肺癌、食管癌.ppt

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1、6/7/2021 1 第 一 部 分 支 气 管 肺 癌 肺 癌n 当 今 世 界 上 严 重 威 胁 人 类 健 康 与 生 命 的恶 性 肿 瘤 。n 发 病 率 在 多 数 国 家 呈 明 显 增 高 趋 向n 近 年 来 在 我 国 许 多 大 城 市 ， 占 恶 性 肿 瘤死 亡 率 的 第 一 位 流 行 病 学2012年 的 肺 癌 年 发 病 率 （ 每 10万 人 ） 引 自 ： CACancerJ Clin： 2015 2015中 国 肿 瘤 登 记 年 报肺 癌 肺 癌 2015中 国 肿 瘤 登 记 年 报肺 癌 肺 癌 病 因n 吸 烟n 大 气 污 染n 室 内 微

2、 小 环 境 的 污 染n 职 业 危 害 (石 棉 、 氡 、 甲 基 乙 醚 、 铬 、 镍 、 砷 ） n 慢 性 肺 部 疾 病n 营 养 状 况n 遗 传 因 素 寿 命 损 失 年中 国 ： 吸 烟 人 数 n 肺 癌 病 人 中 3/4有 重 度 吸 烟n 吸 烟 者 比 不 吸 烟 者 发 病 高 10 13倍n 19岁 以 下 开 始 吸 烟 ， 死 于 肺 癌 机 会 更 大n 吸 烟 与 肺 鳞 癌 、 小 细 胞 肺 癌 (SCLC) 关 系 密 切 病 理 肺 癌 分 布 ： 右 肺 多 于 左 肺 ， 上 叶 多 于 下 叶 。一 .按 解 剖 学 部 位 分 类

3、（ 传 统 ）1.中 央 型 肺 癌 发 生 在 段 支 气 管 以 上 致 主 支 气管 的 癌 肿 ,约 占 3/4,以 鳞 状 上 皮 细 胞 癌 和 小 细胞 未 分 化 癌 多 见 .2.周 围 型 肺 癌 发 生 在 段 支 气 管 以 下 的 癌 肿 ,约占 1/4,以 腺 癌 较 为 多 见 . 二 .按 组 织 病 理 学 分 类 (一 ) 非 小 细 胞 肺 癌 (non-small cell lung cancle,NSCLC) 鳞 状 细 胞 癌 ,腺 癌 ,大 细 胞 癌 等 (二 )小 细 胞 肺 癌 (small lung cancer,SCLC) 肺 癌 主 要

4、 组 织 学 类 型 及 发 生 率 Adapted from Rosenow and Carr. 男 性 女 性 吸 烟 者 vs 非 吸 烟 者 鳞 状 细 胞 癌腺 癌大 细 胞 癌小 细 胞 癌支 气 管 肺 泡 癌NSCLC的 主 要 组 织 类 型 鳞 状 细 胞 癌n 男 性 多 见 ， 与 吸 烟 密 切 相 关n 先 通 过 淋 巴 转 移 ， 血 行 转 移 发 生 较 晚 ，手 术 切 除 疗 效 较 好n 对 放 、 化 疗 敏 感 性 低 于 SCLCn 易 引 起 阻 塞 性 肺 炎n 肿 块 易 发 生 中 心 坏 死 和 形 成 空 洞 n 组 织 学 特 点

5、： 癌 巢 内 可 见 角 化 现 象 、 有细 胞 间 桥 ， 分 化 好 的 癌 细 胞 常 有 角 化 珠 腺 癌n 发 病 率 已 超 越 鳞 癌 ， 成 为 最 常 见 的 肺 癌 ； 多见 于 女 性 ， 为 周 边 型n 易 侵 犯 胸 膜 ， 生 长 较 慢 ， 早 期 发 生 血 行 转 移n 主 要 来 自 支 气 管 腺 体n 需 与 转 移 性 腺 癌 鉴 别n 易 发 生 原 先 肺 有 损 伤 的 区 域 ， 癌 组 织 内 有 明显 纤 维 化 、 瘢 痕 及 炭 末 沉 着 ， 故 称 瘢 痕 癌 细 支 气 管 肺 泡 癌n 属 肺 腺 癌 的 一 种 特 殊

6、 类 型 ， 影 响 下 呈 特 征性 的 磨 砂 玻 璃 样 病 灶 。n 电 镜 ： 癌 细 胞 沿 着 细 支 气 管 、 肺 泡 管 、 肺泡 壁 生 长 ， 不 侵 犯 肺 间 质 。 小 细 胞 肺 癌 （ SCLC）n 多 见 于 男 性n 恶 性 度 最 高 ， 生 长 快 ， 淋 巴 、 血 行 转 移 早 ， 虽对 放 、 化 疗 均 敏 感 ， 但 可 迅 速 耐 药 ， 预 后 差 。n 多 数 起 源 于 大 的 支 气 管 ， 为 中 心 型n 典 型 燕 麦 细 胞 ： 与 小 淋 巴 细 胞 相 似 , 胞 浆 稀 少 , 核 深 染 ， 分 裂 像 多 见 ,

7、 核 仁 不 易 观 察 到 ， 故 旧称 燕 麦 细 胞 癌 。 大 细 胞 癌n 分 化 程 度 较 低 ， 预 后 不 良n 多 发 生 于 周 边n 镜 下 ： 多 边 形 大 细 胞 ， 胞 质 丰 富 ， 排列 松 散 ， 核 大 。 腺 鳞 癌n 具 有 明 确 的 腺 癌 、 鳞 癌 的 组 织结 构 肺 癌 转 移 途 径n 1、 直 接 扩 散n 2、 淋 巴 转 移n 3、 血 行 转 移n 4、 支 气 管 内 播 散 淋 巴 结 转 移 规 律 FirstSubsequentFrom upper lobeFrom middle lobeFrom lower lobe

8、咳嗽呼 吸 困 难胸 痛咯 血肺 炎体 重 减 轻全 身 虚 弱缺 乏 食 欲 发 热贫 血 发 生 频 率 (%) NSCLC诊 断 时 的 体 征 和 症 状咳 嗽 咳 嗽n （ 最 常 见 症 状 ） 常 出 现 刺 激 性 咳 嗽 ， 大多 有 阵 发 性 干 咳 ， 仅 有 少 量 白 色 泡 沫 样痰 。n 肿 瘤 增 大 阻 塞 支 气 管 肺 部 感 染 可有 脓 痰 、 痰 量 多 。 血 痰n 癌 组 织 血 管 丰 富 通 常 为 痰 中 带 血 ， 血丝 痰 或 少 量 咳 血n 大 量 咳 血 很 少 见 胸 痛n 多 为 轻 度 钝 痛 。n 癌 肿 侵 犯 胸 膜

9、 时 尖 锐 胸 痛 。n 侵 及 肋 骨 固 定 压 痛 。 发 热n 癌 肿 坏 死 癌 性 发 热 ， 不 受 抗 菌 素 治 疗的 影 响 。n 癌 肿 阻 塞 支 气 管 阻 塞 性 肺 炎 发 热 等中 毒 症 状 。 气 短 及 胸 闷n 支 气 管 狭 窄 、 阻 塞 所 致 ， 中 央 型多 见 。n 弥 漫 型 肺 泡 细 胞 癌 呼 吸 面 积 减 少 。n 肺 癌 合 并 胸 水 时 也 可 引 起 气 急 。 主 要 体 征n 1、 肿 瘤 引 起 的 肺 部 体 征 ： 一 般 早 期 多 无明 显 症 状 和 体 征 。 偶 可 闻 及 “ 高 音 调 金属 音

10、” 。n 2、 纵 膈 受 累 体 征 ： 声 音 嘶 哑 、 上 腔 静 脉综 合 征 、 Horners综 合 征 、 心 包 填 塞 体 征 。n 3、 肿 瘤 转 移 引 起 的 体 征 ： 最 常 见 为 锁 骨上 淋 巴 结 肿 大 。 诊 断 方 法n 熟 悉 本 病 各 种 临 床 表 现n 及 时 进 行 全 面 体 检n 线n 痰 细 胞 学n 支 气 管 镜 检 查约 70 95%的 肺 癌 病 人 可 得 到 确 诊 胸 部 线 检 查 中 心 型 肺 癌 直 接 线 征 象n 支 气 管 壁 不 规 则 增 厚 、 狭 窄 及 终 断n 管 内 可 见 肿 物n 肿

11、物 边 缘 有 切 迹 、 分 叶 及 毛 刺 n 横 型 的 线 征 象 （ 肿 物 与 不 张 肺 、 阻 塞性 肺 炎 并 存 时 ） 胸 部 线 检 查n 中 心 型 肺 癌 间 接 征 象n 气 管 狭 窄n 局 限 性 肺 气 肿n 肺 不 张n 阻 塞 性 肺 炎 n 继 发 性 肺 脓 疡 胸 部 线 检 查n 周 边 性 肺 癌n 发 生 于 段 和 段 以 下 支 气 管n 早 期 直 径 2cm n 呈 结 节 状 、 球 型 、 淡 片 或 网 状 阴 影n 结 节 内 常 有 小 空 泡 征 n 周 边 有 毛 刺 、 切 迹 及 分 叶n 胸 膜 被 牵 曳 （ 胸

12、 膜 皱 缩 征 ） 胸 部 线 检 查n 周 边 性 肺 癌n 动 态 观 察 肿 物 逐 渐 增 大n 有 血 管 束 集 征n 引 流 的 肺 门 淋 巴 结 肿 大n 肺 段 性 阻 塞 性 肺 炎 n 胸 腔 积 液n 肋 骨 受 侵 图 1右 肺 上 叶 肺 癌 合 并 肺不 张 下 缘 呈 “ S”形 （ a）肺 癌 中 有 坏 死 空 洞 （ b） 图 2周 围 型 肺 癌 有 切 迹 （ a）周 围 有 长 短 不 等 的 毛 刺 （ b）肺 门 淋 巴 结 肿 大 （ c） 胸 部 线 检 查n 细 支 气 管 肺 泡 癌n 线 表 现 为 孤 立 球 形 阴 影 、 肺

13、炎 型 、 双肺 弥 漫 小 结 节 型n 部 分 病 灶 发 展 缓 慢 ， 经 历 数 年 无 变 化n 易 误 诊 为 浸 润 型 及 粟 粒 型 肺 结 核 、 肺 炎和 肺 间 质 病 变 肺 癌 的 X线 胸 片 胸 部 CTn 胸 部 CT分 辨 率 高 ， 可 发 现 更 小 和 特 殊 部位 的 病 灶n 了 解 病 灶 对 周 围 脏 器 、 组 织 侵 犯 程 度n 显 示 纵 隔 、 肺 门 肿 大 的 淋 巴 结 ， 有 利 肺癌 的 临 床 分 期n 精 确 度 50% 肺 癌 的 CT扫 描 图 像 左上叶肺癌并左上叶不张 左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎 MRI具

14、有 一 定 的 分 辨 意 义 ， 对肺 内 病 灶 分 辨 率 不 如 CT高 肺 癌 的 核 磁 共 振 (MRI)扫 描 图 像 螺 旋 式 CTn 连 续 性 扫 描 速 度 快n 可 进 行 图 像 三 维 重 建n 显 示 直 径 小 于 5mm的 小 结 节n 显 示 中 央 气 管 内 病 变 及 第 级支 气 管 及 小 血 管n 明 确 病 灶 与 周 围 气 道 、 血 管 关 系 低 剂 量 螺 旋 CTLow-dose spiral CT， LDCTn 20 30秒 内 通 过 一 两 次 屏 气 扫 描 整 个 胸 部n 消 除 呼 吸 相 不 一 致 的 层 面

15、不 连 续 ， 避 免 了 漏 诊和 重 复 扫 描n 少 心 脏 及 大 血 管 搏 动 产 生 的 伪 影n 能 精 确 显 示 肺 内 小 结 节 的 细 微 结 构 和 边 缘 特 征 n 采 用 3050mA管 电 流 ， 放 射 剂 量 小 ， 仅 是 传 统 CT的 1/6n 初 步 认 为 LDCT对 肺 的 检 出 敏 感 性 高 于 X线 胸 片 及传 统 CT， 有 利 于 发 现 早 期 肺 癌 痰 脱 落 细 胞 学 检 查n 阳 性 率 达 80%n 中 心 型 肺 癌 阳 性 率 2/3， 周 边 型 肺 癌 为 1/3n 由 气 管 深 处 咳 出 的 痰 ，

16、标 本 新 鲜 ， 送 检 应 达 次 以 上n 配 合 免 疫 组 织 化 学 阳 性 率 可 进 一 步 提 高n 已 证 明 703D4抗 体 （ hnRNPA2/B1单 克 抗 体 ） 检 测敏 感 性 达 74%， 特 异 性 达 70100%。 且 较 临 床 诊断 早 2年 支 气 管 镜n 经 活 检 及 刮 片 阳 性 率 达 80 90% n 经 支 气 管 镜 肺 活 检 (TBLB)、 肺 泡 灌 洗n 1983年 Wang等 开 展 了 经 支 气 管 针 吸 活检 (Transbronchial Needle Aspiralion， TBNA） ， 可 通 过 纤

17、维 支气 管 镜 对 隆 突 、 纵 隔 及 肺 门 区 淋 巴 结或 肿 物 进 行 穿 刺 活 检 ， 有 利 于 肺 癌 诊断 及 分 期 肺 癌 的 气 管 镜 所 见 肺 成 像 荧 光 内 窥 镜Laser-induced fluoreaceence endoscope,LIFEn 原 位 癌 和 不 典 型 增 生 的 支 气 管 粘 膜 对 氦 -镉 激 光 (波 长 442mm) 所 激 发 的 荧 光 强 度显 著 低 于 正 常 粘 膜 ， 这 种 差 别 可 被 多 通道 光 学 探 头 测 出n 分 辨 出 支 气 管 粘 膜 内 的 原 位 癌 和 癌 前 期病 变

18、 ， 以 便 进 行 病 变 部 位 活 检 ， 使 原 位癌 的 检 出 率 较 传 统 支 镜 提 高 了 50% n 有 利 于 发 现 多 个 原 位 癌 灶 及 肺 癌 浸 润 部位 ， 更 好 地 选 择 手 术 切 除 范 围 正 常 管 腔 的 WLB(L)和 LIFE(R)检 查WLB镜 下 轻 度 炎 性 改 变 ， LIFE显 示 为 弥 散 的 红 棕 色 荧 光 区 ， 活 检 证 实 为 重 度 不 典 型 增 生 病 理 学n 支 气 管 镜 直 视 下 采 取 活 检n 经 皮 肺 活 检 （ PTNB）n 经 支 镜 肺 活 检 （ TBLB）n 经 纵 隔

19、镜 及 电 视 胸 腔 镜 （ VATS） 活 检n 锁 骨 上 肿 大 淋 巴 结 和 胸 膜 活 检n 超 声 引 导 下 行 肺 病 灶 或 转 移 灶 针 吸 、 活 检 等 n 剖 胸 探 察 肺 癌 的 放 射 性 同 位 素 骨 显 像 正 电 子 发 射 断 层 显 像positron emission tomography, PETn 显 示 被 同 位 素 标 记 的 具 有 特 殊 功 能 的 分 子 注 入 人 体后 ， 在 体 内 的 生 理 和 生 化 分 布n 显 示 人 体 内 部 组 织 与 器 官 的 功 能n PET是 生 化 显 像 ， 更 准 确 地

20、反 应 肿 瘤 的 代 谢 n 出 现 于 形 态 学 改 变 之 前 ， 利 于 肿 瘤 早 期 诊 断n 了 解 疾 病 的 转 移 及 复 发 、 分 期 及 准 确 的 疗 效 评 定n 符 合 生 理 的 改 变 ， 可 作 定 量 分 析 正 电 子 发 射 断 层 显 像positron emission tomography， PETn 示 踪 核 素 为 天 然 代 谢 物 的 主 要 元 素n 18F标 记 的 脱 氧 葡 萄 糖 （ 18-氟 -2-脱 氧 D-葡 萄 糖 ，FDG） 是 目 前 最 常 用 的 放 射 性 同 位 素 标 记 物n FDG在 肿 瘤 细

21、胞 内 迅 速 积 聚 ， 因 此 FDG-PET可 作 为 肺癌 的 定 性 诊 断 n FDG的 标 准 摄 入 比 值 SUV 2.5即 为 恶 性 病 变n PET为 无 创 、 安 全 的 显 像 技 术 正 电 子 发 射 断 层 显 像positron emission tomography， PETn 放 射 剂 量 小 于 常 规 CT， 一 次 性 获 得 三 维 的 全 身图 像n 1.0cm的 恶 性 肿 瘤 诊 断 敏 感 性 为 93.6%， 特 异性 为 80%， 准 确 率 为 90%n 慢 性 炎 性 病 变 如 结 核 、 肉 芽 肿 、 炎 症 、 曲 霉

22、 菌病 等 可 出 现 假 阳 性 n 代 谢 相 对 较 低 的 肿 瘤 ， 如 类 癌 、 肺 泡 细 胞 癌 或直 径 5mm病 灶 易 造 成 假 阴 性 左 上 肺 癌 ，PET-CT同 时发 现 骨 转 移脑 转 移 肺 癌 的 PET/CT 左 上 肺 癌 ，PET-CT同 时发 现 骨 转 移脑 转 移 左 上 肺 癌 ，PET-CT同 时发 现 骨 转 移脑 转 移 癌 标 志 物 的 检 测n 无 可 靠 的 血 清 癌 标 志 物 用 于 诊 断 或 普 查 肺 癌n NSCLC： 组 织 多 肽 抗 原 (TPA)、 癌 胚 抗 原 (CEA)、 鳞 癌抗 原 (Scc

23、-Ag)、 CYFRA21-1 有 一 定 意 义n SCLC： 神 经 特 异 性 烯 醇 化 酶 (NSE)、 蛙 皮 素 (BN)、 肌酸 磷 酸 同 功 酶 BB(CPK-BB)、 胃 泌 肽 (GRPC) n 检 测 外 周 血 中 肿 瘤 细 胞 异 常 DNA， 即 DNA微 卫 星 改 变及 基 因 的 异 常 甲 基 化 TNM分 期 (2009年 第 七 版 肺 癌 国 际 分 期 ) TNM分 期 (2009年 第 七 版 肺 癌 国 际 分 期 ) TNM分 期 (2009年 第 七 版 肺 癌 国 际 分 期 ) *不 多 见 的 表 浅 肿 瘤 ， 不 论 其 大

24、小 ， 局 限 于 支 气 管 壁 ， 即 使 在 主 支 气 管 仍 属 于 T1 鉴 别 诊 断1.肺 结 核 结 核 球 需 与 周 围 性 肺 癌 相 鉴 别 ； 肺 门 淋巴 结 结 核 需 与 中 央 型 肺 癌 鉴 别 ； 粟 粒 性 肺 结 核 需与 弥 漫 性 细 支 气 管 肺 泡 癌 鉴 别 。2.肺 炎 应 与 癌 性 阻 塞 性 肺 炎 相 鉴 别 。3.肺 部 良 性 肿 瘤 如 软 骨 瘤 ， 错 构 瘤 和 瘤 样 改 变 的 炎 性假 瘤 ， 有 时 很 难 鉴 别 。4.肺 脓 肿 应 与 癌 性 空 洞 继 发 的 肺 部 感 染 相 鉴 别 。5.纵 隔

25、 肿 瘤 纵 隔 淋 巴 瘤 应 与 中 央 型 肺 癌 鉴 别 。6.结 核 性 渗 出 性 胸 膜 炎 结核球肺癌 治 疗 肺 癌 的 治 疗 需 依 据 病 人 的 身 体 状况 ,影 像 学 分 型 ,病 理 类 型 和 TNM分 期 而 做 全面 考 虑 ,进 行 多 学 科 的 综 合 治 疗 .NSCLC采 取以 手 术 为 主 的 综 合 治 疗 ， SCLC则 采 取 以 化疗 、 放 疗 为 主 的 综 合 治 疗 . 一 、 手 术 治 疗1.手 术 适 应 证 ： 所 有 0期 、 期 、 期 、 A期 的非 小 细 胞 肺 癌 ， 只 要 没 有 手 术 禁 忌 证

26、， 都 应 该采 取 手 术 治 疗 ， 也 有 学 者 对 部 分 B期 肺 癌 行扩 大 根 治 手 术 治 疗 。2.手 术 禁 忌 证 ：（ 1） 远 处 有 转 移 ， 如 肝 、 脑 、 骨 骼 系 统 等 处 转移 ；（ 2） 胸 外 淋 巴 结 转 移 ， 如 锁 骨 上 淋 巴 结 、 腋 部淋 巴 结 转 移 ； （ 3） 广 泛 肺 门 和 纵 膈 淋 巴 结 转 移 ， 如 上 腔静 脉 阻 塞 综 合 征 、 喉 返 神 经 麻 痹 、 膈 神经 麻 痹 等 ；（ 4） 肺 内 、 胸 膜 广 泛 转 移 和 心 包 腔 内 转 移 ；（ 5） 严 重 的 心 、 肺

27、 、 肝 、 肾 功 能 障 碍 ， 全身 情 况 差 ， 不 能 承 受 手 术 的 病 人 。 3.手 术 方 法 手 术 切 除 的 范 围 ， 决 定 于 病 变 的 部 位 和 大 小 。 主要 术 式 有 ： （ 1） 肺 叶 切 除 手 术 ： 是 目 前 肺 癌 外 科 治 疗 首 选的 手 术 方 式 ， 适 用 于 病 变 局 限 在 一 个 肺 叶 内 的 大多 数 周 围 型 肺 癌 和 一 部 分 中 央 型 肺 癌 。 标 准 的 手术 应 包 括 肺 叶 切 除 和 淋 巴 结 清 扫 。 （ 2） 全 肺 切 除 术 ： 适 用 于 中 央 型 肺 癌 超 出肺

28、 叶 切 除 范 围 者 。（ 3） 袖 式 肺 叶 切 除 术 ： 主 要 适 用 于 上 叶 中央 型 肺 癌 侵 及 上 叶 支 气 管 开 口 或 中 间 支 气 管者 ， 将 患 病 肺 叶 及 相 连 的 一 段 主 支 气 管 一 同切 除 ， 再 用 支 气 管 成 形 将 余 肺 支 气 管 与 主 支气 管 近 端 吻 合 ， 如 此 可 以 保 留 有 用 的 肺 组 织 。 （ 4） 肺 段 或 肺 楔 形 切 除 术 ： 对 肺 功 能 差 ， 肿 瘤位 于 肺 周 围 的 期 （ T1N0M0)病 变 ， 可 考 虑 做 肺段 或 肺 楔 形 切 除 术 。（ 5）

29、 电 视 胸 腔 镜 下 肺 段 或 肺 叶 切 除 ： 适 用 于 心肺 功 能 欠 佳 的 老 年 周 围 型 肺 癌 患 者 。 无 论 哪 种 手 术 方 式 ， 都 应 常 规 清 除 区 域 淋 巴 结或 肺 门 或 纵 膈 淋 巴 结 ， 如 确 实 清 除 困 难 太 多 ，可 以 用 金 属 夹 标 记 ， 便 于 术 后 放 射 定 位 。 4.手 术 途 径 ： 目 前 肺 癌 手 术 的 标 准 术 式 是 胸部 后 外 侧 切 口 。 现 代 微 创 手 术 治 疗 主 要 有 两种 ： 电 视 胸 腔 镜 手 术 （ VATS)和 微 创 肌 肉 非损 伤 性 开

30、胸 术 （ MST)治 疗 肺 癌 。 二 、 放 射 治 疗1.根 治 性 放 射 治 疗 以 达 到 消 灭 原 发 性 肺 癌 病 灶 及 其 区域 转 移 淋 巴 结 ， 是 患 者 恢 复 健 康 为 目 的 的 放 射 治 疗 。放 射 剂 量 在 60-66G y之 间 。2.姑 息 性 放 射 治 疗 以 抑 制 肿 瘤 生 长 ， 减 轻 痛 苦 ， 改 善生 活 质 量 为 目 的 的 放 射 治 疗 。 主 要 用 于 上 腔 静 脉 压 迫综 合 征 和 骨 转 移 引 起 的 疼 痛 。 放 射 剂 量 在 40G y左 右 。3.综 合 性 放 射 治 疗 分 为

31、术 前 ， 术 中 和 术 后 放 射 治 疗 。在 各 类 型 中 ， 小 细 胞 肺 癌 对 放 疗 较 敏 感 ， 鳞 癌 次 之 。 三 、 化 学 治 疗常 用 的 化 疗 药 有 ： VP-16、 VM-26、 DDP、 CBP、 CTX、 ADM、 VCR、 IFO、 NVB、 GEM、 TXL、 DOC、 MMC、 VDS 肺 癌 联 合 化 疗 方 案 : 1.SCLC:EP方 案 ,EC方 案 ,CAV方 案 ,ACE方 案 ,VIP方 案 . 2.NSCLC:EP方 案 ,GP方 案 ,NP方 案 ,TP方 案 ,MIC方 案 , MVP方 案 ,ICE方 案 . 四 、

32、 靶 向 治 疗n 即 针 对 肿 瘤 特 有 的 基 因 异 常 进 行 治 疗 。n 靶 点 ： 表 皮 生 长 因 子 受 体 （ EGFR） 、 血管 内 皮 生 长 因 子 （ VEGF） 、 间 变 淋 巴 瘤激 酶 （ ALK）n 靶 向 药 物 ： 针 对 EGFR的 药 物 如 吉 非 替 尼、 厄 洛 替 尼 。 五 、 其 他 治 疗n 包 括 中 医 中 药 、 免 疫 治 疗 、 生 物 治 疗 ，基 因 治 疗 等 。 中 央 型 肺 癌 中 央 型 肺 癌 中 央 型 肺 癌 中 央 型 肺 癌 肺 癌 肺 癌 肺 癌 肺 泡 癌 粟 粒 型 F 60 局 限 型

33、 细 支 气 管 肺 泡 癌 肺 泡 癌 多 发 结 节 影 第 二 部 分 食 管 癌(esophageal carcinoma) 2015中 国 肿 瘤 登 记 年 报食 管 癌 食 管 癌 2015中 国 肿 瘤 登 记 年 报食 管 癌 食 管 癌 病 因食 管 癌 的 病 因 还 不 十 分 清 楚 ， 目 前 考 虑 与 下 列 因 素 有 一定 关 系 ：n物 理 因 素 ： 烟 、 酒 、 热 食 热 饮 、 口 腔 不 洁 等 因 素 。n化 学 病 因 ： 亚 硝 胺 。n食 管 粘 膜 慢 性 炎 症 以 及 食 管 良 性 疾 病 ： 癌 变n生 物 性 病 因 ： 真

34、 菌 、 霉 菌 。n营 养 因 素 ： 维 生 素 A、 B2、 C； 钼 、 铁 、 锌 、 氟 、 硒 等 缺乏 。 n食 管 癌 遗 传 易 感 因 素 。 病 理 分 型n根 据 食 管 癌 的 形 态 特 点 分 五 型 ：1、 髓 质 型2、 蕈 伞 型3、 溃 疡 型4、 缩 窄 型5、 腔 内 型 扩 散 途 径目 前 食 管 癌 主 要 扩 散 途 径 有 四 种 ：1.食 管 壁 内 扩 散2.直 接 浸 润 邻 近 器 官3.淋 巴 转 移4.血 行 转 移 食 管 癌 国 际 TNM分 期 标 准 第 7版 （ 2009）n 1、 原 发 肿 瘤 （ Primary

35、Tumor， T）n Tx： 原 发 肿 瘤 不 能 确 定 ；n T0： 无 原 发 肿 瘤 证 据 ；n Tis： 重 度 不 典 型 增 生 ；n T1： 肿 瘤 侵 犯 粘 膜 固 有 层 、 粘 膜 肌 层 、 或 粘 膜 下 层 ；n T1a： 肿 瘤 侵 犯 粘 膜 固 有 层 或 粘 膜 肌 层 ； n T1b： 肿 瘤 侵 犯 粘 膜 下 层 ；n T2： 肿 瘤 侵 犯 食 管 肌 层 ；n T3： 肿 瘤 侵 犯 食 管 纤 维 膜 ；n T4： 肿 瘤 侵 犯 食 管 周 围 结 构 ；n T4a： 肿 瘤 侵 犯 胸 膜 、 心 包 或 膈 肌 （ 可 手 术 切 除

36、 ） ；n T4b： 肿 瘤 侵 犯 其 他 邻 近 结 构 如 主 动 脉 、 椎 体 、 气 管 等 （不 能 手 术 切 除 ） 。 n 2、 区 域 淋 巴 结 （ Regional Lymph Nodes， N） n Nx： 区 域 淋 巴 结 转 移 不 能 确 定 ； n N0： 无 区 域 淋 巴 结 转 移 ；n N1： 1-2枚 区 域 淋 巴 结 转 移 ； n N2： 3-6枚 区 域 淋 巴 结 转 移 ；n N3： 7枚 区 域 淋 巴 结 转 移 。 注 ： 必 须 将 转 移 淋 巴 结 数 目 与 清 扫 淋 巴 结总 数 一 并 记 录食 管 癌 国 际 T

37、NM分 期 标 准 第 7版 （ 2009） n 3、 远 处 转 移 （ Distant Metastasis， M）n M0： 无 远 方 转 移 ； n M1： 有 远 方 转 移 。n 4、 肿 瘤 分 化 程 度 （ Histologic Grade， G） n Gx： 分 化 程 度 不 能 确 定 -按 G1分 期 ； n G1： 高 分 化 癌 ；n G2： 中 分 化 癌 ；n G3： 低 分 化 癌 ； n G4： 未 分 化 癌 -按 G3分 期 。食 管 癌 国 际 TNM分 期 标 准 第 7版 （ 2009） 食 管 癌 国 际 TNM分 期 第 7版 （ 2009

38、） 鳞 状 细 胞 癌 （ 包 括 其 他 非 腺 癌 类 型 ） n 1） 解 剖 分 段n 颈 段 （ 5cm ） 食 管 入 口 -胸 骨 切 迹n 胸 段 （ 18cm） 胸 骨 切 迹 -膈 裂 孔 处n 上 胸 段 胸 骨 切 迹 -主 动 脉 弓 上 缘n 中 胸 段 主 动 脉 上 缘 -下 肺 静 脉n 下 胸 段 下 肺 静 脉 -膈 裂 孔 n 腹 段 （ 2cm） 膈 裂 孔 -贲 门 n 肿 瘤 部 位 胸 上 段 ： 20% 胸 中 段 ： 50% 胸 下 段 ： 30% n 早 期 症 状 ： 不 明 显 ， 无 吞 咽 困 难 ， 可 有 三 感 一 痛n 三

39、感 ： 1.咽 下 食 物 哽 噎 感 2.食 物 通 过 停 滞 感 3.食 管 内 异 物 感n 一 痛 ： 胸 骨 后 烧 灼 样 、 针 刺 样 或 牵 拉 摩 擦 样 疼 痛 早 期 表 现 ：1.吞 咽 食 物 哽 咽 感2.胸 骨 后 疼 痛3.食 管 内 异 物 感4.咽 喉 部 干 燥 与 紧 缩 感5.食 物 吞 咽 缓 慢 并 有 滞 留 感 n 中 晚 期 症 状 ： 1.吞 咽 困 难 2.梗 阻 症 状 3.疼 痛 4.出 血 5.声 音 嘶 哑 6.体 重 减 轻 和 厌 食 临 床 表 现n 晚 期 症 状 ：n 1、 恶 病 质 、 脱 水 、 衰 竭n 2、

40、 肿 瘤 浸 润 穿 透 食 管 侵 犯 纵 膈 、 气 管 等 邻近 器 官n 3、 全 身 多 发 转 移 体 检 ：n 一 般 无 阳 性 体 征n 注 意 锁 骨 上 淋 巴 结 有 无 肿 大 ， 肝 有 无 肿 块 ， 有 无 腹 水 、 胸 水 等远 处 转 移 体 征 。 n 线 检 查n 带 网 气 囊 食 管 脱 落 细 胞 检 查n 食 管 镜 检 查n 或 EUS检 查 n 早 期 食 管 癌 线 表 现 ： （ 钡 餐 ） 食 管 粘 膜 皱 襞 紊 乱 、 粗 糙 或 中 断 小 的 充 盈 缺 损 局 限 性 管 壁 僵 硬 ， 蠕 动 中 断 小 龛 影 n 中

41、 晚 期 食 管 癌 线 表 现 ： 明 显 的 不 规则 狭 窄 和 充 盈 缺 损 。 n 早 期 病 例 阳 性 率 可 达 90%以 上n 适 用 于 普 查 或 早 期 诊 断 n 对 临 床 高 度 怀 疑 而 又 未能 明 确 诊 断 者 ， 应 尽 早作 食 管 镜 检 ， 并 取 活 组织 检 查 。 n 了 解 食 管 癌 浸 润 层 次 、 向 外 扩 展深 度n 有 无 纵 隔 、 腹 腔 脏 器 或 淋 巴 结 转移n 对 估 计 手 术 切 除 可 能 性 有 意 义 n 早 期 无 吞 咽 困 难 者 ： 食 管 炎 食 管 憩 室 食 管 静 脉 曲 张 n 食

42、 管 炎n 相 似 ： 胸 骨 后 刺 痛 或 灼 痛n 鉴 别 ： 线 检 查 无 粘 膜 紊 乱 断 裂 食 管 镜 检 查 脱 落 细 胞 检 查 n 食 管 憩 室 牵 引 型 ： 发 生 在 气 管 分 叉处 膨 出 型 ： 咽 部 和 膈 上n 相 似 ： 胸 闷 和 胸 骨 后 灼 痛n 鉴 别 ： 吞 钡 线 检 查 n 食 管 静 脉 曲 张n 相 似 ： 线 有 粘 膜 改 变 n 鉴 别 ： 1.病 史 2 . 线 食 管 粘 膜 呈 串 珠样 改 变 ， 食 管 蠕 动 良 好 。 n 中 晚 期 有 吞 咽 困 难 者 ： 贲 门 失 弛 症 食 管 良 性 狭 窄

43、食 管 良 性 肿 瘤 n 贲 门 失 弛 症 ： 1.年 轻 （ 青 壮 年 ） 、 女 性 多 见 2.病 程 长 ， 间 歇 性 吞 咽 困 难 3.食 管 吞 钡 线 检 查 ： 可 见 食 管 下端 呈 光 滑 鸟 嘴 状 狭 窄 4.食 管 镜 检 查 n 食 管 良 性 狭 窄 1.化 学 灼 伤 史 2.钡 餐 线 不 规 则 细 线 状 狭 窄 n 食 管 良 性 肿 瘤 腔 内 型 ： 息 肉 、 乳 头 状 瘤 粘 膜 下 型 ： 血 管 瘤 壁 内 型 ： 食 管 平 滑 肌 瘤1.病 史 长2.钡 餐 线 检 查 ： 食 管 腔 外 压 迫 粘 膜 光滑 完 整 n

44、手 术 治 疗n 放 射 治 疗n 化 学 治 疗n 综 合 治 疗 n 首 选颈 段 3cm， 胸 上 段 4cm， 胸 下 段 5cm， 手 术 切 除 机 会较 大手 术 路 径 ： 常 用 左 胸 切 口 ， 中 段 食 管 癌 有 时 用 右 胸切 口 。食 管 切 除 范 围 距 癌 瘤 5-8cm以 上 。 n 方 法 ： 下 段 食 管 癌 弓 上 吻 合 ； 中 段 或 上 段 食 管 癌 颈 部吻 合 。 代 食 管 器 官 ： 胃 ， 有 时 结 肠 或 空 肠 。n 术 后 并 发 症 ： 吻 合 口 瘘 、 吻 合 口 狭 窄n 疗 效 ： 手 术 切 除 率 ： 5

45、8-92%， 5年 生 存 率 ： 18.1-40.8% 全 身 情 况 良 好 ， 各 主 要 脏 器 功 能 能 耐 受 手 术 ； 无 远处 转 移 ； 局 部 病 变 估 计 有 可 能 切 除 ； 无 顽 固 性 胸 背部 疼 痛 ； 无 声 音 嘶 哑 及 刺 激 性 咳 嗽 。2、 手 术 禁 忌 证（ 1） 恶 病 质 患 者 。（ 2） 有 严 重 心 、 肺 功 能 不 全 ， 不 能 耐 受 手 术 者 。（ 3） 肿 瘤 明 显 外 侵 ， 有 侵 入 邻 近 脏 器 征 象 和 远 处 转移 。 3、 手 术 切 除 可 能 性 评 估（ 1） 病 变 越 早 ， 切

46、 除 率 越 高 。（ 2） 髓 质 型 及 蕈 伞 型 切 除 率 较 窄 型 及 溃 疡 型高 。（ 3） 下 段 食 管 癌 切 除 率 高 ， 中 段 次 之 ， 上 段较 低 。（ 4） 病 变 周 围 有 软 组 织 块 影 较 无 软 组 织 块 影切 除 率 低 。（ 5） 食 管 轴 有 改 变 者 较 无 改 变 者 低 。 4、 手 术 方 法手 术 方 法 要 根 据 病 变 的 部 位 及 病 人 的 具 体 情 况 而 定 。（ 1） 根 治 性 食 管 癌 切 除 ： 对 于 早 、 中 期 食 管 癌 患 者应 强 调 切 除 食 管 全 部 肿 瘤 并 彻 底

47、 清 除 周 围 淋 巴 结 ，可 视 为 根 治 性 手 术 。（ 2） 姑 息 手 术 ： 已 属 晚 期 的 食 管 癌 不 能 施 行 根 治 性手 术 并 有 高 度 梗 阻 患 者 ， 可 行 食 管 胃 转 流 （ 旁 路 ）手 术 或 食 管 腔 内 置 管 术 。 （ 3） 非 开 胸 食 管 内 翻 剥 脱 术 ： 对 于 早 期 食 管 癌 ， 全身 情 况 差 或 心 肺 功 能 不 全 不 能 耐 受 开 胸 手 术 的 患 者 ，可 分 别 经 颈 、 腹 部 切 开 用 剥 脱 器 行 食 管 内 翻 剥 脱 术 ，于 颈 部 施 行 食 管 胃 吻 合 。 食

48、管 癌 切 除 术 后 代 食 管 器 官 常 用 的 是 胃 ， 有 时 用 结 肠或 空 肠 。 食 管 胃 吻 合 处 的 部 位 ， 取 决 于 食 管 切 除 的 长度 ， 可 在 主 动 脉 弓 平 面 以 下 、 主 动 脉 弓 上 方 或 颈 部 吻合 。 5、 手 术 途 径 食 管 切 除 术 的 手 术 途 径 根 据 癌 肿 部 位 及 范 围 决 定， 常 用 的 手 术 途 径 是 ： （ 1） 左 侧 胸 部 切 口 ： 是 施 行 下 段 食 管 癌 切 除 行 主动 脉 弓 下 或 弓 上 食 管 胃 吻 合 术 最 常 见 的 手 术 途 径。 （ 2） 右

49、 胸 及 腹 部 切 口 ： 适 用 于 食 管 中 段 或 中 下 段癌 ， 胸 腹 腔 暴 露 都 较 好 ， 操 作 较 为 方 便 。 （ 3） 经 颈 部 、 右 胸 、 腹 部 三 切 口 食 管 癌 切 除 术 ：适 用 于 食 管 中 上 段 癌 患 者 。 n 术 前 照 射 ： 提 高 手 术 切 除 率 ， 减 少 术 中癌 的 播 散 ， 放 疗 后 23周 再 作 手 术 。n 术 后 照 射 ： 术 中 切 除 不 完 全 病 变 ， 术 后36周 开 始 。n 单 纯 放 疗 ： 禁 忌 手 术 而 癌 病 变 不 长 ， 一般 情 况 尚 好 。n 颈 段 、 胸 上 段 食 管 癌 ： 多 采 用 放 射 治 疗 。 n 全 身 扩 散 是 食 管 癌 的 特 征 ，应 用 化 疗 是 合 乎 逻 辑 的 。n 显 效 率 5%-50%， 取 决 于 药 物间 的 搭 配 。