糖尿病急性并发症的处理.ppt

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1、糖 尿 病 急 性 并 发 症 处 理 糖 尿 病 急 性 并 发 症 是 指 糖 尿 病 酮 症 酸中 毒 、 高 血 糖 高 渗 状 态 、 乳 酸 性 酸 中 毒 、低 血 糖 昏 迷 。 其 均 为 糖 尿 病 急 性 代 谢 合并 症 ， 共 同 特 征 是 糖 代 谢 紊 乱 。 上 述 疾病 均 起 病 急 剧 ， 病 情 严 重 ， 且 常 与 其 它疾 病 同 时 存 在 ， 症 状 重 叠 使 病 情 更 为 复杂 ， 如 不 及 时 识 别 ， 极 易 造 成 误 诊 或 漏诊 而 贻 误 治 疗 ， 死 亡 率 极 高 。 糖 尿 病 急 性 糖 代 谢 紊 乱 所 引

2、 起 的 昏 迷 包 括 ： 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 高 血 糖 高 渗 状 态 乳 酸 性 酸 中 毒 低 血 糖 昏 迷 共 同 特 征急 性 糖 代 谢 紊 乱 和 昏 迷起 病 急 ， 病 情 重与 其 它 疾 病 同 时 存 在 ， 病 情 复 杂极 易 误 诊 或 漏 诊 ,死 亡 率 高 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 （ ） 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 (DKA)是 由 于 体 内 胰 岛素 或 其 作 用 缺 乏 引 起 的 以 高 血 糖 、 高 酮 血 症和 代 谢 性 酸 中 毒 为 主 要 改 变 的 临 床 综 合 征 诱 发 糖 尿 病 酮 症 酸 中

3、 毒 的 原 因 新 诊 断 1型 糖 尿 病 感 染 原 因 未 知其 它 原 因治 疗 错 误 心 肌 梗 塞 病 理 生 理 （ 一 ） 高 酮 血 症酮 体 形 成 胰 岛 素 及 其 作 用 缺 乏 血 糖 及 脂 肪 分解 血 、 尿 酮 体 （ 羟 丁 酸 、 乙 酰 乙 酸 和 丙 酮 ）危 害 ： 使 血 PH ； 肾 脏 排 出 时 结 合 大 量 硷 加 重 酸 中 毒 ； 大 量 酮 体 从 肾 脏 和 肺 排 出 时 带 走 大 量 水 分 ， 使 细 胞 脱 水 ； 乙 酰 乙 酸 抑 制 脑 功 能 ， 加 重 中 枢 神 经 系 统 缺 氧 。 （ 二 ） 高

4、血 糖 形 成 胰 岛 素 缺 乏 及 作 用 降 低 抗 胰 岛 素 激 素 增 加 。危 害 渗 透 性 利 尿 (DKA时 1000-2000mg/min糖 经 肾 小 球 滤 出 ， 而 肾 小 管 仅 能 吸 收 300 -500mg/min)； 血 钠 由 于 渗 透 性 利 尿 导 致 钠 的 丢 失 (血 糖 上 升 100mg/dl降 低 血 钠 2.7mmol/L)； 血 浆 渗 透 压 血 糖 每 上 升 100mg/dl 血 浆 渗 透 压 上 升 5.5mOsm/L。 （ 三 ） 严 重 脱 水 形 成 血 糖 和 酮 体 升 高 的 渗 透 性 利 尿 ， 酮 症

5、时 厌 食 、 恶 心 、 呕 吐 ， 导 致 细 胞 外 液 丢 失 。危 害 血 容 量 减 少 ， 血 压 下 降 或 休 克 ； 肾 脏 灌 注 量 减 少 ， 引 起 少 尿 或 尿 闭 ， 严 重 者 发 生 肾 功 能 不 全 ； 细 胞 外 液 的 丢 失 使 细 胞 内 液 外 渗 致 细胞 脱 水 细 胞 内 液 丢 失 脑 细 胞 脱 水 使 脑 功 能 受到 抑 制 。 （ 四 ） 电 解 质 紊 乱 低 钠 和 低 钾 血 症 的 形 成 渗 透 性 利 尿 使 肾 脏 丢 失 过 多 厌 食 、 恶 心 及 呕 吐 使 钠 和 钾 摄 入 减 少 酸 中 毒 使 钾

6、 离 子 从 细 胞 内 释 出 至 细 胞 外 ， 肾 小 管 与 氢 离 子 竞 争 排 出 失 钾 更 为 严 重危 害 低 钠 血 症 致 血 压 下 降 、 休 克 和 脑 水 肿 。 低 钾 血 症 致 心 律 失 常 甚 至 心 搏 骤 停 、 厌 食 、 呼 吸 麻 痹 和 难 以 纠 正 的 低 血 压 。 （ 五 ） 酸 中 毒 形 成 酮 体 生 成 增 多 血 容 量 不 足 、 血 压 下 降 或 休 克 致 肾 功 下 降 ， 酸 性 代 谢 产 物 排 泄 障 碍 及 生 成 增 加 。危 害 血 钾 升 高 ， 掩 盖 DKA时 体 内 的 真 性 缺 钾 ；

7、心 肌 抑 制 ； 组 织 缺 氧 2 3DPG降 低 ， 血 氧 离 曲 线 左移 ； 对 中 枢 神 经 系 统 的 抑 制 ； 消 化 道 出 血 。 （ 六 ） 中 枢 神 经 系 统 功 能 障 碍 在 严 重 脱 水 尤 其 是 脑 细 胞 内 脱 水 、 循 环 障碍 、 渗 透 压 升 高 、 酸 中 毒 和 脑 细 胞 缺 氧 等多 种 因 素 综 合 作 用 下 ， 引 起 中 枢 神 经 功 能障 碍 ， 出 现 不 同 程 度 的 意 识 障 碍 ， 嗜 睡 、反 应 迟 钝 ， 以 致 昏 迷 ， 后 期 可 发 生 脑 水 肿 。 二 临 床 表 现 原 有 糖 尿

8、 病 症 状 加 重 ， 尤 其 是 口 渴 和 多 尿 明 显 。 胃 肠 道 症 状 、 乏 力 、 头 痛 、 萎 靡 、 酸 中 毒 深 大 呼 吸 。 严 重 脱 水 、 血 压 下 降 、 心 率 加 快 、 嗜 睡 、 昏 迷 。 诱 因 之 表 现 ： 体 温 升 高 、 感 染 、 脑 血 管 意 外 、 心 肌 梗 塞 。 少 数 无 糖 尿 病 史 、 少 数 有 剧 烈 腹 痛 、 消 化 道 出 血 。 三 诊 断 要 点 糖 尿 病 病 史 ， 用 药 情 况 ， 消 化 道 症 状 及 意 识 障 碍 ； 有 诱 因 ； 查 体 ： 脱 水 、 脉 搏 快 、 呼

9、 吸 快 、 血 压 下 降 、 呼 吸 有 酮 味 、 嗜 睡 、 浅 深 昏 迷 ； 化 验 :1.尿 糖 阳 性 、 尿 酮 阳 性 ； 2.血 糖 升 高 ； 3.CO2 - CP 、 PH 、 K 、 Na 、 正 常 或 下 降 、 BUN ； 4.WBC （ 感 染 或 脱 水 ） 。 四 特 殊 类 型 的 DKA （ 一 ） 正 常 血 糖 性 DKA主 要 见 于 ：1.饮 水 多 或 GFR增 高 促 进 肾 脏 排 泄 GS时 。2.生 酮 应 激 过 程 中 不 适 当 地 应 用 胰 岛 素 降 低 血糖 者 。3.妊 娠 时 GFR增 加 ,使 肾 糖 阈 降 低

10、 ,肾 脏 排 出 大量 GS,形 成 血 糖 低 于 14mmol/L的 DKA。 （ 二 ） 非 酮 血 症 性 发 生 机 理 酮 体 有 羟 丁 酸 、 乙 酰 乙 酸 和 丙 酮 三 种 成分 。 硝 普 盐 反 应 可 检 测 后 两 者 ， 但 不 能 检 测 羟 丁 酸 。 正 常 时 羟 丁 酸 与 乙 酰 乙 酸 之 比为 4-5:1。 组 织 低 氧 时 ， 羟 丁 酸 生 成 增 加 ，两 者 之 比 升 至 20:1以 上 ， 使 硝 普 盐 反 应 能 检测 到 的 乙 酰 乙 酸 的 含 量 大 为 减 少 ， 酮 体 呈 阴性 或 弱 阳 性 ， 可 能 混 淆

11、 DKA的 诊 断 。 诊 断 非 酮 血 症 性 DKA见 于 脓 毒 血 症 、 低 血 压 、 休克 等 组 织 低 氧 情 况 。 诊 断 线 索 是 阴 离 子 间 隙 。由 于 组 织 低 氧 期 间 也 可 导 致 乳 酸 堆 积 ， 产 生 乳酸 性 酸 中 毒 ， 因 此 当 糖 尿 病 病 人 表 现 为 阴 离 子隙 性 酸 中 毒 而 硝 普 盐 反 应 呈 弱 或 轻 微 阳 性 时 ，应 同 时 检 测 血 乳 酸 以 明 确 是 否 伴 有 乳 酸 性 酸 中毒 。 非 酮 血 症 性 DKA 病 人 在 胰 岛 素 治 疗 期 间 ，由 于 代 谢 和 供 氧

12、的 改 善 ， 组 织 生 成 的 羟 丁 酸明 显 减 少 ， 而 乙 酰 乙 酸 和 丙 酮 可 能 增 多 ， 故 可使 血 、 尿 酮 体 测 定 转 为 明 显 阳 性 ， 给 人 以 胰 岛素 治 疗 无 效 的 假 象 。 （ 三 ） 碱 血 症 性 发 生 机 理 是 原 发 性 代 谢 性 碱 中 毒 合 并 阴 离 子 间 隙 显 著 升高 的 原 发 性 代 谢 性 酸 中 毒 。 如 伴 有 严 重 呕 吐 、 使用 利 尿 剂 、 摄 入 碱 类 物 质 过 多 和 库 什 综 合 征 等 。 诊 断 酸 中 毒 主 要 依 靠 血 HCO3-或 PH。 DKA降 低

13、 HCO3-以缓 解 酮 酸 ， 升 高 阴 离 子 间 隙 。 呕 吐 时 氯 丢 失 造 成低 氯 ， 可 进 一 步 升 高 阴 离 子 隙 ， 血 实 际 PH值 高 于从 PaCO2计 算 PH值 。 由 呕 吐 丢 失 氯 和 酮 酸 滴 定 时HCO 3-丢 失 共 同 导 致 的 阴 离 子 间 隙 极 度 升 高 ， 以 及实 际 PH较 计 算 值 高 为 混 合 性 代 谢 性 酸 中 毒 和 代 谢性 碱 中 毒 的 重 要 特 征 。 （ 四 ） DKA 高 渗 性 昏 迷 即 有 DKA又 有 明 显 高 渗 性 昏 迷 的 中 间 状 态 称之 为 DKA 高 渗

14、 性 昏 迷 。 发 生 机 理 两 者 具 有 相 同 的 诱 因 ， 水 摄 入 不 足 是 诱 发 高渗 状 态 的 重 要 因 素 ， 血 渗 透 压 升 高 的 主 要 原 因是 严 重 高 血 糖 ， 一 方 面 导 致 体 液 的 渗 透 性 转 移 ，另 一 方 面 ， 严 重 的 渗 透 性 利 尿 导 致 大 量 游 离 水和 电 解 质 从 体 内 丢 失 ， 进 一 步 加 重 了 高 渗 状 态 ，形 成 恶 性 循 环 。 临 床 特 征 突 出 表 现 有 缺 水 症 状 如 口 渴 、 静 脉 充 盈 欠佳 、 眼 球 凹 陷 、 低 血 压 ； 深 大 呼 吸

15、 (提 示 血 PH 7.20)； 至 少 30 病 人 有 腹 痛 ； 50-80%病 人恶 心 、 呕 吐 ； 单 纯 性 DKA一 般 不 存 在 的 表 现 如反 应 迟 钝 、 木 僵 、 抽 搐 等 特 征 。 诊 断 主 要 靠 实 验 室 检 查 ， 除 具 备 DKA标 准 外 ，还 应 符 合 ： 1.明 显 高 血 糖 ， 超 过 40mmol /L(700mg/dl)， 常 为 44.4mmol/L(800mg/dl)以 上 ， 2.血 浆 渗 透 压 明 显 升 高 ， 昏 迷 者 血 浆渗 透 压 350mosm/L。 五 并 发 症脑 水 肿 ： 脑 水 肿 的

16、发 生 与 脑 缺 氧 、 血 糖 下 降 过 快 、 补 碱过 早 过 多 过 快 等 因 素 有 关 。成 人 呼 吸 窘 迫 综 合 症 ： 发 病 急 ， 多 无 特 异 性 胸 部 指 征 ，患 者 出 现 呼 吸 困 难 、 呼 吸 急 促 、 中 央 性 紫 绀 。 治 疗 为 间歇 性 正 压 通 气 以 及 避 免 液 体 过 量 。血 栓 形 成 性 疾 病 ： 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 的 患 者 由 于 脱 水 、血 液 黏 度 升 高 、 高 凝 状 态 易 形 成 血 栓 。 横 纹 肌 溶 解 症 ： 在 发 生 酮 症 酸 中 毒 时 ， 往往 出 现 血

17、 浆 肌 球 蛋 白 及 肌 酸 激 酶 浓 度 的 升 高 ，表 明 患 者 存 在 有 横 纹 肌 的 溶 解 。 此 情 况 易 引 起患 者 发 生 肾 功 能 不 全 。 常 见 于 DKA、 高 渗 状 态 、巨 细 胞 病 毒 感 染 、 胰 腺 炎 等 。 其 临 床 特 征 为 :血CPK升 高 ； 高 肌 球 蛋 白 血 症 或 高 肌 凝 蛋 白 血 症 ；多 伴 有 急 性 肾 功 能 衰 竭 ； 部 分 病 人 伴 有 DIC或 肺水 肿 。 六 治 疗 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 的 治 疗 效 果 在 很 大 程 度 上 取 决于 治 疗 开 始 的 前 6-

18、12小 时 ， 尤 其 前 3小 时 。 因 此 强调 早 期 诊 断 和 早 期 治 疗 。 治 疗 原 则 是 正 确 补 液 ， 纠正 脱 水 ， 补 充 血 容 量 ； 小 剂 量 胰 岛 素 治 疗 ， 逆 转 酮症 和 酸 中 毒 ， 有 效 地 降 低 血 糖 ； 合 理 补 钾 ； 消 除 诱因 防 治 并 发 症 。 （ 一 ） 补 液 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 病 人 常 有 重 度 脱 水 ， 可 达体 重 的 10%以 上 。 补 液 是 抢 救 酮 症 酸 中 毒 的 首 要的 、 极 其 关 键 的 措 施 ， 其 目 的 是 迅 速 恢 复 血 容 量 ，防

19、 止 心 、 脑 、 肾 的 低 灌 注 量 。 只 有 当 有 效 组 织 灌注 改 善 恢 复 后 ， 胰 岛 素 的 生 物 效 应 才 能 充 分 发 挥 。 补 液 量 一 般 约 为 体 重 的 10%,即 成 人 每 天 6 8升 。 . 补 液 种 类 通 常 用 生 理 盐 水 ， 当 血 糖 降 至13.9mmol/L(250mg/dl)时 ， 改 为 5%GNS或 5%GS。 有 低 血压 或 休 克 时 可 同 时 应 用 血 浆 或 全 血 。 若 同 时 合 并 高 渗 状态 ， 病 人 又 无 低 血 压 和 休 克 ， 可 适 量 应 用 0.6%低 渗 液 。

20、输 1500ml生 理 盐 水 后 宜 改 GS， 其 血 糖 高 应 加 大 胰 岛 素 用量 。 补 液 速 度 一 般 采 取 先 快 后 慢 ， 尤 其 前 6小 时 重要 。 如 无 心 力 衰 竭 第 1小 时 输 液 500-1000ml， 第 2-3小 时 输 液 1000ml， 第 4-6小 时 输 液 1000ml， 以 后 每 6-8小 时 输 液 1000ml。 第 一 个 24小 时 输 液 总 量 约 4000-5000ml， 严 重 失 水 者 可 达 6000-8000ml。 如 治 疗 前 已有 低 血 压 或 休 克 ， 快 速 输 液 仍 不 能 有 效

21、地 升 高 血 压 ，应 输 入 胶 体 溶 液 并 采 取 其 它 的 抗 休 克 的 措 施 。 输 液 过 程 中 应 密 切 监 护 病 人 的 血 压 、 心 率 、 每 小时 尿 量 、 末 梢 循 环 等 。 有 心 衰 或 肾 衰 病 人 及 老 年 患者 应 在 中 心 静 脉 压 的 监 护 下 调 节 输 液 速 度 和 输 液 量 。脑 梗 塞 或 脑 水 肿 时 又 需 脱 水 又 需 补 液 时 应 照 顾 重 点 。输 液 过 程 中 还 应 密 切 监 护 血 糖 ， 当 血 糖 降 至13.9mmol/L(250mg/dl)时 改 输 5%GS或 5%GNS。

22、 若 补 液量 很 大 ， 也 可 通 过 胃 肠 道 补 充 液 体 。 （ 二 ） 胰 岛 素 治 疗 胰 岛 素 治 疗 目 的 消 除 酮 体 纠 正 酸 中 毒 有 效 地 降 低 血 糖 剂 量 目 前 采 用 小 剂 量 (0.1u/kg.h)速 效 胰 岛 素 治疗 。 小 剂 量 胰 岛 素 可 使 血 胰 岛 素 浓 度 恒 定 达 100-200mu/L。 此 浓 度 有 抑 制 脂 肪 分 解 和 酮 体 生 成 的 最 大 效应 ； 具 有 较 强 的 降 血 糖 效 应 ； 对 血 钾 影 响 较 少 。 有 效 的胰 岛 素 治 疗 可 使 血 糖 每 小 时 下

23、 降 约 3.9-6.1mmol/L(70-100mg/dl)， 4小 时 内 血 糖 浓 度 可 下 降 50%以 上 ， 6小 时 可下 降 14mmol/L(250mg/dl)。 如 开 始 治 疗 后 2h血 糖 无 肯 定下 降 或 血 糖 下 降 缓 慢 ( 基 础 值 三 分 之 一 )， 提 示 病 人 对胰 岛 素 敏 感 性 较 低 ， 胰 岛 素 应 加 倍 。 给 药 方 法 糖 尿 病 时 脱 水 、 低 血 压 或 休克 ， 循 环 较 差 ， 需 静 脉 应 用 胰 岛 素 。 皮 下 注射 胰 岛 素 吸 收 不 良 ， 不 能 迅 速 发 挥 作 用 。 且皮

24、 下 注 射 胰 岛 素 血 浆 半 衰 期 长 达 4小 时 ， 反 复注 射 可 造 成 胰 岛 素 积 聚 ， 待 循 环 改 善 后 致 迟发 性 的 低 血 糖 ， 有 时 甚 为 严 重 或 顽 固 。 因 此胰 岛 素 皮 下 注 射 仅 应 用 于 一 般 酮 症 。 肌 肉 注射 胰 岛 素 血 浆 半 衰 期 为 2小 时 ， 介 于 皮 下 和 静注 之 间 ， 使 用 方 便 ， 适 于 人 力 物 力 受 限 制 的场 合 及 轻 症 病 人 。 目 前 广 泛 采 用 小 剂 量 持 续 静 脉 滴 注 。静 脉 注 射 胰 岛 素 血 浆 半 衰 期 约 为 7分

25、 钟 ， 作用 迅 速 短 暂 ， 浓 度 恒 定 ， 因 此 血 糖 控 制 平稳 作 用 迅 速 可 靠 ， 用 量 容 易 调 整 ， 并 发 症少 。 一 般 按 0.1u/kg.h或 4-6u/h的 速 度 用 微量 输 液 泵 或 胰 岛 素 泵 给 药 ， 或 另 开 辟 输 液途 径 加 生 理 盐 水 中 静 脉 点 滴 ， 以 保 证 给 胰岛 素 剂 量 的 稳 定 。 疗 程 DKA时 胰 岛 素 治 疗 应 持 续 用 至 酮症 消 失 而 不 是 血 糖 下 降 。 血 糖 下 降 过 快 可补 糖 ， 但 酮 体 转 阴 后 要 及 时 且 大 幅 度 减 少胰

26、岛 素 用 量 ， 减 至 2-3u/h。 使 血 糖 降 至13.9mmol/L(250mg/dl)并 维 持 。 血 糖 相 对稳 定 在 此 水 平 的 好 处 是 ： 防 止 低 血 糖 ； 防 止 和 减 少 发 生 脑 水 肿 ； 防 止 低 血 压(尤 其 是 单 纯 高 血 糖 而 血 钠 低 者 )。 同 时 为 防 止 低 血 糖 改 为 5%GS或 5%GNS，胰 岛 素 与 糖 的 比 例 为 1:2-4， 待 酮 症 消 失后 ， 停 止 静 脉 点 滴 。 但 糖 尿 病 酮 症 酸 中毒 纠 正 后 数 天 内 ， 仍 应 常 规 皮 下 注 射 胰岛 素 治 疗

27、 。 需 特 别 强 调 的 是 ， 胰 岛 素 治疗 期 间 ， 应 频 繁 监 测 血 糖 (1-2h)、 电 解质 (2-4h)、 酮 体 (4-6h)， 根 据 监 测 结 果及 时 调 整 胰 岛 素 用 量 以 消 灭 酮 体 ， 防 止低 血 糖 和 低 血 钾 。 （ 三 ） 补 钾 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 时 体 内 失 钾 严 重 ， 总 钾量 平 均 约 减 少 3-5mmol/kg体 重 。 要 在 4-6天 内补 足 。 由 于 失 水 量 大 于 失 钾 量 ， 故 治 疗 前 血 钾水 平 不 能 真 实 反 映 体 内 缺 钾 程 度 。 糖 尿 病 酮

28、 症酸 中 毒 经 输 液 和 胰 岛 素 治 疗 期 间 ， 胰 岛 素 使 血钾 重 新 进 入 肌 细 胞 内 ； 血 糖 水 平 下 降 使 水 分 移向 细 胞 内 ， 同 时 带 入 钾 离 子 ； 细 胞 内 糖 原 与 钾离 子 一 起 储 存 ； 酸 中 毒 后 ， 钾 离 子 与 细 胞 内 氢离 子 交 换 ， 因 此 ， 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 治 疗 后 4-6小 时 ， 血 钾 常 明 显 下 降 ， 有 时 可 达 严 重 程 度 ，应 予 高 度 重 视 。 如 治 疗 前 血 钾 水 平 已 低 于 正 常 ， 开 始 治 疗 时 即 应 补钾 ， 头

29、 8小 时 静 脉 输 液 速 度 为 500-1000ml/h,相 应 补钾 量 不 超 过 30mmol/L。 如 治 疗 前 血 钾 正 常 ， 每 小 时尿 量 在 40ml以 上 ， 要 在 输 液 和 胰 岛 素 治 疗 同 时 即 开始 补 钾 ； 若 每 小 时 尿 量 小 于 30ml， 宜 暂 缓 补 钾 ， 待尿 量 增 加 后 再 补 。 如 治 疗 前 血 钾 水 平 高 于 正 常 ， 暂不 应 补 钾 。 治 疗 过 程 中 ， 需 定 时 监 测 血 钾 水 平 。 输液 停 止 后 ， 继 续 口 服 钾 盐 ， 纠 正 细 胞 内 缺 钾 。 （ 四 ） 纠

30、 正 酸 中 毒 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 治 疗 中 补 碱 并 非 必 要 。补 碱 既 不 能 使 高 血 糖 迅 速 降 低 ， 又 不 能 抑 制 酮体 的 产 生 ， 消 除 酮 症 ， 且 补 充 碳 酸 氢 钠 过 多 过快 后 又 可 产 生 许 多 不 利 影 响 ： CO2透 过 血 脑屏 障 的 弥 散 能 力 快 于 碳 酸 氢 根 ， 快 速 补 碱 后 ，血 PH升 高 ， 而 脑 脊 液 尚 为 酸 性 ， 引 起 脑 细 胞 酸中 毒 ， 加 重 昏 迷 。 回 升 的 PH使 氧 离 曲 线 左 移 ，不 利 于 氧 在 组 织 中 的 释 放 ， 有

31、 诱 发 或 加 重 脑 水肿 的 危 害 。 加 重 高 渗 和 钠 超 负 荷 。 增 加 低血 钾 的 发 生 率 和 反 跳 性 碱 中 毒 。 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 通 过 补 液 和 胰 岛 素治 疗 ， 抑 制 酮 体 的 产 生 ， 酸 中 毒 自 然 被 纠 正 。因 此 不 主 张 常 规 补 碱 ， 补 碱 要 慎 重 。 如 无 明显 酸 中 毒 深 大 呼 吸 ， 可 暂 不 予 补 碱 ， 但 严 重的 酸 中 毒 可 使 外 周 血 管 扩 张 和 降 低 心 肌 收 缩力 ， 导 致 低 血 压 或 休 克 ， 并 降 低 胰 岛 素 的 敏感 性 ，

32、 当 血 PH低 于 7.1时 ， 有 抑 制 呼 吸 中 枢和 中 枢 神 经 功 能 、 诱 发 心 律 失 常 的 危 险 ， 应给 予 相 应 的 治 疗 。 明 确 的 补 碱 指 征 有 ： PH 7.1(相 当 于 CO2-CP4.5-6.7mmol/L)伴 明 显 酸 中 毒 症 状 者 ； 严 重 高钾 血 症 (K+ 6.5mmol/L)； 对 输 液 无 反 应 的 低 血 压 ； 严 重 左 心 衰 竭 ； 治 疗 后 期 发 生 严 重 的 高 氯 性 酸中 毒 。 酮 体 消 失 后 而 酸 中 毒 未 纠 正 且 血 压 低 者 ，应 在 扩 容 同 时 补 碱

33、， 纠 正 酸 中 毒 改 善 血 管 对 儿 茶 酚胺 的 反 应 。 补 碱 量 可 用 5%NaHCO3100ml用 注 射 用 水 稀释 成 等 渗 (1.4%)溶 液 于 30-45分 钟 内 静 脉 滴 注 。 根 据PH及 HCO3-决 定 以 后 的 用 量 ， 当 PH恢 复 到 7.1以 上 时停 止 补 碱 。 补 碱 过 程 中 要 防 止 出 现 低 血 钾 。 （ 五 ） 去 除 诱 因 和 防 治 并 发 症 严 重 感 染 是 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 的最 常 见 诱 因 ， 也 可 继 发 于 本 症 。 应 给 予 有效 的 抗 菌 素 积 极 控

34、制 感 染 。 休 克 如 治 疗 前 已 有 休 克 经 积 极 补 液扩 容 、 酸 中 毒 纠 正 而 血 压 仍 低 者 应 予 血 管活 性 药 物 ， 同 时 应 详 细 检 查 分 析 有 无 合 并感 染 或 急 性 心 肌 梗 塞 ， 给 予 相 应 的 处 理 。 心 力 衰 竭 和 心 律 失 常 本 症 输 液 量 较 大 ，且 开 始 输 液 速 度 较 快 ， 年 老 或 原 有 心 脏 病 的 患者 ， 易 诱 发 心 衰 或 心 律 失 常 ， 应 特 别 注 意 。 有条 件 者 应 监 护 指 导 输 液 ， 根 据 血 压 、 心率 、 和 尿 量 调 整

35、 输 液 速 度 和 输 液 量 。 血钾 异 常 可 引 起 严 重 的 心 律 失 应 密 切 监 护 血 钾 和心 电 图 ， 及 时 治 疗 。 脑 水 肿 降 低 静 脉 输 液 速 度 ， 避 免 输 注 低渗 液 体 ,有 可 能 需 要 减 少 胰 岛 素 输 注 剂 量 ,静 脉输 注 甘 露 醇 ， 以 增 加 细 胞 外 液 渗 透 压 。 甘 露 醇剂 量 建 议 从 0.2g/kg 开 始 ， 最 大 单 剂 量 为1g/kg,类 固 醇 激 素 ： 每 6小 时 静 脉 输 注 4mg。 肾 功 能 衰 竭 是 本 症 主 要 死 亡 原 因 之 一 。与 原 来

36、有 无 肾 脏 病 变 、 失 水 和 休 克 程 度 、 有 无延 误 治 疗 等 密 切 相 关 。 强 调 早 期 预 防 ， 一 旦 发现 ， 及 时 处 理 。 高 血 糖 高 渗 状 态 （ HHS） 高 血 糖 高 渗 状 态 ， 是 糖 尿 病 急 性 代 谢 紊乱 的 另 一 种 类 型 。 临 床 上 以 严 重 的 高 血糖 、 高 钠 血 症 、 血 浆 渗 透 压 升 高 、 脱 水而 无 明 显 酮 症 酸 中 毒 为 特 征 一 病 理 生 理（ 一 ） 严 重 高 血 糖 发 生 机 理 也 为 胰岛 素 绝 对 或 相 对 不 足 和 胰 岛 素 拮 抗 激素

37、 分 泌 增 加 。 病 人 可 因 原 有 的 糖 尿 病加 重 或 应 用 利 尿 药 ， 内 源 性 儿 茶 酚 胺含 量 增 加 而 进 一 步 减 少 了 胰 岛 素 的 分泌 ， 使 体 内 胰 岛 素 不 足 ； 也 可 因 感 染 、 创 伤 、 手 术 等 应 激 而致 胰 岛 素 拮 抗 激 素 如 糖 皮 质 激 素 、 儿 茶酚 胺 、 胰 高 糖 素 等 分 泌 增 加 ， 拮 抗 或 抑制 了 胰 岛 素 的 作 用 ， 使 周 围 组 织 对 葡 萄糖 的 利 用 减 少 ， 肝 糖 原 分 解 增 加 ， 糖 异生 作 用 增 强 ； 或 重 度 脱 水 ， 肾

38、 脏 调 节 水 、电 解 质 平 衡 功 能 降 低 ， 血 糖 排 出 受 到 限制 ， 而 导 致 血 糖 极 度 升 高 。 （ 二 ） 高 血 钠 高 血 糖 致 渗 透 性 利 尿 ， 水的 丢 失 较 电 解 质 为 多 ， 使 血 钠 升 高 ； 血 容量 减 少 及 应 激 时 肾 上 腺 皮 质 激 素 分 泌 、 继发 性 醛 固 酮 增 多 加 重 高 血 钠 。（ 三 ） 血 浆 渗 透 压 升 高 严 重 高 血 糖 和 高血 钠 引 起 血 浆 渗 透 压 升 高 ； 高 血 糖 致 渗 透性 利 尿 ， 使 水 分 大 量 丢 失 ， 严 重 脱 水 加 重高

39、渗 状 态 。 （ 四 ） 重 度 脱 水 高 渗 性 利 尿 使 水 从 肾 脏 大 量 丢 失 ； 细胞 外 液 的 高 渗 状 态 使 细 胞 内 的 水 分 进 入 细胞 外 液 ， 引 起 细 胞 内 的 脱 水 和 损 害 ； 由 于重 度 脱 水 ， 口 渴 中 枢 功 能 障 碍 ， 主 动 饮 水维 持 水 平 衡 的 能 力 降 低 ， 加 重 脱 水 。 （ 五 ） 中 枢 神 经 功 能 障 碍 严 重 脱水 、 低 血 容 量 或 休 克 、 脑 供 血 不足 、 脑 细 胞 脱 水 和 损 害 ， 导 致 中枢 神 经 功 能 障 碍 。（ 六 ） 肾 功 能 损

40、害 严 重 脱 水 使 肾脏 血 流 量 减 少 ， 肾 脏 调 节 水 电 解质 平 衡 功 能 降 低 致 肾 功 能 损 害 。 高 渗 性 病 人 为 何 有 严 重 高 血 糖 而 缺乏 酮 症 或 仅 有 轻 度 酮 症 的 原 因 尚 无 满 意的 解 释 。 目 前 推 测 可 能 的 机 理 为 ： HNDC多 属 2型 糖 尿 病 ， 体 内 尚 有 一 定 量 的 内生 胰 岛 素 虽 不 能 应 付 在 某 些 诱 因 时 糖 代谢 负 荷 的 需 要 ， 但 足 以 抑 制 脂 肪 的 分 解 ，从 而 抑 制 酮 体 的 生 成 ； 近 年 来 研 究 证 明 ，高

41、 血 糖 和 高 渗 压 本 身 也 可 抑 制 酮 体 生 成 ；HNDC病 人 血 浆 生 长 激 素 水 平 比 糖 尿 病 酮症 酸 中 毒 者 低 ， 生 长 激 素 动 员 脂 肪 分 解的 因 素 缺 乏 也 可 能 与 无 酮 症 有 关 。 二 临 床 表 现 多 见 于 老 年 人 ， 约 2/3病 人 于 发 病 前 无糖 尿 病 史 ， 或 仅 有 轻 度 症 状 。 起 病 时 常 先 有 多 尿 、 多 饮 ， 但 多 食 不明 显 ， 或 反 而 食 欲 减 退 ， 以 致 常 被 忽 视 。 随 病 程 进 展 逐 渐 出 现 神 经 精 神 症 状 ，如 嗜

42、睡 、 幻 觉 、 定 向 障 碍 、 偏 盲 、 上 肢 拍击 样 粗 震 颤 、 癫 痫 样 抽 搐 等 ， 最 后 陷 于 昏迷 。 约 5%首 诊 因 全 身 抽 搐 、 失 语 或 偏 瘫 就诊 。 查 体 显 著 脱 水 （ 失 水 量 约 占 体 重 的12-15 ） ， 呼 吸 不 深 无 酮 味 ， 血 压 下 降或 正 常 （ 严 重 脱 水 而 血 压 不 低 是 由 于 高 血糖 使 细 胞 内 水 分 移 至 细 胞 ） 外 ， 休 克 而 无冷 汗 ， 低 血 压 或 休 克 而 尿 量 不 少 甚 至 增 多（ 渗 透 性 利 尿 所 致 ） ， 全 身 抽 搐

43、而 无 脑 电图 改 变 ， 抗 癫 痫 治 疗 无 效 ， 苯 妥 英 钠 加 重糖 尿 病 （ 因 为 抑 制 胰 岛 素 分 泌 ） 。 化 验 ： 血 糖 显 著 升 高 ， 可 达 33.3mmol/L (600mg/dl)以 上 ， 一 般 为 33.3-66.6mmol/L(600-1200mg/dl)。 血 钠 升 高 可 达 155mmol/L以 上 。有 时 血 钠 不 高 ， 甚 至 偏 低 (与 血 糖 升高 有 关 ， 血 糖 每 超 过 5.56mmol/L， 血钠 下 降 2.7mmol/L)。 血 浆 渗 透 压 显 著 增 高 达 3 3 0 -460mOsm

44、/L,一 般 在 350mOsm/L以 上 。 血 浆渗 透 压 2 ( N a + + K + ) + 血 糖(mmol/L)+BUN(mmol/L)， 血 浆 有 效 渗 透压 不 包 括 BUN， 主 要 是 因 为 尿 素 可 以 自 由弥 散 进 出 细 胞 膜 。 ( 血 糖 每 上 升5 . 5 6 m m o l / L ， 血 浆 渗 透 压 上 升5.5mOsm/L)。 尿 酮 阴 性 或 弱 阳 性 ， 尿 糖 强 阳 性 。 肾 功 能 血 BUN中 度 升 高 ， 可 达 28-36mmol/L， Cr也 高 。 BUN升 高 大 多 为 肾 前性 (失 水 、 循

45、环 衰 竭 )， 但 也 可 为 肾 性 。 血 CO2-CP、 PH 正 常 或 轻 度 下 降 。 三 诊 断 要 点 多 见 于 老 年 人 ， 常 无 糖 尿 病 史 ， 详 细 询问 可 有 口 渴 多 饮 多 尿 数 日 。 逐 渐 出 现 神 志 改 变 如 烦 燥 、 嗜 睡 、 定 向力 障 碍 甚 至 意 识 完 全 丧 失 。 可 有 精 神 损 害 如 偏 瘫 、 失 语 、 偏 盲 、 眩晕 等 。 高 血 糖 600mg/dl。 血 浆 有 效 渗 透 压 320mOsm/L。 严 重 脱 水 。 缺 乏 或 仅 有 轻 微 酮 症 。 四 治 疗 高 渗 性 非

46、酮 症 性 状 态 是 糖 尿 病 急 性代 谢 合 并 症 ， 病 情 危 重 ， 并 发 症 多 ， 死亡 率 高 达 ， 强 调 早 期 治 疗 。 治 疗原 则 是 积 极 补 液 ， 小 剂 量 胰 岛 素 治 疗 ，以 恢 复 血 容 量 ， 纠 正 脱 水 和 高 渗 状 态 ；纠 正 糖 及 代 谢 紊 乱 ； 消 除 诱 因 ， 防 治 并发 症 ， 降 低 死 亡 率 。 （ 一 ） 补 液 补 液 量 补 液 量 应 视 脱 水 程 度 估 计 。发 生 昏 迷 时 估 计 液 体 丧 失 量 约 为 总 体 液量 的 24%左 右 ， 相 当 于 体 重 的 10-15

47、%。 为临 床 使 用 方 便 ， 失 水 量 可 根 据 患 者 脱 水的 程 度 或 按 其 发 病 前 体 重 的 10-12%计 算 ，一 般 为 6-18L， 平 均 9L。 2.补 液 种 类 既 往 认 为 在 高 渗 状 态 下 ，应 先 补 充 低 渗 盐 水 (0.45%NaCL)， 但 临 床 实践 表 明 低 渗 溶 液 虽 能 迅 速 降 低 渗 透 压 ， 但并 未 减 少 死 亡 ， 渗 透 压 下 降 过 快 ， 引 起 继发 性 脑 水 肿 死 亡 ， 或 因 输 入 大 量 低 渗 溶 液引 起 溶 血 。 因 此 强 调 要 视 病 人 的 渗 透 压 和

48、血 压 等 具 体 情 况 选 择 不 同 的 液 体 。 目 前 多主 张 开 始 即 输 等 渗 液 ， 可 有 利 于 血 容 量 的恢 复 ， 又 不 引 起 溶 血 和 继 发 性 脑 水 肿 。 (1)治 疗 前 已 出 现 休 克 者 ， 如 血 钠 155mmol/L， 无 论 渗 透 压 高 低 ， 宜 先 选 用 生理 盐 水 和 胶 体 溶 液 ， 以 尽 快 恢 复 血 容 量 纠 正休 克 。 由 于 生 理 盐 水 含 钠 量 较 高 (154mmol/L)，有 时 可 造 成 血 钠 和 渗 透 压 的 进 一 步 升 高 而 加重 昏 迷 。 如 血 钠 155

49、mmol/L， 宜 选 用 0.6%低渗 液 和 胶 体 溶 液 。 休 克 患 者 ， 除 补 充 等 渗 盐水 外 ， 可 间 断 输 血 浆 或 全 血 。 (2)治 疗 前 无 休 克 或 休 克 已 纠 正 血 钠 155mmol/L， 血 浆 渗 透 压 350mOsm/L时 ， 可考 虑 输 入 0.45-0.6%氯 化 钠 溶 液 。 因 0.45%氯化 钠 溶 液 含 钠 量 低 (77mmol/L)， 大 量 使 用 时可 导 致 溶 血 或 由 于 血 浆 渗 透 压 迅 速 下 降 致 继发 性 脑 水 肿 而 使 昏 迷 加 重 或 清 醒 后 再 次 昏 迷 ，因

50、此 有 的 学 者 提 出 应 用 0.6%氯 化 钠 (含 钠 量103mmol/L)， 可 避 免 上 述 情 况 的 发 生 。 低 渗 液 一 般 不 超 过 2000ml 日 。 输 入 低渗 盐 水 时 ， 应 适 当 慢 入 ， 防 止 溶 血 或 水中 毒 ， 同 时 密 切 监 护 血 钠 和 血 浆 渗 透 压 ，当 血 浆 渗 透 压 下 降 至 330mOsm/L或 血 钠 150mmol/L时 ， 应 改 输 等 渗 氯 化 钠 溶 液 。若 血 糖 降 至 16.7mmol/L(300mg/dl)时 ，可 开 始 输 入 5%GS或 5%GNS， 加 入 适 量 的

51、 胰岛 素 (3-4gGS加 1u胰 岛 素 )。 (3)补 液 速 度 补 液 速 度 一 般 按 先 快 后慢 的 原 则 。 开 始 时 应 迅 速 恢 复 血 容 量 ， 以 纠正 脱 水 和 高 渗 状 态 。 具 体 要 视 病 人 病 情 而 定 。一 般 头 1-2小 时 可 输 1-2L， 头 4小 时 输 失 水 量的 1/3。 前 12小 时 内 输 失 水 量 的 1/2加 当 日 尿量 。 全 日 总 液 量 为 6-12L。 补 液 过 程 中 应 根 据 病 情 随 时 调 整 输 液 量和 液 体 种 类 ， 密 切 观 察 并 记 录 病 人 的 尿 量 、血

52、 压 、 脉 率 ， 监 测 血 钠 、 血 钾 、 血 糖 和 血 浆渗 透 压 。 老 年 病 人 、 有 心 肾 疾 患 者 ， 有 条 件时 最 好 应 在 监 测 中 心 静 脉 压 的 条 件 下 输 液 ，防 止 输 液 过 多 过 快 而 诱 发 心 肾 功 能 不 全 和 急性 肺 水 肿 。 （ 二 ） 胰 岛 素 治 疗 高 渗 性 昏 迷 病 人 对 胰岛 素 较 敏 感 ， 对 胰 岛 素 的 需 要 量 比 酮 症 酸中 毒 者 少 ， 且 积 极 补 液 本 身 即 可 使 血 糖 显著 下 降 ， 因 此 使 用 胰 岛 素 时 必 须 很 慎 重 。另 外 ，

53、 高 血 糖 是 维 护 病 人 血 容 量 的 重 要 因素 ， 如 血 糖 迅 速 降 低 而 液 体 补 充 不 足 ， 将导 致 血 容 量 和 血 压 进 一 步 下 降 ， 使 病 情 加重 。 目 前 多 主 张 小 剂 量 胰 岛 素 静 脉 点 滴 。一 般 以 每 小 时 3-5u与 补 液 同 时 进 行 。 应密 切 监 护 血 糖 ， 当 血 糖 降 至16.7mmol/L(300mg/dl)时 ， 开 始 输 入5%GS或 5%GNS， 并 加 入 胰 岛 素 (3-4gGS加1u胰 岛 素 )。 病 情 稳 定 后 改 为 胰 岛 素 常 规皮 下 注 射 。 （

54、 三 ） 补 钾 高 渗 性 昏 迷 患 者 体 内 总 钾 量 减 少 ，补 液 时 引 起 的 葡 萄 糖 向 细 胞 内 转 移 和 液 体 的稀 释 ， 常 可 导 致 血 钾 迅 速 下 降 ， 应 考 虑 补 钾 。但 与 酮 症 酸 中 毒 相 比 ， 钾 的 丢 失 量 较 少 。 治疗 前 血 钾 低 或 正 常 ， 尿 量 正 常 ， 开 始 应 及 时补 钾 。 根 据 尿 量 、 血 钾 和 心 电 图 ， 每 日 补 钾3-8g不 等 。 待 病 人 清 醒 后 ， 钾 盐 可 部 分 或 全部 以 口 服 补 充 。 （ 四 ） 纠 正 酸 中 毒 如 无 酸 中

55、毒 ， 不 补NaHCO3， 若 伴 乳 酸 性 酸 中 毒 ， 可 于 45分 钟 内输 入 1.4%NaHCO3400-500ml及 KCl 1.5g， 半小 时 后 重 测 CO2-CP， 反 复 输 入 NaHCO3直 至CO2-CP达 12mmol/L以 上 。 （ 五 ） 去 除 诱 因 和 防 治 并 发 症 1.消 除 诱 因 感 染 是 本 症 的 最 常 见的 诱 因 ， 也 是 引 起 病 人 后 期 死 亡 的 主要 因 素 。 必 须 选 用 有 效 的 抗 菌 素 积 极地 控 制 感 染 。 对 继 发 于 烧 伤 、 外 伤 、急 性 心 肌 梗 塞 、 脑 血

56、 管 意 外 等 应 激 因素 者 ， 应 积 极 处 理 原 发 病 ， 去 除 应 激 。慎 用 利 尿 剂 、 脱 水 剂 和 肾 上 腺 糖 皮 质激 素 。 2.脑 水 肿 高 渗 性 昏 迷 时 ， 由 于 血浆 外 渗 ， 脑 细 胞 脱 水 。 若 血 浆 渗 透 压 迅速 降 低 时 ， 细 胞 内 外 渗 透 压 下 降 速 率 不平 衡 ， 水 向 细 胞 内 转 移 ， 加 之 脑 组 织 长时 间 缺 氧 ， 易 致 脑 水 肿 。 在 此 过 程 中 ，病 人 可 一 直 处 于 昏 迷 状 态 ， 或 稍 有 好 转后 又 陷 入 昏 迷 。 应 密 切 注 意

57、病 情 变 化 ，及 早 发 现 ， 停 止 输 入 低 渗 液 体 ， 采 用 脱水 治 疗 和 静 脉 注 射 地 塞 米 松 。 3.维 持 其 它 重 要 脏 器 功 能 ， 防 治并 发 症 合 并 心 脏 病 患 者 如 心 力 衰 竭 ，应 控 制 输 液 量 和 速 度 ； 随 访 血 钾 和 心电 图 ， 避 免 引 起 低 血 钾 或 高 血 钾 。 应加 强 呼 吸 循 环 监 测 。 加 强 支 持 疗 法 ，以 维 持 重 要 脏 器 功 能 。 有 高 凝 状 态 者给 予 小 剂 量 肝 素 ， 防 止 血 栓 形 成 。 糖 尿 病 乳 酸 性 酸 中 毒 (

58、D L A ) 是 指 由 血 中 乳 酸 堆 积 而 导致 的 酸 中 毒 ， 通 常 是 在 原 发 病 基 础上 供 氧 或 氧 利 用 障 碍 所 致 。 在 基 础 上 发 生 的 称 谓 。 分 类 型 (继 发 性 LA)常 见 于 ： 休 克 、 左 心 衰 、 窒 息 、 低 氧 血 症 、 CO中 毒 等 。 型 (自 发 性 LA)常 见 于 ： 脓 毒 血 症 、 肝 肾 功 能 不 全 、 DM、 恶 性 肿 瘤 、 双 胍 类 药 物 等 。通 常 型 较 型 多 见 。 发 病 机 理 1. 病 人 体 内 存 在 乳 酸 代 谢 异 常 ，与 丙 酮 酸 氧 化

59、 缺 陷 有 关 。 同 时 可 能 与 DM病人 容 易 发 生 慢 性 血 管 性 并 发 症 引 起 组 织 灌注 不 良 缺 氧 有 关 。 2.双 胍 类 药 物 ： 增 加 无 氧 糖 酵 解 ，乳 酸 生 成 增 多 ； 抑 制 肝 和 肌 肉 组 织 摄取 乳 酸 ； 降 低 肾 脏 排 泄 乳 酸 的 能 力 。 临 床 表 现 1.多 见 于 有 严 重 并 发 症 的 DM病 人 和肝 肾 功 能 不 全 及 口 服 双 胍 类 药 物 的 病 人 。 2.发 病 较 迅 速 ， 但 由 于 同 时 合 并 其它 疾 病 掩 盖 其 症 状 而 难 以 确 定 。 3.呼

60、 吸 急 促 而 无 酮 味 ， 疲 劳 乏 力 明显 、 恶 心 呕 吐 、 低 血 压 和 意 识 障 碍 甚 至昏 迷 。 伴 有 程 度 不 同 的 脱 水 表 现 诊 断 1.休 克 伴 有 酸 中 毒 或 无 灌 注 不 足 临 床表 现 或 危 重 病 人 阴 离 子 间 隙 性 酸 中 毒 难 以解 释 时 应 测 定 血 乳 酸 。 2.LA主 要 生 化 指 标 ： 血 乳 酸 浓 度 5mmol/L； PH 7.35； 阴 离 子 间隙 18mmol/L； HCO3- 10mmol/L。其 中 前 两 者 特 异 。 治 疗 本 病 死 亡 率 极 高 ， 目 前 尚 无

61、 满 意 办法 。 强 调 早 期 发 现 高 乳 酸 血 症 ， 早 期治 疗 ， 迅 速 找 到 和 去 除 基 础 疾 病 或 诱因 ， 是 改 善 预 后 增 加 存 活 率 的 前 提 ，但 酸 中 毒 本 身 治 疗 也 对 预 后 产 生 重 大影 响 。 一 一 般 措 施 1.停 用 有 关 药 物 如 双 胍 类 、 扑 热 息 痛 、水 扬 酸 等 。 2.纠 正 休 克 是 A型 LA的 主 要 措 施 ,积 极 输液 扩 容 、 输 血 、 控 制 感 染 ， 改 善 组 织 灌 注 ，减 少 乳 酸 产 生 。 最 好 用 生 理 盐 水 ， 禁 用 肾上 腺 素

62、和 去 甲 肾 上 腺 素 血 管 活 性 药 物 。 改 善 缺 氧 吸 氧 或 人 工 辅 助 呼 吸 。 加 强 病 情 观 察 血 压 、 脉 博 、 呼 吸 、血 气 分 析 、 乳 酸 、 PH、 血 糖 、 电 解 质 和 阴离 子 间 隙 等 。 二 纠 正 酸 中 毒 1.碳 酸 氢 钠 NaHCO3+H+ Na+H2CO3 H2O+CO2 由 上 述 关 系 式 看 出 ， 在 碳 酸 氢 钠 治疗 前 必 须 具 备 两 个 条 件 ： (1).病 人 能维 持 有 效 通 气 量 排 出 CO2， (2).必 须 有处 理 大 量 Na和 容 量 负 荷 的 能 力 。

63、 有 人 提 出 碳 酸 氢 钠 对 DLA并 非 有 益 ， 主张 慎 用 碱 性 药 物 。 因 此 伴 有 循 环 系 统 危 重 情 况 时 仍 应用 碳 酸 氢 钠 ， 应 严 密 观 察 血 容 量 和 心 排 血 量的 条 件 下 ， 采 用 持 续 静 脉 滴 注 方 式 给 药 ， 使PH升 至 7.2,HCO- 12mmol/L。 2 二 氯 醋 酸 (DCA) 现 为 研 究 用 药 ， 不 作临 床 常 规 用 药 。 3. 透 析 用 不 含 乳 酸 钠 的 透 析 液 进 行 透 析可 加 速 乳 酸 排 泄 ,同 时 可 清 除 药 物 .多 用 于不 能 耐 受 钠 过 多 的 老 年 病 人 和 肾 功 能 不 全的 病 人 . 三 胰 岛 素 和 葡 萄 糖 1.小 剂 量 胰 岛 素 即 可 ， 静 脉 输 注 10-20u/4h加 葡 萄 糖 12.5g， 如 果 血 糖 14mmol/L， 也 只 给 胰 岛 素 5-10u/2-4h静脉 输 注 ， 以 增 加 丙 酮 酸 和 乳 酸 的 利 用 ，减 少 无 氧 糖 酵 解 。 2.为 防 止 低 钾 ， 应 注 意 补 钾 。 谢 谢