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1、河北大学附属医院张冰 n急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是临床最常见的急性呼吸衰竭。进行性低氧血症和呼吸窘迫为ARDS的特征性临床表现。尽管ARDS的治疗策略在不断改进和更新，ARDS病死率仍高达30%以上。ARDS的概况 n 1967年Ashbaugh首先提出ARDS,后被描述为“成人呼吸窘迫综合征”n 1992年AECC命名ARDS为急性呼吸窘迫综合征n 1994年AECC提出急性肺损伤的概念，PaO2/FiO2300mmHg诊断为ALI, PaO2/FiO2200mmHg诊断为ARDS n 2012年欧洲危重病医学会与美国胸科学会组成的联合委员会于2012年发表了ARDS的柏林定义 201
2、2年柏林的ARDS定义时 程 在 已 知 的 临 床 损 伤 后 7天 内 发 病 或 呼 吸 系 统 症 状 新 发 或 加重 后 1周 内胸 部 影 像学 a 与 “ 肺 水 肿 一 致 ” 的 双 肺 阴 影 不 能 完 全 用 渗 出 （ 或 积液 ） 、 肺 叶 或 肺 不 张 ， 结 节 或 肿 块 解 释水 肿 原 因 呼 吸 衰 竭 无 法 用 心 力 衰 竭 或 液 体 超 负 荷 来 完 全 解 释 。氧 合 b轻 度 200mmHgPaO 2/FiO2 300mmHg且 PEEP或CPAP 5 cmH2OC中 度 100mmHgPaO2/FiO2 200mmHg且 PEE
3、P 5 cmH2O重 度 PaO2/FiO2 100mmHg且 PEEP 5 cmH2O a 胸片或CT b 如海拔超过1千米要做校正 PaO2/FiO2（大气压/760） c 轻型病人可考虑无创通气 ARDS的危险因素 n肺容积明显降低(a)肺泡水肿 (b)肺泡表面活性物质的消耗或不足(c)肺间质水肿压迫远端细支气管n肺顺应性明显降低n通气/血流比例失调 n肺内分流和死腔样通气 ARDS的病理生理 ARDS的治疗原发病治疗呼吸支持治疗药物治疗 n机械通气仍然是ARDS治疗的基石。但机械通气本身可导致和增加ARDS患者的肺损伤并带来其他肺外器官衰竭及死亡率的增加。无创机械通气常规氧疗CRRTE
4、CMO有创机械通气 一、肺保护性通气策略 限制潮气量和平台压？n随着ARDS“婴儿肺”概念的提出，学者们发现常规通气策略（Vt：1015ml/kg）可能会导致ARDS正常通气肺组织的过度牵张，从而增加VALI的发生风险。 肺保护性通气策略 限制潮气量和平台压？n 推 荐 成 人 ARDS患 者 接 受 限 制 潮 气 量 （ 4-8ml/kg PBW)和 吸 气 压 力（ 平 台 压 30cmH2O， 若 PH7.15， 则 将 潮 气 量 降 低 至 5或4ml/kg PBW n ARDS患者潮气量的选择应强调个体化，应综合考虑患者病变程度、平台压水平（低于30 cmH2O）、胸壁顺应性和自
5、主呼吸强度等因素的影响。n如对于胸壁顺应性显著降低的患者（如严重肥胖、腹腔高压），常因胸腔内压力异常增加导致大量肺泡塌陷，为增加跨肺泡压复张塌陷肺泡，此时平台压水平有可能会超过30 cmH2O。 肺保护性通气策略 关注驱动压和跨肺压 肺保护性通气策略 关注驱动压和跨肺压n DP=Pplat-PEEP DP=VT/CRS 肺保护性通气策略通常要求DP12 cmH2O）治疗 四、FiO2如何设置？n ARDS患者常需提高FiO2以纠正低氧血症及其导致的一系列生理功能障碍。但过高FiO2亦可能会出现氧中毒而加重肺组织和其他脏器的损伤，因此，对于ARDS患者，如何调节FiO2仍不清楚。 n建议ARDS
6、患者机械通气时，应结合其他通气参数调节FiO2水平维持SpO2 88%95%和PaO2 5580 mmHg，以避免高氧血症导致不良后果；一旦氧合改善，应及时降低FiO2。 n临床中，对于严重的低氧血症，为达到该氧疗目标可能需进行高浓度吸氧，甚至需调节至100%。此时虽有可能会出现氧中毒，但目前未有临床研究证实单独高浓度吸氧会加重ARDS肺损伤，而不及时纠正严重的低氧血症会危及患者的生命安全。 n因此，当ARDS患者出现危及生命的低氧血症时，应积极上调FiO2维持基本氧合（SpO2 88%95%和PaO2 5580 mmHg），保证机体氧供。n另外，对于不同病情的ARDS患者，氧疗目标的设定还应
7、根据患者是否存在组织缺氧的危险因素进行适当调整, 如血色素下降、血容量不足和心输出量降低等。 n调节FiO2水平维持ARDS患者SpO2 88%95%和PaO2 5580 mmHg 五、是否可以常规应用肌松药？n肌松药是否能改善机械通气ARDS患者的临床转归仍不确切，亦是目前临床中争论的焦点问题。n恰当的肌松药应用能增加胸壁顺应性，促进人机同步，减少机体氧耗和呼吸功，甚至可能会降低VALI的发生；但肌松药的不合理应用亦会导致痰液引流障碍、肺不张、通气血流比失衡、呼吸机相关膈肌功能不全（VIDD）和ICU获得性衰弱等严重并发症的发生。 n建议对早期中重度ARDS患者（PaO2/FiO2 150
8、mmHg）进行机械通气时可短时间使用肌松药 六、是否应该常规实施RM？n RM是指通过短暂地增加肺泡压和跨肺压以复张萎陷肺泡，从而达到显著改善氧合的一种方法。RM是治疗ARDS患者的重要手段，但RM是否会影响患者临床转归仍不清楚。 n到目前为止，未有研究证实何种RM优于其他方式，而且RM时最佳的气道压力、实施时间和频率仍不清楚。 n无论实施何种RM，应注意以下几点问题：n在大多数显示RM有效性的研究中，90%患者是中重度ARDS患者（PaO2/FiO2200 mmHg），因此，RM可能对于这些患者更有效；n目前研究发现RM后设置高水平PEEP可以使RM改善氧合的效果延长46 h，因此多数学者建
9、议通过PEEP递减法设置RM后的PEEP水平； n预测RM实施可能有效的因素包括早期ARDS患者（机械通气时间30 ml/cmH2O）和胸壁顺应性正常患者；n对血流动力学不稳定和有气压伤高危风险人群实施RM应慎重。 n建议对中重度ARDS患者实施RM 七、是否可以常规应用俯卧位通气？n俯卧位通气通过体位改变增加ARDS肺组织背侧的通气，改善肺组织通气/血流比及分流和氧合。此外，俯卧位通气还会使肺内胸腔压梯度趋于均一，改善肺组织的应力和应变分布，从而减轻VALI的发生。 n最近发表的1项多中心RCT研究最终证实了俯卧位通气能显著改善中重度ARDS患者的病死率。 n临床实施：目前俯卧位通气主要用于
10、治疗早期重度ARDS（PaO2/FiO212 h/d）。n在实施俯卧位通气时，需注意并发症的预防，其中压疮和气管插管堵塞最为常见。 n建议重度ARDS患者（PaO2/FiO2100 mmHg）机械通气时应实施俯卧位通气 n建议ARDS患者机械通气时不应常规采用HFOV八、是否可以应用HFOV？ 九、是否可以应用ECMO？n ECMO技术具有操作复杂、人员水平要求高、需多学科合作、并发症多且严重、费用高等特点，临床医师在决定进行ECMO治疗时一定要综合考虑上述因素，还须与患者及其家属充分沟通，切不可盲目开展ECMO技术，必要时可转至有丰富ECMO临床经验的单位。 n一般认为，当重症ARDS患者满
11、足下述条件时可考虑实施ECMO：采用肺保护性通气并且联合肺复张、俯卧位通气和HFOV等处理，在纯氧条件下，PaO2/FiO2600 mmHg；通气频率35次/min时，pH30 cmH2O；年龄65岁；机械通气时间710 d；无抗凝禁忌。 n建议给予重度ARDS患者机械通气联合ECMO治疗 十、体外CO2清除技术n ECCO2R通 过 体 外 循 环 方 式 清 除 体 内 CO2， 降 低 呼 吸 机支 持 水 平 ， 降 低 VALI的 发 生 ， 在 呼 吸 机 设 置 上 给 予 重症 医 生 很 大 的 自 由 。n 它 主 要 包 括 无 泵 的 动 静 脉 ECLA系 统 （ p
12、ECLA） 和 有 泵的 静 脉 -静 脉 方 式 二 氧 化 碳 清 除 技 术 （ VV-ECCO2R） 。 n 目 前 证 据 暂 不 能 支 持 该 技 术 在 临 床 中 的 常 规 应 用 。 对于 中 重 度 ARDS患 者 ， 体 外 CO2清 除 技 术 仍 需 大 规 模的 临 床 研 究 进 一 步 证 实 。n 由 于 该 技 术 对 设 备 和 人 员 要 求 都 较 高 、 可 借 鉴 的 临 床经 验 少 、 并 发 症 严 重 和 医 疗 费 用 昂 贵 等 问 题 ， 具 有 丰富 技 术 经 验 的 单 位 可 尝 试 应 用 。 n重症ARDS患者目前不宜
13、常规应用体外CO2清除技术 ARDS患者的集成治疗n第一步：是重度ARDS吗？n第二步：稳定重度ARDS：基础治疗n第三部：基础处理失败后挽救性治疗 300 250 200 150 100 50重度 ARDS中度 ARDS轻度 ARDS低潮气量通气无创通气低-中水平 PEEP损伤程度高水平 PEEP神经肌肉阻滞剂 高频通气俯卧位通气体外清除CO2体外膜肺PaO2/FiO2 氧合指数干预强度 总结1.保护性通气策略（潮气量7 ml/kg，平台压30 cmH2O，驱动压15cmH20，跨肺压12 cmH2O）治疗4.调节FiO2水平维持ARDS患者SpO2 88%95%和PaO2 5580 mmHg 总结5.建议对早期中重度ARDS患者进行机械通气时可短时间 使用肌松药6.建议对中重度ARDS患者实施RM7.建议重度ARDS患者机械通气时应实施俯卧位通气8.建议ARDS患者机械通气时不应常规采用HFOV9.建议给予重度ARDS患者机械通气联合ECMO治疗10.重症ARDS患者目前不宜常规应用体外CO2清除技术 谢谢！
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气进展.ppt
