创伤病人的急救护理CPCR技术.ppt

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1、创 伤 病 人 的 急 救 护 理 -CPCR技 术 院 前 急 救院 内 急 诊重 症 监 护 Chapter 1 Cardiac arrest and Cardio-pulmonary-cerebral resuscitation Section 1 Cardiac arrest 心 搏 骤 停 (Cardiac arrest)是 指 患 者 的 心脏 正 常 或 无 重 大 病 变 的 情 况 下 ， 受 到 严 重 的打 击 ， 致 使 心 脏 突 然 停 搏 ， 有 效 泵 血 功 能 丧失 ， 引 起 全 身 严 重 缺 血 、 缺 氧 。 猝 死 （ sudden death)

2、指 平 素 健 康 的 人 或病 情 稳 定 或 正 在 改 善 中 的 患 者 ， 突 然 发 生 意料 之 外 的 循 环 呼 吸 停 止 ， 在 发 病 6小 时 之 内死 亡 （ WHO)。 (一 )心 室 颤 动 (室 颤 ) ventricular fibrillation(二 )心 室 停 顿 (心 室 静 止 ) ventricular standstill(三 )心 电 -机 械 分 离 electro-mechanical dissociation 造成心搏骤停的原因 呼 吸 停 止严 重 的 电 解 质 与 酸 碱 平 衡 失 调药 物 中 毒 或 过 敏电 击 、 雷

3、击 或 溺 水麻 醉 和 手 术 中 的 意 外其 他 (心 导 管 检 查 、 造 影 等 ）冠 心 病 、 心 肌 病 心 脏 骤 停 的 判 断 标 准1.意 识 突 然 丧 失2.大 动 脉 搏 动 消 失3.呼 吸 断 续 ， 呈 叹 息 样 ， 很 快 停 止4.瞳 孔 散 大5.紫 绀意 识 突 然 丧 失 伴 以 大 动 脉 搏 动 消 失 心搏骤停对人体造成的危害10-20秒 钟 意 识 丧 失20-40秒 钟 呼 吸 停 止60秒 钟 瞳 孔 散 大1分 钟 以 上 脑 细 胞 损 伤4-6分 钟 脑 细 胞 发 生 不 可 逆 的 死 亡 自 动 体 外 除 颤 Auto

4、-mated External Defibrillation每 延 迟 1分 钟 ， 复 苏 成 功 率 下 降 710%CA后 1分 钟 内 实 施 CPR， 存 活 率 为4060%， 实 施 AED存 活 率 为 90% 表 心 脏 骤 停 抢 救 开 始 时 间 与 抢 救 成 活 率 的 关 系 基 础 生 命 支 持 进 一 步 生 命 支 持 生 存 率 (心 停 搏 后 )0-4min (心 停 搏 后 )0-8min 43% 0-4 16+ 10% 8-12 0-16 6% 8-12 16+ 0 12+ 12+ 0 Section 2 Cardio-pulmonary-cer

5、ebral resuscitation 1958 Peter Safar 口 对 口 人 工 呼 吸1960 K ouwenhoven 闭 胸 心 脏 按 压心 泵 学 说 胸 泵 学 说 CPR CPCR 三 期 九 步 骤 法vCardio-Pulmonary-Cerebral Resuscitation， A airwayB breathingC circulation D drugE electrocardiographF fibrillation treatment G gaugingH human mentationI intensive care Cardio-Pulmonary

6、-Cerebral Resuscitation， A airwayB breathingC circulation A airway B breathingv口 对 口 人 工 呼 吸 法v是 一 种 快 速 有 效 的 人 工 呼 吸 方 法 。 如 果救 护 者 以 正 常 两 倍 的 换 气 量 规 律 地 吹 气 ，可 使 病 人 PaCO2达 3040mmHg；PaO275mmHg; SaO290%。 B breathing 人 工 呼 吸 的 注 意 事 项 人 工 呼 吸 的 注 意 事 项v 保 持 气 道 通 畅 。v 防 止 交 叉 感 染 ， 可 用 纱 布 盖 于 病

7、人 的 口 鼻 上 。v 有 足 够 的 气 体 量 ， 使 胸 廓 抬 起 ， 但 一 般 不 超 过1200ml,吹 气 过 大 过 猛 易 使 气 体 吹 入 胃 内 ， 引起 胃 胀 气 。v 吹 气 时 间 宜 短 ， 以 占 呼 吸 周 期 的 1/3为 宜 。v 人 工 呼 吸 应 与 自 主 呼 吸 同 步 进 行 。v 通 气 适 当 的 指 征 以 患 者 胸 廓 起 伏 并 于 呼 气 时 听到 或 感 到 有 气 体 逸 出 。 C circulationv是 用 人 工 的 方 法 促 使 血 液 在 血 管 内 流 动 ， 供 给全 身 主 要 脏 器 ， 以 维

8、持 重 要 脏 器 的 功 能 。v方 法 :胸 外 心 脏 按 压 术 （ 胸 泵 机 制 、 心 泵 机 制 ） 胸 内 心 脏 挤 压 术 C circulation 胸 外 心 脏 按 压 的 注 意 事 项 胸 外 心 脏 按 压 的 注 意 事 项v按 压 部 位 要 准 确 ；v按 压 平 稳 、 规 律 ， 力 量 要 均 匀 适 度 ；v按 压 姿 势 正 确 ， 避 免 冲 击 式 按 压 ；v放 松 时 定 位 的 掌 根 部 要 离 开 胸 壁 ；v头 部 适 当 放 低 ， 防 止 按 压 时 呕 吐 物 反 流 至 气管 。v按 压 时 必 须 配 合 人 工 呼

9、吸 ， 并 配 合 正 确 的 单人 和 双 人 按 压 时 的 比 例 。 徒 手 或 机 械 按 压 （ Thumper机 ）插 入 式 腹 部 按 压 心 肺 复 苏 术 -插 入 式腹 部 反 搏 术 （ Interposed abdominal counterpulsation,IAC-CPR)本 法 使 复 苏 的 成 功 率 和 离 院 存 活 率 提 高 了 一 倍 。 适 应 证 (1)胸 部 创 伤 引 起 CA者 ,胸 廓 畸 形 或 严 重 肺气 肿 、 心 包 填 塞 者 (2)经 常 规 胸 外 按 压 10-15分 钟 (最 多 不 超 过20分 钟 )无 效 者

10、 (3)动 脉 内 测 压 条 件 下 ， 胸 外 按 压 时 的 舒 张压 小 于 5.332kPa 心 肺 支 持 （ cardiopulmonary support) CPS体 外 膜 氧 化 (extracorporeal membrane oxygenation)ECMO明 显 改 善 心 、 脑 、 肾 上 腺 微 循 环 灌 注 ,延 长 复 苏时 限 ,大 幅 度 提 高 复 苏 率 ,特 别 是 脑 复 苏 成 功 率 （ 一 ） CPR有 效 的 标 志v可 扪 及 大 动 脉 搏 动 ， 肱 动 脉 收 缩 压 8KPa(60mmHg);v病 人 有 知 觉 反 射 、

11、呻 吟 或 出 现 自 主 呼 吸 ；v瞳 孔 由 大 变 小 ；v缺 氧 状 况 改 善 ， 皮 肤 粘 膜 转 为 红 润 。 (二 ) 复 苏 有 效 指 征 (二 ) 复 苏 有 效 指 征 1.复 苏 成 功 ， 转 为 复 苏 后 监 护 ；2.经 30分 钟 基 础 和 进 一 步 生 命 支 持 ，心 肌 毫 无 反 应 ；3.已 确 定 为 “ 脑 死 亡 ” 。 v是 在 BLS的 基 础 上 ， 应 用 辅 助 技 术 和 设 备 ，建 立 和 维 持 有 效 通 气 和 血 液 循 环 ， 识 别 和 治疗 心 律 失 常 ， 改 善 并 保 持 心 肺 功 能 ， 治

12、 疗 原发 性 疾 病 。v主 要 包 括 呼 吸 支 持 、 循 环 支 持 和 复 苏 用 药 。 D drugE electrocardiograph/ encheiresisF fibrillation treatment 1.外 周 静 脉2.中 心 静 脉3.气 管 内4.心 内5.肌 注 1.肾 上 腺 素用 药 原 则 ： 早 期 、 大 剂 量 、 连 续 使 用作 用 ： 可 加 速 心 率 、 中 等 程 度 地 加 强 心 肌 收 缩 ， 并 增 加 血 管 阻 力 。剂 量 ： 常 规 剂 量 0.02mg/kg 常 用 的 首 剂 剂 量 1mg 中 等 剂 量 0

13、.1mg/kg(新 主 张 ) 2.碳 酸 氢 钠可 使 血 红 蛋 白 氧 离 曲 线 左 移与 H+起 反 应 释 出 二 氧 化 碳在 心 肺 复 苏 最 初 的 15 20min无 需 应 用早 期 应 用 的 适 应 证 :原 有 代 谢 性 酸 中 毒 ,PH7.1高 血 钾特 殊 中 毒 病 例 (如 三 环 类 药 物 中 毒 ) 3.其 他 血 管 升 压 素 抗 心 律 失 常 药 ： 利 多 卡 因 、 溴 苄 铵 钙 通 道 阻 滞 剂 ： 异 搏 定 、 多 氟 嗪 铁 离 子 螯 合 剂 ： 去 铁 胺 氧 自 由 基 清 除 剂 ： SOD 吗 啡 受 体 拮 抗

14、 剂 ： 纳 洛 酮 心 电 监 护 和 电 除 颤 一 般 对 成 人 除 颤 电 极 板 直 径 为 10-13厘 米 ,首次 用 200焦 耳 电 能 ， 若 无 效 第 二 次 用 200-300焦耳 ， 再 无 效 时 第 三 次 用 360焦 耳 。 对 心 室 停 搏 者 宜 采 用 快 速 心 脏 起 搏 ， 可 根 据不 同 情 况 及 条 件 选 用 非 创 伤 性 经 皮 胸 部 电 极 贴敷 法 起 搏 ， 经 静 脉 右 心 室 起 搏 ， 经 食 道 起 搏 或经 皮 穿 刺 入 心 室 起 搏 。 氧 疗 和 人 工 通 气v口 咽 通 气 管 和 鼻 咽 通 气

15、 管v气 管 插 管 术v气 管 切 开 术 v简 易 呼 吸 器v机 械 人 工 呼 吸 ： 呼 吸 机 的 使 用 G gaugingH human mentationI intensive care (一 )CA及 CA复 苏 后 脑 血 流 动 力 学 改 变2、 多 灶 性 无 再 灌 流3、 全 脑 反 应 性 充 血4、 迟 发 性 全 脑 或 多 灶 性 持 续 低 灌 流5、 后 期 的 变 化1、 CA引 起 的 早 期 短 暂 性 脑 组 织 完 全 缺 血 (二 ） 脑 复 苏 的 意 义1.保 证 脑 的 血 供 和 氧 供 ， 减 少 脑 因 缺血 缺 氧 而 致

16、的 损 害 .2.避 免 或 减 轻 已 经 遭 受 缺 氧 损 害 的 脑 细胞 再 次 受 “ 再 灌 注 损 伤 ” 的 打 击 . (三 ） 脑 复 苏 的 措 施1.维 持 血 压2.呼 吸 管 理 诱 发 高 血 压 性 再 灌 流 +血 液 稀 释给 氧 +过 度 通 气 (有 争 议 )3.体 温 管 理 防 止 高 热 、 亚 低 温 复 苏降 温 开 始 的 时 间 在 循 环 停 止 后的 最 初 5分 钟 。 将 体 温 降 至 亚 冬眠 和 冬 眠 水 平 ， 头 部 降 至 28 深 低 温 (deep hypothermia):10-25C中 低 温 (moder

17、ate hypothermia):26-33C轻 低 温 (mild hypothermia):34-35C 亚低温 亚 低 温 复 苏 机 制2 减 少 氧 自 由 基 清 除 剂 的 消 耗 ， 抑 制脂 质 过 氧 化 酶 的 产 生 ， 从 而 保 护 和 改善 神 经 系 统 功 能 ， 降 低 神 经 系 统 病 残率 。1 降 低 脑 氧 耗 量体 温 从 常 温 (36-38C)每 降 低 1C,脑 组织 代 谢 降 低 6.7%,颅 内 压 下 降 5.5% 亚 低 温 方 法降 温 方 法 ：降 温 深 度 ：开 始 时 机 ：CPR同 时 或 自 主 循 环 恢 复 后

18、立 即 给 予冰 帽 、 冰 水 鼻 腔 灌 注 、 冷 电 解 质 液 直 接颈 动 脉 灌 注 、 腹 腔 冷 灌 注34C-36C 亚 低 温 方 法护 理 要 点 ：维 持 时 间 ：34C-36C的 亚 低 温 至 少 维 持 1-2h才 能 达到 最 佳 的 神 经 保 护 作 用 ；一 般 2-3天 ,坚 持 到 皮 层 功 能 开 始 恢 复 ,出 现 听 觉 为 止 ；及 早 降 温 、 平 稳 降 温 、 深 度 适 当 、持 续 降 温 、 缓 慢 升 温 (三 ） 脑 复 苏 的 措 施1.维 持 血 压2.呼 吸 管 理 钙 通 道 阻 滞 剂神 经 保 护 剂脱 水

19、 剂皮 质 激 素3.体 温 管 理4.脑 复 苏 药 物 的 应 用5.高 压 氧 治 疗6.体 外 循 环 (三 ） 脑 复 苏 的 措 施7.体 液 平 衡 与 营 养8.体 位 放 置 仰 卧 位 ,头 抬 高 309.脑 功 能 恢 复 监 测10.保 持 电 解 质 及 酸 碱 平 衡 (四 ） 脑 功 能 恢 复 的 指 标1.心 跳 恢 复 后 ， 自 主 呼 吸 20分 钟 内 恢 复2.瞳 孔 对 光 反 射 、 角 膜 、 吞 咽 及 咳 嗽 反射 恢 复3.出 现 头 动 、 肢 体 活 动 及 痛 觉 反 应4.出 现 听 觉 反 应 ， 最 后 意 识 恢 复 (五 ） 脑 死 亡 指 标1.持 续 深 昏 迷 ,对 任 何 刺 激 无 反 应(排 除 抑 制 脑 功 能 的 可 能 因 素 )2.无 自 主 呼 吸3.脑 干 功 能 和 脑 干 反 射 大 部 或 全 部 丧 失4.无 自 主 运 动 ， 肌 肉 无 张 力5.脑 电 波 呈 等 电 位 线1、 2、 3为 必 备 条 件 ,4、 5为 参 考 条 件 . Thank you !