妊娠高血压疾病妊娠剧吐.ppt

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1、第 十 章 妊 娠 特 有 疾 病第 一 节 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 H ypertensive disorder complicating pregnancy 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 三 大 特 征 高 血 压 蛋 白 尿 水 肿我 国 孕 产 妇 五 大 死 因 产 后 出 血 妊 娠 合 并 心 脏 病 妊 娠 高 血 压 疾 病 产 褥 感 染 羊 水 栓 塞 高 危 因 素 初 产 妇 年 龄 过 小 或 过 大 多 胎 妊 娠 妊 娠 期 高 血 压 病 史 及 家 族 史 慢 性 高 血 压 慢 性 肾 炎 抗 磷 脂 综 合 症 糖 尿 病 肥 胖 营 养 不

2、良 低 社 会 经 济 状 况 病 因 -1（1）异常滋养层细胞侵入子宫肌层 滋养层细胞侵入子宫动脉,蜕膜血管,引起子宫动脉广泛粥样硬化,管腔狭窄而胎盘灌注减少 （2）免疫机制 当胎盘的免疫屏障作用受破坏，母体的封闭抗体产生不足，蜕膜细胞对自然杀伤细胞的抑制作用减弱，母体内免疫抑制细胞和抑制物质的作用失衡，则可导致妊娠期高血压疾病的发生病 因 -2 （ 3） 血 管 内 皮 细 胞 受 损 血管内皮舒张因子前列环素（PGI2）分泌减少，血管内皮收缩因子血栓素A2（TXA2） 产生增加，收缩和舒张因子比例失调，致使血压升高病 因 -3 7 （4）遗传因素（5）营养缺乏（6）胰岛素抵抗病 因 -4

3、 8-全 身 小 血 管 痉 挛 病 理 生 理 改 变 9 v脑v肾v肝v心 血 管v血 液v内 分 泌v子 宫 胎 盘 血 流 灌 注对 母 子 的 影 响 10 v妊 娠 期 高 血 压v子 痫 前 期 （ 轻 及 重 度 ）v子 痫v慢 性 高 血 压 并 子 痫 前 期v妊 娠 合 并 慢 性 高 血 压分 类 与 临 床 表 现 -1 11 妊 娠 期 高 血 压(gestational hypertensionvBP140/90mmHg 为 妊 娠 期 出 现 并 在 产 后12周 恢 复 正 常v尿 蛋 白 （ ） 可 伴 有 上 腹 部 不 适 或 血 小 板 减 少 产 后

4、 恢 复分 类 与 临 床 表 现 -2 12 v 轻 度 -妊 娠 20周 后 出 现 BP140/90mmHg 尿 蛋 白 （ +） 或 300mg/24h 可 伴 有 上 腹 不 适 头 痛v 重 度 -BP160/110mmHg 尿 蛋 白 （ +） 或 2g/24h 血 肌 酐 106mol/L 血 小 板 100 109/L 血 LDH升 高 ALT AST升 高 持 续 性 头 痛 视 物 模 糊 上 腹 部 不 适 子 痫 前 期（ Pre-eclampsia）分 类 与 临 床 表 现 -3 13 子 痫(eclampsia)分 类 与 临 床 表 现 -4典 型 表 现 ：

5、 眼 球 固 定 ， 瞳 孔 放 大 ， 瞬 即 头 向 一 侧 扭 转 ， 牙关 紧 闭 ， 继 而 口 角 及 面 部 肌 肉 开 始 颤 动 ， 全 身 及四 肢 肌 肉 强 直 ， 双 手 紧 握 ， 双 臂 直 伸 ， 迅 速 发 生强 烈 的 抽 动 ， 抽 搐 时 呼 吸 暂 停 ， 面 变 青 紫 ， 约 1分钟 左 右 抽 搐 幅 度 渐 减 ， 全 身 肌 肉 松 懈 。 随 之 深 长的 鼾 音 吸 气 后 而 恢 复 呼 吸子 痫 分 类 ： 产 前 （ 多 见 ） 产 时 产 后 14 高 血 压 孕 妇 妊 娠 20周 以 前 无 尿 蛋 白 ， 若 出 现 尿蛋

6、白 300mg/24h 高 血 压 孕 妇 孕 20周 后 突 然 出 现 尿 蛋 白 增 加 或 血压 进 一 步 升 高 或 血 小 板 100 109/L 慢 性 高 血 压 并 子 痫 前 期（ pre-eclampsia superimposed upon chronic hypertension）分 类 与 临 床 表 现 -5 15 妊 娠 合 并 慢 性 高 血 压（ chronic hypertension） 孕 前 或 孕 20周 前 舒 张 压 90mmHg，妊 娠 期 无 加 重 ， 或 妊 娠 20周 后 首 次 诊 断 高血 压 并 持 续 到 产 后 12周 后分

7、 类 与 临 床 表 现 -6 16 1、 病 史 2、 高 血 压 3、 尿 蛋 白 4、 水 肿 5、 辅 助 检 查 血 液 检 查肝 肾 功 能 测 定尿 液 检 查眼 底 检 查其 他诊 断 17 鉴 别 诊 断v本 病 应 与 妊 娠 合 并 慢 性 肾 炎 鉴 别 （ 过 去 史 现 在 史 尿 液 检 查 眼 底 ）v子 痫 应 与 癫 痫 、 脑 炎 、 脑 肿 瘤 、 脑 血 管 畸 形 破 裂 出 血 、 糖 尿 病 高 渗 昏 迷 等 鉴 别（ 过 去 史 神 经 系 统 变 化 脑 积 液 CT 血 生 化 ） 18 v平 均 动 脉 压 （ MAP） MAP=（ 收

8、 缩 压 +2 舒 张 压 ） 3v翻 身 试 验 （ ROT）v尿 酸 测 定v血 液 流 变 学 检 查v尿 钙 测 定预 测 19 建 立 健 全 三 级 妇 幼 保 健 网 加 强 卫 生 健 康 教 育 合 理 饮 食 与 休 息 补 充 足 够 钙 预 防 20v休 息v镇 静v监 护v吸 氧v调 整 饮 食 治 疗 -1 争 取 母 体 完 全 恢 复原 则 提 高 胎 儿 生 存 率 以 最 小 损 伤 方 式 终 止 妊 娠妊 娠 期 高 血 压 21 子 痫 前 期解 痉 镇 静 降 压 合 理扩 容 必 要 时利 尿治 疗 -2 适 时终 止 妊 娠 22 孕 周 32周

9、 经 治 疗 好 转 ， 无 器 官 功 能 障 碍 或 胎 儿 情 况 恶 化 孕 周 32-34周 ： 24小 时 尿 蛋 白 2g 轻 度 FGR， 胎 儿 情 况 良 好 羊 水 偏 少 无 舒 张 期 脐 动 脉 血 反 流 重 度 子 痫 前 期 经 治 疗 后 好 转 无 症 状 实 验 室 检 查 示 胎 儿 缺 氧 经 治 疗 好 转 延长孕周 23 子 痫 处 理原 则 ： 控 制 抽 搐 纠 正 酸 中 毒 控 制 血 压 控 制 抽 搐 后 终 止 妊 娠 控 制 抽 搐 降 低 颅 内 压 硫 酸 镁 安 定 或 冬 眠 I号 甘 露 醇 或 速 尿 降 压 药 舒

10、张 压 110mmHg 纠 正 酸 中 毒 面 罩 吸 氧 碳 酸 氢 钠 终 止 妊 娠 多 为 手 术 结 束 妊 娠 加 强 护 理 保 持 安 静 避 免 声 光 刺 激 防 止 受 伤 严 密 观 察 防 治 并 发 症 心 衰 脑 出 血 肺 水 肿 HELLP DIC 肾 衰 24 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 并 发 症 ？ 孕 妇心 衰脑 出 血肺 水 肿胎 盘 早 剥产 后 出 血凝 血 功 能 障 碍HELLP综 合 征急 性 肾 功 衰 竭 胎 儿胎 儿 窘 迫FGR死 胎死 产 25 H ELLP综 合 症(hemolysis,elevated liver enzy

11、mes,and low platets syndrome)特 点 ： 溶 血 肝 酶 升 高 血 小 板 减 少病 因 与 发 病 机 制 ： 自 身 免 疫 机 制 有 关病 理 改 变 ： 血 管 痉 挛 血 管 内 皮 损 伤 血 小 板 聚 集 与 消 耗 纤 维 蛋 白 沉 积 和 终 末 器 官 缺 血 等 26 v母 -肺 水 肿 胎 盘 早 剥 产 后 出 血 DIC 肾 衰 肝 破 裂v儿 -FGR 死 胎 死 产 早 产v主 要 死 因 多 器 官 功 能 衰 竭 DIC对 母 子 影 响临 床 表 现重 度 妊 娠 高 血 压 疾 病 特 征 伴 ： 右 上 腹 或 上

12、腹 部 疼 痛 恶 心 呕 吐 黄 疸全 身 不 适 27 1.血 管 内 溶 血 ： Hb60-90g/L 裂 片 红 细 胞 胆 红 素 20.5mol/L 红 细 胞 比 容 0.30 网 织 红 细 胞 0.015诊 断2.肝 酶 升 高 ： ALT、 AST及 LDH升 高3.血 小 板 减 少 ： BPC 100 109/L 50 109/L 50 10 9/L， 100 109/L 100 109/L， 150 109/L 28 鉴 别 诊 断 29 治 疗1.积 极 治 疗 妊 娠 期 高 血 压 疾 病2.肾 上 腺 皮 质 激 素 的 应 用 地 塞 米 松 10mg静 滴

13、 ， q12h3.输 注 血 小 板 ， 控 制 出 血 当 血 小 板 20 109/L时4.血 浆 析 出 疗 法5.产 科 处 理 终 止 妊 娠 分 娩 方 式 麻 醉 选 择 1、 病 理 生 理 变 化 ？2、 子 痫 前 期 临 床 症 状 和 体 征 ？3、 子 痫 前 期 治 疗 原 则 ？4、 应 用 硫 酸 镁 注 意 事 项 ？思 考 题 31 病例摘要 35岁初产妇，孕36周，妊娠前血压 125/75 mmHg。因近一个月双下肢 浮肿 头疼 视物模糊来诊，查血压160/110mmHg，尿常规检查蛋白（+），未见颗粒管型及红细胞。 问 题（ 1） 该 患 的 诊 断 是

14、 什 么 ？（ 2） 治 疗 原 则 是 什 么 ？ 32 第 三 节 妊 娠 剧 吐Hyperemesis gravidarum妊 娠 剧 吐 发 生 在 妊 娠 早 期 ， 以 频 繁 恶 心 呕 吐 为 主要 症 状 的 一 组 症 候 群 ,以 至 发 生 电 解 质 紊 乱及 新 陈 代 谢 障 碍 ， 甚 至 危 及 孕 妇 生 命 33 uHCG增 高u精 神 因 素u情 绪 不 稳u生 活 环 境 经 济 条 件 差病 因 34 v 年 轻 初 孕 妇 停 经 6周 左 右 出 现 早 孕 反 应v 恶 心 呕 吐 频 繁 不 能 进 食v 腹 水 电 解 质 紊 乱 体 重

15、下 降v 代 谢 性 酸 中 毒v 面 色 苍 白 皮 肤 干 燥 脉 细 数 尿 量 减 少v 维 生 素 缺 乏 症 Wernicke综 合 征 （ 维 生 素 B1缺 乏 ） 凝 血 功 能 障 碍 （ 维 生 素 K缺 乏 ） v临 床 表 现 眼 球 震 颤 视 力 障 碍步 态 战 栗 姿 势 异 常记 忆 障 碍 精 神 迟 钝脑 功 能 紊 乱 35 v早 孕 史v临 床 表 现v尿 液 检 查v血 液 检 查v神 经 系 统 检 查v眼 底 诊 断 36 v葡 萄 胎v急 性 病 毒 性 肝 炎v胃 肠 炎鉴 别 诊 断 37 u住 院u禁 食u补 液 -补 充 水 分 电

16、解 质 维 生 素u纠 酸u补 充 必 需 氨 基 酸 脂 肪 乳治 疗 维 生 素 B6维 生 素 B1维 生 素 C 38 v持 续 黄 疸v持 续 蛋 白 尿v体 温 持 续 38 以 上v心 率 120次 /分v伴 发 wernicke综 合 征终 止 妊 娠 指 征 39 总结v正常妊娠早期有轻微早孕反应，不影响正常生活，而发生于妊娠早期，以频繁恶心呕吐为主要症状的一组症候群，以电解质紊乱及新陈代谢障碍，甚至危及孕妇生命为妊娠剧吐。v见于初产妇及城市妇女，治疗上以补充生理需要量及额外损失体液及营养物质为主，必要性终止妊娠。 40问 题（ 1） 该 患 的 诊 断 是 什 么 ？（ 2

17、） 治 疗 原 则 是 什 么 ？ 41 42 肾 小 球 扩 张 、 内 皮 细 胞 肿 胀 、 纤 维 素 沉 积 、 血浆 蛋 白 自 肾 小 球 漏 出 形 成 蛋 白 尿 ； 肾 血 流 量 及 肾小 球 滤 过 量 下 降 导 致 血 尿 酸 增 高 ， 严 重 可 致 少 尿及 肾 衰 肾变化 43 脑 血 管 痉 挛 ， 通 透 性 增 加 ， 出 现 脑 水 肿 甚 至出 血 ， 个 别 发 生 脑 疝 。 表 现 头 痛 、 视 力 下 降 、 感觉 迟 钝 、 严 重 者 昏 迷 脑变化 45 妊娠水肿（+） 46 浓缩尿 47 全身小动脉痉挛 缺血 脑-水肿 出血 视网

18、膜-A/V=1/21/4 肾小球毛细血管 血管通透性 心脏-间质缺血水肿 痉 挛 缺 血 体液渗漏 肝脏-肝细胞坏死 血管通透性 电介质紊乱 肾-肾小球梗死 胎盘-动脉梗死蜕膜坏死 醛固酮 血液浓缩 血 流 缓 慢 水钠潴留 BPC消耗 凝血因子消耗 高血压 蛋白尿 水肿 DIC 病理生理变化 48 肝 脏 可 出 现 肝 细 胞 膜 受 损 、 肝 酶 由 细 胞 内 释 放， 肝 细 胞 肿 胀 、 肝 细 胞 膜 通 透 性 增 加 ， 严 重 者 也可 有 肝 包 膜 下 血 肿 形 成 肝变化 49 心 血 管 系 统 处 于 低 排 高 阻 状 态 ， 心 室 功 能 高 动力 状

19、 态 ， 心 肌 缺 血 、 间 质 水 肿 、 心 肌 点 状 出 血 或坏 死 ， 甚 至 导 致 肺 水 肿 心 衰 心血管 50 血 液 的 变 化v 血 液 浓 缩 ， 血 容 量 相 对 不 足 v凝 血 因 子 缺 乏 或 变 异 ， 血 液 高 凝 状 态 ， 严 重 时可 发 生 微 血 管 病 性 溶 血 (HELLP syndrome) v弥 漫 性 血 管 内 凝 （ DIC） 51 内 分 泌 及 代 谢 的 变 化v钠 潴 留 ， 低 血 浆 渗 透 压 ， 组 织 间 隙 中 的 细 胞 外 液 增 加 ， 表 现 为 水 肿v抽 搐 病 人 可 出 现 乳 酸

20、性 酸 中 毒 及 呼 吸 代 偿 性碱 中 毒 52 子 宫 胎 盘 变 化 子 宫 螺 旋 动 脉 痉 挛 粥 样 硬 化 胎 盘 FGR 胎 盘 功 能 减 退 胎 儿 窘 迫 死 胎 胎 盘 早 剥 产 后 出 血 53 解 痉 （ 硫 酸 镁 ）机 理 ： 抑 制 运 动 神 经 末 梢 释 放 乙 酰 胆 碱 ， 阻 断 N-M传 导 抑 制 内 皮 素 生 成 ， 降 低 机 体 对 血 管 紧 张 素 反 应 阻 断 谷 氨 酸 通 道 阻 止 钙 离 子 内 流 提 高 孕 妇 和 胎 儿 血 红 蛋 白 亲 和 力 ， 改 善 氧 代 谢指 征 控 制 子 痫 防 再 抽

21、搐 防 重 度 子 痫 前 期 发 展 为 子 痫 子 痫 前 期 临 产 前 用 药 防 抽 搐方 案 25%硫 酸 镁 20ml 25%硫 酸 镁 60ml 10%葡 萄 糖 20ml 静 注 10%葡 萄 糖 1000ml 静 滴毒 性 血 镁 离 子 浓 度 ： 0.751mmol/L 血 镁 离 子 治 疗 浓 度 ： 23.5mmol/L 血 镁 离 子 中 毒 浓 度 5mmol/L 注 意 呼 吸 尿 量 膝 反 射 备 解 毒 药 54 镇 静西 地 泮 作 用 ： 镇 静 抗 惊 厥 肌 松 注 意 ： 用 药 速 度 及 间 隔冬 眠 药 物 （ 冬 眠号 ） 作 用 ：

22、 广 泛 抑 制 神 经 系 统 解 痉 降 压 控 制 子 痫 注 意 ： 分 娩 前 4小 时 禁 用 防 体 位 性 低 血 压其 它 药 物 ： 苯 巴 比 妥 钠 吗 啡 55 降 压目 的 ： 延 长 孕 周 或 改 变 围 生 期 结 局指 征 : BP160/110mmHg 舒 张 压 110mmHg MAP 140mmHg 原 则 : 对 胎 儿 无 毒 性 不 影 响 心 排 出 量 肾 血 流 量 及 子 宫 胎 盘 灌 注 量 不 致 血 压 急 剧 下 降 或 下 降 过 低标 准 : BP140-155/105mmHg药 物 : 肼 屈 嗪 拉 贝 洛 尔 硝 苯

23、地 平 尼 莫 地 平 甲 基 多 巴 硝 普 钠 肾 素 血 管 紧 张 素 类 药 物 56 扩 容 严 重 低 蛋 白 血 症指 征 贫 血 全 血 细 胞 比 0.35 血 液 浓 缩 全 血 黏 度 比 3.6 血 浆 黏 度 比 1.6 尿 比 重 1.020药 物 : 人 血 白 蛋 白 血 浆 全 血 心 血 管 负 担 过 重禁 忌 肺 水 肿 肾 功 不 全 未 达 扩 容 指 征注 意 : 57 利 尿 指 征 : 全 身 性 水 肿 急 性 心 衰 肺 水 肿 血 容 量 过 多 且 伴 潜 在 性 肺 水 肿 药 物 :呋 噻 米 甘 露 醇 58 适 时 终 止 妊

24、 娠指 征 ： 子 痫 前 期 积 极 治 疗 24-48小 时 无 好 转 子 痫 前 期 孕 周 已 超 过 34周 子 痫 前 期 虽 孕 周 34周 ， 但 胎 盘 功 能 减 退 且 胎 儿 已 成 熟 子 痫 前 期 孕 周 34周 ， 胎 盘 功 能 减 退 ， 胎 儿 未 成 熟 ， 已用 皮 质 激 素 促 肺 成 熟 子 痫 控 制 2小 时 后方 式 ： 引 产 -病 情 控 制 理 想 人 工 破 膜 +静 滴 催 产 素 宫 颈 条 件 成 熟 剖 宫 产 -产 科 指 征 宫 颈 条 件 不 成 熟 引 产 失 败 胎 儿 窘 迫 胎 盘 功 能 减 退 59 胎盘早剥 60 胎盘早剥 61 颜 面 水 肿 62 子 痫 抽 搐