 改 变 ； 注 意 查 皮 肤（ 静 脉 注 射 部 位 、 新 皮 疹 、 肛 周 ） 、 口 耳 鼻 眼 、 肺（ 先 于 X线 ） 、 腹 部 癌 症 并 中 性 粒 细 胞 减 少 50%细 菌 感 染 是 内 源 性 的 ， 如大

42、肠 杆 菌 、 其 他 各 类 肠 菌 、 克 雷 伯 菌 、 酵 母 菌 、 厌 氧菌 、 表 葡 菌 等 预 防 性 应 用 抗 生 素 ： 喹 诺 酮 类 、 TMP/SMX、 制 霉 菌 素 、无 环 鸟 苷 、 异 烟 肼 等 常 根 据 临 床 需 要 决 定 。 主 要 问 题 是 表 葡 菌 、 肠 球 菌 细 菌 耐 药 形 成 PUMC Hospital 大 多 学 者 认 定 在 缺 乏 明 确 病 因 情 况 下 ， 1次 口 温 超 过38.3 或 腋 温 超 过 38 持 续 1h就 有 意 义 应 作 为 急 症 处 理 ， 否 则 患 者 可 在 数 小 时 内

43、 死 亡 。 立 即采 集 标 本 培 养 ， 发 热 1h内 使 用 抗 生 素 方 案 ： 抗 假 单 胞 菌 -内 酰 胺 类 如 头 孢 他 定 +氨 基糖 甙 类 ， +/-万 古 霉 素 ； 碳 青 霉 烯 类 （ 如 泰 能 ） +氨基 糖 甙 类 ， +/-万 古 霉 素 ； 有 学 者 主 张 单 用 头 孢 他 定或 泰 能 ， 但 病 情 危 重 和 中 性 粒 细 胞 绝 对 计 数 100者 应避 免 使 用 ； 血 管 内 有 导 管 等 器 具 装 置 ， 可 能 为 青 霉素 耐 药 金 葡 菌 或 MRSA， 应 考 虑 使 用 万 古 霉 素 PUMC Ho

44、spital PUMC Hospital 临 床 表 现 与 肺 炎 相 似 ， 而 查 体 和 肺 部 X线 均 无 肺 炎 表 现 ，大 多 数 病 例 为 病 毒 性 对 非 慢 性 阻 塞 性 肺 病 （ COPD） 急 性 支 气 管 炎 患 者 可不 用 抗 生 素 滥 用 抗 生 素 可 造 成 细 菌 耐 药 情 况 恶 化 ， 使 患 者 今 后 感染 耐 药 性 细 菌 的 危 险 性 增 加 两 倍 如 患 者 有 严 重 原 发 病 ， 不 能 承 受 轻 微 细 菌 感 染 的 危 险(如 充 血 性 心 衰 )或 症 状 持 续 10天 以 上 （ 这 时 支 原

45、体 感染 的 可 能 性 很 大 ） ， 则 不 适 合 “ 不 用 抗 生 素 原 则 ” PUMC Hospital 急 性 加 重 定 义 为 ： 咳 嗽 、 咯 痰 ， 呼 吸 困 难 或 喘 息加 重 ； 一 般 无 发 热 ， X线 检 查 无 肺 炎 表 现 急 诊 室 常 规 应 用 溴 化 异 丙 托 品 、 沙 丁 胺 醇 和 /或 皮质 激 素 治 疗 虽 无 肺 炎 的 证 据 ， 应 用 抗 生 素 可 能 受 益 推 荐 药 物 ： （ 经 济 ） TMP/SMX (￥ 0.2/1.5g)或 多西 环 素 ， 疗 程 为 10天 ； （ 无 费 用 之 忧 ） 可

46、选 安 灭菌 、 阿 奇 霉 素 、 喹 诺 酮 类 但 抗 生 素 应 用 细 菌 学 上 无 证 据 ， 痰 涂 片 和 培 养 价值 不 大 ， 临 床 试 验 也 未 证 实 PUMC Hospital PUMC Hospital 总 体 ： 1 3 门 诊 治 疗 ： 1%（ 美 国 ： 10 109/L或 4 109/L， 伴 或 不 伴 核 左 移 。 5.胸 部 X线 检 查 显 示 片 状 、 斑 片 状 浸 润 性 阴 影 或 间质 性 改 变 ， 伴 或 不 伴 胸 腔 积 液 。 以 上 1 4项 中 任 何 一 款 加 第 5项 ， 并 除 外 肺 结 核 、肺 部

47、肿 瘤 、 非 感 染 性 肺 间 质 性 疾 病 、 肺 水 肿 、 肺 不 张 、肺 栓 塞 、 肺 嗜 酸 性 粒 细 胞 浸 润 症 、 肺 血 管 炎 等 ， 可 建立 临 床 诊 断 。 PUMC Hospital 0 5 10 15 20 25 30 PUMC Hospital 门 诊 病 人 4050%病 原 体 不 明 肺 炎 链 球 菌 9 20 ， 所 有 痰 培 养 的 病 人 肺 炎 支 原 体 13 37 ， 所 有 血 清 学 的 病 人 肺 炎 衣 原 体 17% 嗜 肺 军 团 菌 0.7 13% 住 院 但 不 入 ICU 肺 炎 链 球 菌 20 60 流

48、 感 嗜 血 杆 菌 310% 金 黄 色 葡 萄 球 菌 、 GNB肠 杆 菌 、 嗜 肺 军 团 菌 、 肺 炎 支 原 体 、 肺 炎 衣 原 体 、 病 毒 10% 入 ICU 肺 炎 链 球 菌 、 流 感 嗜 血 杆 菌 、 嗜 肺 军 团 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 、 肺 炎 支 原 体 、 肺 炎 衣 原 体 、 假 单 胞 菌 PUMC Hospital肺 炎 典 型不 典 型 化 脓 性 病 原 体 引 起高 热 、 咳 嗽 脓 痰 、 气 短 胸 痛支 原 体 、 衣 原 体 、 军 团 菌 等头 痛 肌 痛 、 呕 吐 腹 泻 、 咳 嗽无 痰 、 肝 功 电 解

49、 质 改 变 PUMC Hospital AST指 南 ： 所 有 CAP患 者 用 一 种 大 环 内 酯 类 抗 生素 红 霉 素 、 罗 红 霉 素 、 阿 奇 霉 素 红 霉 素 虽 然 最 便 宜 ， 但 胃 肠 道 副 作 用 大 ， 患 者 依 从性 差 ； 阿 奇 霉 素 尽 管 昂 贵 ， 却 被 推 荐 作 为 急 诊 一 线用 药 ， 因 其 短 疗 程 且 副 作 用 很 少 ， 患 者 依 从 性 很 好 尽 管 广 告 称 其 效 果 好 ， 环 丙 沙 星 治 疗 CAP效 果 不 好 ，因 为 它 不 能 很 好 地 覆 盖 链 球 菌 ； 新 喹 诺 酮 类

50、左旋 氧 氟 沙 星 、 司 帕 沙 星 、 托 法 沙 星 是 治 疗 CAP有 希望 的 药 物 PUMC Hospital 门 急 诊 ： ATS推 荐 60岁 以 下 患 者 单 用 阿 奇 霉 素 ； 60岁以 上 且 其 他 方 面 健 康 患 者 用 阿 奇 霉 素 +头 孢 克 洛（ ￥ 30/d， 0.25 tid 10d） ， 加 用 后 者 是 为 了 覆 盖G-杆 菌 ， 在 这 些 人 群 中 ， G-杆 菌 易 感 性 更 大 ， 死 亡 率高 住 院 患 者 ： / 代 头 孢 或 BL/BLI， 考 虑 军 团 菌 +大 环内 酯 类 ， 证 实 军 团 菌 +

51、利 福 平 严 重 患 者 ： 大 环 内 酯 类 +抗 假 单 孢 菌 代 头 孢 （ 或 泰 能 、环 丙 沙 星 ） ， 绿 脓 杆 菌 肺 炎 死 亡 率 高 ， 头 几 天 加 氨 基糖 甙 类 PUMC Hospital 社 区 获 得 性 细 菌 性 肺 炎 最 常 见 其 它 病 原 菌 也 应 考 虑 ， 尤 其 CD4减 少 者 肺 结 核 表 现 常 不 典 型 ， 20% HIV相 关 肺 结 核 CXR检 查 正 常 CD4 1年 或 病 程 不 明 者 ） ： q3w； 神 经 梅 毒 ： 住 院 予 青 霉 素 （ 400万U IV q4h 2w） PUMC Ho

52、spital 单 剂 疗 法 常 遭 失 败 ， 复 发 率 高 ， 已 屏 弃 单 纯 病 例 ， 如 未 孕 育 龄 妇 女 ， TMP/SMX或 喹诺 酮 类 药 物 治 疗 3天 糖 尿 病 、 妊 娠 、 近 期 内 复 发 、 症 状 超 过 1周 及65岁 以 上 患 者 ， 可 将 疗 程 延 长 到 7天 。 孕 妇 ：阿 莫 西 林 、 代 头 孢 、 呋 南 唑 酮 肾 盂 肾 炎 患 者 应 治 疗 14天 无 症 状 性 菌 尿 抗 生 素 治 疗 并 不 能 改 变 UTI长 期发 病 率 和 死 亡 率 PUMC Hospital PUMC Hospital 适

53、应 证 ： 某 些 咬 伤 、 伤 口 污 染 、 挤 压 伤 、 伤 口 清 洁 延 迟 （ 大 于 6小 时 ） 、 易 患 心 内 膜 炎 者 、 足 外 伤 、 免 疫 抑 制 者 伤 口 长 度 大 于5cm及 开 放 性 骨 折 对 枪 弹 伤 伤 口 并 不 建 议 预 防 性 使 用 抗 生 素 有 适 应 证 时 抗 生 素 除 了 覆 盖 各 类 伤 口 特 异 性 病 原 菌 外 ， 还 应 覆 盖链 球 菌 高 危 伤 口 （ 如 手 部 伤 口 、 免 疫 抑 制 患 者 伤 口 、 猫 咬 伤 、 血 供 减 少部 位 咬 伤 ） 受 伤 3小 时 内 静 脉 给

54、予 抗 生 素 预 防 感 染 效 果 最 佳 抗 生 素 用 于 防 止 而 不 是 治 疗 感 染 ， 故 用 药 时 间 可 缩 短 ， 但 确 切 疗 程 无 章 可 循 。 建 议 如 伤 口 无 炎 症 用 药 3天 ， 炎 症 伤 口 清 创 后 3天 ，如 复 查 时 发 现 有 感 染 ， 治 疗 应 延 长 PUMC Hospital 表 现 ： 红 、 肿 、 热 、 痛 +脓 液 形 成 致 病 菌 ： 金 葡 菌 和 链 球 菌 为 主 、 其 他 菌 包 括 梭 状 杆 菌 、肠 杆 菌 、 厌 氧 菌 拿 破 仑 军 队 医 师 Zacharia JF发 现 蛆

55、吞 食 腐 烂 坏 死 物质 ， 不 吞 食 活 组 织 ； 美 国 内 战 期 间 开 始 蛆 治 疗 伤 口 感 染 ； 一 战 期 间 Johns Hopkins Baer WS医 师 在 法 国 战 场观 察 蛆 治 疗 伤 口 感 染 取 得 了 良 好 效 果 现 常 用 ： 代 头 孢 /耐 青 霉 素 酶 青 霉 素 ； 粪 便 农 家 肥 污染 伤 口 / 代 头 孢 、 BL/BLI， +/-克 林 霉 素 治 疗 专 性 厌 氧 菌 PUMC Hospital 急 诊 科 常 见 的 外 伤 是 足 部 穿 通 伤 ， 伤 口 感 染 率 为10%， 常 导 致 骨 髓

56、炎 抗 生 素 预 防 性 应 用 尚 有 争 议 ， 曾 推 荐 用 环 丙 沙 星 ，但 因 昂 贵 且 在 患 儿 禁 止 使 用 ， 而 不 宜 推 广 应 用 可 选 用 TMP/SMX， 有 轻 度 抗 假 单 孢 菌 及 皮 肤 菌群 活 性 ， 也 很 便 宜 患 者 须 随 访 并 指 导 其 进 行 伤 口 自 我 检 查 PUMC Hospital PUMC Hospital 狂 犬 病 高 危 动 物 包 括 狗 、 猫 、 蝙 蝠 、 狐 狸 及 其 他 野 生食 肉 动 物 ， 应 治 疗 所 有 被 这 些 动 物 咬 伤 的 患 者 宠 物 预 防 接 种 ，

57、可 使 狗 、 猫 所 致 狂 犬 病 例 显 著 下 降 。被 已 预 防 接 种 宠 物 咬 伤 患 者 可 不 行 处 理 ， 建 议 对 宠 物进 行 为 期 10天 的 医 学 观 察 或 立 即 杀 死 动 物 用 荧 光 抗 体法 检 查 脑 组 织 狂 犬 病 预 防 治 疗 包 括 主 动 及 被 动 免 疫 。 美 国 CDC方 案是 ： 人 抗 狂 犬 病 免 疫 球 蛋 白 （ 国 内 抗 狂 犬 病 马 血 清 ，各 1000u， 注 射 于 伤 口 周 围 和 臀 部 肌 肉 ） 20 IU/kg尽 量浸 润 注 射 于 伤 口 周 围 ， 其 余 量 于 臀 部

58、肌 肉 注 射 ； 人 双倍 细 胞 疫 苗 （ 国 内 田 鼠 肾 细 胞 疫 苗 ， 2ml） 于 伤 后 当 日 、 第 3, 7, 14, 28天 三 角 肌 内 各 肌 注 1 ml PUMC Hospital 少 见 但 感 染 危 险 性 高 ， 大 多 数 （ 80%） 是 出 血败 血 性 巴 斯 德 菌 引 起 推 荐 使 用 安 灭 菌 375 mg tid (￥ 29/日 ) 其 他 可 选 ： 青 霉 素 V 500 mg tid， 多 西 环 素100 mg tid， 复 方 新 诺 明 1#2# bid PUMC Hospital 病 原 体 ： 巴 尔 通 体

59、（ G-杆 菌 ） 菌 血 症 病 史 ： 均 与 猫 有 接 触 史 ， 2/3患 者 有 抓 伤 史 表 现 ： 抓 伤 后 2w抓 伤 皮 肤 出 现 直 径 34mm实性 疣 状 丘 疹 ； 24w抓 伤 部 位 近 端 出 现 淋 巴 结肿 大 ， 直 径 67cm； 血 清 巴 尔 通 体 抗 体 检 测 阳性 治 疗 ： 可 口 服 利 福 平 、 环 丙 沙 星 、 TMP/SMX，静 脉 制 剂 庆 大 霉 素 最 有 效 PUMC Hospital 占 急 诊 科 咬 伤 的 大 多 数 （ 90%） ， 但 发 生感 染 危 险 性 较 低 (5%)， 感 染 常 是 混

60、 合 感 染 没 有 证 据 标 明 预 防 性 抗 生 素 治 疗 可 获 益 然 而 Sanford抗 微 生 物 治 疗 指 南 建 议 用 安 灭菌 或 TMP/SMX 1# bid 脾 切 除 患 者 狗 咬 伤 时 应 预 防 性 使 用 青 霉 素或 克 林 霉 素 治 疗 ， 因 为 这 种 情 况 下 罕 见 细菌 犬 咬 嗜 二 氧 化 碳 菌 （ C. Canimorsus）感 染 所 致 败 血 症 及 死 亡 率 增 加 PUMC Hospital 人 咬 伤 时 发 生 感 染 率 为 50 ， 紧 握 的 拳 头 被 咬伤 时 感 染 危 险 性 更 大 可 并

61、发 侵 蚀 艾 肯 菌 感 染 （ G-杆 菌 ） 推 荐 用 安 灭 菌 进 行 预 防 性 治 疗 5天 替 代 方 案 ： 口 服 喹 诺 酮 类 +克 林 霉 素 急 诊 出 院 后 进 行 24小 时 随 诊 并 予 乙 肝 免 疫 球 蛋 白 （ HBIG） 被 动 免 疫 0.06 ml/kg IM。 PUMC Hospital PUMC Hospital 最 危 险 的 是 医 务 人 员 被 含 HIV血 液 的 锐 器 刺 伤 通 过 利 器 刺 伤 而 传 播 HIV的 发 生 率 是 0.3%。 如 果是 被 中 空 的 针 刺 伤 或 刺 得 很 深 ， 或 者 在

62、刺 入 时 将血 注 入 ， 这 一 比 率 会 更 高 作 为 传 染 源 的 患 者 体 内 的 病 毒 数 量 越 多 和 或CD4阳 性 细 胞 越 少 ， 也 会 增 大 医 务 人 员 感 染 HIV的机 率 PUMC Hospital 血 液 途 径 严 重 暴 露 于 HBV， 而 事 前 未 接 种 乙 肝疫 苗 ， 事 后 也 未 采 取 暴 露 后 预 防 的 医 务 工 作 人员 ， 被 感 染 的 危 险 为 6%30 被 HCV阳 性 感 染 源 污 染 的 锐 器 刺 伤 后 ， 感 染HCV的 危 险 有 2%7%。 绝 大 多 数 HCV感 染 者会 发 展

63、成 为 病 毒 的 慢 性 携 带 者 ， 而 且 2/3会 表现 出 肝 酶 的 升 高 PUMC Hospital 在 处 理 每 个 病 人 之 前 要 洗 手 在 接 触 体 液 或 可 能 受 体 液 暴 露 的 任 何 操 作 时 ，要 戴 手 套 ， 戴 手 套 可 将 由 伤 口 进 入 的 血 液 量 减少 一 半 以 上 在 进 行 有 可 能 被 喷 溅 到 患 者 体 液 的 操 作 时 ， 穿保 护 性 的 工 作 服 当 有 被 体 液 喷 溅 的 危 险 时 ， 应 用 保 护 性 的 面 罩和 护 目 镜 决 不 再 给 针 头 盖 针 帽 PUMC Hospi

64、tal 雷 曼 他 定 （ 甲 基 金 刚 烷 胺 ） 200 mg qd， 疗 程尚 未 确 定 达 菲 75mg bid 57天 建 议 急 诊 医 师 （ 有 可 能 将 流 感 传 染 给 患 者 ） 每年 接 受 流 感 疫 苗 接 种 PUMC Hospital 环 丙 沙 星 750 mg每 月 一 次 对 反 复 接 触 脑 膜 炎 球 菌 的 高 危 职 业 者 可 接 种 脑膜 炎 球 菌 疫 苗 妊 娠 妇 女 和 儿 童 单 剂 给 予 头 孢 曲 松 125 mg IM PUMC Hospital 直 径 5mm定 为 阳 性 者 见 于 ： HIV， 近 期 结 核

65、患 者 密 切 接 触 者 ， 结 核 病 愈 后 CXR持 续 者 10mm定 为 阳 性 见 于 ： 来 自 结 核 病 高 发 区 的外 来 人 口 ， 静 脉 药 瘾 者 ， 低 收 入 人 群 15mm： 均 定 为 阳 性 异 烟 肼 300 mg qd 6个 月 （ 或 900 mg 每 周 2次 12 个 月 )， 使 死 于 结 核 的 危 险 性 由 超 过 6%降 至 接 近 于 零 PUMC Hospital 可 给 予 环 丙 沙 星 (500 mg) 或 头 孢 克 肟 （ 400 mg） 加 阿 奇 霉 素 (1g) 1次 口 服 并 予 乙 肝 免 疫 球 蛋 白 (0.06ml/kg IM) PUMC Hospital www.cdc.gov www.niaid.nih.gov www.emory.edu/MED-INF/idsites.html homepages.ihug.co.nz/jfung/infectious.html http:/www.intmed.mcw.edu/AntibioticGuide.html PUMC Hospital 谢 谢 Thank You