糖尿病口服药物治疗.ppt

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1、糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 北 京 大 学 第 一 医 院海 浪 白 云 2型 糖 尿 病 ： 发 展 中 的 严 重 问 题 严 重 进 展 性 疾 病 两 大 主 要 发 病 机 制 ：胰 岛 素 抵 抗-细 胞 功 能 衰 竭 占 全 球 糖 尿 病 患 者 的 90% 常 伴 随 有 严 重 微 血 管 和 大 血 管 合 并 症 给 患 者 带 来 严 重 的 疾 病 负 担 给 社 会 带 来 严 重 的 经 济 负 担 Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complic

2、ations. World Health Organization, 1999. Diabetes Mellitus. Fact Sheet No 138. World Health Organization, 2002. 更 新 糖 尿 病 治 疗 目 标 概 念 ： 由 单 纯 强 调 血 糖 控 制 全 面 治 疗 糖 尿 病 病人 的 心 血 管 危 险 因 素 DCCT证 明 控 制 高 血 糖 可 减 少 糖 尿 病 微 血 管 病 变 UK PDS及 一 系 列 后 UK PDS临 床 试 验 证 明 ： 必 须全 面 控 制 以 T2DM-胰 岛 素 抵 抗 为 中 心 的 代

3、 谢 异常 ， 即 代 谢 综 合 征 糖 尿 病 危 险 因 素 的 全 面 控 制危 险 因 素 控 制 目 标HbA1c 6.5%Bp 130/80mmHgLDL-c 2.5 mmol/l (95 mg/dl) TG 2.3 mmol/l(1.0 mmol/l (39 mg/dl) 糖 尿 病 治 疗 现 状 50%未 被 诊 断 接 受 正 确 治 疗 的 病 人 仅 占 2/3 GHbA1c 7% : 10% GHbA1c 9% : 50% 口 服 降 糖 药 和 胰 岛 素 治 疗 情 况 欧 洲 ： 过 去 胰 岛 素 治 疗 ： 35% 目 前 胰 岛 素 治 疗 ： 25%

4、美 国 药 物 治 疗 比 例 ： 病 史 20年 37% 高 血 糖 发 生 机 制胰 腺胰 岛 素 分 泌 受 损 葡 萄 糖 肠道高 血 糖 HGP肝 脏 葡 萄 糖 摄 取 肌肉脂肪 Glucose (G) Adipose tissueGutStomach Liver Sulphonylureas and meglitinidesThiazolidinedionesBiguanides Muscle PancreasInsulin Adapted from Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1): S3240;Nattras

5、s M , Bailey CJ. Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 1999; 13: 30929. a-glucosidase inhibitorsGLP-1R agonistsDPP-4 inhibitor口 服 抗 糖 尿 病 药 物 作 用 位 点 口 服 降 糖 药 分 类 磺 脲 类 胰 岛 素 促 泌 剂 第 一 代 ： 氯 磺 丙 脲 第 二 代 ： 格 列 本 脲 、 格 列 喹 酮 、 格 列 齐 特 、 格 列 吡 嗪 新 一 代 ： 格 列 美 脲 非 磺 脲 类 胰 岛 素 促 泌 剂 （ 格 列 奈 类

6、） ： 氯 茴 苯 酸 衍 生 物 ： 瑞 格 列 奈 苯 丙 氨 酸 衍 生 物 ： 那 格 列 奈 双 胍 类 ： 二 甲 双 胍 -糖 苷 酶 抑 制 剂 ： 阿 卡 波 糖 、 伏 格 列 波 糖 胰 岛 素 增 敏 剂 （ 噻 唑 烷 酮 类 ） ： 吡 格 列 酮 、 罗 格 列 酮 GLP-1（ 胰 高 糖 素 样 多 肽 -1） 相 关 药 物 ： Exenatide (Byetta) Sitagliptin (Januvia) 口 服 药 物 分 类 胰 岛 素 促 泌 剂 磺 脲 类 格 列 奈 类 胰 岛 素 增 效 剂 双 胍 类 噻 唑 烷 酮 类 胃 肠 道 血 糖

7、 调 节 剂 a-糖 苷 酶 抑 制 剂 GLP-1R兴 奋 剂 和 DPP-4抑 制 剂 磺 脲 类 药 物 的 作 用 机 制 磺 脲 类 药 物 与 细 胞 膜 结 合 ， 影 响 钾 离 子 通 道 钾 离 子 外 流 受 阻 ， 细 胞 去 极 化 钙 离 子 内 流 钙 离 子 刺 激 胰 岛 素 颗 粒 移 动 至 细 胞 膜 ， 并 释 放 胰 岛 素 葡 萄 糖 ATP敏 感 的K+通 道 关 闭GLUT-2 胰 岛 素Ca2+通 道 开 放 胰 岛 素葡 萄 糖6-磷 酸葡 萄 糖葡 萄 糖 激 酶 去 极 化 细 胞 排颗 粒 作 用颗 粒 转 位K +通 道 关 闭糖

8、酵 解 K+ATP 去 极 化K+磺 脲 类药 物磺 脲 类药 物 的 受 体 磺 脲 类 降 糖 药 适 应 症 ： 单 纯 饮 食 不 能 控 制 的 2型 糖 尿 病 病 人 禁 忌 症 ： 1型 及 胰 岛 功 能 不 全 者 禁 用 肝 肾 功 能 异 常 禁 用 磺 胺 类 药 物 过 敏 者 慎 用 服 用 方 法 ： 餐 前 30分 钟 服 用 ， 每 日 13次 磺 脲 类 药 物 种 类 及 特 点 剂 量 半 衰 期 作 用 持 续 最 大 剂 量 代 谢 产 物 (mg) (小 时 ) 时 间 (小 时 ) (mg) 第 一 代 甲 磺 丁 脲 500 4-5 6-10

9、 3000 弱 活 性 氯 磺 丙 脲 100 36 24-72 500 强 活 性 第 二 代 格 列 吡 嗪 5 2-4 16-24 30 无 活 性 格 列 本 脲 2.5 10-16 16-24 15 中 度 活 性 格 列 齐 特 80 10-12 24 320 无 活 性 格 列 喹 酮 30 1-2 8 180 无 活 性 磺 脲 类 降 糖 药 单 独 应 用 疗 效 平 均 空 腹 血 糖 下 降 5070mg/dl 平 均 GHbA1c下 降 1.01.5% 磺 脲 类 药 物 的 不 良 反 应 低 血 糖 ： 最 常 见 、 严 重 消 化 道 不 适 ： 1-3 皮

10、肤 及 血 液 学 反 应 ： 200-300mg/dl时 ， 较 大 剂 量 开 始 ， 随血 糖 下 降 逐 渐 减 少 用 量 。 注 意 监 测 血 糖 （ SMCBG） ， 避 免 低 血 糖 事件 。 磺 脲 类 降 糖 药 物 使 用 比 较 短 效 作 用 ： 降 餐 后 血 糖 为 主 格 列 喹 酮 、 格 列 吡 嗪 。 中 长 效 作 用 ： 同 时 降 餐 后 和 空 腹 血 糖 优 降 糖 、 达 美 康 、 格 列 吡 嗪 控 释 片 、格 列 美 脲 等 。 磺 脲 类 药 物 的 选 药 原 则 老 年 患 者 或 以 餐 后 血 糖 升 高 为 主 者 宜

11、选 用短 效 类 （ 格 列 吡 嗪 、 格 列 喹 酮 ） 病 程 较 长 ， 空 腹 血 糖 较 高 的 2型 糖 尿 病 可选 用 中 -长 效 类 药 物 （ 格 列 吡 嗪 控 释 片 、 格列 美 脲 、 格 列 齐 特 ） 轻 -中 度 肾 功 能 不 全 患 者 可 选 用 格 列 喹 酮 磺 脲 类 药 物 失 效 u 磺 脲 药 物 原 发 性 失 效 ：大 约 10%的 糖 尿 病 患 者 在 开 始 使 用 磺 脲 药 物 治 疗 时 血糖 不 能 控 制 （ FPG250mg/dl,或 FPG下 降 1.4mg/dl； 严 重 心 功 能 衰 竭 ； 肝 功 能 损

12、害 或 酗 酒 者 ； 缺 氧 性 疾 病 ； 静 脉 使 用 造 影 剂 当 天 。 v 胃 肠 道 反 应 - 多 发 生 在 服 药 早 期 - 轻 度 、 短 暂 、 自 限 - 与 食 物 同 服 可 减 轻v 维 生 素 B12吸 收 减 少 - 长 期 治 疗 产 生 , 无 显 著 临 床 意 义v 乳 酸 酸 中 毒 - 发 生 率 极 低 ， 仅 为 0.03 /年 - 多 发 生 在 有 肾 功 能 损 害 的 患 者 中 - 当 排 除 有 禁 忌 征 的 病 人 时 ， 发 生 率 接 近 于 零二 甲 双 胍 的 不 良 反 应 双 胍 类 降 糖 药 禁 忌 症

13、肾 功 能 不 全 Scr1.4mg/dl； 严 重 心 功 能 衰 竭 ； 肝 功 能 损 害 或 酗 酒 者 ； 缺 氧 性 疾 病 ； 静 脉 使 用 造 影 剂 当 天 。 二 甲 双 胍 ： 对 心 血 管 危 险 因 素 的 益 处 高 血 糖 下 降 50-70mg/dl； 胰 岛 素 抵 抗 改 善 15-30%； 甘 油 三 酯 下 降 20%； 胆 固 醇 下 降 5-8%； 体 重 下 降 或 不 增 加 ； 纤 溶 缺 陷 改 善 。 二 甲 双 胍 单 独 应 用 的 降 糖 作 用 空 腹 血 糖 下 降 5070mg/dl 糖 化 血 红 蛋 白 下 降 1.01

14、.5% a -葡 萄 糖 酐 酶 抑 制 剂 作 用 机 制 ： 抑 制 小 肠 上 皮 细 胞 的 葡 萄 糖 酐酶 ， 抑 制 或 减 少 饮 食 中 碳 水 化 合 物 吸 收 ，降 低 餐 后 血 糖 。 药 物 ： 阿 卡 波 糖 （ 拜 糖 平 ） ： 不 溶 性 伏 格 列 波 糖 （ 倍 欣 ） ： 水 溶 性 a-糖 苷 酶 抑 制 剂 的 作 用 机 理正 常 糖 吸 收 的 模 式 糖 吸 收 延 迟 的 模 式十二指肠 空肠 回肠 大肠 十二指肠 空肠 回肠 大肠快 速 的 消 化 吸 收 缓 慢 的 消 化 吸 收糖 糖 饭 后 血 糖 不 升 得 过 高 且 不 残

15、 留 糖 质 而 完 全 吸 收血糖 血糖饭 后 急 骤的 血 糖 升 高时 间 时 间 a-糖 苷 酶 抑 制 剂 的 作 用 机 理糖 吸 收 障 碍 的 模 式十二指肠 空肠 回肠 大肠 未 吸 收 的 糖糖 由 于 肠 内 细 菌 的 分 解产 生 二 氧 化 碳 (CO2)气 体产 生 氧 气 (02)产 生 有 机 酸 PH降 低 渗 透 压 增 高 水 份 贮 留排 气 、 腹 部 鼓 胀 、 腹 泻时 间 a-葡 萄 糖 苷 酶 抑 制 剂 作 用 机 制 抑 制 小 肠 a-葡 萄 糖 苷 酶 ， 延 迟 葡 萄 糖 的 吸 收 药 物 ： 阿 卡 波 糖 (Acarbose

16、)、 米 格 列 醇 (Miglitol)、 伏 格 列 波 糖 (Voglibose)和 乙 格 列 酯 (Emiglitate)等 可 单 独 或 与 其 他 口 服 降 糖 药 单 独 使 用 能 拉 平 餐 后 血 糖 高 峰 继 而 降 低 空 腹 血 糖 水 平 适 用 于 以 餐 后 血 糖 增 高 为 主 ， 空 腹 血 糖 轻 中 度 增 高 的 患者 葡 萄 糖 酐 酶 抑 制 剂 适 应 症 2型 糖 尿 病 ， 单 用 或 与 其 它 降 糖 药 合 用 尤 其 适 合 餐 后 血 糖 升 高 的 老 年 人 副 作 用 ： 胃 肠 道 反 应 ： 腹 胀 、 排 气

17、、 腹 泻 偶 见 转 氨 酶 升 高 使 用 方 法 ： 50-100mg t.I.d , 餐 时 服 用 小 剂 量 起 始 ， 减 少 胃 肠 道 反 应 葡 萄 糖 酐 酶 抑 制 剂 单 独 应 用 的 降 糖 效 果 空 腹 血 糖 下 降 20-35mg/dl; 餐 后 血 糖 下 降 50mg/dl; 糖 化 血 红 蛋 白 降 低 0.6-1.0% 胰 岛 素 增 敏 剂 （ 噻 唑 烷 二 酮 类 降 糖 药 ） 作 用 机 制 ： 刺 激 细 胞 核 过 氧 化 物 酶 增 殖 激 活 受 体 （ PPAR- ） ， 增 加 胰 岛 素 的 利 用 ； 降 血 脂 ， 改

18、 善 胰 岛 素 抵 抗 。 药 物 ： 吡 格 列 酮 、 罗 格 列 酮 噻 唑 烷 二 酮 类 降 糖 药 适 应 症 与 磺 脲 类 和 双 胍 类 降 糖 药 合 用 （ 三 联 ） ； 大 剂 量 应 用 胰 岛 素 者 ， 减 少 胰 岛 素 用 量 ； 与 磺 脲 类 降 糖 药 合 用 ； 与 双 胍 类 降 糖 药 合 用 ； 单 独 应 用 。 噻 唑 烷 二 酮 类 降 糖 药 单 独 应 用 的 降 糖 效 果 空 腹 血 糖 下 降 40-70mg/dl 糖 化 血 红 蛋 白 降 低 1.0-1.5% 噻 唑 烷 二 酮 类 降 糖 药 起 始 剂 量 ： Act

19、os 30mg/天 ； Avandia 4mg/天 4周 显 效 ， 8-12周 达 到 最 大 疗 效 8-12周 后 增 加 剂 量 （ 肝 功 能 检 查 正 常 ） 最 大 剂 量 ： Actos 45mg/天 ； Avandia 8mg/天 定 期 检 查 肝 功 能 监 测 血 红 蛋 白 、 体 重 和 水 肿 情 况 文 迪 雅 : 单 药 治 疗 用 药 的 长 期 疗 效 GHbA1c 月 数0 6 12 18 24 30平均HbA1c (%) 7.07.58.08.5 完 成 30个 月 治 疗 的 病 人 , n=171Data on file. SmithKline

20、Beecham 非 磺 脲 类 胰 岛 素 促 泌 剂 （ 格 列 奈 类 ） 作 用 特 点 ： 促 进 胰 岛 素 分 泌 ， 作 用 快 而 短 暂 ； 快 速 降 低 餐 后 血 糖 ； 减 少 食 物 吸 收 后 的 低 血 糖 反 应 。 药 物 ： 苯 甲 酸 衍 生 物 ： Repaglinide 氨 基 酸 衍 生 物 ： Nateglinide 诺 合 龙 在 细 胞 膜 的 结 合 位 点ATPADP 关 闭 诺 合 龙 结 合 位 点磺 脲 类 药 物 结 合 位 点K+ K+Ca+ Ca+ 基 线 = 1 周 胰 岛 素 AUC从 基 线 的 变 化 (012 小 时

21、 )p0.05 格 列 本 脲 及 那 格 列 奈 与 安 慰 剂 比 较p0.05 格 列 本 脲 和 那 格 列 奈 比 较30025020015010050050胰岛素 (pmol/L) 时 间 (小 时 )0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 那 格 列 奈 120 mg (n=51) 格 列 本 脲 10 mg (n=50) Hollander PA et al. Diabetes 2000;49(Suppl 1):449-P (Study B355)双 盲 ， 安 慰 剂 对 照 ， 平 行 分 组 ，152名 2型 糖 尿 病 患 者 ， 共 治 疗 8周 安

22、慰 剂 (n=51)唐 力 调 节 胰 岛 素 分 泌 模 式 的 作 用 平 均 BMI:27.8Uchino H, et al；Endocr J：47:639-41, 2000血 糖 水 平 胰 岛 素 水 平那 格 列 奈 组 安 慰 剂 组0 1530 60 90 120 150 180 (min)0100200300(mg/dL)B S * * * *(n=10) (U/mL) 0 30 60 90 120 150 180 (min)0406080I R I 20 15* * * *(n=10) 那 格 列 奈 对 肥 胖 2型 糖 尿 病 患 者 的 作 用 非 磺 脲 类 胰 岛

23、 素 促 泌 剂 适 应 症 ： 2型 糖 尿 病 禁 用 于 1型 糖 尿 病 和 胰 岛 素 缺 乏 者 服 用 方 法 ： 餐 时 服 用 降 低 餐 后 血 糖 为 主 副 作 用 ： 低 血 糖 、 胃 肠 道 反 应 诺 和 龙 比 磺 脲 类 药 物 的 低 血 糖 发 生 率 低 2.8倍 Meta analysis based on 4 one year comparative, double blind studies* 诺 和 龙 vs. 磺 脲 类 :p6.5%正 常 体 重 的2型 糖 尿 病 患 者 肥 胖 的 2型 糖 尿 病 患 者无 肾 功 能 损 伤 危 险

24、当 有 肾 损 伤 危 险 或二 甲 双 胍 不 能 耐 受 时 仍 控 制 不 佳HbA1c 6.5% 开 始 二 甲 双 胍 治 疗加 用 磺 脲 类 药 物 治 疗开 始 及 /或二 甲 双 胍 治 疗采 用 一 天 一 次 磺 脲 类 药 物以 改 善 依 从 性 或 采 用 格 列 奈 类以 适 应 生 活 方 式 的 灵 活 性OA3 OA2 初 始 单 药 治 疗 常 用 一 线 基 础 药 磺 脲 类 ： 胰 岛 素 缺 乏 患 者 双 胍 类 ： 超 重 或 高 脂 血 症 患 者 其 它 可 选 择 药 物 ： 糖 苷 酶 抑 制 剂 ： 餐 后 高 血 糖 或 老 年 患

25、 者 苯 茴 酸 类 ： 长 效 磺 脲 类 药 物 引 起 低 血 糖 危 险 者 格 列 酮 类 ： 重 度 肥 胖 和 糖 尿 病 史 较 短 者 初 始 单 药 治 疗 （ 2） 新 诊 断 的 肥 胖 患 者 有 /无 血 脂 异 常 患 者 ： 首 选 双 胍 类 药 物 或 噻 唑 烷 二 酮 类 药 物 FBG250mg/dl， 可 选 磺 脲 类 作 为 一 线 药 物 消 瘦 的 老 年 患 者 ： 小 剂 量 短 效 磺 脲 类 药 物 ； 非 肥 胖 年 轻 患 者 ： 磺 脲 类 或 双 胍 类 但 血 糖 持 续 200-300mg/dl时 ， 应 警 惕 LADA

26、， 考 虑 胰 岛 素 治 疗 长 期 严 重 高 血 糖 患 者 ： 短 期 胰 岛 素 治 疗 开 始 大 剂 量 磺 脲 类 药 物 治 疗 ， 监 测 血 糖 ， 及 时 调 整 剂 量 伴 有 肝 肾 功 能 异 常 患 者 ： 胰 岛 素 根 据 体 重 和 血 胰 岛 素 水 平 肥 胖 及 高 胰 岛 素 者 ： 二 甲 双 胍 、 STZ或 阿 卡波 糖 ； 体 重 接 近 正 常 或 超 标 不 太 多 、 并 且 胰 岛 素 水平 不 高 ： 磺 脲 类 、 二 甲 双 胍 、 阿 卡 波 糖 ； 消 瘦 、 空 腹 及 餐 后 胰 岛 素 皆 低 者 ： 胰 岛 素 。

27、2型 糖 尿 病 口 服 降 血 糖 药 的 选 择 根 据 血 糖 升 高 的 程 度 270-300mg/dl， 高 血 糖 症 状 明 显 ： 早 期 采 用 胰 岛 素 治 疗 ， 高 血 糖 控 制 后 ， 改 用 OHA 250mg/dl， 高 血 糖 症 状 不 重 者 ， 选 用 OHA 空 腹 及 餐 后 血 糖 皆 高 ： 磺 脲 或 二 甲 双 胍 餐 后 高 血 糖 为 主 者 ： 糖 苷 酶 抑 制 剂 、 格 列 奈 类2型 糖 尿 病 口 服 降 血 糖 药 的 选 择 2型 糖 尿 病 口 服 降 血 糖 药 的 选 择 根 据 患 者 肝 肾 功 能 肝 功

28、能 不 全 者 特 别 禁 忌 噻 唑 烷 二 酮 类 肾 功 能 不 全 者 禁 用 二 甲 双 胍 轻 度 肾 功 能 不 全 者 可 选 择 格 列 喹 酮 、 瑞 格列 奈 ， 中 重 度 肝 、 肾 功 能 不 全 者 选 择 胰 岛 素 UKPDS各 种 不 同 治 疗 的 HbA1C水 平 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10年 HbA1c 单 纯 饮 食 控 制 氯 磺 丙 脲 格 列 本 脲 胰 岛 素 二 甲 双 胍 单 一 治 疗 的 有 效 率UKPDS 3年 、 6年 和 9年 随 访HbA1C8%的 病 人（ %） 肥 胖 的 病 人 二 甲

29、 双 胍 的 作 用 与 格 列 苯 脲 (优 降 糖 )相 似0102030405060 3 6 9格 列 本 脲氯 磺 丙 脲胰 岛 素饮 食 年年年Cull CA等 ， 16届 IDF大 会 摘 要 。 Diabetologia Supplement, 1997. Abstract 1366 UKPDS: 2型 糖 尿 病 单 一 药 物 疗 效 单 用 格 列 苯 脲 、 氯 磺 丙 脲 、 胰 岛 素 、 二 甲 双胍 (肥 胖 )HbA1c控 制 在 8%以 下 病 例 3年 半 数 6年 35-38% 9年 6-21%结 论 ： 单 一 药 物 治 疗 效 逐 年 减 退 。 早

30、 期 联 合 治 疗 对强 化 血 糖 控 制 、 延 缓 胰 岛 细 胞 功 能 衰 竭 至 关重 要 OAD + 基 础 胰 岛 素OAD + 每 日 多 次 胰 岛 素注 射 治 疗Diet OAD 单 药 治 疗OAD 联 合 治 疗 OADs 增 量糖 尿 病 病 程 7698HbA 1c (%) 10 积 极 的 血 糖 控 制 ：尽 早 药 物 治 疗 、 尽 早 联 合 治 疗 可 供 选 择 的 联 合 口 服 药 物磺 脲 类二 甲 双 胍餐 时 血 糖 调 节 剂 剂噻 唑 烷 二 酮 a糖 苷 酶 抑 制 剂阿 卡 波 糖伏 格 列 波 糖罗 格 列 酮吡 格 列 酮格

31、 列 吡 嗪格 列 奇 特格 列 美 脲格 列 苯 脲 瑞 格 列 奈那 格 列 奈 加 磺 脲 类加 格 列 酮 类 加 用 基 础 胰 岛 素 或 胰 岛 素 强 化胰 岛 素 强 化 +二 甲 双 胍 +/-格 列 酮 类 诊 断 生 活 方 式 干 预 +二 甲 双 胍 A1C7%否 是 *加 基 础 胰 岛 素-最 有 效否 A1C7% 是 * 加 磺 脲 类-最 便 宜A1C7%否 是 * 加 格 列 酮 类-没 有 低 血 糖 是 *A1C7%否加 基 础 胰 岛 素 A1C7%否 是 *胰 岛 素 强 化 A1C7%否 是 *每 3个 月 ， 至 少 每 6个 月 1次 检 测

32、 HbA1c， 直 到 7% 第二步第 三 步第 一 步 生 活 方 式 干 预 +二 甲 双 胍胰 岛 素 强 化 二 甲 双 胍 +/-格 列 酮 类HbA1c7%HbA1c7% HbA1c7% HbA1c7HbA1c7% HbA1c加 基 础 胰 岛 素 最 有 效 加 基 础 胰 岛 素 或 胰 岛 素 强 化 EASD/ADA 最 新 专 家 共 识 生 活 方 式 干 预 的 作 用 增 加 糖 尿 病 发 生 危 险 的 环 境 因 素 主 要 为 导致 肥 胖 的 营 养 过 剩 及 久 坐 不 动 的 生 活 方 式 成 功 的 生 活 方 式 干 预 与 以 下 因 素 有

33、 关 开 始 干 预 时 的 空 腹 血 糖 水 平 体 重 的 减 轻 程 度 DIABETES CARE.2006; 29(8):1965 生 活 方 式 干 预不 能 长 期 有 效 地 控 制 血 糖 体 重 的 重 新 增 加 限 制 了 生 活 方 式 干 预 长 期有 效 地 控 制 血 糖 生 活 方 式 干 预 ， 除 了 长 期 坚 持 存 在 困 难 外 ，也 会 带 来 一 些 不 良 作 用 细 胞 功 能 随 着 2型 糖 尿 病 的 进 展 而 进 行 性衰 退 ， 大 多 数 病 人 需 要 增 加 药 物 治 疗 DIABETES CARE.2006; 29(

34、8):1965 进 行 性 的 细 胞 功 能 下 降 和 血 糖 控 制 饮 食 和 运 动口 服 药 物 胰 岛 素细胞功能 虚 线 表 示 随 访 10年 的 病 人 ，实 线 表 示 研 究 入 选 的 所 有 病 人 从 随 机 化 开 始 计 算 年 强 化 治 疗 ， 平 均 HbA1c 7.0%常 规 治 疗 ， 平 均 HbA1c 7.9%平均 HbA1c (%) 0 151296369 087 Adapted from: UKPDS Study Group 1998 推 荐 ： 口 服 药 物 （ 二 甲 双 胍 ） 与生 活 方 式 干 预 一 起 作 为 起 始 治 疗

35、ADA/EASD专 家 组 已 经 认 识 到 ：生 活 方 式 干 预 不 能 长 期 有 效 地 控 制 血 糖生 活 方 式 干 预 不 能 长 期 使 体 重 减 轻 ， 出现 减 重 后 体 重 再 次 增 加2型 糖 尿 病 是 个 进 展 性 的 疾 病 ， 细 胞 功能 在 进 行 性 衰 退 DIABETES CARE.2006; 29(8):1965 口 服 降 血 糖 药 的 联 合 应 用 联 合 治 疗 理 论 基 础 单 一 药 物 治 疗 疗 效 逐 年 减 退 , 长 期 效 果 差 联 合 治 疗 的 目 的 改 善 糖 代 谢 , 长 期 良 好 的 血 糖

36、 控 制 保 护 B细 胞 功 能 ,延 缓 其 衰 退 减 轻 胰 岛 素 抵 抗 延 缓 , 减 少 并 发 症 的 发 生 和 死 亡 EASD/ADA 最 新 专 家 共 识 EASD/ADA一 致 推 荐 ： 患 者 在 一 开 始 就 使 用二 甲 双 胍 （ 格 华 止 ） ， 与 生 活 干 预 一 起 作 为 确 诊后 的 第 一 步 治 疗 之 后 ， 可 以 根 据 HbA1c的 变 化 情况 ， 在 第 一 步 治 疗 的 基 础 上 加 入 胰 岛 素 、 磺 脲 类或 格 列 酮 药 物 等 其 他 药 物 作 为 第 二 步 联 合 治 疗 ，但 究 竟 加 用

37、哪 种 药 物 最 佳 ， 尚 无 定 论 联 合 用 药 的 考 虑 不 同 作 用 机 制 的 药 物 联 合 具 有 更 大 的 协 同 作用 胰 岛 素 联 合 二 甲 双 胍 或 TZD在 降 糖 方 面 疗 效特 别 突 出 ， 但 胰 岛 素 联 合 TZDs （ 欧 盟 未 认可 ） 须 考 虑 液 体 潴 留 问 题 TZDs和 二 甲 双 胍 联 用 也 有 相 加 作 用 DIABETES CARE.2006; 29(8):1969 在 起 始 治 疗 基 础 上 的 增 加 用 药 除 了 胰 岛 素 、 磺 脲 类 和 TZDs外 ， 专 家 组 并没 有 特 别 推

38、 荐 药 物 格 列 奈 类 、 -糖 苷 酶 抑 制 剂 不 在 推 荐 之 列 ，是 因 为 它 们 : 降 糖 效 力 较 弱 ， 临 床 数 据 较 少 ， 价 格 昂 贵 但 这 些 药 物 对 某 些 病 人 还 是 合 适 的 选 择 DIABETES CARE.2006; 29(8):1968-1969 口 服 降 血 糖 药 的 联 合 应 用 原 则 单 一 药 物 不 能 满 意 控 制 血 糖 不 同 作 用 机 理 的 药 物 可 以 联 合 , 扬 长 避 短 一 般 联 合 应 用 2种 药 物 , 必 要 时 可 用 3种 药 物 考 虑 费 用 -效 果 因

39、素 Owens et al, 19902400 0400 0800 1200hr020 40 4.06.08.0Insulin (mU/l) Glucose (mmol/l) 生 理 性 的 胰 岛 素 分 泌 模 式 及 与 血 糖 的 关 系 Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-12390600 0600Time of day20406080100 B L D 正 常 的 日 间 胰 岛 素 分 泌 曲 线 B=breakfast; L=lunch; D=dinner0800 18001200 2400 U/mL 2型 糖 尿 病

40、患 者 普 遍 存 在 胰 岛 素 分 泌 模 式 异 常FPG 18 mmol/l正 常 人0.401.000.800.60胰岛素平均浓度 (nmol/l) 0.20 0 30 0 30 60 90 120 150 180 210 240时 间 (分 钟 )Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:1772型 糖 尿 患 者 正 常 人 和 糖 尿 病 患 者24小 时 血 糖 变 化 Adapted from Riddle MC. Diabetes Care. 1990;13:676-686. 基 础 -餐 时 治 疗 : 空 腹 ,

41、 餐 后 血 糖300200100 0血浆葡萄糖 (mg/dL) 餐 后 高 血 糖正 常空 腹 高 血 糖Time of Day0600 1200 1800 2400 0600 基 础 - 餐 时 胰 岛 素 治 疗 的 定 义 此 种 治 疗 方 案 的 目 的 是 模 拟 生 理 性 胰岛 素 分 泌 。 基 础 胰 岛 素 长 效 胰 岛 素 控 制 基 础 血糖 (FPG) 餐 时 胰 岛 素 短 效 胰 岛 素 控 制 餐 时 血糖 0600 0800 18001200 2400 0600Time of day20406080100 B L D 应 用 胰 岛 素 类 似 物 进

42、行基 础 餐 时 胰 岛 素 治 疗 B=breakfast; L=lunch; D=dinner Glargine 或 胰 岛 素 泵Lispro 或 Aspart 正 常 分 泌U/mL 基 础 +餐 时 治 疗 的 逻 辑 基 础 (胰 岛 素 增 敏 剂 类 似 于 长 效 胰 岛 素 ) +餐 时 (-细 胞 增 强 剂 类 似 于 短 效 胰 岛 素 ) 胰 岛 素 增 敏 剂 ： 增 加 基 础 胰 岛 素 作 用二 甲 双 胍 和 /或 噻 唑 烷 二 酮 -细 胞 增 强 剂 每 日 一 次 : 长 效 磺 脲 类 药 物 (格 列 本 脲 、 格 列 美 脲 、 格列 吡

43、嗪 控 释 片 等 ) 随 餐 服 用 ： 那 格 列 奈 , 瑞 格 列 奈 作 用 于 胃 肠 道 的 药 物 2型 糖 尿 病 治 疗主 要 针 对 空 腹 血 糖 的 处 方 饮 食 和 运 动 是 治 疗 的 基 石 药 物 治 疗 : 常 需 多 药 联 合 治 疗 口 服 药 : 磺 脲 类 二 甲 双 胍 噻 唑 烷 二 酮 如 果 口 服 药 物 治 疗 失 败 ， 加 用 睡 前 NPH胰 岛 素 或 基 础胰 岛 素 ； 如 果 需 要 将 胰 岛 素 治 疗 增 至 bid, tid, qid. 短 效 胰 岛 素 Lispro, Aspart, Glulisine 苯

44、 丙 氨 酸 衍 生 物 那 格 列 奈 氯 茴 苯 酸 衍 生 物 瑞 格 列 奈 磺 脲 类 降 糖 药 a-葡 萄 糖 苷 酶 抑 制 剂 阿 卡 波 糖 , 米 格 列 醇 GLP-1 相 关 药 物2型 糖 尿 病 的 治 疗 针 对 餐 后 血 糖 的 处 方 2型 糖 尿 病 基 础 餐 时 治 疗 的 选 择甘 精 胰 岛 素 + 胰 岛 素 类 似 物格 列 奈 类 + 增 敏 剂 /二 甲 双 胍 /甘 精 胰 岛 素磺 脲 类 +增 敏 剂 /二 甲 双 胍 /甘 精 胰 岛 素甘 精 胰 岛 素 /增 敏 剂 /二 甲 双 胍 + 胃 肠 道 作 用药 物 （ 糖 苷

45、酶 抑 制 剂 /胰 淀 粉 样 多 肽 /艾 塞那 肽 ） 100200300 正 常 A1C 5%血浆葡萄糖 (mg/dL) 0800 1200 1800 0800Time of Day 仅 纠 正 基 础 血 糖 : A1C 7%治 疗 前 : A1C 9% 基 础 +PPG: A1C 6%PPG=postprandial glucoseData from Monnier L et al. Diabetes Care. 2003;26:881-885.2型 糖 尿 病 的 血 糖 曲 线 :纠 正 基 础 vs餐 后 高 血 糖 的 作 用 HbA1c (%)FPG (mg/dL)2 小

46、 时 血 糖(mg/dL) ADA7.0130180 IDF6.5110140 AACE/ACE6.5110140 中 国 糖 尿 病 防 治 指 南6.5110140不 同 糖 尿 病 防 治 指 南 一 致 强 调 ： 血 糖 的 全 面 达 标 1. ADA statement , Diabetes care,2004, 27(1):s15-s35 2. Type 2 diabetes mellitus Practical targets and treatments ,Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group, 20023. The Ameri

47、can Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for the anagement of Diabetes Mellitus:The AACE System of Intensive Diabetes Self-Management 2002 update4. 中 国 糖 尿 病 防 治 指 南 ,中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 会 , 2003 口 服 降 血 糖 药 的 联 合 应 用 磺 脲 类 加 二 甲 双 胍 空 腹 及 餐 后 血 糖 , HbA1c皆 显 著 下 降 对 脂 代 谢 可 起 有 益 作 用 体 重 增 加 较 单 用 SU明 显 减 少 血 浆 胰 岛 素 水 平 较 低 对 心 血 管 并 发 症 的 发 生 率 及 病 死 率 尚 待 进 一 步 研 究 2型 糖 尿 病 口 服 降 糖 药 的 选 择 年 龄 体 重 糖 尿 病 病 程 高 血 糖 的 严 重 程 度 有 无 葡 萄 糖 毒 性 有 无 脂 代 谢 异 常 有 无 肝 肾 疾 病 极 其 严 重 程 度 有 无 消 化 性 溃 疡 及 其 它 胃 肠 道 疾 病