昏迷诊断和处理方式.ppt

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1、昏 迷 的 诊 断 与 处 理 河 北 医 科 大 学 第 二 医 院神 经 内 科 王 惠 娟 目 的 了 解 昏 迷 的 解 剖 基 础 掌 握 意 识 障 碍 的 分 类 、 表 现 掌 握 不 同 原 因 意 识 障 碍 的 处 理 一 、 基 本 概 念意 识 consciousness意 识 障 碍 disorders consciousness昏 迷 coma 意 识 consciousness 医 学 上 意 识 存 在 的 含 义 ： 能 合 理 判 断 自 身 和 周 围 环 境 ， 并 对 自 身 和 周 围环 境 能 产 生 基 本 反 应 的 觉 醒 状 态 。 包

2、括 觉 醒 状态 和 意 识 内 容 意 识 内 容 ： 包 括 记 忆 、 思 维 、 定 向 及 情 感 ， 是人 与 外 界 环 境 保 持 联 系 的 机 敏 力 。 是 高 级 的 皮质 活 动 ， 此 功 能 取 决 于 大 脑 半 球 的 完 整 性 。 觉 醒 状 态 ： 是 与 睡 眠 呈 周 期 性 交 替 的 清 醒 状 态 ，属 于 皮 质 下 激 活 系 统 的 功 能 。 意 识 障 碍disorders consciousness 是 指 机 体 对 环 境 和 自 身 的 知 觉 发 生 障 碍或 人 们 赖 以 感 知 环 境 的 那 些 精 神 活 动 发生

3、 了 障 碍 包 括 ： 意 识 的 清 晰 度 下 降 （ 觉 醒 状 态 ） 意 识 范 围 改 变 （ 意 识 内 容 ） 。 两 者 之 间 无 严 格 界 限 ， 常 相 互 重 叠 并 存 ， 但 严 重 程 度 可 以 不 平 行 二 、 意 识 障 碍 临 床 分 类 及 临 床 表 现 按 觉 醒 状 态 不 同 分 级 按 意 识 内 容 改 变 分 类 特 殊 的 意 识 障 碍 以 觉 醒 状 态 改 变 为 主 的 意 识 障 碍 嗜 睡 ： somnolence 昏 睡 ： stupor 昏 迷 ： coma 嗜 睡 ： somnolence 患 者 处 于 病 理

4、 性 睡 眠 状 态 ， 可 以 被 轻 度刺 激 或 语 言 唤 醒 ， 醒 后 能 正 确 回 答 问 题 ，但 反 应 迟 钝 ， 回 答 问 题 简 单 而 迟 缓 ， 停止 刺 激 又 再 入 睡 。 昏 睡 ： stupor 熟 睡 状 态 ， 不 易 唤 醒 ， 强 烈 刺 激 可 以 唤醒 ， 但 又 很 快 再 入 睡 ， 醒 时 回 答 问 题 含糊 或 答 非 所 问 。 昏 迷 ： coma 是 最 严 重 的 意 识 障 碍 。 其 觉 醒 状 态 、 意识 内 容 、 躯 体 运 动 均 完 全 丧 失 ， 强 烈 刺激 也 不 能 唤 醒 。 通 俗 讲 ， 昏

5、迷 是 一 种 病 理 性 睡 眠 ， 不 能叫 醒 。 特 征 是 闭 眼 、 不 语 、 无 主 动 运 动 ；语 言 刺 激 无 反 应 、 机 械 刺 激 可 以 无 反 应或 可 以 引 出 无 目 的 的 反 射 运 动 （ 通 过 脊髓 或 脑 干 反 射 通 路 ） 。 昏 迷 程 度 分 类 ： 浅 昏 迷 ； 意 识 丧 失 ， 无 主 动 运 动 ， 对 疼痛 刺 激 可 有 防 御 反 应 。 各 种 生 理 反 射 存在 。 深 昏 迷 ： 强 烈 刺 激 也 不 能 引 起 反 应 ， 肢体 呈 迟 缓 状 态 。 深 浅 反 射 均 消 失 ， 生 命体 征 发

6、生 改 变 。 中 度 昏 迷 ： 介 于 浅 昏 迷 与 深 昏 迷 中 间 的过 度 状 态 。 生 命 体 征 有 改 变 ， 强 烈 刺 激可 有 反 应 ， 可 伴 有 去 脑 强 直 。 意 识 内 容 改 变 为 主 的 意 识 障 碍 意 识 模 糊 confusion， 谵 妄 状 态 delirium state， 意 识 模 糊 confusion， 是 一 种 常 见 的 意 识 障 碍 ， 又 叫 朦 胧 状 态（ twilight state） ， 觉 醒 与 认 知 功 能 均 有 障 碍 ，表 现 为 意 识 范 围 缩 小 。 对 一 定 范 围 内 的 各

7、种刺 激 能 感 知 ， 并 能 作 出 相 应 反 应 ， 行 为 尚 协调 ， 但 由 于 意 识 范 围 缩 窄 ， 患 者 只 关 心 目 前的 事 物 ， 对 总 体 状 况 不 能 把 握 。 定 向 力 差 ，可 产 生 错 觉 、 幻 觉 。 例 如 神 游 症 、 梦 游 症 、癫 痫 后 、 癔 病 等 。 谵 妄 状 态 delirium state， 又 叫 急 性 精 神 错 乱 acute confusional states 意 识 内 容 的 清 晰 度 下 降 表 现 在 简 单 心 理活 动 保 持 ， 对 环 境 的 认 知 能 力 下 降 ， 注 意力

8、不 集 中 ， 睡 眠 觉 醒 周 期 紊 乱 定 向 力 障 碍 ， 把 白天 当 黑 夜 精 神 运 动 性 行 为 异 常 明 显 的 错 觉 、 幻 觉 、妄 想 ， 病 人 紧 张 、 恐 惧 、 兴 奋 不 安 ， 多 有冲 动 性 行 为 或 伤 人 、 自 伤 。 多 数 伴 有 躯 体 疾 病 （ 急 性 谵 妄 状 态 见 于 高热 、 中 毒 ； 慢 性 谵 妄 状 态 如 慢 性 酒 精 中 毒 ） 特 殊 的 意 识 障 碍醒 状 昏 迷 ： coma vigil 去 皮 质 状 态 ： apallic state 无 动 性 缄 默 akinitic mutism

9、持 续 植 物 状 态 persistent vegetative state鉴 别闭 锁 综 合 征 （ locked-in syndrome）晕 厥 醒 状 昏 迷 ： coma vigil 意 识 内 容 丧 失 ， 而 睡 眠 觉 醒 周 期 存 在或 紊 乱 的 一 种 分 离 状 态 。 见 于 大 脑 皮 质 、 白 质 广 泛 损 害 而 延 髓功 能 存 在 。 包 括 去 皮 质 状 态 、 无 动 缄 默 、持 续 植 物 状 态 。 三 者 共 同 的 特 点 ： “ 无 动 无 言 ” 。 A 去 皮 质 状 态 ： apallic state 表 现 意 识 内 容

10、 完 全 丧 失 （ 对 语 言 刺 激 无 任 何 有 意识 性 反 应 ， 可 伴 去 皮 质 强 直 ， 二 便 失 禁 ） 觉 醒 睡 眠 周 期 存 在 或 紊 乱 （ 醒 时 睁 眼 若 视 ， 眼 球 无目 的 的 转 动 ） 皮 质 下 植 物 神 经 机 能 保 存 （ 咀 嚼 、 吞 咽 、 T、 P、 R、BP正 常 ） 病 变 部 位 双 侧 大 脑 皮 质 广 泛 损 害 ， 常 常 累 及 白 质 ，脑 干 功 能 存 在 。 疾 病 见 于 脑 外 伤 、 脑 炎 、 CVD、 CO中 毒 、 窒 息 、心 肺 复 苏 后 。 EEG 多 样 ， 可 表 现 为

11、弥 漫 性 中 高 幅 慢 波 、 低 幅 慢波 或 电 静 息 状 态 。 B 无 动 性 缄 默 akinitic mutism 表 现 意 识 内 容 丧 失 （ 缄 默 不 语 ， 安 静 卧 床 ， 四肢 不 动 ， 痛 刺 激 无 逃 避 反 应 ， 貌 似 四 肢 瘫 ） 觉 醒 睡 眠 周 期 保 存 （ 醒 时 眼 球 活 动 自 若 ， 眼 球有 追 物 动 作 ， 但 无 表 情 活 动 ， 痛 刺 激 无 反 应 ，有 EP、 偏 瘫 ） 伴 有 自 主 神 经 功 能 紊 乱 ， 体 温 高 、 心 率 呼 吸 节律 不 规 则 、 多 汗 、 尿 便 潴 留 或 失

12、 禁 病 变 部 位 间 脑 或 中 脑 、 丘 脑 网 状 激 活 系 统 及 前额 叶 边 缘 系 统 损 害 ， 大 脑 皮 质 得 不 到 足 够的 兴 奋 冲 动 疾 病 脑 炎 、 CVD、 第 三 脑 室 占 位 、 颅 咽 管 瘤 、松 果 体 瘤 EEG 多 为 高 幅 波 C 持 续 植 物 状 态 persistent vegetative state 表 现 患 者 处 于 觉 醒 状 态 ， 无 意 识 内 容活 动 ， 无 自 主 性 动 作 。 定 义 即 患 者 是 一 个 不 能 交 谈 ， 没 有 恢复 希 望 的 社 会 人 ， 这 种 状 态 持 续 3

13、月 以 上即 称 持 续 植 物 状 态 ， 又 叫 植 物 人 。 病 变 部 位 皮 质 、 皮 质 下 、 脑 干 或 同 时 几个 部 位 受 累 。 EEG 早 期 处 于 等 电 位 ， 以 后 睡 眠 电 位 。 鉴 别 诊 断 - 闭 锁 综 合征 表 现 意 识 清 楚 ， 能用 瞬 目 或 眼 球 的 垂 直运 动 表 示 意 愿 ， 但 不语 、 表 情 淡 漠 、 吞 咽不 能 ， 四 肢 无 主 动 运动 。 有 正 常 的 睡 眠 周 期 病 变 部 位 桥 脑 基 底 部 ，皮 质 脑 桥 束 和 皮 质 脊髓 束 受 损 引 起 EEG 正 常 鉴 别 诊 断

14、- 晕 厥 是 由 于 大 脑 一 时 性 、 广 泛 性 供 血 不 足 ， 导 致大 脑 抑 制 状 态 ， 而 引 起 的 短 暂 的 意 识 丧 失 。 临 床 表 现 急 性 起 病 ， 多 数 晕 厥 前 1分 钟 左 右出 现 前 驱 症 状 （ 眩 晕 、 恶 心 、 苍 白 、 出 汗 、四 肢 无 力 ） ， 很 快 发 生 意 识 丧 失 ， NSPE瞳孔 散 大 ， 光 反 射 、 角 膜 反 射 消 失 。 持 续 23分 钟 左 右 ， 以 后 恢 复 正 常 。 三 、 昏 迷 的 解 剖 生 理 学 基 础 觉 醒 系 统 网 状 结 构 的 解 剖 位 置网

15、状 结 构 主 要 位 于 脑 干 被 盖 部 神 经 细 胞 间 纤 维 联 系 神 经 细 胞 间 纤 维 联 系 觉 醒 系 统 网 状 结 构 的 解 剖 特 点 是 各 种 大 小 不 等 的 神 经元 散 在 于 错 综 复 杂 的 纤维 网 中 。 其 细 胞 分 为 中央 的 “ 效 应 区 ” （ 占 整个 网 状 结 构 的 2/3） ； 周围 的 “ 联 络 区 ” 觉 醒 系 统 网 状 结 构 的 纤 维 联 系 联 络 区 的 细 胞接 受 特 异 性 上行 投 射 系 统 的侧 枝 纤 维 ， 并发 出 纤 维 与 效应 区 的 细 胞 联系 。 效 应 区 的

16、细 胞和 大 脑 皮 质 存在 弥 散 的 双 向密 切 联 系 。 特 异 的 上 行 投 射 系 非 特 异 性 上 行 投 射 系觉 醒 系 统 上 行 投 射 系 统 浅 感 觉 脊 髓 丘 系 深 感 觉 内 侧 丘 系 听 觉 外 侧 丘 系 面 部 感 觉 三 叉 丘 系 视 觉 及 内 脏 传 导 束 丘 脑 特 定 核 团 内 囊 后 肢 皮 质 特 定 感 觉 区功 能 ： 引 起 特 定 感 觉 ， 并 激 发大 脑 皮 层 发 出 传 出 冲 动 ， 对意 识 觉 醒 能 起 一 定 作 用 ， 但是 单 个 传 导 束 破 坏 对 意 识 内容 不 能 产 生 大 的

17、 影 响 特 异 投 射 系 统 觉 醒 系 统 特 异 上 行 投 射 系 统 觉 醒 系 统 特 异 上 行 投 射 系 统 觉 醒 系 统 非 特 异 性 上 行 投 射 系1、 是 丘 脑 向 大 脑 皮 质 弥 散 投 射 ， 不 具 有 点 对 点的 投 射 关 系2、 失 去 了 专 一 的 特 异 性 感 觉 传 导 功 能 ， 是 不 同感 觉 的 共 同 上 升 径 路3、 其 上 升 纤 维 进 入 皮 层 后 反 复 分 支 ， 终 止 到 各层 神 经 元 的 树 突 ， 形 成 突 触 联 系 ， 这 种 联 系不 易 引 起 神 经 元 局 部 兴 奋 的 总 和

18、 ， 只 能 以 电紧 张 形 式 影 响 细 胞 的 兴 奋 状 态4、 功 能 ： 不 能 引 起 特 定 的 感 觉 ， 但 能 维 持 和 改变 大 脑 皮 层 的 兴 奋 状 态 。 觉 醒 系 统 非 特 异 性 上 行 投 射 系 上 行 网 状 激 活 系 ascending reticular activating system，ARAS 上 行 网 状 抑 制 系 ascending reticular inhibiting system，ARIS ARAS 位 于 脑 干 中 轴 两 旁 ， 包 括 延 髓 中 央 部 ，桥 脑 、 中 脑 背 侧 部 ， 丘 脑 非 特

19、 异 性 核 团 。弥 散 投 射 到 皮 质 。 递 质 为 aRch， NE， DA ARAS是 一 个 多 突 触 的 接 替 系 统 ， 容 易 受药 物 影 响 而 产 生 传 导 阻 滞觉 醒 系 统 非 特 异 性 上 行 投 射 系 觉 醒 系 统 非 特 异 性 上 行 投 射 系 ARIS 包 括 桥 脑 腹 侧 网 状 结 构 ， 尾 状 核 ， 丘 脑 下部 前 区 。 递 质 为 5-HT。 受 刺 激 =睡 眠 ； 破 坏 =失 眠 觉 醒 系 统 人 体 处 于 觉 醒 状 态 的 生 理 过 程 外 界 刺 激 机 体 的 感 觉 器 官 神 经 冲 动 脑干

20、的 特 异 性 投 射 系 统 脑 干 网 状 结 构 的 联 络区 激 活 效 应 区 丘 脑 的 非 特 异 性 核 团 弥散 投 射 到 大 脑 皮 质 皮 质 处 于 觉 醒 状 态 同 时 部 分 神 经 冲 动 传 至 下 丘 脑 后 区 和 中 脑 中央 灰 质 发 放 冲 动 反 过 来 影 响 网 状 结 构 大脑 皮 质 处 于 一 定 水 平 的 兴 奋 性 此 外 上 行 网 状 抑 制 系 统 使 皮 质 的 兴 奋 性 受 到控 制 和 调 节 。 上 述 的 激 活 和 抑 制 作 用 主 要 通 过 神 经 递质 来 实 现 的 。 神 经 递 质 是 ： 已

21、酰 胆 碱 、去 甲 肾 上 腺 素 、 多 巴 胺 、 5-羟 色 胺 、 -氨基 丁 酸 等 。 这 些 递 质 的 变 化 、 递 质 间 平衡 失 调 都 会 影 响 意 识 状 态 。觉 醒 系 统 人 体 处 于 觉 醒 状 态 的 生 理 过 程 四 、 昏 迷 的 定 位 诊 断 大 脑 皮 质 及 皮 质 下 病 损 间 脑 病 损 中 脑 病 损 脑 桥 病 损 延 髓 病 损 全 脑 功 能 衰 竭 四 、 昏 迷 的 定 位 诊 断 大 脑 皮 质 及 皮 质 下 病 损 判 定 条 件 急 性 双 侧 大 脑 皮 质 病 变 引 起 急 性 意 识 障 碍 ， 轻 者

22、 意 识 模 糊 、 谵 妄 或 精 神错 乱 ， 严 重 者 去 皮 质 状 态 。 具 体 表 现 醒 状 昏 迷 或 昏 迷 瞳 孔 大 小 正 常 ， 光 反 应 存 在 ， 除 麻 醉 剂 、 莨 菪 碱类 药 物 中 毒 时 ， 才 会 出 现 瞳 孔 缩 小 或 扩 大 头 眼 反 射 抑 制 或 存 在 ， 眼 前 庭 反 射 存 在 呼 吸 可 正 常 或 叹 气 样 呼 吸 去 皮 质 强 直 ， 或 肢 体 部 分 运 动 ， 或 回 缩 逃 避 昏 迷 的 定 位 诊 断 间 脑 病 损 和 早 期 中 央 疝 间 脑 属 于 慕 上 半 球 内 结 构 。 丘 脑 左

23、 右 各 一 分 布 在 两 个 半 球 的 白 质 内 ，能 进 行 粗 糙 的 分 析 综 合 ； 眼 交 感 神 经 中 枢 位 于 丘 脑 底 部 ； ARAS位 于 间脑 中 央 部 ， 发 出 纤 维 弥 散 投 射 到 大 脑 皮 质 。 一 侧 病 损 仅 引 起 丘 脑 综 合征 ， 一 般 不 出 现 昏 迷 。 双 侧 丘 脑 病 变 时 或 中 央 疝 出 现 昏 迷 表 现 为 ： 昏 睡 或 昏 迷 双 侧 瞳 孔 缩 小 ， 对 光 反 应 存 在 头 眼 反 射 存 在 潮 式 呼 吸 不 典 型 的 去 皮 质 强 直 ， 或 肢 体 的 回 缩 逃 避 昏

24、迷 的 定 位 诊 断 中 脑 病 损 和 天 慕 疝 （ 中 脑 背 盖 部 有 ARAS通 过 ； 脚 间 窝 有 动 眼 神 经 发 出 ； 中 脑 网 状 结 构 有呼 吸 调 节 中 枢 及 调 节 肌 紧 张 的 易 化 区 通 过 ） 钩 回 疝 昏 迷 疝 侧 瞳 孔 扩 大 ， 对 光 反 应 消 失 眼 头 反 射 消 失 ， 眼 前 庭 反 射 存 在 中 枢 神 经 元 性 过 度 换 气 或 呼 吸 平 静 去 脑 强 直 ， 对 侧 或 同 侧 轻 偏 瘫 广 泛 中 脑 病 损 昏 迷 双 侧 瞳 孔 中 度 散 大 ， 对 光 反 应 消 失 眼 头 反 射 消

25、 失 ， 眼 前 庭 反 射 存 在 过 度 换 气 或 潮 式 呼 吸 去 大 脑 强 直 昏 迷 的 定 位 诊 断 脑 桥 病 损（ 脑 桥 上 2 3的 背 盖 部 有 ARAS通 过 ， 脑 桥 内 有 眼 交感 神 经 纤 维 ， 眼 前 庭 反 射 通 路 和 呼 吸 调 整 中 枢 、长 吸 气 中 枢 ） 昏 迷 双 侧 瞳 孔 针 尖 样 缩 小 眼 前 庭 反 射 消 失 ， 角 膜 反 射 消 失 长 吸 气 式 呼 吸 四 肢 迟 缓 瘫 痪 昏 迷 的 定 位 诊 断 延 髓 病 损 一 般 不 出 现 昏 迷 ， 但 是 当 形 成枕 骨 大 孔 疝 可 发 生

26、昏 迷 枕 骨 大 孔 疝 表 现 ： 意 识 清 楚 瞳 孔 缩 小 ， 对 光 反 应 存 在 眼 前 庭 反 射 存 在 ， 角 膜 反 射 存 在 共 济 失 调 性 呼 吸 或 呼 吸 骤 停 四 肢 迟 缓 型 瘫 痪 昏 迷 的 定 位 诊 断 全 脑 功 能 衰 竭 深 度 昏 迷 瞳 孔 扩 大 ， 对 光 反 应 消 失 眼 球 运 动 和 脑 干 反 射 全 部 消 失 共 济 失 调 性 呼 吸 或 呼 吸 停 止 四 肢 迟 缓 型 瘫 痪 或 无 反 应 昏 迷 的 定 性 诊 断 慕 上 病 变 慕 下 病 损 颅 内 弥 漫 性 病 变 颅 外 疾 病 昏 迷

27、的 定 性 诊 断v 慕 上 肿 块 性 昏 迷 临 床 特 点 大 脑 半 球 的 定 位 体 征 在 先 ， 昏 迷 在 后 意 识 障 碍 时 有 间 脑 中 央 部 或 中 脑 受 压 的 症 状 脑 功 能 具 有 从 上 而 下 层 层 下 降 的 规 律 CT有 阳 性 发 现v慕 上 肿 块 性 昏 迷 常 见 病 因 见 于 出 血 、 梗 死 、 外 伤 、 肿 瘤 、 脓 肿 和 肉 芽 肿 昏 迷 的 定 性 诊 断v慕 下 病 损 昏 迷 临 床 特 点 昏 迷 前 有 小 脑 或 下 位 脑 干 的 定 位 体 征 和 高 颅 压 症状 ， 或 急 性 昏 迷 而

28、缺 乏 大 脑 半 球 的 定 位 体 征 昏 迷 时 有 双 侧 脑 桥 受 损 或 上 位 脑 干 功 能 障 碍 脑 功 能 具 有 自 下 而 上 ， 上 行 性 恶 化 规 律 CT有 阳 性 发 现 或 CSF异 常v慕 下 病 损 常 见 病 因 见 于 小 脑 或 四 脑 室 肿 瘤 、 小 脑 桥 脑 出 血 、 上 位 脑干 梗 死 或 炎 症 等 昏 迷 的 定 性 诊 断v颅 内 弥 漫 性 病 变 昏 迷 临 床 特 点 昏 迷 前 有 两 半 球 或 全 脑 受 损 的 症 状 无 脑 外 脏 器 衰 竭 、 感 染 、 中 毒 的 病 史 和 体征 CSF异 常

29、或 CT有 阳 性 发 现v颅 内 弥 漫 性 病 变 常 见 病 因 见 于 脑 炎 、 脑 膜 炎 、 SAH、 脑 外 伤 、 高 血压 脑 病 等 昏 迷 的 定 性 诊 断v颅 外 疾 病 引 起 的 昏 迷 常 见 临 床 特 点 昏 迷 具 有 “ 三 有 三 无 ” 的 特 点 三 有 ： 有 颅 外 脏 器 功 能 衰 竭 、 全 身 疾 病 或 药 物 过 量 病 史 、 体征 和 实 验 室 证 据 昏 迷 前 有 谵 妄 、 扑 翼 样 震 颤 、 肌 阵 挛 昏 迷 前 对 光 反 射 及 眼 前 庭 反 射 存 在 三 无 ： 无 脑 膜 刺 激 征 无 脑 损 害

30、 的 局 灶 征 （ 偏 瘫 ） 无 头 CT改 变 几 种 常 见 颅 外 疾 病 引 起 昏 迷 的 定 性 诊 断一 、 代 谢 性 脑 病 肝 昏 迷 、 肾 性 昏 迷 、 肺 性 脑 病 、 心性 脑 病 、 胰 性 脑 病 、 糖 尿 病 昏 迷 与非 酮 形 高 渗 性 昏 迷 、 低 血 糖 昏 迷 、内 分 泌 脑 病 、 休 克 性 脑 病 、 中 暑 昏迷二 、 中 毒 性 脑 病 药 物 中 毒 、 农 药 中 毒 、 酒 精 中 毒 、CO中 毒 、 霉 变 甘 蔗 中 毒 昏 迷 的 定 性 诊 断 颅 外 疾 病 引 起 的 昏 迷肝 昏 迷 ：急 性 肝 昏

31、迷 ：见 于 暴 发 性 肝 炎 、 亚 急 性 黄 肝 萎 特 点 是 起 病 急 ；有 肝 脏 缩 小 倾 向 及 出 血 倾 向 ； 从 发 病 到 出 现 昏 迷 的 时 间 为 2 8周 ； 昏 迷 前 谵 妄 时 间 短 ；昏 迷 时 伴 有 多 脏 器 功 能 衰 竭 征 象 ， 且 大 部 分 患 者有 间 脑 的 功 能 障 碍 ； 转 氨 酶 、 胆 红 素 升 高 ， 严 重 时 胆 酶 分 离 ， 凝 血 酶原 时 间 延 长 。 昏 迷 的 定 性 诊 断 颅 外 疾 病 引 起 的 昏 迷慢 性 肝 昏 迷 ：见 于 慢 性 肝 病 、 肝 豆 状 核 变 性 等

32、，诱 发 因 素 ： 上 消 化 道 出 血 、 腹 腔 放 液 、 饮 酒 、 手 术 、摄 入 过 多 蛋 白 质 、 镇 静 药 物 、 麻 醉 剂 、 过渡 利 尿 ； 可 反 复 发 生 昏 迷 ； 肝 功 能 严 重 受损 昏 迷 的 定 性 诊 断 颅 外 疾 病 引 起 的 昏 迷 肾 性 昏 迷 尿 毒 症 昏 迷 诊 断 依 据 昏 迷 前 有 注 意 力 不 集 中 、 情 感 淡 漠 、 嗜 睡 、 谵妄 、 肌 阵 挛 、 扑 翼 样 震 颤 抽 搐 等 神 经 精 神 症 状 。 血 清 尿 素 氮 、 肌 酐 、 内 生 肌 酐 清 除 率 明 显 增 高 ，血

33、气 分 析 显 示 代 谢 性 酸 中 毒 EEG弥 漫 性 慢 波 尿 毒 症 合 并 高 血 压 时 应 想 到 高 血 压 脑 病 昏 迷 的 定 性 诊 断 颅 外 疾 病 引 起 的 昏 迷 肾 性 昏 迷 平 衡 失 调 综 合 征 发 生 在 透 析 过 程 中 或 透 析 之 后 8 24小 时 表 现 头 痛 、 头 晕 、 恶 心 、 呕 吐 、 谵 妄 ， 严 重 者 嗜 睡 、 抽 搐 、昏 迷 症 状 持 续 3 36小 时 后 自 行 消 退 EEG普 遍 性 慢 波 见 于 快 速 透 析 、 超 滤 透 析 的 初 期 原 因 是 水 分 子 移 向 脑 内 昏

34、 迷 的 定 性 诊 断 颅 外 疾 病 引 起 的 昏 迷 肾 性 昏 迷 透 析 脑 病 见 于 长 期 血 液 透 析 患 者 病 初 有 语 言 障 碍 、 精 神 异 常 、 痴 呆 、 抽 搐 发 作 等 脑 电 图 阵 发 性 高 幅 慢 波 大 多 数 患 者 恶 性 进 展 ， 半 年 内 死 亡 昏 迷 的 定 性 诊 断 颅 外 疾 病 引 起 的 昏 迷 肺 性 脑 病 有 慢 性 肺 病 昏 迷 前 有 嗜 睡 、 谵 妄 和 精 神 错 乱 昏 迷 时 有 明 显 的 紫 绀 血 气 分 析 显 示 呼 吸 性 酸 中 毒 EEG对 称 性 慢 波 昏 迷 的 定

35、性 诊 断 颅 外 疾 病 引 起 的 昏 迷 胰 性 脑 病 有 急 性 胰 腺 炎 病 史 昏 迷 多 发 生 在 胰 腺 炎 后 3 5天 内 ， 昏迷 前 常 有 谵 妄 或 精 神 错 乱 血 清 淀 粉 酶 、 尿 淀 粉 酶 显 著 增 高 CSF呈 非 特 异 性 改 变 昏 迷 的 定 性 诊 断 颅 外 疾 病 引 起 的 昏 迷 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 昏 迷 多 见 于 年 轻 人 停 用 胰 岛 素 、 胰 岛 素 耐 药 、 感 染 等 诱 发 昏 迷 前 烦 渴 多 尿 、 恶 心 呕 吐 、 嗜 睡 昏 迷 时 有 酮 味 、 呼 吸 深 大 ， 无 神

36、 经 系 统 定位 体 征 酮 体 阳 性 血 糖 16.65 55.5mmol/L 昏 迷 的 定 性 诊 断 颅 外 疾 病 引 起 的 昏 迷 糖 尿 病 非 酮 性 高 渗 性 昏 迷 见 于 老 年 人 感 染 、 脱 水 、 应 用 利 尿 药 物 可 诱 发 昏 迷 前 有 倦 怠 、 头 痛 、 胃 肠 道 症 状 昏 迷 时 有 严 重 脱 水 、 低 血 容 量 休 克 ， 常 伴 有 抽 搐 尿 酮 体 阴 性 血 浆 渗 透 压 增 高 ， 大 于 350mosm/L 血 糖 33.3133.3mol/L 昏 迷 的 定 性 诊 断 颅 外 疾 病 引 起 的 昏 迷

37、低 血 糖 昏 迷 多 发 生 2型 糖 尿 病 患 者 ； 使 用 大 量 胰 岛 素 或体 重 下 降 但 没 有 减 少 磺 脲 类 药 物 ； 注 射 胰岛 素 后 未 及 时 进 食 者 ； 胰 岛 素 B细 胞 瘤 ； 肾上 腺 皮 质 功 能 减 退 等 可 以 诱 发 低 血 糖 昏 迷 昏 迷 前 常 有 饥 饿 感 、 震 颤 、 心 悸 、 冷 汗 乏力 ， 个 别 患 者 可 有 行 为 改 变 、 精 神 错 乱 血 糖 1.67 2.77mol/L 昏 迷 的 定 性 诊 断 颅 外 疾 病 引 起 的 昏 迷 内 分 泌 脑 病 垂 体 性 昏 迷 有 垂 体 前

38、 叶 功 能 减 退 的 病 史 （ 产 后 大 出 血 、肿 瘤 手 术 、 放 疗 ） 、 症 状 （ 脱 毛 、 性 器 官萎 缩 、 粘 液 性 水 肿 ） 昏 迷 前 有 精 神 异 常 、 嗜 睡 昏 迷 时 血 压 下 降 、 体 温 低 血 糖 、 血 钠 低 、 血 钾 高 ， 尿 17-羟 、 17-酮 明显 降 低 昏 迷 的 定 性 诊 断 颅 外 疾 病 引 起 的 昏 迷 内 分 泌 脑 病 粘 液 性 水 肿 昏 迷 有 甲 状 腺 功 能 减 退 症 象 （ 皮 肤 苍 白 、 脱 毛 、 粘 液 性 水 肿 面 容 ） 昏 迷 前 有 谵 妄 或 精 神 障

39、碍 昏 迷 时 体 温 低 、 低 血 压 、 低 心 音 、 心 动 过 缓 、 呼 吸 浅 慢 心 电 图 显 示 窦 缓 、 低 电 压 、 血 清 T3T4低 、 TSH高 昏 迷 的 定 性 诊 断 颅 外 疾 病 引 起 的 昏 迷 中 毒 性 脑 病 感 染 中 毒 脑 病 药 物 中 毒 脑 病 农 药 中 毒 脑 病 乙 醇 中 毒 脑 病 CO中 毒 脑 病 霉 变 甘 蔗 中 毒 脑 病 五 、 昏 迷 患 者 的 诊 断 步 骤A 紧 急 处 理 注 意 有 无 需 要 紧 急 处 理 的 情 况 ， 如 呼 吸障 碍 、 休 克 、 外 伤 、 脑 疝 等B 问 病

40、史 （ 患 者 生 命 体 征 平 稳 后 ）C 查 体 （ 全 面 、 系 统 、 有 重 点 ） 、 实 验 室检 查 、 特 殊 检 查 。D 病 因 分 析 A紧 急 处 理 保 证 呼 吸 道 通 畅 ： 建 立 静 脉 液 路 ： 监 测 生 命 体 征 ： 脑 功 能 监 测 ： 生 化 指 标 监 测 B 病 史 及 查 体 病 史昏 迷 发 生 的 急 缓 突 然 昏 迷 ： 脑 血 管 病 ， eg 脑 干 病 变 ， SAH 半 球 症 状 快 速 进 展 的 昏 迷 ： 偏 瘫 、 偏 身 感 觉 障 碍 、 失语 在 数 分 钟 或 数 小 时 进 展 为 昏 迷 ，

41、 多 见 于 颅 内 出 血 数 天 或 1周 内 进 展 为 昏 迷 ： 肿 瘤 tumor、 慢 性 硬 膜 下 血肿 chronic subdural hematoma、 脓 肿 abscess 无 神 经 系 统 定 位 体 征 ， 意 识 障 碍 逐 渐 加 重 （ 模 糊 、 谵妄 ） ： 代 谢 紊 乱 B 病 史 及 查 体病 史 了 解 患 者 职 业 、 家 庭 状 况 ， 有 否 中 毒 可 能 、 服 用 毒 物可 能 了 解 昏 迷 现 场 ： 呕 吐 物 、 中 毒 旁 证 、 室 内 空 气 既 往 史 ： EP、 高 血 压 、 糖 尿 病 、 肝 肾 肺 病

42、史 了 解 昏 迷 到 目 前 处 理 情 况 一 般 查 体 体 位 去 脑 强 直 （ decerebrate rigidity） 中 脑 上 下 丘 间 病 变 去 皮 层 强 直 （ decortcate rigidity） 两 侧 大 脑 皮 质 受 累 偏 瘫 体 位 半 球 病 变 外 伤 征 （ 例 如 颅 底 外 伤 ）浣 熊 眼 ： 眶 周 皮 下 血 肿Battles sign： 耳 后 直 径 12厘 米 左 右 的皮 下 淤 血鼓 室 积 血脑 脊 液 鼻 漏 、 耳 漏头 颅 软 组 织 肿 胀 、 压 痛 皮 肤 粘 膜 （ 颜 色 、 发 汗 、 浮 肿 、 外

43、 伤 ）颜 色发 绀 ： 肺 炎 、 心 衰樱 桃 红 色 ： CO中 毒苍 白 ： 休 克 、 贫 血 、 心 衰 、 肺 衰 、 尿 毒 症黄 疸 ： 胆 血 症色 素 沉 着 ： 慢 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退发 汗多 汗 ： 休 克 、 低 血 糖干 燥 无 汗 ： 糖 尿 病 、 尿 毒 症 、 抗 胆 碱 药 物 中 毒水 肿粘 液 性 水 肿 ， 毛 发 稀 疏 ： 垂 体 功 能 减 退色 素 沉 着 ： 慢 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 气 味 酒 味 、 烂 苹 果 味 、 尿 臭 味 、 胺 味 、 大 蒜味 体 温 低 温 甲 减 、 酒 精 、

44、镇 静 药 物 中 毒 、 低 血 糖 、 脱 水 、末 梢 循 环 不 全 、 粘 液 性 水 肿 。 高 温 昏 迷 前 发 热 ： CNS感 染 或 身 体 其 他 部 位 感 染 。 急 性 昏 迷 后 高 热 ： 下 丘 脑 体 温 调 节 中 枢 受 损 ， 见于 脑 干 出 血 、 椎 基 底 动 脉 血 栓 形 成 高 热 无 汗 ： 抗 胆 碱 药 物 中 毒 脉 搏 缓 脉 160次 /分 ： 心 脏 异 位 节 律 血 压 血 压 增 高 250/150mmHg高 血 压 脑 病 可 能 ？ 颅 内 疾 病 ？低 血 压 心 源 性 休 克 、 外 伤 性 脏 器 出 血

45、 、 肺 梗 死 、 镇 静药 中 毒 、 药 物 过 敏 等 呼 吸 （ 节 律 、 深 度 ） 节 律 快 伴 发 热 ： 感 染 深 而 快 ： 糖 尿 病 酮 症 、 尿 毒 症 、 败 血 症 慢 而 浅 ： 吗 啡 、 镇 静 药 中 毒 潮 式 呼 吸 ： 脑 干 上 部 中 枢 性 过 度 换 气 ： 中 脑 的 被 盖 上 部 不 规 则 呼 吸 ； 延 髓 抽 泣 样 呼 吸 ： 濒 死 状 态 ， 延 髓 呼 吸 中 枢 神 经 系 统 查 体neurologic examination 脑 膜 刺 激 征 脑 神 经 体 征 意 识 状 态 运 动 功 能 反 射 脑

46、膜 刺 激 征 （ signs of meningeal irritation）颈 抵 抗 但 头 左 右 活 动 无 抵 抗 ： 脑 膜 炎 、 SAH、 高 颅 压 、 广 泛 脑 部 损 害 。各 个 方 向 活 动 均 有 抵 抗 ： 颈 椎 病 、 破 伤 风 、 parkinson病 、 全 身 性 肌 强 直 神 经 系 统 查 体 脑 神 经 体 征 瞳 孔 pupils 眼 球 位 置 对 光 反 应 眼 底 optic fundi 眼 外 肌 运 动神 经 系 统 查 体 瞳 孔 pupils 正 常 2.54.5mm等 大 正 圆 ， 光 反 应 存 在 。 小 于2mm

47、或 大 于 6mm均 为 异 常 。 双 侧 散 大 瞳 孔 大 于 7mm， 固 定 （ 酒 精 、 阿 托 品 中毒 、 糖 尿 病 昏 迷 、 脑 干 损 伤 末 期 ） 一 侧 散 大 光 反 应 消 失 ： 动 眼 神 经 麻 痹 、 小 脑 幕 切迹 疝 、 颅 底 硬 膜 外 血 肿 中 等 大 小 瞳 孔 5mm， 光 反 应 消 失 （ 中 脑 损 伤 ） 双 侧 缩 小 瞳 孔 小 于 2mm， 放 大 镜 下 光 反 应 存 在 ，丘 脑 损 害 针 尖 样 瞳 孔 11.5mm， （ 桥 脑 损 害 、 类 阿 片 过 量 、有 机 磷 中 毒 、 缩 瞳 药 物 、

48、神 经 梅 毒 ） 一 侧 缩 小 ： 脑 干 一 侧 病 变 引 起 的 同 侧 交 感 神 经 麻痹 眼 球 位 置 同 向 侧 视 ： 破 坏 性 病 灶 （ 双 眼 凝 视 瘫 痪 肢 体 -桥 脑病 变 ； 凝 视 健 侧 肢 体 半 球 病 变 ） 双 眼 看 自 己 的 鼻 尖 ： 丘 脑 底 部 、 中 脑 首端 病 变 眼 球 浮 动 ： 下 位 脑 干 急 性 病 变 对 光 反 应 消 失 者 ， 预 后 差 角 膜 反 射 消 失 者 昏 迷 程 度 深 ， 一 侧 消 失 ， 提 示 同 侧 三 叉 神 经 障 碍 或 延髓 病 变 眼 底 optic fundi 双

49、 侧 严 重 的 视 乳 头 水 肿 （ 见 于 长 期 高 颅 压 患 者 ,如 肿 瘤 、 脑 脓 肿 等 占 位 性 病 变 ） 病 后 1224小 时 出 现 视 乳 头 水 肿 颅 脑 损 伤 、 颅 内 出 血 单 侧 视 乳 头 水 肿（ 肿 瘤 、 慢 性 颅 内 炎 症 等 ） 视 网 膜 广 泛 浅 表 出 血 ： SAH 视 网 膜 广 泛 渗 出 物 ： 糖 尿 病 、 尿 毒 症 意 识 状 态神 经 系 统 查 体 运 动 功 能 有 无 瘫 痪 ： 瘫 痪 侧 上 肢 落 鞭 征 阳 性 ，下 肢 外 旋 位 四 肢 瘫 ： 两 侧 半 球 或 脑 干 严 重 的

50、 病 变 、深 昏 迷 不 随 意 运 动 （ 震 颤 、 肌 阵 挛 、 或 抽 搐见 于 代 谢 性 脑 病 ）神 经 系 统 查 体 反 射两 侧 不 对 称 ： 半 球 病 变由 存 在 转 为 消 失 ： 昏 迷 程 度 加 深 脑 干 反 射 ：神 经 系 统 查 体 眼 头 反 射 oculocephalic reflex 方 法 ： 患 者 头 向 上 下 左 右 运 动 时 ， 眼 球 与 头 运 动方 向 相 反 。 意 义 ： 婴 儿 为 正 常 反 射 ， 成 人 此 反 射 表 现 为 头 眼 运 动 方向 一 致 脑 干 弥 漫 性 病 变 时 头 眼 反 射 消

51、失 消 失 。 一 侧 脑 干 损 害 ， 病 变 对 侧 头 眼 运 动 反 射 存 在 。 大 脑 半 球 弥 漫 性 病 变 时 ， 此 反 射 加 强 。神 经 系 统 查 体 (脑 干 反 射 ） 眼 前 庭 反 射oculovestibular reflex 方 法 ： 将 1ml冰 水 注 入 一 侧 外 耳 道 意 义 ： 正 常 反 应 是 出 现 快 相 向 对 侧 的 两 眼 球 震 颤 半 球 弥 漫 性 病 变 而 脑 干 功 能 正 常 时 ， 出 现 两眼 强 直 性 向 刺 激 侧 同 向 偏 斜 。 脑 干 弥 漫 性 病 变 ， 此 反 应 消 失 。 神

52、经 系 统 查 体 （ 脑 干 反 射 ） C 实 验 室 检 查laboratory investigations 根 据 病 史 、 体 征 选 择 性 进 行 检 查 ，这 对 病 因 诊 断 有 好 处 患 者 来 院 问 诊 血 尿 便 常 规 检 查 血 糖 、 肝 肾 功 能 电 解 质 、 血 气 脑 部 局 灶 体 征 阳 性 阴 性 CT、 MRI、 EEG、 CSF、 DSA 脑 膜 刺 激 征 （ +） （ ） （ ） （ +） 脑 内 病 变 代 谢 障 碍 、 呼 吸 CSF 循 环 系 统 引 起 的 氧 缺 乏 六 昏 迷 的 治 疗 原 则 病 因 治 疗 对

53、 症 治 疗 辅 助 治 疗 护 理 病 因 治 疗 已 知 感 染 所 致 昏 迷 抗 感 染 明 确 昏 迷 是 颅 内 占 位 病 变 引 起 手 术 低 血 糖 静 脉 注 射 葡 萄 糖 溶 液 外 源 性 中 毒 洗 胃 、 有 效 的 解 毒 剂 代 谢 脑 病 原 发 病 治 疗 对 症 治 疗 注 意 保 持 呼 吸 道 通 畅 清 除 呼 吸 道 分 泌 物 ， 必 要 时 气 管 切 开 ， 吸 氧 ； 自 主 呼 吸 停 止 者 ， 给 予 人 工 辅 助 呼 吸 ； 呼 吸 中 枢 抑 制 者 ， 呼 吸 兴 奋 药 纠 正 休 克 给 予 升 压 药 ， 和 中 枢

54、 兴 奋 药 高 颅 压 脑 疝 给 与 甘 露 醇 、 速 尿 ， 严 重 时 行 去 骨 瓣 减 压 伤 口 处 理 开 放 性 伤 口 应 及 时 止 血 、 扩 创 、 缝 合 、 包 扎 。 注 意 有 无 内 脏 出 血 。 辅 助 治 疗 注 意 水 电 解 质 平 衡 给 予 脑 细 胞 代 谢 药 物 ， 促 进 脑 功 能 恢 复 ， 不 能 进 食 者 ， 留 置 胃 管 。 护 理 注 意 床 铺 整 洁 、 勤 翻 身拍 背 、 进 行 肢 体 被 动 活动 ， 防 治 坠 积 性 肺 炎 、褥 疮 、 泌 尿 系 感 染 。 大 脑 皮 质 意 识 内 容 覆 盖 在 大 脑 表 面 ， 其 信 息 传 递 需 要 化学 传 递 、 电 突 触 传 递 、 非 突 触 传 递(与 意 识 内 容 产 生 有 关 )