室上性心动过速的识别与处理技巧

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1、 SVT合 适 的 定 义 ? 以 前 起 源 于 希 氏 束 分 叉以 上 部 位 的 心 动 过速 广 义 包 括 ： 窦 性 ， 房 性 ，交 界 区 相 关 性 机 理 ： 自 律 性 ， 触发 性 ， 拆 返 性 狭 义 专 指 “ 与 房 室 交 界区 相 关 的 拆 返 性 心动 过 速 ” 讲 座 内 容窄 QRS波 室 上 速宽 QRS波 室 上 速长 RP的 室 上 速 三 个 问 题 ! 面 对 快 速 心 律 失 常 患 者QRS窄 或 宽 ?RR齐 或 不 齐 ?血 流 动 力 学 是 否 稳 定 ? 窄 而 不 齐 心 动 过 速不 规 则 不 齐 而 规 则 宽

2、而 齐 心 动 过 速 宽 而 不 齐 心 动 过 速 血 流 动 力 学 不 稳 定 : 电 转 复 窄 QRS： 同 步 电 复 律 宽 QRS： 同 步 电 复 律 或 非 同 步 除 颤 （ 根 据 性 质 ） 血 流 动 力 学 稳 定 : 鉴 别 诊 断 ； 处 理 窄 QRS： 终 止 心 动 过 速 : PSVT 控 制 心 室 率 : AT； 房 扑 ； 房 颤 宽 QRS 终 止 心 动 过 速 : VT、 SVT伴 旁 速 前 传 或 束 支 阻 滞 控 制 心 室 率 : AF;房 颤 伴 束 支 或 差 传 一 .窄 QRS波 心 动 过 速(QRS波 宽 100次

3、/分 ) 临 床 谱 窦 性 生 理 性 窦 性 心 动 过 速 ,窦 房 结 拆 返 性 心 动 过 速 ,不 合 适 窦 性 心 动 过 速 房 性 房 扑 ,房 速 ,房 颤 交 界 性 局 灶 性 交 界 性 心 动 过 速 ,非 阵 发 性 交 界 性 心 动 过 速 室 性 分 支 型 室 速 狭 义 SVT 房 室 拆 返 性 心 动 过 速 房 室 结 内 拆 返 性 心 动 过 速 诊 断 技 巧 1:尽 量 暴 露 P波 ESO 特 殊 导 联 加 快 走 纸 放 大 功 能 50mm/s走 纸 诊 断 技 巧 2:改 变 房 室 传 导 比 例 机 械 刺 激 、 兴 奋

4、 迷 走 神 经 的 药 物 可 改 变 房 室 传 导 最 简 单 方 法 是 屏 气 可 使 P波 、 F波 清 楚 地 显 露 AVB/ VAB时 而 心 速 仍 持 续 ,可 以 排 除 AVRT 与 房 室 交 界 相 关 的 拆 返 性 心 速SF型 房 室 结 拆 返 性 心 动 过 速 顺 传 型 房 室 拆 返 性 心 动 过 速 隐 匿 性 旁 道 与 AVRT 诊 断 技 巧 3:RP间 期 (ESO导 联 )RP70ms 诊 断 技 巧 4:采 用 与 窦 性 心 电 图 相 减 法 发 现 ：下 壁 导 联 假 s波 ,V1导 联 假 r波提 示 AVNRT 发 现

5、： 提 示 AVRT 诊 断 技 巧 5:伪 冠 状 TII,III,aVF波诊 断 后 隔 旁 道 敏 感 性 85%,特 异 性 100%,阳 性 预 测 值 100% 诊 断 技 巧 6:ST-T段 对 窄 QRS波 心 速 鉴 别ST aVR抬 高 多 提 示 AVRT,且 以 左 侧 旁 束 可 能 性 大 规 则 的 窄 QRS波 心 速静 注 腺 苷 AVNRT AVRT 窦速 房速(自律性 ) 突 然 终 止渐 减 慢 ,以后 又 回 升心 率 无 改 变注射量 /速度不够室速可能 持 续 性 心速 伴 短 暂AVB房扑 房速 急 诊 处 理 血 流 动 力 学 不 稳 定 :

6、电 转 复 窄 QRS： 转 复 血 流 动 力 学 稳 定 :鉴 别 诊 断 ； 处 理 窄 QRS： 终 止 心 动 过 速 : PSVT 控 制 心 室 率 : AT； 房 扑 ； 房 颤 B受 体 阻 滞 剂异 搏 定合 贝 爽腺 苷洋 地 黄 氟 卡 因英 卡 因普 鲁 帕 酮索 他 洛 尔胺 碘 酮奎 尼 丁普 鲁 卡 因 酰 胺达 舒 平阿 吗 啉 PSVT急 诊 处 理 注 意 点 : AVNRT与 隐 匿 旁 束非 药 物 :迷 走 刺 激 ,TEAP超 速 抑 制 法腺 苷 ,异 搏 定 ,合 贝 爽 ,洋 地 黄 ,BBS,心 律 平 ,可达 龙 显 性 旁 束 参 与

7、AVRT慎 用 :异 搏 定 ,合 贝 爽 ,洋 地 黄 ,BBS,腺 苷难 点 :往 往 不 知 道 有 无 显 性 旁 束 PSVT急 诊 处 理 注 意 点 : 监 护 重 要 性 严 密 心 电 监 护 下 ,CPR条 件 对 SVT患 者 病 史 中 有 反 复 黑 矇 /晕 厥 史 ,应 慎 用 抗 心 律失 常 ,以 TEAP为 首 选 终 止 方 案 PSVT急 诊 处 理 注 意 点 : 食 管 心 房 调 搏 是 最 安 全 有 效 首 选 方 法 治 疗 作 用 ,初 步 诊 断 作 用 血 流动 力学 稳定 的规 则心 速 窄QRS波室上速心动过速终止迷 走刺 激静 注

8、腺 苷静 注维 拉帕 米 /地 尔硫 唑静 注 B受 体阻 滞剂静 脉 普 罗帕 酮静 注胺 碘酮食 管心 房调 搏 电转复否是 同 步 电 复 律 二 、 宽 QRS波 的 心 动 过 速(QRS波 宽 120ms,频 率 100次 /分 ) SVT伴 差 传SVT经 旁 束 前 传室 速 鉴 别 技 巧 1:无 人 区 电 轴 诊 断 VT:敏 感 性 24%,特 异 性 100% 诊 断 技 巧 2:Brugada四 步 法 VT诊 断 符 合 率98.7%-93.3% SVT诊 断 符 合 率96.5%-90.3% 诊 断 技 巧 3:Vereckei新 四 步 法 aVR导 联 鉴

9、别 宽 QRS波 心 速 流 程 图 其 他 :QRS时 间房 室 分 离 (100%)室 上 性 夺 获室 性 融 合 波心 房 刺 激 能 否 诱 发 或 终 止胸 导 联 QRS波 群 的 同 向 性 负 向 同 向 性 100%VT 正 向 同 向 性 绝 大 多 数 为 VT 正 向 同 向 性 小 数 为 R-AVRT 预 激 综 合 征 +房 颤 心 电 图 特 点 RR极 不 规 则 QRS形 态 极 不 规 则 RR长 时 QRS波 窄 ,RR短 时 QRS宽 QRS波 宽 时 预 激 波 明显 禁 用 抑 制 房 室 交 界 区传 导 的 药 物 ! 血 流动 力学 稳定

10、的规 则心 速 宽QRS波经分析为室上速 心动过速终止旁道前传型室上速 电转复 否 是室速或诊断不明SVT+BB 无器质性心脏病 左室射血分数正 常利多卡因普罗帕酮普鲁卡因胺 有器质性心脏病左室射血分数降低利多卡因胺碘酮SVT处理 宽 而 规 则 的 QRS波 规 则 心 速 处 理 ? 急 诊 处 理 血 流 动 力 学 不 稳 定 同 步 或 非 同 步 （ 根 据 性 质 ）神 志 状 况 不 清 ： 立 刻 转 复 或 除 颤 （ 非 同 步 ） 清 醒 ： 需 要 使 用 镇 静 药 如 安 定 等 ； 需 要 准 备简 易 辅 助 呼 吸 装 置 血 流 动 力 学 稳 定终 止

11、心 动 过 速 : VT、 SVT伴 旁 速 前 传 或 束 支 阻滞控 制 心 室 率 : AF 将 VT误 诊 后 果 严 重 ,过 分 诊 断 VT比 诊 断SVT更 安 全 对 复 杂 WCT在 病 情 充 许 时 ,尽 量 TEAP与EPS检 查 三 、 长 RP的 心 动 过 速（ RP1/2RR） 长 PR的 SVT RPE间 期 PRE间 期不 适 当 的 窦 性 心 动 过 速窦 房 结 折 返 性 心 动 过 速房 室 2:1下 传 的 心 房 扑 动房 室 1:1下 传 的 房 速快 -慢 型 房 室 结 拆 返 性 心 动 过 速 (F-S AVNRT)持 续 性 交

12、界 区 反 复 性 心 动 过 速 (PJRT) A:房 速B:慢 旁 道 PJRTC:FS型 AVNRT RPE间 期 差 鉴 别 价 值 同 一 ESO导 联 连 续 10个 心 动 周 期 中 最 大 RPE与最 小 RPE间 期 之 差 . AT: RPE20ms PJRT: RPE 20ms FS AVNRT: RPE =0ms 不 要 忘 记 : 向 电 生 理 专 家 推 荐 室 上 速 病 患 绝 大 多 数 SVT患 者 可 用 导 管 治 疗 达 到 根 治频 繁 发 作症 状 明 显高 危 Take message to home 是 哪 类 心 律 失 常RR齐 或 不 齐QRS窄 或 宽 血 流 动 力 学 是 否 稳 定 是 转 复 窦 律 还 是 控 制 心 室 率 有 无 治 愈 方 法 有 效 姑 息 治 疗