心力衰竭课件.ppt

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1、1 心 力 衰 竭 （ Heart failure， HF）许 嘉 鸿 副 主 任 医 师 2 病 例症 状 ： 患 者 53岁 ， 有 10余 年 的 风 湿 性 心 脏 病 史 ，曾 多 次 住 院 治 疗 。 近 3月 来 又 出 现 心 慌 、 气 短 ，伴 浮 肿 、 腹 胀 ， 不 能 平 卧 而 入 院 。查 体 ： 重 病 容 ， 半 坐 卧 位 ， 颈 静 脉 怒 张 。 呼 吸36次 /分 ， 两 肺 底 可 闻 湿 性 罗 音 。 心 界 向 左 右两 侧 扩 大 ， 心 率 130次 /分 ， 律 不 齐 ， 血 压110/80mmHg， 心 尖 部 可 闻 级 收 缩

2、 期 吹 风样 杂 音 及 舒 张 期 雷 鸣 样 杂 音 。 肝 脏 在 右 肋 下6cm可 触 及 ， 有 压 痛 ， 腹 部 有 移 动 性 浊 音 ， 下肢 明 显 凹 陷 性 水 肿 。 3 病 例1. 主 要 诊 断2. 进 一 步 检 查3. 主 要 的 治 疗 措 施 4 定 义 是 一 种 复 杂 的 临 床 综 合 征 ， 是 由 于各 种 原 因 的 初 始 心 肌 损 伤 ， 引 起 心 脏 结构 和 功 能 的 变 化 ， 最 后 导 致 心 室 泵 血 功能 低 下 。 5 定 义 是 由 于 各 种 疾 病 导 致 心 功 能 不 全 和组 织 血 流 灌 注 不

3、 足 的 一 种 综 合 征 ， 大 多数 情 况 下 是 指 心 肌 收 缩 力 下 降 使 心 排 血量 不 能 满 足 机 体 代 谢 的 需 要 ， 器 官 、 组织 血 液 灌 注 不 足 ， 同 时 出 现 肺 循 环 和（ 或 ） 体 循 环 瘀 血 的 表 现 。 6 定 义 指 心 脏 不 能 维 持 足 够 的 心 排 出 量 ，以 满 足 身 体 对 代 谢 的 需 求 和 回 流 静 脉 血处 理 的 那 些 状 态 。 7 心 室 功 能 的 决 定 因 素每 搏 输 出 量前 负 荷 收 缩 性心 输 出 量 心 率 - 左 心 室 收 缩 的 协 调 性 - 左

4、室 壁 的 完 整 性 - 瓣 膜 功 能 完 好 后 负 荷 临 床 演 变 的 各 阶 段正 常 无 症 状 性 左 心 室功 能 不 全 代 偿 性 充 血 性心 力 衰 竭 失 代 偿 性 充 血 性心 力 衰 竭无 症 状正 常 运 动 能 力正 常 左 室 功 能 无 症 状正 常 运 动 能 力异 常 左 室 功 能 无 症 状 运 动 能 力异 常 左 室 功 能 有 症 状运 动 能 力异 常 左 室 功 能 顽 固 性 充 血 性心 力 衰 竭治 疗 未 能 控 制 症 状 Chronic Congestive Heart Failure 9 几 个 相 关 概 念心 肌

5、衰 竭循 环 衰 竭心 功 能 不 全 10 病 因基 本 病 因 ： 原 发 性 心 肌 损 害 心 脏 负 荷 过 重诱 因 ： 11 病 因原 发 性 心 肌 损 害 ： 最 常 见 的 原 因1. 心 肌 病 变 ：2. 心 肌 代 谢 障 碍 12 病 因心 脏 负 荷 过 重1. 压 力 负 荷 （ 后 负 荷 ）2. 容 量 负 荷 （ 前 负 荷 ）3. 心 脏 舒 张 受 限 13 14 病 因常 见 诱 因1. 感 染 呼 吸 道 感 染 最 常 见 、 最 重 要2. 心 律 失 常 心 房 颤 动 最 常 见 、 最 重 要3. 肺 栓 塞4. 过 度 劳 累5. 妊

6、娠 和 分 娩6. 贫 血 与 出 血 7. 其 他 ： 如 输 液 过 多 过 快 ， 血 容 量 增 加 ； 治 疗不 当 ， 如 停 用 洋 地 黄 ； 电 解 质 紊 乱 ， 酸 碱 失衡 15 病 理 生 理1. Frank-Starling机 制2. 心 肌 肥 厚3. 神 经 内 分 泌 激 活4. 心 肌 重 构5. 舒 张 功 能 不 全 16 病 理 生 理 Frank-Starling机 制 心 脏 前 负 荷 增 加 使心 脏 舒 张 末 容 积 增 加 ， 心 排 血 量 增 加 。 特 点 ： 心 脏 自 身 调 节 ， 速 度 快 神 经 激 素 参 与 后 强

7、度 、 时 间 不 利 ： 心 脏 扩 张 、 室 壁 张 力 增 高 、 氧 耗 激 活 神 经 激 素 充 盈 压 的 显 著 增 加 进 而 周 围 组 织 充 血 17 Frank-Starling机 制 18 病 理 生 理心 肌 肥 厚 “ 向 心 性 ” 肥 厚 “ 离 心 性 ” 肥 厚 特 点 ： 持 久 不 利 ： 顺 应 性 降 低 、 充 盈 压 增 加 心 肌 能 耗 19 心 肌 肥 厚 向 心 性 肥 大 离 心 性 肥 大 20 21 病 理 生 理神 经 内 分 泌 激 活1. 交 感 神 经 兴 奋 性 增 强 ： NE增 加2. 肾 素 -血 管 紧 张

8、素 系 统 激 活 ： 肾 素 、 A-II和 ALD均 增 多 。3. 心 钠 肽 （ ANP） 和 脑 钠 肽 （ BNP） 分 泌增 加4. 精 氨 酸 加 压 素 （ AVP） 分 泌 增 多 5. 内 皮 素 （ ET） 水 平 升 高 22 病 理 生 理特 点 ： 心 肌 收 缩 力 周 围 血 管 收 缩 、 血 流 再 分 配不 利 ： 加 速 心 肌 细 胞 死 亡 增 加 心 脏 负 荷 23 病 理 生 理心 肌 重 塑 （ myocardial remodeling ） ：心 肌 细 胞 ： 肥 大 、 凋 亡 、 胚 胎 基 因 蛋 白 再 表 达细 胞 外 基 质

9、 ： 胶 原 蛋 白 过 量 堆 积 ， 心 肌 纤 维 化临 床 ： 心 肌 重 量 、 心 室 容 量 增 加 ， 心 室 形 态 球 形 变 24 “ 25 CNS交 感 传 冲 动 增 加 26 神 经 内 分 泌 细 胞 因 子 与 心 力 衰 竭心 脏 事 件AMIDCM心 肌 炎瓣 膜 病 变 细 胞 丧 失心 室 重 塑 左 室 舒 缩 功 能 障 碍神 经 内 分 泌 及细 胞 因 子 被 激 活 周 围 血 管 收 缩钠 、 水 潴 留器 官 血 流 减 少 心 力 衰 竭的 症 状 体 征血 压 下 降循 环 血 量 下 降反 射 调 控 失 常 27 病 理 生 理舒

10、张 功 能 不 全 ：心 肌 缺 血 引 起 主 动 舒 张 功 能 障 碍心 肌 肥 厚 时 室 壁 增 厚主 要 见 于 高 血 压 、 心 肌 病 和 冠 心 病 28 舒 张 功 能 不 全 的 发 生 机 制纤 维 化细 胞 排 列 异 常肥 厚异 常 负 荷心 肌 缺 血异 步 性异 常 Ca流 被 动 式 腔 室 僵 硬舒 张 舒 张 末 压 29 图 心 室 压 力 一 容 积 （ p-V） 曲 线 30 病 理 生 理 心 力 衰 竭 概 念 的 发 展 经 历 了 三 种 不同 模 式 的 转 变 。1. 心 肾 模 式2. 心 循 环 模 式3. 神 经 内 分 泌 过

11、度 激 活 模 式 31 心 力 衰 竭 液 体 潴 留动 脉 泵 血 障 碍肾 血 流 减 少水 、 钠 排 泄 障 碍 静 脉 回 流 障 碍静 脉 压 增 加肾 脏 的 静 脉回 流 障 碍 肾 脏 微 循 环障 碍水 、 钠 排 泄 障 碍水 肿前 向 衰 竭 假 说 后 向 衰 竭 假 说 32 心 力 衰 竭 神 经 激 素 异 常水 、 钠 潴 留 长 期 神 经 激 素 激 活水 肿 肺 充 血血 流 动 力 学 异 常 冠 脉 及 全 身 血 管 收 缩心 肌 耗 氧 量 增 加心 肌 氧 供 降 低 心 肌 细 胞 功 能 障 碍 和 坏 死 心 脏 重 塑 和 功 能 恶

12、 化 进 展疾 病 进 展死 亡 血 管 紧 张 素 II和儿 茶 酚 胺 毒 性 作 用 心 肌 细 胞 凋 亡 细 胞 因 子过 度 氧 化 33 病 理 生 理 和 治 疗 观 念 的 演 变心 肾 模 式 心 循 环 模 式 神 经 激 素 过 度 激 活 模 式洋 地 黄 血 管 扩 张 剂 ACE抑 制 剂 、 阻 滞 剂利 尿 剂 正 性 肌 力 药 其 他 阻 滞 神 经 激 素 激 活 的 药 物1940s 1960s 1970s 1980s 1990-2000Pepper, Anch Intern Med 1999 34 按 起 病 及 发 展 速 度急 性 心 力 衰 竭

13、慢 性 心 力 衰 竭分 型 35 分 型按 心 力 衰 竭 发 病 的 部 位 左 心 衰 竭右 心 衰 竭全 心 衰 竭 36 分 型按 心 力 衰 竭 发 病 机 制收 缩 性 心 衰舒 张 性 心 衰 37 分 型按 病 情 严 重 程 度轻 度 心 衰中 度 心 衰重 度 心 衰 38 慢 性 心 力 衰 竭所 有 不 同 病 因 器 质 性 心 脏 病 的 主 要 并 发 症病 人 住 院 和 死 亡 的 主 要 原 因 之 一心 力 衰 竭 的 发 病 率 逐 年 增 加 39 慢 性 心 力 衰 竭 的 预 后 40 慢 性 心 力 衰 竭 的 临 床 表 现根 据 发 展 过

14、 程 分 为 四 个 阶 段 ：1. 有 发 展 为 心 衰 的 高 危 因 素 ， 但 无 结 构 性 心 脏 病 和 心衰 的 症 状 体 征2. 有 结 构 性 心 脏 病 ， 但 无 心 衰 的 症 状 体 征 3. 有 结 构 性 心 脏 病 ， 有 心 衰 的 症 状 体 征4. 有 严 重 结 构 性 心 脏 病 ， 顽 固 性 心 衰 ， 需 特 殊 治 疗 41 慢 性 心 力 衰 竭 的 临 床 表 现 左 心 衰 竭 ：症 状 ：1. 呼 吸 困 难 是 最 常 见 的 症 状 劳 力 性 呼 吸 困 难 端 坐 呼 吸 夜 间 阵 发 性 呼 吸 困 难 急 性 肺 水

15、 肿 42 端 坐 呼 吸 原 因 机 制 ： 肺 淤 血 减 轻 膈 肌 下 移 ， 胸 腔 容 积 增 大 ， 增 加 肺 活 量 端 坐 时 下 肢 静 脉 压 水 肿 液 吸 收 肺 淤 血 夜 间 阵 发 性 呼 吸 困 难 原 因 机 制 ： 端 坐 呼 吸 机 制 入 睡 后 ， 迷 走 神 经 兴 奋 ， 支 气 管 收 缩 ， 气 道 阻 力 增 大 入 睡 后 ， CNS抑 制 ， 反 射 敏 感 性 下 降肺 水 肿 原 因 机 制 ： 毛 细 血 管 压 升 高 毛 细 血 管 通 透 性 增 大 43 慢 性 心 力 衰 竭 的 临 床 表 现 2. 咳 嗽 、 咳

16、痰 和 咯 血3. 体 力 下 降 、 乏 力 和 虚 弱4. 泌 尿 系 统 症 状 44 慢 性 心 力 衰 竭 的 临 床 表 现左 心 衰 竭 ：体 征一 般 体 征心 脏 体 征 ： 左 心 室 增 大肺 部 体 征 ： 肺 部 湿 性 啰 音 45 慢 性 心 力 衰 竭 的 临 床 表 现右 心 衰 竭 ：症 状1. 消 化 道 症 状2. 肾 脏 症 状3. 肝 区 疼 痛4. 呼 吸 困 难 46 慢 性 心 力 衰 竭 的 临 床 表 现右 心 衰 竭 ：体 征1. 心 脏 表 现2. 颈 静 脉 充 盈 ， 肝 颈 静 脉 返 流 征3. 肝 脏 肿 大 和 压 痛4.

17、水 肿 ： 下 垂 部 位 、 对 称 性 、 晨 轻 晚 重 5. 胸 水 和 腹 水6. 其 他 ： 发 绀 、 心 包 积 液 47 48 慢 性 心 力 衰 竭 的 临 床 表 现全 心 衰 竭 ： 兼 具 有 左 右 心 衰 竭 表 现 。 左 心 衰 竭 常 引 起 右 心 衰 竭 肺 动 脉 高 压 室 间 隔 异 常 搏 动 右 心 衰 竭 一 般 不 至 于 导 致 左 心 衰 竭 49 慢 性 心 力 衰 竭 的 临 床 表 现舒 张 功 能 不 全 ：1. 心 室 射 血 分 数 可 保 持 正 常 ， 但 肺 动 脉 压或 体 静 脉 压 增 高 出 现 气 急 或 水

18、 肿2. 晚 期 常 伴 有 收 缩 功 能 不 全3. 症 状 以 呼 吸 困 难 为 主 要 表 现 ， 可 有 S4及肺 部 罗 音 等 体 征 50 实 验 室 检 查一 、 生 化 指 标 血 常 规 ， 尿 常 规 ， 肾 功 能 ， 电 解 质 ， 肝功 能 ， 甲 状 腺 功 能 ， 脑 钠 素 （ BNP） 51 实 验 室 检 查二 、 心 电 图1. 心 律 失 常 、 心 肌 缺 血 、 心 室 肥 大 和 心 肌梗 死 等2. PtfV1-0.03mm.s 52 实 验 室 检 查三 、 X线 检 查1. 心 影 大 小 及 外 形2. 肺 淤 血 的 有 无 及 其

19、 程 度 53 实 验 室 检 查1. 肺 门 血 管 影 增 强2. 上 肺 血 管 影 增 多3. 右 下 肺 动 脉 增 宽4. 肺 野 模 糊5. 肺 门 呈 蝴 蝶 状6. Kerley B线 54 心 脏 和 大 血 管 正 常 X线 改 变 后 前 位 55 心 脏 大 血 管 基 本 病 变 左 心 室 增 大 56 心 脏 大 血 管 基 本 病 变 肺 充 血 57肺 淤 血 上 肺 静 脉 扩 张 Kerley B 线 心 脏 大 血 管 基 本 病 变 肺 瘀 血 58 间质性水肿 肺泡性水肿肺 血 减 少 肺动脉高压 59左 心 衰 竭 右 心 衰 竭 全 心 衰 竭

20、 心 脏 大 血 管 基 本 病 变 心 力 衰 竭 60 左 心 衰 竭 导 致 肺 淤 血 、 肺 水 肿 ； 肺 水 肿 心 力 衰 竭 细 胞 61 实 验 室 检 查四 、 超 声 心 动 图1. 各 心 腔 大 小 变 化 及 心 瓣 膜 结 构 及 功 能 情 况2. 估 计 心 脏 功 能收 缩 功 能 ： 正 常 EF值 50 ， 运 动 时 至 少 增 加 5 舒 张 功 能 ： 正 常 人 E A值 不 应 1.2 62 实 验 室 检 查五 、 核 素 心 血 管 造 影 及 核 素 心 肌 显 像 63 实 验 室 检 查六 、 心 肺 吸 氧 运 动 试 验 ：1.

21、 最 大 耗 氧 量 VO2max2. 无 氧 阈 值 （ AT值 ）3. 六 分 钟 步 行 试 验 64 实 验 室 检 查七 、 有 创 性 血 流 动 力 学 检 查 ：1. 心 脏 指 数 （ CI）2. 肺 毛 细 血 管 契 嵌 压 （ PCWP） 65 诊 断 及 鉴 别 诊 断 诊 断 根 据 症 状 体 征 可 疑 心 衰心 电 图 、 X线 、 脑 钠 素 正 常检 查 心 脏 疾 病 不 像 心 衰 不 正 常超 声 心 动 图 、 核 素 正 常血 管 造 影 或 MRI 不 像 心 衰 不 正 常评 价 心 衰 病 因 、 程 度 其 他 检 查 如 冠 脉 造 影

22、 影 响 因 素 和 心 衰 类 型选 择 治 疗 方 法 66 诊 断 及 鉴 别 诊 断诊 断 ：病 因 诊 断病 理 解 剖 诊 断病 理 生 理 诊 断心 功 能 诊 断 67 诊 断 及 鉴 别 诊 断鉴 别 诊 断1. 支 气 管 哮 喘2. 心 包 积 液 或 缩 窄 性 心 包 炎3. 肝 硬 化 腹 水 伴 下 肢 浮 肿 68 心 力 衰 竭 的 临 床 分 类NYHA分 级 ： 主 要 适 用 于 慢 性 心 力 衰 竭 。 级 ： “ 动 也 不 喘 ” 级 ： “ 不 动 不 喘 ” 级 ： “ 动 则 气 喘 ” 级 ： “ 不 动 也 喘 ” 69 心 力 衰 竭

23、 的 临 床 分 类Killip分 级 : 主 要 适 用 于 急 性 心 肌 梗 死 伴 心力 衰 竭 。 级 ： 无 心 力 衰 竭 征 象 ， 肺 部 无 罗 音 级 ： 轻 中 度 心 力 衰 竭 ， 肺 部 少 许 罗 音 级 ： 重 度 心 力 衰 竭 ， 肺 部 大 量 罗 音 级 ： 心 源 性 休 克 伴 或 不 伴 急 性 肺 水 肿 70 心 力 衰 竭 的 临 床 分 类Forrester分 级 ： 适 用 于 急 性 心 肌 梗 死 伴 心 力 衰 竭 。 血 流 动 力 学 监 测 心 功 能 指 标 PCWP(kPa)CI(L/min-m2) SBP(kPa) 死

24、 亡 率 (%) 临 床 表 现 合 理 治 疗 2.4 2.2 14.7 3 心 功 能 代 偿 常 规 治 疗 2.4 2.2 14.7 9 肺 淤 血 降 低 前 负 荷 2.4 2.2 14.7 20 中 度 左 心 衰 扩 血 管 2.4 2.2 12.0 51 休 克 (心 源 性 ) 升 压 正 性 肌 力 药 、 IABP 71 慢 性 心 力 衰 竭 的 临 床 分 类在 NYHA分 级 方 案 的 基 础 上 ， 再 加 上 第 二 种客 观 的 评 估 心 脏 病 变 的 严 重 程 度 。A级 ： 无 心 血 管 病 的 客 观 依 据 。 B级 ： 客 观 检 查 示

25、 有 轻 度 心 血 管 疾 病 。 C级 ： 有 中 度 心 血 管 疾 病 的 客 观 证 据 。 D级 ： 有 严 重 心 血 管 疾 病 的 表 现 。 72 6分 钟 步 行 试 验用 于 评 定 患 者 的 运 动 耐 力 和 治 疗 的 效 果 ：1. 轻 度 心 功 能 不 全 步 行 距 离 426550米2. 中 度 心 功 能 不 全 步 行 距 离 150425米3. 重 度 心 功 能 不 全 步 行 距 离 150米 73 心 力 衰 竭 的 治 疗目 的 ：1. 缓 解 心 力 衰 竭 症 状 ， 提 高 运 动 耐 量 ， 改善 生 活 质 量2. 防 止 临

26、床 综 合 征 进 展3. 延 长 寿 命 74 心 力 衰 竭 的 治 疗治 疗 原 则 ：1. 采 取 长 期 的 综 合 性 治 疗 措 施2. 个 体 化 75 心 力 衰 竭 的 治 疗病 因 治 疗一 般 治 疗药 物 治 疗非 药 物 治 疗 76 心 力 衰 竭 的 治 疗病 因 治 疗1. 基 本 病 因 的 治 疗2. 消 除 诱 因3. 改 善 生 活 方 式 77 心 力 衰 竭 的 治 疗一 般 治 疗 ：1. 适 当 休 息2. 控 制 钠 盐 摄 入 78 心 力 衰 竭 的 治 疗药 物 治 疗 ：1. 短 期 目 标2. 长 期 目 标 79 心 力 衰 竭

27、的 治 疗药 物 治 疗 ：1. 利 尿 剂2. 血 管 扩 张 剂3. 正 性 肌 力 药4. 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 （ Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor,ACEI） 5. 受 体 阻 滞 剂6. 醛 固 酮 拮 抗 剂7. 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 （ Angiotensin Receptor Blocker,ARB）8. 其 他 血 管 扩 张 剂 80 心 力 衰 竭 的 治 疗药 物 治 疗 ：1. 利 尿 剂2. 血 管 扩 张 剂3. 正 性 肌 力 药4. 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制

28、剂 （ Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor,ACEI） 5. 受 体 阻 滞 剂6. 醛 固 酮 拮 抗 剂7. 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 （ Angiotensin Receptor Blocker,ARB）8. 其 他 血 管 扩 张 剂 81 心 力 衰 竭 的 治 疗1. 抑 制 肾 小 管 对 水 钠 的 重 吸 收 ， 减 轻 心 脏前 负 荷2. 迅 速 改 善 心 衰 症 状3. 根 据 心 衰 程 度 决 定 用 法 用 量4. 间 断 用 药5. 注 意 不 良 反 应 82 皮 质髓 质 噻 嗪 类抑 制 髓 襻

29、升 支 的 皮 质 稀 释 段 Cl-Na 主 动 交 换潴 钾 利 尿 剂抑 制 远 曲 小 管 和 集 合 管 Na的 重 吸 收襻 利 尿 剂 抑 制 髓 襻 升 支 粗 段 Cl-Na-K 的 交 换髓 襻 集 合 管利 尿 剂 的 作 用 83 心 力 衰 竭 的 治 疗分 为 ：1. 噻 嗪 类 利 尿 剂 ： 以 双 克 为 代 表2. 袢 利 尿 剂 ： 以 速 尿 为 代 表3. 保 钾 利 尿 剂 ： 以 安 替 舒 通 为 代 表 84 心 力 衰 竭 的 治 疗不 良 反 应 ：1. 电 解 质 紊 乱 长 期 使 用 时 最 容 易 出 现2. 神 经 内 分 泌 激

30、 活3. 低 血 压4. 氮 质 血 症 85 心 力 衰 竭 的 治 疗药 物 治 疗 ：1. 利 尿 剂2. 血 管 扩 张 剂3. 正 性 肌 力 药4. 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 （ Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor,ACEI） 5. 受 体 阻 滞 剂6. 醛 固 酮 拮 抗 剂7. 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 （ Angiotensin Receptor Blocker,ARB）8. 其 他 血 管 扩 张 剂 86 心 力 衰 竭 的 治 疗1. 通 过 直 接 或 间 接 作 用 机 制 扩 张 外 周

31、 血 管 ，改 善 心 室 功 能2. 适 用 于 慢 性 心 力 衰 竭 伴 有 高 血 压 、 心 瓣膜 返 流 、 肺 淤 血 明 显 和 肺 动 脉 高 压 以 及急 性 心 力 衰 竭 的 抢 救3. 不 能 明 显 改 善 病 人 的 预 后 87 心 力 衰 竭 的 治 疗分 类 ：1. 硝 酸 酯 类 ： 扩 张 静 脉 为 主2. 酚 妥 拉 明 ： 扩 张 动 脉 为 主3. 硝 普 钠 ： 扩 张 动 静 脉 88 0.6病 死 率 0 安 慰 剂 (n=273)哌 唑 嗪 (n=183)肼 苯 达 嗪 + 5单 硝 (n=186)月0.70.50.30.40.20.1V

32、HefT-1 N Engl J Med 1986;314:1547 硝 酸 酯 对 生 存 率 的 影 响0 6 12 18 24 30 36 42 89 心 力 衰 竭 的 治 疗药 物 治 疗 ：1. 利 尿 剂2. 血 管 扩 张 剂3. 正 性 肌 力 药4. 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 （ Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor,ACEI） 5. 受 体 阻 滞 剂6. 醛 固 酮 拮 抗 剂7. 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 （ Angiotensin Receptor Blocker,ARB）8. 其 他 血 管

33、扩 张 剂 90 心 力 衰 竭 的 治 疗包 括 下 列 三 类 ：1. 洋 地 黄 类2. -受 体 激 动 剂3. 磷 酸 二 酯 酶 抑 制 剂 91 心 力 衰 竭 的 治 疗洋 地 黄 ：1. 抑 制 Na+-K+-ATP泵2. 其 他 作 用1) 抑 制 神 经 内 分 泌 的 过 度 激 活 ， 降 低 A 、 NE、 ALD等2) 提 高 迷 走 神 经 张 力 ， 恢 复 自 主 神 经 系 统 活 性 3) 改 善 或 恢 复 压 力 感 受 器 介 导 的 抑 制 中 枢 交 感 神 经 紧张 性 调 节 机 制 92 K+K+ Na+Na+ Na+ Ca+Ca+Na-

34、K ATP酶 Na-Ca 交 换肌 丝地 高 辛 收 缩 性 93 心 力 衰 竭 的 治 疗洋 地 黄 ：适 应 证 ： 中 重 度 收 缩 性 心 力 衰 竭 ， 尤 伴 心脏 扩 大 及 快 心 室 率 室 上 性 心 律 失 常 者 94 心 力 衰 竭 的 治 疗洋 地 黄 ：禁 忌 证 ：1. 急 性 心 肌 梗 死 早 期2. 肥 厚 型 梗 阻 性 心 肌 病3. 单 纯 二 狭4. 限 制 型 心 肌 病 5. 肺 心 病6. 高 度 房 室 传 导 阻 滞 95 心 力 衰 竭 的 治 疗洋 地 黄 ：使 用 方 法1. 静 脉 制 剂2. 口 服 制 剂 ： 维 持 量

35、法 ； 负 荷 量 法 96 心 力 衰 竭 的 治 疗洋 地 黄 中 毒 ：1. 诱 因2. 表 现3. 处 理1) “ 两 停 ” 、 “ 两 补 ”2) 禁 忌 电 复 律 97 50403020100 安 慰 剂n=3403地 高 辛n=3397 480 12 24 36总 病 死 率 %DIG N Engl J Med 1997;336:525 月 p = 0.8 98 心 力 衰 竭 的 治 疗-受 体 激 动 剂 ：1. 多 巴 胺2. 多 巴 酚 丁 胺 99 多 巴 胺 与 多 巴 酚 丁 胺 的 作 用受 体 收 缩 性心 率动 脉 血 压 .肾 血 灌 注心 律 失 常

36、多 巴 胺 (g / Kg / min) 多 巴 酚 丁 胺 51 + a+ 1+ 100 心 力 衰 竭 的 治 疗磷 酸 二 酯 酶 抑 制 剂 ：1. 氨 力 农2. 米 力 农 101 心 力 衰 竭 的 治 疗药 物 治 疗 ：1. 利 尿 剂2. 血 管 扩 张 剂3. 正 性 肌 力 药4. 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 （ Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor,ACEI） 5. 受 体 阻 滞 剂6. 醛 固 酮 拮 抗 剂7. 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 （ Angiotensin Receptor Bloc

37、ker,ARB）8. 其 他 血 管 扩 张 剂 102 心 力 衰 竭 的 治 疗1. 同 时 抑 制 RAS和 SAS系 统2. 增 加 激 肽 活 性3. 改 善 临 床 症 状4. 逆 转 左 室 肥 厚 ， 改 善 心 室 重 构5. 提 高 心 衰 生 存 率6. 是 治 疗 心 衰 的 基 石 103 血 管 收 缩 血 管 扩 张 KininogenKallikrein 灭 活 片 段血 管 紧 张 素 原血 管 紧 张 素 I 肾 素 Kininase II抑 制 剂醛 固 酮 交 感 神 经血 管 加 压 素 前 列 腺 素tPA血 管 紧 张 素 II 缓 激 肽 ACE

38、I的 作 用 机 理A.C.E. 104 心 力 衰 竭 的 治 疗适 应 征 ：1. 所 有 心 衰 者 （ 除 有 禁 忌 症 或 不 能 耐 受 ）均 应 使 用 ACEI， 可 与 利 尿 剂 、 洋 地 黄 、受 体 阻 滞 剂 联 合 使 用2. 长 期 使 用 才 能 降 低 死 亡 率3. 大 剂 量 较 小 剂 量 对 血 流 动 力 学 、 神 经 内分 泌 、 症 状 和 预 后 产 生 更 大 作 用 105 心 力 衰 竭 的 治 疗不 良 反 应 ：1. 低 血 压2. 肾 功 能 恶 化3. 高 血 钾4. 咳 嗽5. 血 管 性 水 肿 6. 妊 娠 妇 女 禁

39、 忌 106 病 死 率% 4SAVE N Engl J Med 1992;327:669 年 3020100 1 2 3 安 慰 剂 卡 托 普 利0 n=1115n=1116p=0.019 -19%ACEI 对 生 存 率 的 影 响n = 2231AMI 后 3 - 16 天EF 4012.5 - 150 mg / day 心 梗 后 无 症 状 性左 室 功 能 不 全 107 心 力 衰 竭 的 治 疗药 物 治 疗 ：1. 利 尿 剂2. 血 管 扩 张 剂3. 正 性 肌 力 药4. 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 （ Angiotensin Converting E

40、nzyme Inhibitor,ACEI） 5. 受 体 阻 滞 剂6. 醛 固 酮 拮 抗 剂7. 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 （ Angiotensin Receptor Blocker,ARB）8. 其 他 血 管 扩 张 剂 108 心 力 衰 竭 的 治 疗1. 改 善 心 衰 病 人 的 症 状2. 减 少 心 衰 的 住 院 率3. 延 缓 心 衰 的 进 展4. 降 低 死 亡 率 109 心 力 衰 竭 的 治 疗作 用 机 理 ：1. 减 轻 儿 茶 酚 胺 的 毒 性 作 用 ， 使 受 体 上调2. 减 少 心 肌 细 胞 钙 内 流 ， 减 少 心 肌 耗

41、 氧3. 减 慢 心 率 和 控 制 心 律 失 常4. 防 治 心 肌 重 构 110 心 力 衰 竭 的 治 疗1. 充 分 使 用 ACEI、 利 尿 剂 、 洋 地 黄 ， 保 持“ 干 重 ”2. 小 剂 量 开 始3. 缓 慢 加 量 ， 达 到 最 大 耐 受 量 或 目 标 剂 量4. 长 期 使 用 才 能 达 到 最 佳 效 果5. 清 醒 静 息 下 心 率 50Bpm6. 心 功 能 、 均 需 应 用 111 心 力 衰 竭 的 治 疗常 用 药 物 ：1. 美 托 洛 尔 （ 倍 他 洛 克 ）2. 比 索 洛 尔 （ 康 忻 ）3. 卡 维 地 洛 （ 达 利 全

42、 ） 112 -阻 滞 剂 对 慢 性 心 衰 病 人 住 院 需 求 的 影 响 113 心 力 衰 竭 的 治 疗药 物 治 疗 ：1. 利 尿 剂2. 血 管 扩 张 剂3. 正 性 肌 力 药4. 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 （ Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor,ACEI） 5. 受 体 阻 滞 剂6. 醛 固 酮 拮 抗 剂7. 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 （ Angiotensin Receptor Blocker,ARB）8. 其 他 血 管 扩 张 剂 114 醛 固 酮 Na+ 潴 留 H2O 潴 留

43、K + 排 出 Mg2+ 排 出 胶 原 堆 积纤 维 化 - 心 肌 - 血 管螺 旋 内 酯 水 肿 心 律 失 常醛 固 酮 受 体 的 竞 争 性 拮 抗 剂（ 心 肌 、 动 脉 壁 、 肾 脏 ） 醛 固 酮 抑 制 剂 115 心 力 衰 竭 的 治 疗“醛 固 酮 逃 逸 ” 现 象不 良 反 应 116 心 力 衰 竭 的 治 疗药 物 治 疗 ：1. 利 尿 剂2. 血 管 扩 张 剂3. 正 性 肌 力 药4. 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 （ Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor,ACEI） 5. 受 体 阻 滞

44、剂6. 醛 固 酮 拮 抗 剂7. 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 （ Angiotensin Receptor Blocker,ARB）8. 其 他 血 管 扩 张 剂 117 血 管 紧 张 素 II 的 作 用肾 素血 管 紧 张 素 原 血 管 紧 张 素 I血 管 紧 张 素 II ACE其 它 途 径 血 管 收 缩 增 生 作 用 血 管 扩 张 抗 增 生 作 用AT1 AT2AT1 受 体 拮 抗 剂 受 体 118 119 心 力 衰 竭 的 治 疗 ARB1. 作 用 在 受 体 水 平2. 同 时 阻 断 经 典 和 非经 典 途 经3. 增 强 AT2受 体

45、的 作 用 4. 不 良 反 应 少 ACEI1. 作 用 在 转 换 酶 水 平2. 只 阻 断 经 典 途 经 ，有 逃 逸 现 象3. 不 影 响 AT2受 体 作用4. 阻 断 缓 激 肽 降 解5. 咳 嗽 、 血 管 性 水 肿 120 心 力 衰 竭 的 治 疗1. ARB 治 疗 心 衰 有 效 ， 但 是 否 与 ACEI一 样有 效 尚 无 定 论2. ARB可 用 于 不 能 耐 受 ACEI的 心 衰 患 者3. 可 与 ACEI 、 利 尿 剂 、 受 体 阻 滞 剂 等联 合 使 用 121 122 心 力 衰 竭 的 治 疗药 物 治 疗 ：1. 利 尿 剂2.

46、血 管 扩 张 剂3. 正 性 肌 力 药4. 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 （ Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor,ACEI） 5. 受 体 阻 滞 剂6. 醛 固 酮 拮 抗 剂7. 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 （ Angiotensin Receptor Blocker,ARB）8. 其 他 血 管 扩 张 剂 123 心 力 衰 竭 的 治 疗钙 拮 抗 剂派 唑 嗪 124 小 结 根 据 近 10余 年 来 的 大 规 模 临 床 试 验可 为 心 衰 的 治 疗 提 供 重 要 供 据 ， 可 作 出如 下 结

47、 论 ： 1. 所 有 左 心 室 收 缩 功 能 不 全 患 者 无 论 有 无心 衰 症 状 均 应 给 予 ACE抑 制 剂 2. 大 多 数 或 所 有 心 衰 患 者 利 尿 剂 仍 然 是 治疗 心 衰 的 重 要 基 石 125 小 结3. 因 收 缩 功 能 不 全 引 起 的 心 衰 患 者 可 以 安全 使 用 地 高 辛 ， 能 减 轻 症 状 并 减 少 住 院 。地 高 辛 是 ACE抑 制 剂 和 利 尿 剂 的 合 适 辅助 药 物4. 肼 屈 嗪 和 消 心 痛 联 合 用 药 还 不 如 选 用ACE抑 制 剂 有 效 ， 硝 酸 盐 可 与 ACE抑 制剂

48、合 用 126 小 结5. 非 洋 地 黄 正 性 肌 力 药 物 长 期 治 疗 可 持 续增 加 心 衰 患 者 的 死 亡 率 ， 可 加 重 症 状 。除 难 治 性 心 衰 可 作 为 短 暂 治 疗 外 均 属 不宜 6. -阻 滞 剂 已 成 为 治 疗 心 衰 的 另 一 种 重 要药 物 ， 与 ACE抑 制 剂 一 起 可 使 心 衰 患 者的 存 活 率 增 加 。 使 用 -阻 滞 剂 时 应 该 用递 增 量 的 方 式 逐 渐 增 加 剂 量 127 心 力 衰 竭 的 治 疗非 药 物 治 疗 ：1. 手 术 治 疗2. 心 脏 再 同 步 化 治 疗 （ Car

49、diac Resynchronization Therapy,CRT）3. 植 入 式 心 脏 复 律 除 颤 器 （ Implantable cardioverter defibrillation,ICD）4. 心 室 辅 助 装 置 5. 心 脏 移 植6. 干 细 胞 移 植 128 129 总 结NYHA I级 ： 控 制 危 险 因 素 ； ACE抑 制 剂NYHA II级 ： ACE抑 制 剂 ， 利 尿 剂 ， -阻 滞 剂 ， 可 以 使 用 地 高 辛NYHA III级 ： ACE抑 制 剂 ， 利 尿 剂 ， -阻 滞 剂 ， 地 高 辛NYHA IV级 ： ACE抑 制

50、剂 ， 利 尿 剂 ， 地 高 辛 ， 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 ， 慎 用 -阻 滞 剂 130 总 结舒 张 性 心 力 衰 竭 治 疗 以 改 善 心 室 顺 应 性 为 主 ：1. -受 体 阻 滞 剂2. 钙 离 子 阻 滞 剂3. ACE抑 制 剂 或 ARB4. 维 持 窦 性 心 律5. 适 量 静 脉 扩 张 剂 或 利 尿 剂 6. 一 般 禁 用 正 性 肌 力 药 物 131 总 结顽 固 性 心 力 衰 竭 ： 又 称 难 治 性 心 力 衰 竭1. 定 义2. 判 定3. 治 疗 132 病 例症 状 ： 患 者 53岁 ， 有 10余 年 的 风 湿 性 心

51、 脏 病 史 ，曾 多 次 住 院 治 疗 。 近 3月 来 又 出 现 心 慌 、 气 短 ，伴 浮 肿 、 腹 胀 ， 不 能 平 卧 而 入 院 。查 体 ： 重 病 容 ， 半 坐 卧 位 ， 颈 静 脉 怒 张 。 呼 吸36次 /分 ， 两 肺 底 可 闻 湿 性 罗 音 。 心 界 向 左 右两 侧 扩 大 ， 心 率 130次 /分 ， 律 不 齐 ， 血 压110/80mmHg， 心 尖 部 可 闻 级 收 缩 期 吹 风样 杂 音 及 舒 张 期 雷 鸣 样 杂 音 。 肝 脏 在 右 肋 下6cm可 触 及 ， 有 压 痛 ， 腹 部 有 移 动 性 浊 音 ， 下肢 明

52、 显 凹 陷 性 水 肿 。 133 病 例1. 诊 断2. 进 一 步 检 查3. 主 要 的 治 疗 措 施 134 病 例诊 断 ：病 因 诊 断 ： 风 心 病 ， 二 狭 并 二 闭病 理 解 剖 诊 断 ： 全 心 脏 扩 大病 理 生 理 诊 断 ： （ 快 室 率 ） 心 房 颤 动心 功 能 诊 断 ： 心 功 能 级 （ NYHA） 135 病 例进 一 步 检 查 ：1. 心 电 图2. X胸 片 (三 位 )3. 心 超 136 病 例治 疗 ：1. 急 性 期 ：2. 稳 定 期 ： 137 急 性 左 心 衰 竭1. 是 指 由 于 急 性 心 脏 病 变 引 起

53、心 排 血 量 显著 、 急 骤 降 低 ， 导 致 组 织 器 官 灌 注 不 足和 急 性 肺 淤 血 综 合 征 。2. 临 床 上 急 性 左 心 衰 较 为 常 见3. 是 严 重 的 急 危 重 症 138 急 性 左 心 衰 竭常 见 的 病 因 ：1. 急 性 广 泛 前 壁 心 肌 梗 死 、 乳 头 肌 梗 死 断 裂 、室 间 隔 破 裂 穿 孔 等2. 感 染 性 心 内 膜 炎 引 起 的 瓣 膜 穿 孔 、 腱 索 断 裂所 致 瓣 膜 性 急 性 反 流3. 高 血 压 心 脏 病 血 压 急 剧 升 高4. 原 有 心 脏 病 的 基 础 上 快 速 性 心 律

54、 失 常 或 严 重缓 慢 性 心 律 失 常 5. 输 液 过 多 过 快 139 急 性 左 心 衰 竭病 理 生 理 : 心 脏 收 缩 力 突 然 严 重 减 弱心 排 血 量 急 剧 减 少 左 室 瓣 膜 性 急 性 反 流 LVEDP迅 速 升 高肺 静 脉 压 快 速 升 高肺 毛 细 血 管 压 升 高 液 体 渗 入 到 肺 间 质 和 肺 泡急 性 肺 水 肿 140 急 性 左 心 衰 竭临 床 表 现 ：1. 突 发 严 重 呼 吸 困 难 ， 呼 吸 频 率 常 30 40次 /分2. 强 迫 坐 位 、 面 色 灰 白 、 发 绀 、 大 汗 、 烦 躁 ，同 时

55、 咳 粉 红 色 泡 沫 状 痰3. 肺 水 肿 早 期 可 因 交 感 神 经 激 活 ， 血 压 可 一 度升 高4. 肺 水 肿 如 不 能 及 时 纠 正 ， 则 终 致 心 原 性 休 克 5. 心 律 失 常6. 心 跳 呼 吸 停 止 141 急 性 左 心 衰 竭临 床 表 现 ：1. 两 肺 满 布 湿 性 啰 音 和 哮 鸣 音2. 心 尖 部 S1减 弱 ， 频 率 快 ， 同 时 有 舒 张 早期 第 三 心 音 而 构 成 奔 马 律3. 肺 动 脉 瓣 第 二 心 音 亢 进 142 急 性 左 心 衰 竭 治 疗 （ 抢 救 ） ：1. 体 位2. 吸 氧3. 镇 静4. 快 速 利 尿5. 四 肢 轮 流 结 扎 6. 血 管 扩 张 剂7. 强 心 苷8. 氨 茶 碱9. 其 他 143 急 性 左 心 衰 竭确 定 并 治 疗 诱 因基 本 病 因 的 诊 断 和 治 疗 144