儿科学第八版教材配套化脓性脑膜炎.ppt

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1、 即 : 细 菌 性 脑 膜 炎 (bacterial meningitis)n 是 由 各 种 化 脓 菌 引 起 的 以 脑 膜 炎 症 为 主的 中 枢 神 经 系 统 急 性 感 染 性 疾 病 。n 多 见 于 婴 幼 儿 。n 临 床 特 征 ：急 性 发 热 、 惊 厥 、 意 识 障 碍 、 颅 内 压 增高 、 脑 膜 刺 激 征 及 脑 脊 液 脓 性 改 变 。 n致 病 菌n机 体 的 免 疫 与 解 剖 缺 陷n感 染 途 径 致 病 菌n常 见 致 病 菌 ： 脑 膜 炎 双 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 肺 炎 链 球 菌n病 原 菌 种 类 随 发 病 年 龄

2、 而 异 n02个 月 ：革 兰 阴 性 杆 菌 (大 肠 杆 菌 、 绿 脓 杆 菌 )、金 黄 色 葡 萄 球 菌 。 国 外 常 见 B组 溶 血性 链 球 菌n 2个 月 5岁 ：流 感 嗜 血 杆 菌 、 脑 膜 炎 双 球 菌 和 肺 炎链 球 菌n 5岁 ：脑 膜 炎 双 球 菌 、 肺 炎 链 球 菌 机 体 的 免 疫 与 解 剖 缺 陷n免 疫 方 面 ：年 龄 幼 小 ， 血 脑 屏 障 功 能 差各 种 免 疫 球 蛋 白 、 补 体 及 备 解 素 系 统 缺 陷先 天 免 疫 缺 陷 病长 期 应 用 激 素 类 药 物 及 免 疫 抑 制 剂n解 剖 方 面 ：先

3、 天 性 脑 脊 髓 膜 膨 出 、 皮 肤 窦 道后 天 性 颅 脑 外 伤 、 手 术 、 脑 室 穿 刺 感 染 途 径n 1、 血 行 播 散 ： 最 为 常 见 。 多 由 上 呼吸 道 入 侵 血 流n 2、 邻 近 组 织 器 官 感 染 扩 散n 3、 与 颅 腔 存 在 直 接 通 道 ， 细 菌 直 接进 入 蛛 网 膜 下 腔 脑脊液生理循环 发病机制 以 软 脑 膜 、 蛛 网 膜 及 表 层 脑 组 织为 主 的 化 脓 性 炎 症 反 应 n脑 膜 炎 -主 要 累 计 软 脑 膜 和 蛛 网 膜 。 早 期 和 轻 型病 例 主 要 病 变 在 大 脑 顶 部 。

4、 此 与 结 脑 相 反 。n脑 膜 脑 炎 -炎 症 累 及 脑 实 质n血 管 炎 -常 见 血 管 病 变 有 血 管 壁 坏 死 破 裂 出 血 或血 栓 形 成 ， 造 成 脑 细 胞 缺 氧 缺 血 、 死 亡 、 梗 塞 。n神 经 损 伤 -炎 症 波 及 颅 神 经 （ 常 见 、 、 、 、 ） 。 此 外 ， 运 动 神 经 、 感 觉 神 经 均 可 受 累 。n硬 膜 下 积 液 -脑 膜 炎 症 时 ， 血 管 通 透 性 增 加 ， 血浆 成 分 渗 出 ， 进 入 潜 在 的 硬 脑 膜 下 腔 ； 炎 症 刺 激 脑膜 间 的 桥 静 脉 发 生 栓 塞 性

5、静 脉 炎 ， 使 其 通 透 性 增 加n脑 积 水 -交 通 性 脑 积 水 、 梗 阻 性 脑 积 水 n抗 利 尿 激 素 异 常 分 泌 综 合 征 -炎 症 累 及 位 于 颅 底部 的 下 丘 脑 及 垂 体 年 龄 90 以 上 病 例 在 5岁 以 内 发 生 ， 1岁 以下 是 高 峰 。流 感 嗜 血 杆 菌 脑 膜 炎 ： 出 生 3个 月 -3岁季 节 冬 季 是 好 发 季 节 脑 膜 炎 双 球 菌 和 肺 炎 链 球 菌 冬 春 季 流 感 嗜 血 杆 菌 春 秋 季起 病 多 为 急 性 起 病 。 流 脑 爆 发 型 急 骤 起 病不 及 时 治 疗 可 在

6、 24小 时 内 危 及 生 命 。 典 型 临 床 表 现n感 染 中 毒 及 急 性 脑 功 能 障 碍 表 现n颅 内 压 增 高 表 现 n脑 膜 刺 激 征 n 感 染 中 毒 及 急 性 脑 功 能 障 碍 表 现 ： 发 热 、 进 行 性 加 重 的 意 识 障 碍 、 惊 厥 婴 幼 儿 表 现 易 激 惹 、 烦 躁 哭 闹 流 脑 常 伴 瘀 斑 和 休 克n 颅 内 压 增 高 表 现 ： 头 痛 、 呕 吐 ， 重 症 出 现 脑 疝 婴 儿 前 囟 饱 满 及 张 力 增 高 、 头 围 增 大n 脑 膜 刺 激 征 ： 脑 膜 炎 的 特 征 性 表 现 ， 颈

7、强 直 最 常 见 一 岁 半 以 下 小 儿 可 不 明 显 其 他 表 现n局 限 性 神 经 系 统 体 征 ： 根 据 受 累 颅 神 经（ 、 、 、 、 ） 不 同 而 不 同 ，表 现 面 瘫 、 失 明 等 。 还 可 表 现 为 肢 体 瘫痪 。n视 乳 头 水 肿 ： 提 示 慢 性 颅 内 压 增 高 ， 可能 已 有 颅 内 脓 肿 、 硬 膜 下 积 脓 或 静 脉 窦栓 塞 等 发 生 。 n体 温 可 高 可 低n颅 压 高 不 明 显n惊 厥 不 典 型n脑 膜 刺 激 征 不 明 显 脑 脊 液 检 查n常 规 压 力 增 高 ， 外 观 混 浊 ， 白 细胞

8、 总 数 显 著 增 多 ， 中 性 粒 细 胞 为 主n生 化 蛋 白 质 增 高 ,糖 显 著 降 低 ， 氯化 物 降 低n脑 脊 液 沉 渣 涂 片 革 兰 氏 染 色 、 细 菌培 养n脑 脊 液 特 殊 检 查 ： 乳 胶 颗 粒 凝 集 法 n血 培 养 ： 新 生 儿 化 脑 阳 性 率 甚 高 。n皮 肤 瘀 斑 涂 片 找 菌 ： 是 脑 膜 炎 双 球 菌脑 膜 炎 病 因 诊 断 的 重 要 方 法 之 一 。n外 周 血 象 ： 白 细 胞 总 数 明 显 增 高 ， 以中 性 粒 细 胞 为 主n影 像 学 检 查 ： 头 颅 CT或 MRI， 疑 有 并发 症 时

9、 应 做 n 1岁 以 内 者 及 流 感 嗜 血 杆 菌 脑 膜 炎 多 见n 临 床 特 点 ：1. 化 脑 经 有 效 治 疗 后 ， 体 温 及 神 经 系 统 症 状无 好 转 。2. 颅 骨 透 照 实 验 阳 性 或 头 CT确 诊 。3. 对 大 量 硬 膜 下 积 液 可 行 穿 刺 放 液 （ 正 常 ： 积 液 2ml， 蛋 白 0.4g/L）硬 膜 下 积 液 脑 室 管 膜 炎n 多 见 于 小 婴 儿 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 感 染 且 诊 治不 及 时 。 常 造 成 严 重 后 遗 症 。n 临 床 特 点 ：1. 治 疗 中 发 热 不 退 ， 惊 厥 频

10、 繁 ， 意 识 障 碍 及脑 膜 刺 激 征 无 改 善2. 头 CT可 见 脑 室 扩 大3. 脑 室 穿 刺 检 查 脑 脊 液 :WBC50 10 6/L,糖 1.6mmol/L,蛋 白 0.4g/L4. 治 疗 困 难 ， 预 后 差 抗 利 尿 激 素 异 常 分 泌 综 合 征(脑 性 低 钠 综 合 征 )发 生 率 30%-50%n炎 症 刺 激 垂 体 后 叶抗 利 尿 激 素 的 分 泌 异 常 增 多低 钠 血 症 和 血 浆 渗 透 压 降 低脑 水 肿 加 重 ， 低 钠 惊 厥 脑 积 水n多 见 于 小 于 6个 月 的 婴 儿 、 治 疗 不 当 或 不 及时

11、n系 脑 脊 液 循 环 通 路 阻 塞 造 成 。 分 交 通 性 、非 交 通 性 （ 梗 阻 性 ）n表 现 ： 早 期 为 颅 内 压 增 高 表 现 ， 以 后 出 现典 型 的 面 征 ： 额 大 、 面 小 、 落 日 眼 ； 头 大 ，头 皮 静 脉 扩 张 ， 颅 缝 裂 开 ， 叩 诊 为 破 壶 音 。晚 期 致 脑 萎 缩n头 CT可 确 诊 各 种 神 经 功 能 障 碍n颅 神 经 受 累 可 产 生 耳 聋 、 失 明 等 。n脑 实 质 病 变 可 产 生 继 发 性 癫 痫 和 智 力低 下 等 。 n病 史 、 临 床 表 现 、 实 验 室 检 查n其 中

12、 CSF检 查 是 确 诊 的 关 键 以 下 情 况 应 禁 忌 或 暂 缓 腰 穿 检 查 ： 颅 内 压 增 高 明 显 ,特 别 是 有 脑 疝 先 兆 者 （ 可 静 推 20%甘 露 醇 30分 钟 后 再 行 腰穿 检 查 ） 严 重 心 肺 功 能 不 全 及 休 克 穿 刺 部 位 皮 肤 感 染 n病 毒 感 染 史n全 身 感 染 中 毒 症 状 不 重n病 程 多 为 自 限 ， 多 2周 。n脑 脊 液 ： 细 胞 数 正 常 或 轻 度 增 多 ，以 淋 巴 细 胞 为 主 ， 蛋 白 含 量 正 常 或稍 高 ， 糖 正 常 。 n 亚 急 性 起 病 （ 分 三

13、 期 ）n 结 核 感 染 证 据 :结 核 接 触 史 、 肺 部 结 核 病 灶 、 n 结 核 中 毒 症 状 、 结 核 菌 素 试 验 阳 性n 脑 脊 液 ： 外 观 呈 毛 玻 璃 状 ,静 置 后 有 膜 白 细 胞 数 中 度 升 高 ,淋 巴 细 胞 为 主 糖 氯 含 量 减 少 ,蛋 白 含 量 增 高 抗 酸 染 色 和 结 核 菌 培 养 阳 性 n临 床 和 脑 脊 液 改 变 与 结 脑 相 似n颅 压 高 表 现 更 严 重 ， 病 情 进 展 更 缓 慢n脑 脊 液 墨 汁 染 色 和 真 菌 培 养 阳 性 抗 生 素 治 疗n 用 药 原 则 ： 早 期

14、 足 量 足 疗 程 静 脉 给 药 选 择 血 脑 屏 障 通 透 性 好 的 抗 生 素 合 理 联 合 用 药n 病 原 菌 未 明 的 初 始 治 疗n 病 原 菌 明 确 后 的 治 疗n 疗 程 耐 药 性 ： 流 感 杆 菌 5% 50% 肺 炎 球 菌 45% 脑 膜 炎 球 菌 50%因 此 ,从 青 霉 素 时 代 三 代 头 孢 新 时 代 ！ n首 选 第 三 代 头 孢 菌 素 头 孢 曲 松 (头 孢 三 嗪 ) 100mg/kg/d 头 孢 噻 肟 200mg/kg/dn 其 他 药 物 ： 氨 苄 青 霉 素 300mg/kg/d;青 霉 素 40万 -80万

15、U/kg/d 氨 苄 青 霉 素 300mg/kg/d;氯 霉 素 100mg/kg/d（ 氯 霉 素 副 作 用 ： 骨 髓 抑 制 、 灰 婴 综 合 征 ） 万 古 霉 素 40mg/kg/d联 合 三 代 头 孢 n应 参 照 细 菌 药 敏 结 果 选 用 抗 生 素n肺 炎 链 球 菌 ： 青 霉 素 、 三 代 头 孢n脑 膜 炎 双 球 菌 ： 青 霉 素 、 三 代 头 孢n流 感 嗜 血 杆 菌 ： 氨 苄 青 霉 素 、 三 代 头 孢n 其 他 ： 金 葡 菌 ： 万 古 霉 素 、 乙 氧 萘 青 霉 素 、 利 福 平 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 ： 三 代 头 孢

16、 联 合 氨 苄 青 霉 素 或 氯 霉 素 n病 原 菌 未 明 确 者 应 治 疗 10-14天 以 上n肺 炎 链 球 菌 和 流 感 嗜 血 杆 菌 ： 10-14天 (一般 不 少 于 2-3周 ）n脑 膜 炎 双 球 菌 ： 7-10天n金 葡 菌 和 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 ： 21天 以 上 或脑 脊 液 无 菌 后 2周n治 疗 中 应 根 据 脑 脊 液 变 化 随 时 调 整 治 疗方 案 和 疗 程 并 发 症 的 治 疗 硬 膜 下 积 液 ： 大 量 积 液 应 反 复 穿 刺 放 液 ，每 次 每 侧 15ml， 共 7-10次 。 积 脓 者 ，放 液 后 需 注 入 抗 生 素 。 脑 室 管 膜 炎 ： 侧 脑 室 穿 刺 引 流 减 压 ， 并可 注 入 抗 生 素 。 脑 积 水 ： 主 要 依 赖 手 术 治 疗 脑 性 低 钠 血 症 ： 适 当 限 制 液 体 入 量 ， 酌情 补 充 钠 盐 。 对 症 及 支 持 治 疗