周围血管与淋巴管疾病.ppt

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1、温 州 医 科 大 学 附 属 慈 溪 医 院 普 外 2科 胡 邓 迪13777982362 What is the vascular surgery? 详 细 讲 解 ： 下 肢 静 脉 曲 张 的 临 床 表 现 、 诊 断 和 治 疗 。重 点 讲 解 ： 血 栓 闭 塞 性 脉 管 炎 的 临 床 表 现 、 诊 断 和 治 疗 。一 般 介 绍 下 肢 静 脉 系 统 的 解 剖 ； 下 肢 静 脉 曲 张 的 病 因 、 病 理 ； 血 栓 闭 塞 性 脉 管 炎 的 病 因 、 病 理 。大 纲 要 求 2006年 北 大 教 授 熊 卓 在 北 大 附属 第 一 医 院 行

2、腰 椎 手 术 ， 术 后肺 栓 塞 死 亡北 京 市 高 级 人 民 法 院 于 2010年4月 28日 二 审 宣 判 ， 分 别 驳 回了 原 告 与 被 告 的 上 诉 ， 维 持 一审 原 判 。 据 此 ， 北 大 医 院 承 担民 事 责 任 ， 应 赔 偿 原 告 及 其 岳母 75万 余 元 silent killer DEEP VENOUS THROMBOSIS（ DVT） Virchow s Triad血 流 速 度 的 改 变 (淤 滞 ) abnormalities of blood flow 血 管 损 伤 vascular injury 血 凝 的 改 变abno

3、rmalities of blood 血 流 瘀 滞孕 妇神 经 内 科 偏 瘫 患 者外 科 大 手 术 后 患 者长 时 间 上 网 看 电 视 者长 途 飞 行 （ 经 济 舱 综 合 征 ）长 时 间 搓 麻 将 打 牌 （ 麻 将 综 合 征 ） 血 液 高 凝 状 态孕 妇恶 性 肿 瘤长 期 使 用 避 孕 药创 伤 、 休 克Protein C deficiencyProtein S deficiency 血 管 损 伤血 管 收 缩 和 内 皮 损 伤血 管 壁 肿 胀组 织 因 子 释 放 和 内 皮 下 组 织暴 露 以 及 促 凝 血 复 合 物 典 型 血 栓 标 本

4、 血 栓 的 结 局软 化 、 溶 解 、 吸 收脱 落 成 为 栓 子机 化 与 再 通 钙 化 临 床 分 型 上 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 腔 静 脉 血 栓 形 成 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 上 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 腔 静 脉 血 栓 形 成 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 临 床 分 型 临 床 分 型 上 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 腔 静 脉 血 栓 形 成 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 治 疗 原 则一 般 处 理 ： 卧 床 休 息 ， 抬 高 患 肢 ， 适 当 应 用 利 尿 剂 ， 减 轻 肢 体 肿 胀规 范 的 抗 凝 治

5、疗 低 分 子 肝 素 普 通 肝 素 华 法 林 利 伐 沙 班 阿 加 曲 班 璜 达 肝 葵 钠选 择 性 溶 栓 治 疗 （ 外 周 静 脉 或 导 管 直 接 溶 栓 ）下 腔 静 脉 滤 器 置 入手 术 取 栓 溶 栓 前 溶 栓 后导管直接溶栓 不 推 荐 常 规 应 用 下 腔 静 脉 滤 器下 述 情 况 建 议 置 入 下 腔 静 脉 滤 器 对 于 抗 凝 治 疗 禁 忌 或 有 并 发 症 者 ， 或 在 充 分 抗 凝 治 疗的 情 况 下 仍 发 生 PE者 髂 、 股 静 脉 或 下 腔 静 脉 内 漂 浮 血 栓 急 性 DVT拟 行 导 管 溶 栓 或 手

6、术 取 栓 者 具 有 PE高 危 因 素 的 患 者 行 腹 部 盆 腔 或 下 肢 手 术 下 腔 静 脉 滤 器 置 入 DVT手 术 取 栓 如 何 预 防 深 静 脉 血 栓 ？ 下 肢 静 脉 曲 张原 发 性继 发 性原 发 性 下 肢 深 静 脉 瓣 膜 功 能不 全下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 后 综 合症动 静 脉 瘘Cockett sydrome腹 膜 后 肿 瘤 布 加 氏 综 合 症重 度 三 尖 瓣 关 闭 不 全 下 肢 静 脉 解 剖 股 内 侧 浅 静 脉 ， 股 外 侧 浅 静 脉 ， 腹 壁 浅 静 脉 ， 旋 髂 浅 静 脉 ， 阴 部 外 静 脉

7、 大 隐 静 脉 属 支 静 脉 壁 结 构TUNICA ADVENTITIA 血 管 外 膜TUNICA MEDIA 血 管 中 膜TUNICA INTIMA 血 管 内 膜VALVE CUSP 瓣 叶VALVE SINUS 静 脉 瓣 窦 静 脉 瓣 膜 病 因 及 病 理 生 理静 脉 壁 软 弱静 脉 瓣 膜 缺 陷浅 静 脉 压 力 升 高 临 床 表 现C0： 无 体 征C1： 毛 细 血 管 扩 张 ， 网 状 静 脉C2： 静 脉 曲 张C3： 水 肿C4： 皮 肤 改 变 ， 包 含 2个 亚 型 , 即 C4a(色 素 沉 着 和 /或 湿 疹 ) C4b(色 素 沉 着

8、、 脂 质 硬 皮 病 )C5： 皮 肤 改 变 +愈 合 性 溃 疡C6： 皮 肤 改 变 +活 动 性 溃 疡 C1蜘 蛛 样 静 脉 ： 皮 内 扩 张 的 小 静 脉 ， 静 脉 直 径 小 于 1mm； 细 小 的 丝 状 红 色 静 脉 会 在 静 脉 手 术 后 出 现 网 状 静 脉 ： 皮 下 静 脉 1-3mm C2直 径 3mm以 上 可 以 延 伸 到 小 腿 ， 但 很 少 到足 背 和 足 趾 C3 水 肿 C4C4a： 皮 肤 色 素 沉 着 或 湿 多 在 踝 部 ， 可 以 发 展到 足 、 小 腿 C4b： 慢 性 脂 溢 性 皮 炎 C5 愈 合 的 陈

9、旧 性 溃 疡 C6 新 鲜 活 动 性 溃 疡 诊 断 方 法除 了 大 隐 静 脉 瓣 膜 功 能 试 验 （ Trendelenburg 试 验 ） 、深 静 脉 通 畅 试 验 （ Perthes 试 验 ） 和 交 通 支 瓣 膜 功 能 试验 （ Pratt试 验 ） 等 传 统 的 诊 断 方 法 外 ， 应 首 选 超 声 多普 勒 、 体 积 描 记 检 测 ， 必 要 时 行 下 肢 静 脉 压 测 定 和 静脉 造 影 检 查 等 手 段 ， 以 更 准 确 的 判 断 病 变 性 质 。CT静 脉 造 影 (CTV)和 磁 共 振 静 脉 造 影 (MRV) Trend

10、elenburg 试 验大 隐 静 脉 瓣 膜 功 能 试 验 ， 即 屈氏 试 验 ， 用 来 判 定 隐 股 静 脉 瓣膜 和 大 隐 静 脉 瓣 膜 功 能 是 否 完善 ， 对 推 断 交 通 静 脉 有 无 功 能不 全 有 一 定 意 义 ， 但 不 能 说 明大 隐 静 脉 曲 张 是 原 发 性 还 是 继发 性 ， 因 此 无 法 判 明 病 因 。 Perthes 试 验深 静 脉 通 畅 试 验 ， 即 潘 氏 试 验 ， 用 来 判 断 深 静 脉 是 否通 畅 ， 但 即 使 证 明 深 静 脉 回 流 受 限 ， 也 不 能 确 定 病 变部 位 、 范 围 和 程

11、 度 。 Pratt试 验交 通 支 瓣 膜 功 能 试 验 ： 可 判断 下 肢 任 何 阶 段 是 否 存 在 反 流的 交 通 静 脉 ， 但 无 法 定 位 反 流交 通 支 。 治 疗 手 段非 手 术 治 疗 穿 弹 力 袜 （ 仅 能 改 善 症 状 ）手 术 治 疗 高 位 结 扎 +剥 脱 术 trivex刨 吸 术 SEPS（ 筋 膜 下 内 镜 交 通 支 结 扎 术 ） 腔 内 激 光 闭 合 术 硬 化 剂 治 疗 高 位 结 扎 +剥 脱 +点 式 剥 脱 术 Trivex刨 吸 术 腔 内 激 光 闭 合 术 泡 沫 硬 化 剂 治 疗 血 栓 闭 塞 性 脉 管

12、 炎 thromboangitis obliterans TAO又 称 Buerger病 ： 血 管 的 炎 性 、 节 段 性 和 反 复 发 作 的 慢 性 闭 塞 性 疾 病 ； 多 侵 袭 四 肢 中 、 小 动 静 脉 ， 下 肢 多 见 ； 好 发 男 性 青 壮 年 。 病 因 及 病 理病 因 外 因 ： 吸 烟 、 寒 冷 、 潮 湿 的 生 活 环 境 、 感 染 内 因 ： 自 身 免 疫 功 能 紊 乱 、 性 激 素 紊 乱 、 遗 传病 理 始 于 动 脉 ， 累 及 静 脉 ， 节 段 性 分 布 ， 两 段 间 血 管 正 常 全 层 非 化 脓 性 炎 症 后

13、 期 血 管 机 化 ， 新 生 毛 细 血 管 形 成 有 侧 枝 循 环 建 立 ， 不 足 ， 缺 血 症 状 临 床 表 现患 肢 怕 冷 ， 皮 肤 温 度 降 低 ， 苍 白 或 发 绀患 肢 感 觉 异 常 及 疼 痛长 期 慢 性 缺 血 导 致 组 织 营 养 障 碍 改 变患 肢 的 远 侧 动 脉 搏 动 减 弱 或 消 失复 发 性 游 走 性 浅 静 脉 炎 Buerger试 验 ： 抬 高 肢 体 （ 下 肢 70 80 ， 上 肢 直 举 过 头 ） ，持 续 60秒 。 如 存 在 肢 体 动 脉 供 血 不 足 ， 则 出 现 麻 木 、 皮 肤 呈苍 白 或

14、 蜡 黄 ； 下 垂 肢 体 后 ， 皮 色 恢 复 时 间 由 正 常 的 10秒 左 右延 长 到 45秒 以 上 ， 且 颜 色 不 均 ， 呈 斑 片 状 。 下 图 是 病 房 血 栓闭 塞 性 脉 管 炎 （ Buerger病 ） 患 者 的 体 检 照 片 。 右 下 肢 严 重缺 血 青 壮 年 男 性 为 主 ， 多 有 吸 烟 嗜 好患 肢 有 不 同 程 度 的 缺 血 症 状有 游 走 性 浅 静 脉 炎 病 史患 肢 足 背 动 脉 或 胫 后 动 脉 搏 动 减 弱 或 消 失一 般 无 高 血 压 、 糖 尿 病 等 易 致 动 脉 硬 化 的 因 素动 脉 滋

15、养 血 管 显 影 ， 形 如 弹 簧 ， 沿 着 闭 塞 动 脉 延 伸 ，是 重 要 的 侧 枝 ， 也 是 本 病 的 特 殊 征 象 诊 断 ASO 与 TAO 鉴 别 ASO TAO动 脉 大 中 为 主 中 小 为 主年 龄 中 老 年 45y 中 青 年静 脉 不 累 及 常 累 及病 史 常 有 高 血 压 、 高 血 脂 多 无影 像 检 查 狭 窄 闭 塞 、 伴 扭 曲 、 成 角 、虫 蚀 样 无 扭 曲 、 钙 化呈 节 段 性 治 疗一 般 治 疗 严 格 戒 烟 ， 防 止 受 冷 受 潮 和 外 伤 止 痛 、 镇 静 患 肢 的 适 度 锻 炼非 手 术 治 疗 抗 血 小 板 聚 集 ： 阿 司 匹 林 、 波 立 维 等 扩 张 血 管 药 物 ： 前 列 腺 素 E1等 高 压 氧 治 疗 等 手 术 治 疗旁 路 转 流 术经 皮 腔 内 血 管 成 形 术 （ PTA） +支 架腰 交 感 神 经 切 除 术大 网 膜 移 植 术截 肢 术 旁 路 转 流 术经 皮 腔 内 血 管 成 形 术 （ PTA） +支 架腰 交 感 神 经 切 除 术大 网 膜 移 植 术截 肢 术 旁 路 转 流 术经 皮 腔 内 血 管 成 形 术 （ PTA） +支 架腰 交 感 神 经 切 除 术大 网 膜 移 植 术截 肢 术