《护理学基础》第十二章生命体征的评估与护理

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1、 本 章 重 点 稽 留 热 弛 张 热 间 歇 热 间 歇 脉 脉 搏 短 绌 潮式 呼 吸 间 断 呼 吸 呼 吸 困 难 高 血 压 低 血 压 的 概 念 体 温 脉 搏 呼 吸 血 压 的 正 常 范 围 测 量 方 法 注 意 事 项 高 热 病 人 和 呼 吸 困 难 病 人 的 护 理 体 温 单 的 填 写 绘 制 脉 搏 短 绌 的 测 量 技 术 生 命 体 征 定 义 ：是 体 温 、 脉 搏 、 呼 吸 和 血 压 的 总 称 。 体温的评估和护理一、正常体温及生理变化二、体温评估三、体温的测量 正常体温及生理性变化 定 义 ：体 温（body temperature

2、） 又 称 体 核 温 度 ， 是 指 身 体 内 部 胸 腔 、 腹 腔 和 中枢 神 经 的 温 度 特 点 ： 稳 定 ； 较 皮 肤 温 度 高 皮 肤 温 度 又 称 体 表 温 度 特 点 ： 稳 定 性 差 ； 低 于 体 核 温 度 体温的形成 糖 、 脂 肪 、 蛋 白 质 三 大 营 养 物 质 氧 化 分 解 而 产生产热与散热体温的调节 产 热 与 散 热 产 热 形 式 化 学 方 式 食 物 氧 化 、 骨 骼 肌 运 动 、 交 感 神 经 兴 奋 、 甲 状 腺 素 分 泌 增 多 。 散 热 形 式 物 理 方 式 辐 射 、 传 导 、 对 流 、 蒸 发

3、散 热 方 式 当 外 界 温 度 低 于 人 体 皮 肤 温 度 时 ， 机 体 大 部 分 热 量 可通 过 辐 射 、 传 导 、 对 流 等 方 式 散 热 当 外 界 温 度 等 于 或 高 于 人 体 皮 肤 温 度 时 ， 蒸 发 就 成 为人 体 唯 一 的 散 热 形 式 下 丘 脑体 温 调 节 中 枢体 温 维 持 在 一 个 体 温 约 37温 度 感 受 器 发 出 反 馈 信 息下 丘 脑 体 温 调 节 中 枢反 馈 信 息 和 调 定 点 比 较不 断 调 整 产 热 与 散 热 活 动使 体 温 和 调 定 点 相 一 致根 据 环 境 温 度 增 减 衣 服

4、生 理 性体 温 的 调 节行 为 性体 温 的 调 节体温的调节 正 常 体 温 以 口 腔 ， 直 肠 ， 腋 下 等 处 的 温 度 代 表 体温 。 最 接 近 人 体 内 部 温 度 直 肠 温 度 口 腔 腋 下 较 为 方 便 体 温 过 高又 称 发 热 。 机 体 在 致 热 原 作 用 下 ，体 温 调 节 中 枢 的 调 定 点 上 移 而 引 起 的调 节 性 体 温 升 高 。 l低 热 37.537.9 l中 等 热 38.038.9 l高 热 39.040.9 l超 高 热 41 热 型 将 体 温 绘 制 在 体 温 单 上 ， 互 相连 接 ， 就 构 成 了

5、 体 温 曲 线 ， 各 种体 温 曲 线 的 形 状 称 为 热 型 。1、 稽 留 热2、 弛 张 热3、 间 歇 热4、 不 规 则 热 练 习 1. 张 某 女 ， 32岁 ， 以 高 热 3天 为 主诉 入 院 。 入 院 后 ， 病 人 体 温 波 动 在 39-39.9 之间 ， 脉 搏 108次 /分 ， 呼 吸 24次 /分 ， 意 识 清 楚 ，口 唇 干 裂 ， 皮 肤 苍 白 干 燥 ， 畏 寒 ， 有 时 出 现 寒 战 。请 你 判 断 该 患 者 的 发 热 属 于 : A.超 高 热 B.稽 留热 C.弛 张 热 D.不 规 则 热 E.间 歇 热 2.体 温

6、过 高 的 分 度 标 准 。 3. 体 温 过 高 分 几 期 ， 各 期 表 现 是 什 么 . 4.名 词 解 释 稽 留 热 弛 张 热 间 歇 热 体 温 过 高 病 人 的 护 理l 降 低 体 温l 病 情 观 察l 维 持 水 电解 质 平 衡l 补 充 营 养 l休 息l预 防 并 发 症l心 理 护 理 病 情 观 察 l 采 取 药 物 和 物 理 降 温l 较 好 的 是 物 理 降 温 ： T 39 冰 敷 T 39.5 酒 精 擦 浴采 取 降 温 措 施 后 30min后 侧 量 体 温 维 持 水 电 解 质 平 衡 多 饮 水 ， 每 日 不 低 于 2500

7、3000ml 必 要 时 按 医 嘱 静 脉 补 液 体 温 过 低体 温 低 于 35 l常 见 于 早 产 儿 ， 重 度 营 养 不 良 ， 全 身 衰 竭的 病 人 l表 现 为 ： 躁 动 、 嗜 睡 、 昏 迷 、 心 跳 呼 吸 减慢 、 血 压 降 低 、 颤 抖 、 肤 色 苍 白 、 四 肢 冰 冷 l 做 好 抢 救 准 备l 病 因 治 疗 体 温 测 量 技 术 体 温 计 的 种 类 构 造 体 温 计 的 消 毒 检 测 体 温 测 量 技 术 电子体温计可弃式体温计 肛 表 ： 盛 水 银 一 端 呈 圆 柱 形 ， 用 于 直 肠 测 温 。水 银 槽 （ 区

8、 别 ）凹 缩 处 使水 银 柱 遇冷 不 致 下降 。 体 温 计 浸 泡 于 消 毒 液 中 5min 甩 表 第 二 盒 浸 泡 30min 冷 开 水 冲 洗 擦 干 放清 洁 盒 备 用 70%酒 精 、 0.1%过 氧 乙 酸 使 用 后 先 消 毒 液 纱 布 将 肛 表 擦 干净 ， 再 按 上 述 方 法 消 毒 口 温 腋 温 肛 温 舌 下热 窝 闭 口 ，勿 咬 先 擦 干 腋 窝 ， 再 放 体温 计 水 银 端 置 腋 窝屈 臂 过 胸夹 紧 润 滑 ， 将 肛表 水 银 端 插 入34cm， 手 扶 注 意 事 项l 婴 幼 儿 、 精 神 异 常 、 昏 迷 、

9、 口 腔 疾 患 、口 鼻 手 术 、 呼 吸 困 难 者 不 宜 测 口 温l 如 有 进 食 、 冷 热 敷 ， 间 隔 30 再 测l 咬 破 体 温 表 ： 清 除 玻 璃 碎 屑 ， 口 服 蛋 清 、牛 奶 ， 摄 入 粗 纤 维 食 物 l 腋 窝 疾 患 、 出 汗 较 多 、 肩 关 节 受 伤 、 过度 消 瘦 ， 不 宜 测 腋 温 l 洗 澡 、 腋 部 做 冷 热 敷 ， 间 隔 30 再 测l 直 肠 肛 门 疾 患 、 手 术 、 腹 泻 、 心 肌 梗 塞病 人 不 宜 测 肛 温l 坐 浴 ， 灌 肠 后 间 隔 30minl 发 现 体 温 与 病 情 不

10、相 符 时 ， 应 做 监 测l 甩 体 温 计 用 腕 部 力 量 ， 不 能 触 及 他 物 ，以 防 撞 碎 注 意 事 项 练 习 有 关 体 温 测 量 描 述 错 误 的 是 : A.经 口 呼 吸 者 不 宜 测 量 口温 B.口 温 多 用 于 婴 儿和 昏 迷 病 人 C.心 脏 病 患 者 不 宜 测 量 直 肠 温 度 D.腋 温 易 受 环 境 影 响 不 够 准 确 E.腋 窝 如 有 汗 液 应 擦 干 稍 停 片 刻 再 测 小 结 正 常 体 温 的 范 围 体 温 过 高 的 分 级 发 热 过 程 及 常 见 热 型和 护 理 措 施 体 温 过 低 的 护

11、 理 措 施 体 温 计 的 测 量 ， 消 毒 检 测 及 注 意 事 项 习 题 1口 温 超 过 以 下 哪 个 范 围 为 发 热 ： A.37 B.37.2 C.37.5 D.37.8 E.38 2.败 血 症 病 人 发 热 的 常 见 热 型 为 ： A.稽 留 热 B.弛 张 热 C.间 歇 热 D.不 规 则热 E.以 上 都 不 是 3.测 量 口 温 时 ， 一 般 需 将 口 表 的 水 银 端 放 入 的 部 位 是 ： A.口 腔 中 部 B.舌 下 热 窝 C.舌 上 1/3处 D.舌 上 2/3处 E.舌 下 2/3处 4.有 关 体 温 测 量 描 述 错 误

12、 的 是 : A.经 口 呼 吸 者 不 宜 测 量 口 温 B.口 温 多用 于 婴 儿 和 昏 迷 病 人 C.心 脏 病 患 者 不 宜 测 量 直 肠 温 度 D.腋 温易 受 环 境 影 响 不 够 准 确 E.腋 窝 如 有 汗 液 应 擦 干 稍 停 片 刻 再 测 如 何 护 理 体 温 过 高 的 病 人 ？ 病 人 吕 某 ， 女 ， 38岁 ， 以 持 续 高 热 1周 为 主 诉 入院 ， 病 人 入 院 后 ， 体 温 在 3940摄 氏 度 ， 24小时 内 体 温 波 动 在 1摄 氏 度 以 内 ， 脉 搏 108次 /分 ，呼 吸 24次 /分 ， 意 识 清

13、 楚 ， 面 色 潮 红 ， 口 唇 干 裂 ，食 欲 不 振 。 请 ： （ 1） 提 出 相 应 的 护 理 诊 断 （ 2）制 定 护 理 措 施 论 述 题 学 习 目 标1.理 解 正 常 脉 搏 的 范 围 及 生 理 变 化 （ 影 响 因 素 ）2.能 正 确 说 出 异 常 脉 搏 的 种 类 及 其 特 点 和 护 理3.正 确 掌 握 测 量 脉 搏 的 部 位 ， 并 能 为 病 人 正 确测 量 脉 搏 在 每 一 个 心 动 周 期 中 ， 随 着 心 脏 节律 性 的 收 缩 和 舒 张 ， 动 脉 内 的 压 力发 生 周 期 性 变 化 ， 导 致 动 脉 管

14、 壁 产生 有 节 律 的 搏 动 ， 成 为 动 脉 脉 搏 ，简 称 脉 搏 。 脉 搏 的 定 义 l脉 率 ： 每 分 钟 脉 搏 搏 动 的 频 率成 人 为 60 100次 /分随 年 龄 、 性 别 、 活 动 、 情 绪 等 因 素 变 动l脉 律 脉 搏 的 节 律 性搏 动 均 匀 规 则 ， 间 隔 时 间 相 等l脉 搏 的 强 弱l动 脉 壁 的 情 况 生 理 性 变 化 年 龄 新 生 儿 幼 儿 较 慢 成 人 逐 渐 减 慢 老 年 人 稍 增 快 性 别 女 性 男 性 每 分 相 差 5次 左 右 活 动 情 绪 运 动 激 动 增 快 安 静 休 息 减

15、 慢 药 物 饮 食 兴 奋 剂 茶 类 增 快 镇 定 剂 洋 地 黄 类 减 慢 异 常 脉 搏 脉 率 异 常 节 律 异 常 强 弱 异 常 动 脉 壁 异 常 间 歇 脉 （ 早 搏 ） ： 在 一 系 列 正 常 规 则 的 脉 搏 中 ， 出 现一 次 提 前 而 较 弱 的 脉 搏 ， 其 后 有 一 较 正 常 延 长 的 间 歇 见于 各 种 心 脏 病 、 洋 地 黄 中 毒 的 病 人 二 联 律 、 三 联 律 ： 每 隔 一 个 或 二 个 正 常 脉 搏后 出 现 一 次 过 早 搏 动 ， 前 者 称 二 联 律 ， 后 者称 三 联 律 脉 搏 短 绌 ： 同

16、 一 单 位 时 间 内 脉 率 少 于 心 率 。脉 搏 细 速 、 不 规 则 心 房 纤 维 颤 动 1.洪 脉 高 热 甲 亢 主 动 脉 关 闭 不 全2.丝 脉 心 功 能 不 全 大 出 血 休 克3.交 替 脉 高 血 压 性 心 脏 病 冠 心 病 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 4.奇 脉 心 包 积 液 缩 窄 性 心 包 炎5.水 冲 脉 甲 亢 先 天 性 动 脉 导 管 未 闭主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 严 重 贫 血 动 脉 硬 化 ， 管 壁 变 硬 失 去 弹 性 诊 脉 时 有 紧 张 条 索 感 ， 如 按 在 琴 玄 上 异 常 脉 搏 的 护 理l

17、 心 理 护 理 ， 缓 解 病 人 的 紧 张 情 绪l 遵 医 嘱 给 药 ， 给 予 适 当 的 指 导l 观 察 药 物 的 疗 效 及 不 良 反 应l 协 助 诊 疗 检 查 习 题 1.下 列 哪 项 为 诊 断 心 动 过 缓 的 脉 搏 次 数 : A. 40次 /分 B. 50次 /分 C. 60次 /分 D. 70次 /分 E. 80次 /分 2.间 歇 脉 多 见 于 ： A.心 动 过 缓 B.心 动 过 速 C.窦 性 心 律 不 齐 D.器 质 性 心 脏病 E.甲 状 腺 功 能 亢 进 3.脉 搏 短 绌 多 见 于 ： A.心 动 过 缓 B.心 动 过 速

18、 C.窦 性 心 律 不 齐 D.甲 状 腺 功 能 亢 进 E.心 房 纤 颤 测量部位 操作步骤 正 常 脉 搏 测 30秒脉 搏 短 绌 测 1分 钟两 名 护 士 同 时 测 量 ： 一 人 听 心 率 ， 一 人 测 脉 率护 士 的 示 指 、 中 指 、 无 名 指 放 于测 量 脉 搏 的 部 位 上 注 意 事 项l 选 择 合 适 的 测 量 部 位l 不 可 用 拇 指 诊 脉l 为 偏 瘫 病 人 诊 脉 ， 应 选 择 肢 体 健 侧l 如 脉 搏 细 弱 而 触 摸 不 清 ， 可 用 听 诊 器 测 心率 1min l 测 量 同 时 注 意 脉 搏 的 节 律

19、等 小 结 异 常 脉 搏 有 哪 些 脉 搏 的 测 量 习 题 1.需 2个 护 士 同 时 测 量 心 率 和 脉 率 的 是 ： A.心 动 过 缓 B.心 动 过速 C.窦 性 心 律 不 齐 D.甲 状 腺 功 能 亢 进 E.心 房 纤 颤 2.下 列 哪 些 符 合 脉 搏 生 理 变 化 ： A.成 人 比 小 儿 快 B.老 人 比 小 儿 快 C.女 性 比 男 性 快 D.活 动 快 习 题 3.李 某 ， 女 ， 60岁 ， 以 心 房 纤 颤 为 诊 断 入 院 。 请问 ： （ 1） 病 人 可 能 出 现 何 种 脉 搏 异 常 ？ 为 什 么 ？ 脉 搏 短

20、拙 ， 发 生 机 制 是 由 于 心 肌 收 缩 力 强 弱 不 等 ，有 些 心 输 出 量 少 的 搏 动 可 产 生 心 音 ， 但 不 能 引 起周 围 血 管 的 搏 动 ， 造 成 脉 率 低 于 心 率 。 （ 2） 此 脉 搏 的 特 点 是 什 么 ？ 脉 率 少 于 心 率 （ 3） 如 何 正 确 测 量 ？ 有 两 名 护 士 同 时 测 量 ， 一人 听 心 率 ， 另 一 人 测 脉 率 ， 由 听 心 率 者 发 出 “ 起 ”或 “ 停 ” 口 令 ， 计 时 一 分 钟 。 。 学 习 目 标1.能 正 确 阐 述 血 压 、 收 缩 压 、 舒 张 压 、

21、 脉 压差 、 平 均 动 脉 压 的 定 义2. 正 常 血 压 的 范 围 并 理 解 血 压 的 生 理 变 化 及护 理3.了 解 血 压 计 构 造4.掌 握 测 量 血 压 的 方 法 并 能 为 病 人 正 确 测 量血 压 l 正 常 血 压 ： 收 缩 压 90140mmHg 舒 张 压 6090mmHg 脉 压 差 30 40mmHgl 生 理 变 化 年 龄 性 别 昼 夜 睡 眠 环 境 部 位 其 他 ： 紧 张 、 疼 痛 、 吸 烟 等 l高 血 压 收 缩 压 140mmHg， 和 （ 或 ） 舒 张 压 90mmHgl低 血 压 收 缩 压 90/mmHg，

22、舒 张 压 24次 /分高 热 、 缺 氧 病 人l 呼 吸 缓 慢 ： 成 人 呼 吸 10次 /分呼 吸 中 枢 抑 制 者 ： 颅 脑 疾 病 、 安 眠 药中 毒 l 潮 式 呼 吸 （ 陈 施 呼 吸 ） ： 周 期 性 的 呼 吸 异 常 ， 呼 吸 由 浅 慢 逐 渐 加 快 加 深 ， 达高 潮 后 ， 又 逐 渐 变 浅 变 慢 ， 暂 停 数 秒 之 后 ， 又 出 现 上述 状 态 。 见 于 中 枢 神 经 系 统 疾 病 ： 脑 炎 、 脑 膜 炎 、 颅内 压 增 高 。l 间 断 呼 吸 (比 奥 呼 吸 ) ： 呼 吸 与 呼 吸 暂 停 现 象 交 替 出 现

23、 ， 有 规 律 的 呼 吸 几次 后 ， 突 然 停 止 呼 吸 ， 间 隔 一 段 时 间 后 又 开 始 呼 吸 ，如 此 周 而 复 始 。 见 于 颅 内 病 变 、 呼 吸 中 枢 衰 竭 的 病 人 l深 度 呼 吸 （ 库 氏 呼 吸 ） ： 深 长 而 规 律 的 呼 吸-尿 毒 症-糖 尿 病l浮 浅 性 呼 吸 ： 浅 表 而 不 规 则 的 呼 吸-濒 死 病 人 l 蝉 鸣 样 呼 吸 ： 吸 气 时 有 一 种 高 音 调 的 音 响 ，因 声 带 附 近 有 异 物 ， 空 气 进 入 发 生 困 难 所 致-见 于 喉 头 水 肿 、 痉 挛 、 喉 头 异 物

24、l 鼾 声 呼 吸 ： 气 管 或 支 气 管 有 较 多 的 分 泌 物 蓄积 ， 使 呼 吸 时 发 出 粗 糙 的 鼾 声-见 于 深 昏 迷 病 人 l 吸 气 性 呼 吸 困 难-上 呼 吸 道 梗 阻 ， 出 现 三 凹 征 （ 胸 骨 上 窝 、 锁骨 上 窝 、 肋 间 隙 ）-喉 头 水 肿 、 气 管 、 喉 头 异 物l 呼 气 性 呼 吸 困 难-下 呼 吸 道 梗 阻-哮 喘 病 人 l 混 合 性 呼 吸 困 难-肺 部 感 染 异 常 呼 吸 的 护 理l 心 理 护 理l 调 节 室 内 的 温 度 和 湿 度 ， 保 持 室 内 空 气 新 鲜l 根 据 病

25、人 的 病 情 安 置 合 适 的 体 位l 保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 及 时 清 除 呼 吸 道 分 泌 物l 按 医 嘱 给 药 ， 或 给 予 氧 气 或 人 工 呼 吸 机 l 健 康 教 育 l 用 物 准 备 ： 表 、 体 温 单 、 笔l 病 人 准 备 ： l -体 位 舒 适 -情 绪 稳 定 -自 然 呼 吸 状 态（ 测 量 前 2030分 钟 无 剧 烈 运 动 ，情 绪 激 动 等 影 响 呼 吸 的 因 素 ） 测 量 呼 吸 要 点l 为 病 人 测 量 脉 搏 后 ， 护 士 的 手 仍 保 持 诊 脉位 置l 观 察 病 人 胸 廓 的 起 伏 ， 测

26、 30sl 呼 吸 不 规 则 测 1minl 病 人 呼 吸 微 弱 不 易 观 察 时 ， 观 察 棉 花 纤 维被 吹 动 的 次 数 ， 计 时 1min 练 习 题 4.以 下 哪 种 呼 吸 属 于 节 律 异 常 ： A.浅 快 呼 吸 B.蝉 鸣 呼 吸 C.库 斯 莫 尔 呼 吸 D.陈 施 呼吸 E.比 奥 呼 吸 5.病 人 出 现 三 凹 症 ， 吸 气 费 力 ， 吸 气 时 间明 显 延 长 可 能 患 何 种 疾 病 ： A.阻 塞 性 肺 气 肿 B.气 管 异 物 C.胸 腔 积 液 D.支 气 管 哮喘 E.喉 头 水 肿 .吸 气 性 呼 吸 困 难 的

27、三 凹 症 状 是 指 胸 骨上 窝 、 锁 骨 上 窝 、 肋 间 隙 。 评 估 呼 吸 时 注 意 评 估 频 率 、 深度 、 节 律 、 声 音 、 形 态 、 改变 .成 人 呼 吸 频 率 超 过 24 次 /分 为 呼吸 过 速 ， 小 于 12 次 /分 为 呼 吸 过 缓 。 习 题 .潮 式 呼 吸 ： 又 称 陈 -施 呼 吸 ， 是 一 种 呼 吸 由 浅慢 逐 渐 变 为 深 快 ， 然 后 由 深 快 转 为 浅 慢 ， 再 经过 一 段 呼 吸 暂 停 后 ， 又 开 始 重 复 以 上 的 周 期 性变 化 ， 其 开 态 就 如 潮 水 起 伏 。 9.间

28、歇 呼 吸 ： 又 称 毕 奥 呼 吸 。 表 现 为 有 规 律 的呼 吸 几 次 后 ， 突 然 停 止 呼 吸 ， 间 隔 一 个 短 时 间后 又 开 始 呼 吸 ， 如 此 反 复 交 替 。 即 呼 吸 和 呼 吸暂 停 现 象 交 替 出 现 。 论 述 题 3.病 人 许 某 ， 男 ， 49岁 ， 入 院 诊 断 为 脑 膜 炎 。 病人 入 院 后 ， 检 查 发 现 病 人 口 唇 发 绀 ， 呼 吸 呈 周 期性 变 化 ， 呼 吸 由 浅 慢 逐 渐 变 为 深 快 ， 然 后 再 由 深快 转 为 浅 慢 ， 经 过 一 段 呼 吸 暂 停 后 ， 又 开 始 上 述变 化 ， 其 形 态 如 潮 水 起 伏 。 1)请 你 判 断 该 病 人 属 于 哪 种 呼 吸 ？ 潮 式 呼 吸 2)为 什 么 会 出 现 这 种 呼 吸 ？ 是 由 于 呼 吸 中 枢 的 兴奋 性 降 低 ， 只 有 当 缺 氧 严 重 ， 二 氧 化 碳 积 聚 到 一定 程 度 ， 才 能 刺 激 呼 吸 中 枢 ， 使 呼 吸 恢 复 或 加 强 ，当 积 聚 的 二 氧 化 碳 呼 出 后 ， 呼 吸 中 枢 又 失 去 有 效的 兴 奋 ， 呼 吸 又 再 次 减 弱 继 而 暂 停 ， 从 而 形 成 了周 期 性 变 化 。